目 次 第 1 制 度 の 概 要 2 第 2 窓 口 での 自 己 負 担 徴 収 の 流 れ 4 第 3 生 活 保 護 受 給 者 等 の 取 扱 い 6 第 4 診 療 報 酬 請 求 について 7 第 5 管 理 票 の 記 載 について 11 第 6 特 定 医 療 ( 指 定 難 病

特 定 医 療 に 係 る 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 等 の 記 載 方 法 について( 指 定 医 療 機 関 用 ) 和 歌 山 県 福 祉 保 健 部 健 康 局 健 康 推 進 課 平 成 27 年 1

目 次 第 1 制 度 の 概 要 2 第 2 窓 口 での 自 己 負 担 徴 収 の 流 れ 4 第 3 生 活 保 護 受 給 者 等 の 取 扱 い 6 第 4 診 療 報 酬 請 求 について 7 第 5 管 理 票 の 記 載 について 11 第 6 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 支 給 申 請 書 の 記 載 について 19 第 7 医 療 証 明 欄 の 記 載 について 19 資 料 参 考 1 指 定 難 病 一 覧 21 参 考 2 受 給 者 証 に 記 載 される 公 負 担 者 一 覧 22 参 考 3 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 受 給 者 証 23 参 考 4 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 ( 青 色 ) 24 参 考 5 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 (クリーム 色 ) 25 参 考 6 軽 症 かつ 高 額 用 申 請 書 兼 医 療 証 明 書 26 参 考 7 難 病 医 療 助 成 に 係 る 医 療 総 額 の 証 明 書 28 参 考 8 軽 症 かつ 高 額 の 認 定 基 準 への 照 会 について 30 参 考 9 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 支 給 申 請 書 31 参 考 10 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 支 給 申 請 書 ( 経 過 措 置 対 象 者 用 ) 32 担 当 部 署 電 話 健 康 推 進 課 がん 疾 病 対 策 班 073-441-2640 和 歌 山 市 保 健 所 保 健 対 策 課 073-488-5116 海 南 保 健 所 保 健 対 策 課 073-483-8824 岩 出 保 健 所 保 健 福 祉 課 0736-61-0047 橋 本 保 健 所 保 健 福 祉 課 0736-42-5440 湯 浅 保 健 所 保 健 福 祉 課 0737-64-1294 御 坊 保 健 所 保 健 福 祉 課 0738-22-3481 田 辺 保 健 所 保 健 福 祉 課 0739-26-7952 新 宮 保 健 所 保 健 福 祉 課 0735-21-9629 串 本 支 所 地 域 福 祉 課 0735-72-0525 1

