目 次 医科 事 11 国保と10 結核 公費分点数 と 80 障害者 自己負担あり 入院外 事 1 国保と1 精神通院と 80 障害者 自己負担なし 入院外 事 13 国保と1 精神通院 公費分点数 と 90 ひとり親 自己負担あり 入院外 事 14 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80

診療報酬明細書等の請求事 地方単独事業と特定疾病療養費及び医療との併用請求 平成 6 年 4 月診療分より 平成 6 年 1 月 31 福岡県国民健康保険団体連合会

目 次 医科 事 11 国保と10 結核 公費分点数 と 80 障害者 自己負担あり 入院外 事 1 国保と1 精神通院と 80 障害者 自己負担なし 入院外 事 13 国保と1 精神通院 公費分点数 と 90 ひとり親 自己負担あり 入院外 事 14 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担あり 入院 事 15 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担なし 入院 事 16 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担あり 入院外 事 17 後期と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担なし 入院外 事 18 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 90 ひとり親 自己負担あり 入院外 事 19 後期と51 特定疾患と 80 障害者 自己負担なし 入院 18 一般 事 10 国保と51 特定疾患と 90 ひとり親 自己負担あり 入院 18 一般 事 11 国保と51 特定疾患と 80 障害者 自己負担あり 入院 17 上位 事 1 国保と51 特定疾患 公費分点数 と 80 障害者 自己負担あり 入院 18 一般 事 13 国保と51 特定疾患 公費分点数 と 80 障害者 自己負担あり 入院 17 上位 事 14 国保と51 特定疾患と 80 障害者 自己負担あり 入院外 事 15 後期と51 特定疾患と 80 障害者 自己負担なし 入院外 事 16 国保と51 特定疾患 公費分点数 と 90 ひとり親 自己負担あり 入院外 P1 P P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P1 P13 P14 P15 P16 歯科 事 17 国保と15 更生医療と 80 障害者 自己負担あり 事 18 国保と51 特定疾患 公費分点数 と 80 障害者 自己負担あり P17 P18 調 事 19 国保と15 更生医療と 80 障害者 事 0 国保と51 特定疾患 公費分点数 と 80 障害者 P19 P0 訪問看護 事 1 国保と 1 精神通院と 80 障害者 自己負担あり P1 紙レセプト請求の場合の 者番号等の記載方法 者番号欄に記載が出来ない場合 四者併用 は 摘要欄に 者番号 受給者番号 実数 請求点数 及び 負担金 の記載をお願いします なお 歯科レセプトの場合は 三者併用以上の場合となります

事 1 国保と 10 結核と 80 障害者 自己負担 500 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 者番号 1 0 4 0 医科入院外 県番号 8 0 4 0 0 平成 6 年 4 月分 0 0 0 0 0 0 0 給者番号 40 111,111,1 番号 被証 被 医科 4 0 1 社 国 公費 3 後期 4 退職 0 0 1 単独 併 0 0 本外 4 六外 8 高外一 3 3 併 6 家外 給 付割合 7 二 特記事項保険医氏療機関名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 3 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 1 4 往診 在 宅 在宅訪問診療 0 屯服 投 5 方 6 麻 5,000 毒円 = 0,000 円 公 110 0.5 0.3 自己負担分 0.05 公 110 負担分 3 0 31 皮下筋肉内 注 3 静 脈 内 射 33 そ の 3,500 他円 = 0,000 円 公 110 0.05500 円 80 負担額 4 0 置 5 0 手麻術酔 6 0 検病査理 7 0 画診像断 8 0 方せん 養険 外来管理加算 時間外 休 深 1 内服調 3 外用調 7 調基 請 間 深 緊急 国保 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 10 結核 求 80 障害者 10 負担額 500 円 + 30,000 円 総医療費 0,000 円 公 110 0.3 点 決定点一部負担金額円 3,000 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費,000 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 3,000 500 1

事 国保と 1 精神通院と 80 障害者 自己負担なしの場合 の三者併用 3 割負担 者番号 医科入院外 県番号 1 4 0 0 8 0 4 0 平成 6 年 4 月分 給者番号 40 0 0 0 0 0 0 0 111,111,1 番号 被証 被 医科 4 0 1 社 国 公費 3 後期 4 退職 1 単独 併 0 0 0 0 本外 4 六外 8 高外一 3 3 併 6 家外 給 付割合 7 二 特記事項保険医 氏療機関 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 1 4 往診 在 宅 在宅訪問診療 0 屯服投 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 3 外用調 3 0 31 皮下筋肉内 注 3 静脈内 射 33 4 0 置 5 0 手麻術酔 6 0 検病査理 7 0 画診像断 8 0 方せん 養険 外来管理加算 時間外 休 深 1 内服調 5 方 6 麻毒 7 調基 請 間 深 緊急 国保 求 1 精神通院 6,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.33,000 円 1 負担額 80 障害者 3,000 円 = 3,000 円 1 負担額 0 円 80 負担額 0 円 点 決定点一部負担金額円 3,000 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 3,000 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 0,500