第 1 制 度 の 概 要 (1) 根 拠 法 難 病 の 患 者 に 対 する 医 療 等 に 関 する 法 律 ( 平 成 26 年 法 律 第 50 号 以 下 難 病 法 という ) (2) 給 付 対 象 者 ( 指 定 難 病 (p3[ 用 語 解 説 1] 参 照 )の 患 者 ) ア 県 内 に 住 所 を 有 し 難 病 法 の 指 定 難 病 にり 患 し その 疾 病 の 程 度 が 認 定 基 準 に 該 当 する 方 イ 県 内 に 住 所 を 有 し 難 病 法 の 指 定 難 病 にり 患 し 申 請 のあった 以 前 の12か 以 内 に 当 該 の 疾 患 に 対 する 医 療 総 額 について33,330 円 を 超 える が 既 に3 回 以 上 ある 方 (3) 特 定 医 療 を 提 供 する 医 療 機 関 指 定 医 療 機 関 (4) 給 付 内 容 ア 総 論 医 療 保 険 においては 認 定 された 疾 病 及 びその 疾 病 に 付 随 して 発 生 する 傷 病 に 関 する 医 療 につい て 各 種 医 療 保 険 を 優 先 適 用 し 原 則 2 割 の 自 己 負 担 額 を 控 除 した 残 額 を 給 付 します ただし 生 活 保 護 受 給 者 世 帯 に 属 する 者 については 全 額 を 特 定 医 療 として 給 付 します 介 護 保 険 においては 認 定 された 疾 病 及 びその 疾 病 に 付 随 して 発 生 する 傷 病 に 係 る 介 護 保 険 適 用 の 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 介 護 療 養 施 設 サービス 介 護 予 防 訪 問 看 護 介 護 予 防 訪 問 リハビリテーション 及 び 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 において 患 者 負 担 割 合 から 自 己 負 担 額 を 控 除 した 残 額 を 給 付 します 医 療 保 険 の 患 者 負 担 割 合 がもともと2 割 の 者 及 び1 割 の 者 の 場 合 は それぞれの 制 度 の 負 担 割 合 が 適 用 されます イ 自 己 負 担 上 限 額 世 帯 の 所 得 と 疾 病 の 状 況 等 に 応 じて 自 己 負 担 上 限 額 が 設 定 されます( 表 1) 入 院 入 院 外 の 区 別 を 設 定 せずに また 複 数 の 指 定 医 療 機 関 ( 薬 局 訪 問 看 護 ステーション 等 を 含 む )の 自 己 負 担 をすべて 合 算 した 上 で 自 己 負 担 上 限 額 を 適 用 することとなります 表 1 難 病 法 に 基 づく 特 定 医 療 の 自 己 負 担 上 限 額 表 階 層 区 分 受 給 者 証 記 載 の 区 分 実 施 機 関 601 番 ( 原 則 ) 実 施 機 関 501 番 ( 1) 一 般 高 額 かつ 長 期 人 工 呼 吸 器 等 一 般 現 行 の 重 症 患 者 装 着 者 人 工 呼 吸 器 等 装 着 者 生 活 保 護 A 0 0 0 0 0 0 低 所 得 Ⅰ B1 2,500 2,500 2,500 低 所 得 Ⅱ B2 5,000 5,000 5,000 2,500 一 般 所 得 Ⅰ C1 10,000 5,000 1,000 5,000 1,000 一 般 所 得 Ⅱ C2 20,000 10,000 10,000 5,000 上 位 所 得 D 30,000 20,000 20,000 入 院 時 の 食 食 事 ( 生 活 ) 療 養 標 準 負 担 額 を 自 己 負 担 食 事 療 養 標 準 負 担 額 の 1/2 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 のうち 食 の 1/2 を 自 己 負 担 注 1)( 1) 印 は 平 成 29 年 12 31 までの 経 過 的 特 例 です 注 2) 同 一 世 帯 内 に 難 病 の 特 定 医 療 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 の 給 付 の 対 象 者 が 複 数 いる 場 合 は 当 該 世 帯 内 の 対 象 患 者 を 勘 案 して 自 己 負 担 上 限 額 の 按 分 が 行 われるため 上 記 とは 異 なる 自 己 負 担 上 限 額 が 受 給 者 証 に 記 載 される 場 合 があります 2

ウ 入 院 時 の 食 等 入 院 時 食 事 療 養 に 係 る 食 事 療 養 標 準 負 担 額 は 指 定 難 病 の 患 者 の 負 担 とします もともと 指 定 難 病 の 医 療 助 成 の 対 象 となる 患 者 の 生 活 療 養 のうちの 居 住 部 分 については 医 療 保 険 での 負 担 とされていることから 入 院 時 生 活 療 養 に 係 る 生 活 療 養 標 準 負 担 額 について は 食 部 分 のみが 自 己 負 担 となり 現 行 の 入 院 時 食 事 療 養 標 準 負 担 額 と 同 額 となります エ 経 過 的 特 例 ( 施 行 から3 年 間 ( 平 成 29 年 12 31 まで)) 指 定 難 病 の 患 者 が 難 病 療 養 継 続 者 ( 平 成 26 年 12 31 において 特 定 疾 患 治 療 研 究 事 業 に よる 医 療 に 関 する 給 付 が 行 われるべき 療 養 を 受 けていた 者 )の 場 合 一 般 所 得 Ⅰ 一 般 所 得 Ⅱ 上 位 所 得 重 症 患 者 に 該 当 する 者 は 自 己 負 担 上 限 額 が 軽 減 されます 入 院 時 食 事 療 養 に 係 る 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 入 院 時 生 活 療 養 に 係 る 生 活 療 養 標 準 負 担 額 ( 食 部 分 )の2 分 の1を 公 が 負 担 します (5) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 受 給 者 証 ) 参 考 1 以 下 受 給 者 証 という (6) 公 負 担 受 給 者 証 の 公 負 担 者 の 法 別 は 54 になります 実 施 機 関 は 501 と 601 の2 種 類 です 実 施 機 関 501 が 付 されている 受 給 者 証 を 所 持 している 者 は 平 成 27 年 1 1 から 平 成 29 年 12 31 まで 経 過 的 特 例 の 適 用 を 受 けることとします 表 2 受 給 者 証 に 記 載 される 公 負 担 者 法 別 都 道 府 県 実 施 機 関 検 証 5 4 3 0 5 0 1 6 都 道 府 県 等 は 参 考 2 参 照 ( 用 語 解 説 1) 指 定 難 病 とは 難 病 ( 発 病 の 機 構 が 明 らかでなく かつ 治 療 方 法 が 確 立 していない 希 少 な 疾 病 であって 当 該 疾 病 にかかることにより 長 期 にわたり 療 養 を 必 要 とすることとなるものをいう )のうち 当 該 難 病 の 患 者 数 が 本 邦 において 人 口 ( 官 報 で 公 示 された 最 近 の 国 勢 調 査 又 はこれに 準 ずる 全 国 的 な 人 口 調 査 の 結 果 による 人 口 をいう )のおおむね 千 分 の 一 程 度 に 相 当 する 数 に 達 せず かつ 当 該 難 病 の 診 断 に 関 し 客 観 的 な 指 標 による 一 定 の 基 準 が 定 まっているものであって 当 該 難 病 の 患 者 の 置 かれている 状 況 からみ て 当 該 難 病 の 患 者 に 良 質 かつ 適 切 な 医 療 の 確 保 を 図 る 必 要 性 が 高 いものとして 厚 生 労 働 大 臣 が 厚 生 科 学 審 議 会 の 意 見 を 聴 いて 指 定 するものを 指 定 難 病 という (p23 参 考 1 参 照 ) ( 用 語 解 説 2) 特 定 医 療 とは 指 定 難 病 の 患 者 に 対 し 指 定 医 療 機 関 が 行 う 医 療 であって 指 定 難 病 及 び 当 該 指 定 難 病 に 付 随 して 発 生 する 傷 病 に 関 する 医 療 をいう 3

第 2 窓 口 での 自 己 負 担 徴 収 の 流 れ (1) 窓 口 での 確 認 書 類 は 次 のとおりです 被 保 険 者 証 受 給 者 証 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 (p24 参 考 4 p25 参 考 5 以 下 管 理 票 という ) その 他 の 医 療 助 成 の 併 用 がある 場 合 はその 受 給 証 (2) 難 病 法 に 基 づく 医 療 助 成 制 度 は 医 療 保 険 の 医 療 の 患 者 負 担 割 合 が3 割 負 担 の 者 (70 歳 未 満 及 び70 歳 以 上 で 現 役 並 み 所 得 者 )について2 割 負 担 に 軽 減 する 制 度 で 所 得 に 応 じて 額 の 自 己 負 担 上 限 額 が 設 定 されていますが 医 療 の2 割 が 自 己 負 担 上 限 額 を 超 えない 場 合 は 医 療 の2 割 分 を 徴 収 することとなります (3) 平 成 26 年 度 末 に70 歳 から74 歳 であった 者 ( 生 年 が 昭 和 19 年 4 1 までの 者 ( )) については 高 齢 者 医 療 制 度 の 負 担 軽 減 措 置 の 対 象 となっています 75 歳 になるまでの 間 窓 口 負 担 が1 割 となることから 自 己 負 担 上 限 額 に 達 するまでは 医 療 総 額 の1 割 を 徴 収 し 管 理 票 に 記 載 することとなります ( ) 医 療 保 険 各 法 ( 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 する 法 律 ( 昭 和 57 年 法 律 第 80 号 ) 第 7 条 第 1 項 に 規 定 する 医 療 保 険 各 法 をいう 以 下 同 じ )の 規 定 による 被 保 険 者 又 は 被 扶 養 者 ( 現 役 並 み 所 得 者 を 除 く ) (4) 同 一 世 帯 内 に 複 数 の 難 病 の 特 定 医 療 又 は 小 児 慢 性 特 定 疾 病 の 医 療 の 給 付 の 対 象 患 者 がいる 場 合 世 帯 内 の 対 象 患 者 を 勘 案 して 自 己 負 担 上 限 額 を 按 分 することから 該 当 する 者 について は p2の 表 1に 記 載 している 自 己 負 担 上 限 額 とは 異 なる 額 が 受 給 者 証 に 記 載 されています (5) 複 数 の 指 定 医 療 機 関 を 受 診 ( 2)した 場 合 自 己 負 担 額 をすべて 合 算 した 上 で 自 己 負 担 上 限 額 を 適 用 します 自 己 負 担 上 限 額 は 入 院 入 院 外 を 問 わず 合 算 することとなります ( 2) 病 院 診 療 所 における 受 療 以 外 に 薬 局 での 保 険 調 剤 医 療 保 険 における 訪 問 看 護 ステーションが 行 う 訪 問 看 護 及 び 介 護 保 険 における 訪 問 看 護 等 が 含 まれます [ 解 説 ] 実 施 機 関 501 が 付 されている 受 給 者 証 における 窓 口 徴 収 額 について 例 1 65 歳 未 満 一 般 所 得 例 2 65 歳 未 満 低 所 得 260 円 1/2 5 食 =650 円 210 円 1/2 5 食 =525 円 注 )レセプトには 食 事 ( 生 活 ) 療 養 標 準 負 担 額 の 全 額 (1/2にする 前 の 金 額 )を 記 載 します (6) 入 院 時 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 又 は 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 徴 収 した 場 合 当 該 患 者 負 担 額 は 管 理 票 には 記 載 しません また 実 施 機 関 501 が 付 されている 受 給 者 証 が 提 示 された 場 合 食 事 療 養 標 準 負 担 額 と 生 活 療 養 標 準 負 担 額 の 食 事 分 は 2 分 の1の 額 を 徴 収 します 4