事 3 国保と 1 精神通院と 90 ひとり親 自己負担 800 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 1 単独 本外 8 高外一 医科入院外 県番号医 併 4 六外平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 者番号 1 4 0 0 0 0 0 9 0 4 0 0 0 0 0 給者番号 特記事項保険医 氏療機関 被証 被 名地及び 番号 4 0 0 0 0 0 給付割合 7 二 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 3 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 外来管理加算 時間外 休 深 1 4 往診 在 宅 在宅訪問診療 0 屯服 投 5 方 6 麻 5,000 毒円 = 5,000 円 公 11 0.3,500 円 1 負担額 7 調基 3 0 31 皮下筋肉内 注 3 静 脈 内 射 33 そ の 3,00 他円 =,500 円 1 負担額 4 0 置 5 0 手麻術酔 6 0 検病査理 7 0 画診像断 8 0 方せん 養険 間 深 緊急 国 1 内保服調 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 3 外用調 請 求 1 精神通院 90 ひとり親 800 円 + 30,000 円 総医療費 5,000 円 公 11 0.3 800 円 90 負担額 点 決定点一部負担金額円 3,000 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費,500,500 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 3,000 0,800 3

事 4 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担 500 円 / の場合 の三者併用 3 割負担 医科入院 県番号 平成 6 年 4 月分 0 0 0 医療の受 0 0 0 0 医療の受 給者番号 区分精神結核療養特記事項保険医 氏 名 療機関 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 5 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 者番号 1 5 4 0 0 8 0 4 0 1 4 在 宅 1 内 服 0 屯 服 投 3 療養の給付外 用 4 6 調麻 毒 7 調 基 3 0 3 1 皮下筋肉内 注 3 静 脈 内 射 3 3 4 0 15 更生医療 置 5 0 80 障害者 手麻 術酔 6 0,500 円検病査理 7 0 画診 像断 8 0 そ の 他 入院年月 年 月 9 0 病 80 障害者療診 90 入院基本料 加算 0 円 点 入 3,900 円 院 9 特定入院料 0 長 111,111,1 番号 4 被証 被 1 社 国 公費 国保 190,000 円 = 00,000 円 総医療費 0.7+50,000 円 長期高額療養費 50,000 円 長期高額療養費 = 00,000 円 総医療費 0.310,000 円 長限度額 食事療養費 5,000 円 = 10,000 円 長限度額 5,000 円 15 負担額,500 円 = 5,000 円 15 負担額,500 円 80 負担額 国保 5,700 円 = 9,600 円 食事療養費 3,900 円 標準負担額 15 更生医療 0 円 40 医科 0 3 後期 4 退職 1 単独 併 3 3 併 0 0 0 0 1 本入 3 六入 5 家入 給付割合 7 高入一 9 高入 7 7 一 高額療養費円 点数点 点数点 食事 特別 円 基準 生 円 食堂 円 特別 生 円 生活 環境 円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求 円 決 定 円 標準負担額 円 0,000 9 7 基準円 15 9,600 3,900 食 養険 減額割 円 免除 支払猶予 事険 公 点円公円 円円の生費活費 1 5,000 1 0 0,000 0,000 給療 公 点 点 円 養公 円 円 円 付費 費,500 0 0,000 0,000 4