(7) 管 理 票 の 提 出 を 受 けた 指 定 医 療 機 関 は 当 該 患 者 から 自 己 負 担 を 徴 収 した 際 に 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 )を 記 載 し 自 己 負 担 額 徴 収 欄 に 印 を 押 します なお 医 療 総 額 については 特 定 医 療 に 係 る 診 療 とそれ 以 外 の 診 療 に 分 かれる 場 合 には 管 理 票 には 特 定 医 療 に 係 る 医 療 の 総 額 のみを 記 載 します ( 3) 指 定 難 病 の 患 者 から 自 己 負 担 を 徴 収 する 場 合 は 原 則 として 指 定 医 療 機 関 を 受 診 した に 徴 収 す ることになりますが 訪 問 看 護 サービス 等 において 翌 に 請 求 される 場 合 は 受 診 した の 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 末 )を 確 認 したうえで 患 者 から 徴 収 し 受 診 した のページの 管 理 票 に 記 載 します ( 4) 患 者 からの 徴 収 額 に10 円 未 満 の 端 数 がある 場 合 には 四 捨 五 入 した 額 を 自 己 負 担 額 の 欄 に 記 載 し ます (8) 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 )が 自 己 負 担 上 限 額 に 達 した 時 点 で 指 定 医 療 機 関 は 所 定 欄 に 付 医 療 機 関 名 確 認 印 を 押 印 してください 当 該 欄 に 医 療 機 関 名 の 記 載 のある 管 理 票 を 所 持 している 指 定 難 病 の 患 者 からはすべての 指 定 医 療 機 関 において 当 該 の 間 自 己 負 担 の 徴 収 を 行 わず 公 負 担 となります なお 医 療 総 額 については クリーム 色 の 上 限 額 管 理 票 所 持 者 については 更 新 時 に 新 た な 自 己 負 担 上 限 額 を 算 定 する 根 拠 となるため 自 己 負 担 上 限 額 に 達 した 後 も 医 療 総 額 につ いて 管 理 票 への 記 載 押 印 に 御 協 力 をお 願 いします 経 過 措 置 対 象 者 には 青 色 の 上 限 額 管 理 票 を 交 付 しており この 場 合 は 自 己 負 担 上 限 額 を 超 え て 記 載 する 必 要 はありません (9) 受 給 者 証 に 記 載 されている 高 額 療 養 の 所 得 区 分 をレセプトの 特 記 事 項 の 欄 に 記 載 することと します また 記 載 する 略 号 については 診 療 報 酬 請 求 等 の 記 載 要 領 等 について ( 昭 和 5 1 年 8 7 保 険 発 第 82 号 )によります (70 歳 未 満 ) 健 康 保 険 制 度 国 民 健 康 保 険 制 度 区 分 標 準 報 酬 額 83 万 円 以 上 旧 ただし 書 所 得 901 万 円 超 ア 標 準 報 酬 額 53 万 円 ~79 万 円 旧 ただし 書 所 得 600 万 円 ~901 万 円 以 下 イ 標 準 報 酬 額 28 万 円 ~50 万 円 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 ~600 万 円 以 下 ウ 標 準 報 酬 額 26 万 円 以 下 旧 ただし 書 所 得 210 万 円 以 下 エ 低 所 得 者 低 所 得 者 オ (70 歳 以 上 ) 健 康 保 険 制 度 国 民 健 康 保 険 制 度 区 分 標 準 報 酬 額 28 万 円 以 上 課 税 所 得 145 万 円 以 上 Ⅳ 標 準 報 酬 額 26 万 円 以 下 課 税 所 得 145 万 円 未 満 Ⅲ 低 Ⅱ 低 所 得 Ⅱ Ⅱ 低 Ⅰ 低 所 得 Ⅰ Ⅰ ただし 平 成 27 年 12 31 までは 保 険 者 に 対 して 行 う 照 会 等 の 結 果 を 待 たずに 受 給 者 証 における 医 療 保 険 の 所 得 区 分 の 記 載 欄 を 空 欄 ( - と 表 示 しております)として 発 行 するこ とも 厚 生 労 働 省 が 認 めているため その 場 合 の 高 額 療 養 の 算 定 基 準 額 については 次 頁 のとおり 取 り 扱 うこととします します 5

70 歳 未 満 の 者 80,100 円 +( 医 療 -267,000 円 ) 1% 70 歳 以 上 の 者 ( 入 院 療 養 ) 44,400 円 70 歳 以 上 の 者 ( 外 来 療 養 ) 12,000 円 また 平 成 27 年 1 1 から 平 成 27 年 12 31 までの 間 70 歳 以 上 の 現 役 並 み 所 得 者 ( 高 齢 受 給 者 証 又 は 後 期 高 齢 者 医 療 受 給 者 に 負 担 割 合 3 割 の 記 載 がある 者 )の 方 や 医 療 機 関 に 限 度 額 適 用 認 定 証 又 は 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 受 給 者 証 と 併 せて 提 出 した 患 者 の 方 については 受 給 者 証 の 適 用 区 分 欄 が 空 欄 であっても 当 該 限 度 額 認 定 証 等 に 記 載 されて いる 所 得 区 分 を 適 用 します 第 3 生 活 保 護 受 給 者 等 の 取 扱 い (1) 自 己 負 担 上 限 額 が0となる 生 活 保 護 の 所 得 区 分 の 方 が 受 診 した 際 療 養 の 給 付 と 食 事 療 養 及 び 生 活 療 養 が 全 て 特 定 医 療 の 対 象 となる 場 合 は これらに 係 る 用 は 特 定 医 療 として 10 割 給 付 されるので 特 定 医 療 単 独 の 請 求 とします 特 定 医 療 の 対 象 外 の 医 療 を 含 む 場 合 には 特 定 医 療 に 係 る 公 欄 には 特 定 医 療 の 給 付 対 象 となる 点 数 ( 金 額 )を 記 載 し 生 活 保 護 に 係 る 公 欄 には 特 定 医 療 の 対 象 とならない 点 数 ( 金 額 )を 記 載 します (2) 生 活 保 護 移 行 防 止 措 置 として 自 己 負 担 上 限 額 の 減 免 を 受 けた 者 についても 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 分 が 特 定 医 療 の 支 給 対 象 となりえます ( 用 語 解 説 3) 生 活 保 護 受 給 者 等 の 所 得 区 分 生 活 保 護 について 生 活 保 護 受 給 者 とは: 生 活 保 護 法 ( 昭 和 25 年 法 律 第 144 号 )に 規 定 する 被 保 護 者 所 得 区 分 は 生 活 保 護 というカテゴリーに 入 り 自 己 負 担 上 限 額 は0となります 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 びに 永 住 帰 国 した 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 ( 平 成 6 年 法 律 第 30 号 )による 支 援 給 付 を 受 けている 方 も この 生 活 保 護 の 区 分 となります 生 活 保 護 移 行 防 止 措 置 対 象 者 : 生 活 保 護 法 の 要 保 護 者 や 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 並 びに 永 住 帰 国 した 中 国 残 留 邦 人 等 及 び 特 定 配 偶 者 の 自 立 の 支 援 に 関 する 法 律 による 支 援 給 付 を 必 要 とする 状 態 にある 者 で 本 来 の 自 己 負 担 上 限 額 を 適 用 すると 保 護 又 は 支 援 給 付 を 必 要 とする 状 態 となってしまいますが より 負 担 の 低 い 所 得 区 分 を 適 用 すれば 生 活 保 護 や 支 援 給 付 を 必 要 としなくなる 方 のことを 示 しています 6

第 4 診 療 報 酬 請 求 について 本 事 例 のほか 診 療 報 酬 の 請 求 にあたっては 診 療 報 酬 請 求 等 の 記 載 要 領 等 について ( 昭 和 51 年 8 7 保 険 発 第 82 号 )に 基 づいて 記 載 してください (1) 療 養 の 給 付 欄 について 特 定 医 療 に 係 る 公 欄 の 負 担 金 額 ( 自 己 負 担 額 )については 必 ず 記 載 します 事 例 1 一 般 の 健 康 保 険 の 加 入 者 (3 割 ) 入 院 外 の 場 合 入 院 外 医 療 5,000 点 特 定 医 療 ( 低 所 得 者 Ⅰ; 負 担 上 限 額 2,500 円 ) 保 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 療 養 の 給 付 険 公 1 公 2 5,000 点 点 円 2,500 高 額 療 養 円 公 負 担 点 数 点 公 負 担 点 数 点 7 割 50,000 円 35,000 円 ( 医 療 保 険 ) 3 割 15,000 円 12,500 円 ( 特 定 医 療 ) 2,500 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 療 養 の 給 付 の 請 求 医 療 保 険 50,000 円 7 割 =35,000 円 特 定 医 療 50,000 円 3 割 -2,500 円 ( 公 1)=12,500 円 患 者 自 己 負 担 額 2,500 円 7