事 5 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担なしの場合 の三者併用 3 割負担 医科入院 県番号 平成 6 年 4 月分 0 0 0 医療の受 0 0 0 0 医療の受 給者番号 区分精神結核療養特記事項保険医 氏 名 療機関 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 5 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 者番号 1 5 4 0 0 8 0 4 0 1 4 在 宅 1 内 服 0 屯 服 投 3 療養の給付外 用 4 6 調麻 毒 7 調 基 3 0 3 1 皮下筋肉内 注 3 静 脈 内 射 3 3 4 0 15 更生医療 置 5 0 80 障害者 手麻 術酔 6 0 0 円検病査理 7 0 画診 像断 8 0 そ の 他 入院年月 年 月 9 0 病 80 障害者療診 90 入院基本料 加算 0 円 点 入 3,900 円 院 9 特定入院料 0 長 111,111,1 番号 4 被証 被 1 社 国 公費 国保 190,000 円 = 00,000 円 総医療費 0.7+50,000 円 長期高額療養費 50,000 円 長期高額療養費 = 00,000 円 総医療費 0.310,000 円 長限度額 食事療養費 0 円 = 10,000 円 長限度額 10,000 円 15 負担額 10,000 円 = 10,000 円 15 負担額 0 円 80 負担額 国保 5,700 円 = 9,600 円 食事療養費 3,900 円 標準負担額 15 更生医療 0 円 40 医科 0 3 後期 4 退職 1 単独 併 3 3 併 0 0 0 0 1 本入 3 六入 5 家入 給付割合 7 高入一 9 高入 7 7 一 高額療養費円 点数点 点数点 食事 特別 円 基準 生 円 食堂 円 特別 生 円 生活 環境 円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求 円 決 定 円 標準負担額 円 0,000 9 7 基準円 15 9,600 3,900 食 養険 減額割 円 免除 支払猶予 事険 公 点円公円 円円の生費活費 1 10,000 1 0 0,000 0,000 給療 公 点 点 円 養公 円 円 円 付費 費 00,000 0 0,000 0,000 5

事 6 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担 500 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 者番号 医科入院外 県番号 平成 6 年 4 月分 1 5 4 0 0 0 0 0 8 0 4 0 0 0 0 給者番号 40 0 111,111,1 番号 被証 被 医科 4 0 1 社 国 公費 3 後期 4 退職 0 0 0 1 単独 併 本外 4 六外 8 高外一 3 3 併 6 家外 給 付 0 割 合 7 二 特記事項保険医 氏療機関 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 1 4 往診 在 宅 在宅訪問診療 1 国内保服 490,000 円 = 500,000 円 総医療費 0.7+140,000 円 長期高額療養費 調 0 屯服 投 6 麻毒 3 0 31 皮下筋肉内 注 3 静 脈 内 射 33 そ の 他 9,500 円 = 10,000 円 15 負担額 500 円 80 負担額 4 0 置 7 調基 5 0 手麻術酔 外来管理加算 時間外 休 深 3 外用調 15 更生医療 5 方 6 0 検病査理 7 0 画診像断 8 0 方せん 養険 間 深 緊急 80 障害者 請 求 50,000 0 長 140,000 円 長期高額療養費 = 500,000 円 総医療費 0.310,000 円 長限度額 9,500 円 0 円 = 10,000 円 長限度額 10,000 円 15 負担額 点 決定点一部負担金額円 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 10,000 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 00,500 6

事 7 後期と特定疾病 長 と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担なしの場合 の三者併用 3 割負担 者番号 医科入院外 県番号 1 5 4 0 0 8 0 4 0 平成 6 年 4 月分 0 0 0 0 0 0 0 給者番号 40 111,111,1 番号 被証 被 医科 3 9 4 0 1 社 国 公費 3 後期 4 退職 1 単独 併 0 0 0 0 本外 4 六外 8 高外一 3 3 併 6 家外 給 付割合 7 二 特記事項保険医 氏療機関 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 1 4 往診 在 宅 1 後内期服 490,000 円 = 500,000 円 総医療費 0.7+140,000 円 長期高額療養費 調 0 屯服 投 6 麻毒 3 0 31 皮下筋肉内 注 3 静 脈 内 射 33 そ の 他 5,000 円 = 5,000 円 15 負担額 0 円 80 負担額 4 0 置 5 0 手麻術酔 6 0 検病査理 7 0 画診像断 8 0 方せん 険養 外来管理加算 時間外 休 深 3 外用調 15 更生医療 5 方 7 調基 請 間 深 緊急 在宅訪問診療 80 障害者 求 50,000 0 長 140,000 円 長期高額療養費 = 500,000 円 総医療費 0.310,000 円 長限度額 5,000 円 = 10,000 円 長限度額 5,000 円 15 負担額 0 円 点 決定点一部負担金額円 10,000 5,000 10,000 記載要領 抜粋 療養の給付 欄についてウ イ 一部負担金額 の項は 高額療養費が現物給付された者に限り記載することとし 支払いを受けた一部負担金の額を記載すること なお この場合において 一部負担金相当額の一部を医療が給付するときは 医療に係る給付対象額を 一部負担金額 の項の 保険 の項の上段に で再掲するものとし 一部負担金額 の項には 支払いを受けた一部負担金と医療が給付する額とを合算した金額を記載すること 減額割 円 免除 支払猶予の公点 点円費給 5,000 1 公 点 点 円 高額療養費円 点数点 点数点 付費 7