事 例 2 70 歳 以 上 ( 誕 生 が 昭 和 19 年 4 2 以 降 の 者 )の 者 (2 割 ) 外 来 の 場 合 入 院 外 医 療 5,000 点 特 定 医 療 ( 低 所 得 者 Ⅰ; 負 担 上 限 額 2,500 円 ) 保 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 療 養 の 給 付 険 公 1 公 2 5,000 8,000 点 点 円 2,500 高 額 療 養 円 公 負 担 点 数 点 公 負 担 点 数 点 8 割 50,000 円 40,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 割 療 養 の 給 付 の 請 求 医 療 保 険 50,000 円 8 割 =40,000 円 高 額 療 養 50,000 円 2 割 -8,000 円 =2,000 円 特 定 医 療 8,000 円 -2,500 円 ( 公 1)=5,500 円 患 者 自 己 負 担 額 2,500 円 10,000 円 2,000 円 ( 高 額 療 養 ) 8,000 円 5,500 円 ( 特 定 医 療 ) 2,500 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 事 例 3 70 歳 以 上 から75 歳 未 満 ( 軽 減 特 例 措 置 対 象 者 )の 外 来 の 場 合 入 院 外 医 療 5,000 点 特 定 医 療 ( 一 般 所 得 者 Ⅱ; 負 担 上 限 額 10,000 円 ) 保 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 療 養 の 給 付 険 公 1 公 2 5,000 点 点 円 10,000 高 額 療 養 円 公 負 担 点 数 点 公 負 担 点 数 点 8 割 50,000 円 40,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 割 1 割 10,000 円 5,000 円 ( 指 定 公 ) 1 割 5,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 療 養 の 給 付 の 請 求 医 療 保 険 50,000 円 8 割 =40,000 円 指 定 公 50,000 円 1 割 = 5,000 円 患 者 自 己 負 担 額 50,000 円 1 割 = 5,000 円 8

事 例 4 後 期 高 齢 者 医 療 の 加 入 者 (1 割 ) 外 来 の 場 合 入 院 外 医 療 5000 点 特 定 医 療 ( 低 所 得 者 Ⅰ; 負 担 上 限 額 2,500 円 ) 保 請 求 点 決 定 点 負 担 金 額 円 療 養 の 給 付 険 公 1 公 2 5,000 点 点 円 2,500 高 額 療 養 円 公 負 担 点 数 点 公 負 担 点 数 点 9 割 50,000 円 45,000 円 ( 医 療 保 険 ) 1 割 療 養 の 給 付 の 請 求 医 療 保 険 50,000 円 9 割 =45,000 円 特 定 医 療 50,000 円 1 割 -2,500 円 ( 公 1)=2,500 円 患 者 自 己 負 担 額 2,500 円 5,000 円 2,500 円 ( 特 定 医 療 ) 2,500 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) (2) 食 事 生 活 療 養 欄 について 食 事 療 養 標 準 負 担 額 については 特 定 医 療 の 支 給 対 象 外 であるため 公 1の 標 準 負 担 額 の 欄 は 0 円 です ただし 実 施 機 関 501 番 の 受 給 者 証 の 所 持 者 については 平 成 29 年 12 3 1 まで 経 過 的 特 例 が 適 用 され 食 事 療 養 標 準 負 担 額 の1/2 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 の 食 分 の1 /2を 公 が 負 担 するため 請 求 レセプト 上 は 公 負 担 1の 標 準 負 担 額 の 欄 に 食 事 療 養 標 準 負 担 額 及 び 生 活 療 養 標 準 負 担 額 を 記 載 します( 生 活 療 養 標 準 負 担 額 の 居 住 分 は 医 療 保 険 で 負 担 します) ア. 経 過 的 特 例 の 適 用 者 の 場 合 ( 実 施 機 関 501 番 ) 入 院 医 療 20,000 点 特 定 医 療 ( 一 般 所 得 者 Ⅱ; 負 担 上 限 額 10,000 円 ) 入 院 数 15 一 般 の 健 康 保 険 加 入 者 (3 割 ) 療 養 の 給 付 保 険 公 1 公 2 請 求 20,000 点 決 定 点 負 担 金 額 円 点 点 円 10,000 食 事 生 活 療 養 保 険 公 1 点 点 円 公 2 回 請 求 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 45 28,800 11,700 回 円 円 円 45 28,800 11,700 回 円 円 円 実 施 機 関 501 の 者 は 経 過 的 特 例 の 適 用 のため 標 準 負 担 額 の1/2を 公 で 負 担 することになりますが レセプト 上 は 標 準 負 担 額 の 全 額 を 記 載 してくだ さい 9