事 8 国保と特定疾病 長 と 15 更生医療と 90 ひとり親 自己負担 800 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 1 単独 本外 8 高外一 医科入院外 県番号医 併 4 六外平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 者番号 1 5 4 0 0 0 0 0 9 0 4 0 0 0 0 0 給者番号 番号 被証 被 4 0 0 0 0 0 給付割合 7 二 特記事項保険医 氏療機関 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 外来管理加算 時間外 休 深 1 4 往診 在 宅 在宅訪問診療 1 国内保服 490,000 円 = 500,000 円 総医療費 0.7+140,000 円 長期高額療養費 調 0 屯服 投 3 0 31 皮下筋肉内 注 3 静 脈 内 射 33 そ の 他 4,00 円 = 5,000 円 15 負担額 800 円 90 負担額 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 方せん 間 深 緊急 3 外用調 15 更生医療 5 方 6 麻毒 置 手麻術酔 検病査理 画診像断 養険 7 調基 90 ひとり親 請 求 0 長 140,000 円 長期高額療養費 = 500,000 円 総医療費 0.310,000 円 長限度額 5,000 円 = 10,000 円 長限度額 5,000 円 15 負担額 800 円 点 決定点一部負担金額円 50,000 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 5,000 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 0,800 8

事 9 後期と 51 特定疾患と 80 障害者 自己負担なしの場合 の三者併用 1 割負担 1 単独 1 本入 7 高入一 医科入院 県番号医 併 3 六入平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 者番号 5 1 4 0 6 0 3 医療の受 8 0 4 0 0 0 0 0 医療の受 給者番号 番号 3 9 4 被証 被 0 0 0 0 0 給付割合 7 一 区分精神結核療養特記事項保険医 氏 名 療機関 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 10 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 4 在 宅 1 内 服 0 屯 服 投 3 療養の給付外 用 4 6 調麻 毒 7 調 基 3 0 3 1 皮下筋肉内 注 3 静脈内射 3 51 3 そ特定疾患の他 4 0 置 5 0 80 障害者 手麻 術酔 6 0 検病 0 円画診像断 8 0 そ の 他 18 一般 後期 180,000 円 = 00,000 円 総医療費 0.9 食事療養費 11,500 円 = 00,000 円 総医療費 0.18,500 円 51 負担額 8,500 円 = 8,500 円 51 負担額 0 円 80 負担額 後期 10,60 円 = 17,80 円 食事療養費 7,00 円 標準負担額 入院年月年月 51 特定疾患 7,00 円 9 0 病診 90 入院基本料 加算点 入 80 障害者者者者 記載要領 抜粋 0 円 療養の給付 欄について ウ ア 負担金額 の項は 一部負担金の支払いを受けた場合にはその金額を記載 0 円 すること なお 一部負担金相当額の一部を医療が給付するときは 院 9 特定入院料 医療に係る給付対象額を 負担金額 の項の 保険 の項の上段に で再掲するものとし 負担金額 の項には 支払いを受けた一部負担金と 医療が給付する額とを合算した金額を記載すること 高額療養費円 点数 点 点数点 食事 特別 円 基準 生 円 食堂 円 特別 生 円 生活 環境 円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求 円 決 定 円 標準負担額 円 0,000 8,500 0,000 9 7 基準円 保療食 0,000 険事養 減額割 円 免除 支払猶予険 7 17,80 7,00 生公 点円公円 円円の活費療費給 1 8,500 養 1 7 17,80 7,00 公点 点円公円 円円付費費 0 00,000 0,000 9

事 10 国保と 51 特定疾患と 90 ひとり親 自己負担 500 円 / の場合 の三者併用 3 割負担 1 単独 1 本入 7 高入一 医科入院 県番号医 併 3 六入平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 者番号 5 1 4 0 6 0 3 医療の受 9 0 4 0 0 0 0 0 医療の受 給者番号 番号 4 被証 被 0 0 0 0 0 給付割合 7 一 区分精神結核療養特記事項保険医 氏 名 療機関 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 10 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 4 在 宅 1 内 服 0 屯 服 投 3 療養の給付外 用 4 6 調麻 毒 7 調 基 3 0 3 1 皮下筋肉内 注射 3 3 3 静そ 脈の 内他 4 0 置 51 特定疾患 5 0 6 0 検病 査理 7 0 画診 像断 8 0 そ の 他 入院年月 年 月 9 0 病 診 90 入院基本料 加算 点 入 51 特定疾患 7,800 円 院 90 ひとり親親 9 特定入院料 0 円 18 一般 国保 19,570 円 = 300,000 円 総医療費 0.7+9,570 円 高額療養費 90 ひとり親 食事療養費 80,430 円 51 給付限度額 = 80,100 円 +{300,000 円 総医療費 67,000 円 0.01} 9,570 円 高額療養費 = 300,000 円 総医療費 0.380,430 円 51 給付限度額 69,430 円 = 80,430 円 51 給付限度額 11,000 円 51 負担額 7,500 円 = 11,000 円 51 負担額 3,500 円 90 負担額 3,500 円 国保 11,400 円 = 19,00 円 食事療養費 7,800 円 標準負担額 者者者 0 円 高額療養費円 点数点 9 7 基準円 点数点 食事 特別 円 基準 生 円 食堂 円 特別 生 円 生活 環境 円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求 円 決 定 円 標準負担額 円 80,430 11,000 80,430 保 療食 30,000 険事養 減額割 円 免除 支払猶予険生 30 19,00 7,800 公 点円公円 円円の活費療費 1 11,000 養 1 30 19,00 7,800 給 公 点 点 円 公 円 円 円 付費費 3,500 0 00,000 0,000 10

事 11 国保と 51 特定疾患と 80 障害者 自己負担 500 円 / の場合 の三者併用 3 割負担 1 単独 1 本入 7 高入一 医科入院 県番号医 併 3 六入平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 者番号 5 1 4 0 6 0 3 医療の受 8 0 4 0 0 0 0 0 医療の受 給者番号 番号 4 被証 被 0 0 0 0 0 給付割合 7 一 区分精神結核療養特記事項保険医 氏 名 療機関 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 30 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 4 在 宅 1 内 服 0 屯 服 投 3 療養の給付外 用 4 6 調麻 毒 7 調 基 3 0 3 1 皮下筋肉内 注射 3 3 3 静そ 脈の 内他 4 0 置 51 特定疾患 5 0 手麻 術酔 6 0 検病 査理 7 0 画診 10,000 円 そ の他 食事療養費 入院年月 年 月 9 0 病 診 90 入院基本料 加算 点 入 51 特定疾患 3,400 円 院 80 障害者者 9 特定入院料 0 円 17 上位 国保 449,000 円 = 600,000 円 総医療費 0.7+9,000 円 高額療養費 80 障害者 151,000 円 51 給付限度額 = 150,000 円 +{600,000 円 総医療費 500,000 円 0.01} 19,000 円 高額療養費 = 600,000 円 総医療費 0.3151,000 円 51 給付限度額 13,300 円 = 151,000 円 51 給付限度額 18,700 円 51 負担額 8,700 円 = 18,700 円 51 負担額 10,000 円 80 負担額 国保 34,00 円 = 57,600 円 食事療養費 3,400 円 標準負担額 者者 0 円 高額療養費円 点数点 9 7 基準円 点数点 食事 特別 円 基準 生 円 食堂 円 特別 生 円 生活 環境 円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求 円 決 定 円 標準負担額 円 151,000 18,700 151,000 保 療食 60,000 険事養 減額割 円 免除 支払猶予険生 90 57,600 3,400 公 点円公円 円円の活費療費 1 18,700 養 1 90 57,600 3,400 給 公 点 点 円 公 円 円 円 付費費 10,000 0 00,000 0,000 11

事 1 国保と 51 特定疾患と 80 障害者 自己負担 500 円 / の場合 の三者併用 3 割負担 1 単独 1 本入 7 高入一 医科入院 県番号医 併 3 六入平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 者番号 5 1 4 0 6 0 3 医療の受 8 0 4 0 0 0 0 0 医療の受 給者番号 番号 4 被証 被 0 0 0 0 0 給付割合 7 一 区分精神結核療養特記事項保険医 氏 名 療機関 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 30 療険療 年月公病開実費 0 始公名帰数費 30 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 4 在 宅 1 内 服 0 屯 服 投 3 療養の給付外 用 4 6 調麻 毒 7 調 基 3 0 3 1 皮下筋肉内 注射 3 3 3 静そ 脈の 内他 4 0 置 51 特定疾患 5 0 手麻 術酔 6 0 80 障害者検病査理 7 0 画診 像断 8 0 その 食事療養費他 入院年月 年 月 9 0 病 診 90 入院基本料 加算 点 入 51 特定疾患 15,600 円 80 障害者者 0 円 間 院 9 特定入院料 18 一般 国保 458,570 円 = 600,000 円 総医療費 0.7+38,570 円 高額療養費 81,430 円 51 給付限度額 = 80,100 円 +{400,000 円 公 15167,000 円 0.01} 38,570 円 高額療養費 = 400,000 円 公 151 0.381,430 円 51 給付限度額 70,430 円 = 81,430 円 51 給付限度額 11,000 円 51 負担額 61,000 円 = {11,000 円 51 負担額 10,000 円 80 負担額 } +600,000 円 総医療費 400,000 円 公 151 0.3 10,000 円 国保 34,00 円 = 57,600 円 食事療養費 3,400 円 標準負担額 7,800 円 = 3,400 円 15,600 円 高額療養費円 点数点 9 7 基準円 点数点 食事 特別 円 基準 生 円 食堂 円 特別 生 円 生活 環境 円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求 円 決 定 円 標準負担額 円 81,430 71,000 険食養 141,430 事 60,000 減額割 円 免除 支払猶予 険 90 57,600 3,400 の公 点 円 生公 円 円 円 活費費給 1 40,000 11,000 療 1 養 60 38,400 15,600 公 点 点 円 公 円 円 円 付費費 60,000 10,000 0 00,000 0,000 1