1 療 養 の 給 付 200,000 円 140,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 入 院 時 食 事 療 養 7 割 3 割 60,000 円 50,000 円 ( 特 定 医 療 ) 10,000 円 ( 患 者 負 担 ) 28,800 円 28,800 円 -11,700 円 =17,100 円 ( 医 療 保 険 ) 11,700 円 5,850 円 ( 特 定 医 療 ) 5,850 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 療 養 の 給 付 の 請 求 (1) 療 養 の 給 付 (2) 入 院 時 食 事 療 養 医 療 保 険 医 療 保 険 200,000 円 7 割 =140,000 円 28,800 円 -11,700 円 =17,100 円 特 定 医 療 特 定 医 療 200,000 円 3 割 -10,000( 公 1)=50,000 円 11,700 円 1/2=5,850 円 患 者 自 己 負 担 額 患 者 自 己 負 担 額 10,000 円 5,850 円 イ. 経 過 的 特 例 の 適 用 外 の 者 ( 実 施 機 関 601 番 ) 入 院 医 療 20,000 点 特 定 医 療 ( 一 般 所 得 者 Ⅱ; 負 担 上 限 額 20,000 円 ) 入 院 数 15 一 般 の 健 康 保 険 加 入 者 (3 割 ) 入 院 時 食 事 療 養 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 については 特 定 医 療 の 給 付 対 象 外 であるため 公 欄 の 食 事 療 養 に 関 する 請 求 と 標 準 負 担 額 の 欄 に 0 を 記 載 します 療 養 の 給 付 保 険 公 1 公 2 請 求 20,000 点 決 定 点 負 担 金 額 円 点 点 円 20,000 食 事 生 活 療 養 保 険 公 1 点 点 円 公 2 45 回 回 0 請 求 28,800 0 円 円 決 定 円 ( 標 準 負 担 額 ) 円 円 11,700 円 0 回 円 円 円 1 療 養 の 給 付 200,000 円 140,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 入 院 時 食 事 療 養 7 割 3 割 60,000 円 40,000 円 ( 特 定 医 療 ) 10 20,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 28,800 円 28,800 円 -11,700 円 =17,100 円 ( 医 療 保 険 ) 11,700 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 療 養 の 給 付 の 請 求 (1) 療 養 の 給 付 (2) 入 院 時 食 事 療 養 医 療 保 険 医 療 保 険 200,000 円 7 割 =140,000 円 28,800 円 -11,700 円 =17,100 円 特 定 医 療 200,000 円 3 割 -20,000 円 ( 公 1)=40,000 円 患 者 自 己 負 担 額 患 者 自 己 負 担 額 20,000 円 11,700 円

第 5 管 理 票 の 記 載 について 記 載 例 1 70 歳 未 満 の 者 ( 患 者 負 担 3 割 の 場 合 ) 自 己 負 担 上 限 額 ; 一 般 所 得 Ⅰ(10,000 円 ) 一 般 の 健 康 保 険 加 入 者 ( 窓 口 負 担 3 割 2 割 ) ア 1 5 病 院 ( 総 医 療 1,500 点 ) 医 療 の2 割 が 自 己 負 担 上 限 額 1 万 円 を 下 回 っているため 患 者 からは2 割 分 を 徴 収 します 7 割 15,000 円 10,500 円 ( 医 療 保 険 ) 3 割 4,500 円 1 割 1,500 円 ( 特 定 医 療 ) 2 割 3,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 15,000 円 3,000 円 3,000 円 印 イ 1 5 薬 局 ( 総 医 療 500 点 ) 上 記 アと 同 様 に 患 者 からは2 割 分 を 徴 収 する 7 割 5,000 円 3,500 円 ( 医 療 保 険 ) 3 割 1,500 円 1 割 500 円 ( 特 定 医 療 ) 2 割 1,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 15,000 円 3,000 円 3,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 4,000 円 印 11