事 13 国保と 51 特定疾患と 80 障害者 自己負担 500 円 / の場合 の三者併用 3 割負担 1 単独 1 本入 7 高入一 医科入院 県番号医 併 3 六入平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 5 家入 9 高入 7 者番号 5 1 4 0 6 0 3 医療の受 8 0 4 0 0 0 0 0 医療の受 給者番号 番号 4 被証 被 0 0 0 0 0 給付割合 7 一 区分精神結核療養特記事項保険医 氏 名 療機関 地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 30 療険療 年月公病開実費 0 始公名帰数費 30 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 4 在 宅 1 内 服 0 屯 服 投 3 療養の給付外 用 4 6 調麻 毒 7 調 基 3 0 3 1 皮下筋肉内 注射 3 3 3 静そ 脈の 内他 4 0 置 51 特定疾患 5 0 手麻 術酔 6 0 検病 査理 7 0 画診 像断 8 0 その 食事療養費他 入院年月 年 月 9 0 病 診 90 入院基本料 加算 点 入 51 特定疾患 15,600 円 80 障害者者 0 円 院 9 特定入院料 17 上位 国保 589,000 円 = 800,000 円 総医療費 0.7+9,000 円 高額療養費 80 障害者 151,000 円 51 給付限度額 = 150,000 円 +{600,000 円 公 151500,000 円 0.01} 19,000 円 高額療養費 = 600,000 円 総医療費 0.3151,000 円 51 給付限度額 13,300 円 = 151,000 円 51 給付限度額 18,700 円 51 負担額 68,700 円 = 18,700 円 51 負担額 10,000 円 80 負担額 + 800,000 円 総医療費 600,000 円 公 151 0.3 10,000 円 国保 34,00 円 = 57,600 円 食事療養費 3,400 円 標準負担額 7,800 円 = 3,400 円 15,600 円 高額療養費円 点数点 9 7 基準円 点数点 食事 特別 円 基準 生 円 食堂 円 特別 生 円 生活 環境 円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求 円 決 定 円 標準負担額 円 療 151,000 保 78,700 食養険 11,000 事 80,000 減額割 円 免除 支払猶予険 90 57,600 3,400 の公 点 円 生公 円 円 円 活費費療給 1 60,000 18,700 1 養 60 38,400 15,600 公 点 点 円 公 円 円 円 付費費 80,000 10,000 0 00,000 0,000 13

事 14 国保と 51 特定疾患と 80 障害者 自己負担 500 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 1 単独 本外 8 高外一 医科入院外 県番号医 併 4 六外平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 者番号 5 1 4 0 6 0 3 8 0 4 0 0 0 0 0 給者番号 番号 被証 被 4 0 0 0 0 0 給付割合 7 二 特記事項保険医氏療機関名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 外来管理加算 時間外 休 1 4 往診 在 宅 深 在宅訪問診療 0 屯服投 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 3 外用調 3 0 31 皮下筋肉内 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 方せん 間 深 緊急 1 内服調 5 方 6 麻毒 7 調基 注 3 静脈内 射 33 置 手麻術酔 検病査理 画診像断 養険 国保 請 求 51 特定疾患 6,750 円 = 30,000 円 総医療費 0.3,50 円 51 負担額 80 障害者 1,750 円 =,50 円 51 負担額 500 円 80 負担額 500 円 点 決定点一部負担金額円 3,000 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費,50 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 0,500 14

事 15 後期と 51 特定疾患と 80 障害者 自己負担なしの場合 の三者併用 1 割負担 1 単独 本外 8 高外一 医科入院外 県番号医 併 4 六外平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 者番号 5 1 4 0 6 0 3 8 0 4 0 0 0 0 0 給者番号 番号 3 9 4 0 被証 被 0 0 0 0 給付割合 7 二 特記事項保険医氏療機関名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 外来管理加算 時間外 休 1 4 往診 在 宅 深 在宅訪問診療 0 屯服投 45,000 円 = 50,000 円 総医療費 0.9 3 外用調 3 0 31 皮下筋肉内 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 方せん 間 深 緊急 1 内服調 5 方 6 麻毒 7 調基 注 3 静脈内 射 33 置 手麻術酔 検病査理 画診像断 養険 後期 請 求 51 特定疾患 1,550 円 = 50,000 円 総医療費 0.13,450 円 51 負担額 80 障害者 3,450 円 = 3,450 円 51 負担額 0 円 80 負担額 0 円 点 決定点一部負担金額円 5,000 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 3,450 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 0,000 15

事 16 国保と 51 特定疾患と 90 ひとり親 自己負担 800 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 者番号 医科入院外 1 単独 本外 8 高外一県番号医 併 4 六外平成 6 年 4 月分 40 111,111,1 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 給 付 4 0 0 0 0 0 割 番号 合 7 1 5 被証 被 5 1 4 0 6 0 9 0 4 0 0 0 0 0 給者番号 二 特記事項保険医 氏療機関 名地及び 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生名称 職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 床 診保傷 1 1 年月転治ゆ死亡中止診 3 療険療 年月公病開実費 始公名帰数費 3 1 1 初診時間外 休 深点公費分点数 1 再診 再 診 1 4 往診 在 宅 在宅訪問診療 0 屯服投 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 3 外用調 3 0 31 皮下筋肉内 注 3 静脈内 射 33 4 0 置 5 0 手麻術酔 6 0 検病査理 7 0 画診像断 8 0 方せん 養険 外来管理加算 時間外 休 深 1 内服調 5 方 6 麻毒 7 調基 請 間 深 緊急 国保 求 51 特定疾患 4,500 円 = 15,000 円 公 151 0.3 90 ひとり親 3,700 円 = 30,000 円 総医療費 15,000 円 公 151 0.3 800 円 90 負担額 800 円 点 決定点一部負担金額円 3,000 減額割 円 免除 支払猶予 公点 点円の費 1,500 給 1 公点 点円 高額療養費円 点数点 点数点付費 3,000 800 16

事 17 国保と 15 更生医療と 80 障害者 自己負担 500 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 診療報酬明細書 歯科 平成 6 年 4 月分 都道府県番号 医療機関コード 40 113.111.1 3 1 単独 本外 8 高外一歯 併 4 六外 科 公費 4 退職 3 3 併 6 家外給付 4 0 0 0 0 0 番号割合 7 様式第三 公 傷病 名部位 氏 名 費 負担者 番 号 職務上の事由 1 5 4 0 0 0 0 0 医療の受 給者番号 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 生 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 療機関特記事項届出補管 歯援診 外来環 GTR 地及び 齲蝕無痛 被証 被 保険医 名 称 診療開始診療実数 年 月 3 転帰治ゆ死亡中止 摘要 ~ 者番号 80400000 受給者番号 負担金額 500 円 公費分点数 請求 ~ 点 決定 点 合計 3,000 負担額円 点決定 公費,500 高額療養費 円一部負担減額割 円 円 金 額 免除 支払猶予 点 国保 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 15 更生医療 6,500 円 = 30,000 円 総医療費 0.3,500 円 15 負担額 80 障害者,000 円 =,500 円 15 負担額 500 円 80 負担額 500 円 記載要領 抜粋 者番号 欄について 先順位の者番号を 者番号 の項に 第 1 公費 後順位の者番号を 摘要 欄に 第 公費 記載すること 給者番号 欄について 第 1 公費については 給者番号 の項に 第 公費については 摘要 欄に記載すること 公費分点数 欄について 請求 の項には第 1 公費に係る合計点数を記載すること なお 第 公費に係る合計点数がある場合は 括弧書きで記載すること ただし 第 1 公費に係る合計点数が医険に係るものと同じ場合は 第 1 公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと また 第 公費がある場合において 当該第 公費に係る合計点数が第 1 公費に係る合計点数と同じ場合は 第 公費に係る合計点数の記載を省略しても差し支えないこと 17

事 18 国保と 51 特定疾患と 80 障害者 自己負担 500 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 診療報酬明細書 歯科 平成 6 年 4 月分 都道府県番号 医療機関コード 40 113.111.1 番 号 3 1 社 国歯科 公費 4 0 0 3 後期 4 退職 0 0 1 単独 併 3 3 併 0 本外 8 高外一 4 六外 6 家外 給付 割合 7 様式第三 公 費 負担者 番 傷病名 部位 氏 名 号 職務上の事由 5 1 4 0 6 0 3 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 生 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 医療の受 給者番号 被証 被 保険医 療機関特記事項届出補管 歯援診 外来環 GTR 地及び 齲蝕無痛 名 称 診療開始診療実数 年月 1 転帰治ゆ死亡中止 ~ ~ そ の他 摘 要 者番号 80400000 受給者番号 実数 負担金額 500 円 公費分 点 数 請求,000 1,000 点 決定 点 負担額円 点決定 公費,50 高額療養費 合計,000 円一部負担減額割 円 円 金 額 免除 支払猶予 点 国保 14,000 円 = 0,000 円 総医療費 0.7 51 特定疾患 750 円 = 10,000 円 51 医療費 0.3,50 円 80 障害者 4,750 円 =,50 円 51 負担額 + { 0,000 円 総医療費 10,000 円 51 医療費 } 0.3500 円 80 負担額 500 円 18

事 19 国保と 15 更生医療と 80 障害者の三者併用 3 割負担 者番号 調報酬明細書都道府局コード 4 1 5 4 0 0 0 8 0 4 0 0 平成 6 年 4 月分 0 0 0 0 0 給者番号 1 単独 本外 8 高外一県番号調 併 4 六外 40 114,111,1 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 給 付 4 0 0 0 0 0 割 番号 合 7 被証 被 様式第五 特記事項保険氏局地及名び名称 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ~ ~ 保 険 請求点 決定点一部負担金額円調基本料点時間外等加算点学管理料点 公点 点円点点点 費 1 公 点 点 円 点 点 点 費 3,000 減額割 円 免除 支払猶予,000 国保 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 15 更生医療 7,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.3,000 円 15 負担額 80 障害者,000 円 19

事 0 国保と 51 特定疾患と 80 障害者の三者併用 3 割負担 者番号 調報酬明細書都道府局コード 4 5 1 4 0 6 0 8 0 4 0 0 平成 6 年 4 月分 1 5 0 0 0 給者番号 1 単独 本外 8 高外一県番号調 併 4 六外 40 114,111,1 公費 4 退職 3 3 併 6 家外 給 付 4 0 0 0 0 0 割 番号 合 7 被証 被 様式第五 特記事項保険氏局地及名び名称 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平.. 生職務上の事由 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ~ ~ 保 険 請求点 決定点一部負担金額円調基本料点時間外等加算点学管理料点 公点 点円点点点 費 1 公 点 点 円 点 点 点 費 3,000 1,00 3,000 減額割 円 免除 支払猶予 国保 1,000 円 = 30,000 円 総医療費 0.7 51 特定疾患 3,600 円 = 1,000 円 51 医療費 0.3 80 障害者 5,400 円 = {30,000 円 総医療費 1,000 円 51 医療費 } 0.3 0

事 1 国保と 1 精神通院と 80 障害者 自己負担 500 円 / 月の場合 の三者併用 3 割負担 訪問看護療養費明細書 氏名 心身の状態 主たる傷病名 公 費 負 担 者 番 1 4 0 0 0 0 0 号 1 者番 8 0 4 0 0 0 0 0 号 職務上の事由 1.. 3. 基準告知第 の 1 に規定する疾病等の有無 平成 6 年 4 月分 1 男 女 1 明 大 3 昭 4 平 生 1 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 1 人工呼吸器使用の状態 気管カニューレ使用の状態 3 真皮を超える褥瘡の状態 給者 都道府県番号 番号 1 給者 番号 40 119.111.1 特 記 訪問看護ステーションコード 訪問看護ステーションの住所地及び名称 訪問開始年月 訪問終了年月時刻 訪問終了の状況 死亡の 状況 4 番号 被証 被 年月 6 1 社 国 3 後 期 1 単 独 本 人 8 高齢一 訪 併 4 六 歳 問 公 費 4 退 職 3 3 併 6 家 族 0 高齢 7 0 0 0 午前 年月時分 午後 0 0 実数 1 軽快 施設 3 医療機関 4 死亡 5 時刻年月午前 午後時分場所 1 自宅 施設 3 病院 4 診療所 5 給 付 保 険公 費 1 公 費 7 様式第四 ~ ~ 合 公費計 1 備考 保 険 公費 請求円 決定円負担金額円 高額療養費 80,000 1. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと 減額割 円 免除 支払猶予円 円円 金額円備考,500 円 円円 金額円 0,500 円 国 保 56,000 円 = 80,000 円 総医療費 0.7 1 精神通院 1,500 円 = 80,000 円 1 医療費 0.3,500 円 1 負担額 80 障害者,000 円 =,500 円 1 負担額 500 円 80 負担額 患 者 500 円 1