ウ 1 20 病 院 ( 総 医 療 2,500 点 ) 上 記 アと 同 様 に 患 者 からは2 割 分 を 徴 収 します 7 割 25,000 円 17,500 円 ( 医 療 保 険 ) 3 割 1 割 7,500 円 2,500 円 ( 特 定 医 療 ) 2 割 5,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 15,000 円 3,000 円 3,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 4,000 円 印 1 20 病 院 25,000 円 5,000 円 9,000 円 印 エ 1 20 薬 局 ( 総 医 療 1,000 点 ) 自 己 負 担 額 の 累 積 額 が 9,000 円 のため 負 担 上 限 額 1 万 円 との 差 額 である 1,000 円 を 患 者 が 負 担 します 3,000 円 (3 割 )-1,000 円 ( 患 者 負 担 )=2,000 円 ( 特 定 医 療 ) 7 割 10,000 円 7,000 円 ( 医 療 保 険 ) 3 割 3,000 円 2,000 円 ( 特 定 医 療 ) 1,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 15,000 円 3,000 円 3,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 4,000 円 印 1 20 病 院 25,000 円 5,000 円 9,000 円 印 1 20 薬 局 10,000 円 1,000 円 10,000 円 印 上 記 のとおり 額 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 自 己 負 担 上 限 額 に 達 する 際 に 自 己 負 担 を 徴 収 した 医 療 機 関 が 記 載 する 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 1 20 薬 局 印 12

オ 1 31 病 院 ( 総 医 療 1,500 点 ) 自 己 負 担 額 の 累 積 額 が 10,000 円 のため 負 担 上 限 額 に 達 しているおり 患 者 の 自 己 負 担 は 生 じ ませんが 負 担 上 限 額 に 達 した 後 に 指 定 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 は 医 療 総 額 を 記 載 します 7 割 15,000 円 10,500 円 ( 医 療 保 険 ) 3 割 4,500 円 ( 特 定 医 療 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 15,000 円 3,000 円 3,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 4,000 円 印 1 20 病 院 25,000 円 5,000 円 9,000 円 印 1 20 薬 局 10,000 円 1,000 円 10,000 円 印 1 31 病 院 15,000 円 印 上 記 のとおり 額 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 1 20 薬 局 印 自 己 負 担 上 限 額 に 達 した 後 も 受 診 した 際 には ク リーム 色 の 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 所 持 者 は 医 療 総 額 のみ 記 載 押 印 し その 他 の 欄 は 斜 線 を 引 いてください 記 載 例 2 70 歳 以 上 ( 平 成 26 年 4 1 以 降 に70 歳 に 達 した 場 合 )の 者 自 己 負 担 上 限 額 ; 一 般 所 得 Ⅰ(10,000 円 ) 国 民 健 康 保 険 加 入 者 ( 患 者 負 担 2 割 ) ア 1 5 病 院 ( 総 医 療 2,000 点 ) 医 療 の2 割 が 自 己 負 担 上 限 額 1 万 円 を 下 回 っているため 患 者 からは2 割 分 を 徴 収 します 8 割 20,000 円 16,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 割 4,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 4,000 円 4,000 円 印 13

イ 1 5 薬 局 ( 総 医 療 500 点 ) 上 記 アと 同 様 に 患 者 からは2 割 分 を 徴 収 します 8 割 5,000 円 4,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 割 1,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 4,000 円 4,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 5,000 円 印 ウ 1 20 病 院 ( 総 医 療 2,000 点 ) 上 記 アと 同 様 に 患 者 からは2 割 分 を 徴 収 します 8 割 20,000 円 16,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 割 4,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 4,000 円 4,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 5,000 円 印 1 20 病 院 20,000 円 4,000 円 9,000 円 印 エ 1 20 薬 局 ( 総 医 療 1,000 点 ) 自 己 負 担 額 の 累 積 額 が 9,000 円 のため 負 担 上 限 額 1 万 円 との 差 額 である 1,000 円 を 患 者 が 負 担 します 2,000 円 (2 割 )-1,000 円 ( 患 者 負 担 )=1,000 円 ( 特 定 医 療 ) 8 割 10,000 円 8,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 割 2,000 円 1,000 円 ( 特 定 医 療 ) 1,000 円 ( 患 者 負 担 ) 14

特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 4,000 円 4,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 5,000 円 印 1 20 病 院 20,000 円 4,000 円 9,000 円 印 1 20 薬 局 10,000 円 1,000 円 10,000 円 印 上 記 のとおり 額 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 自 己 負 担 上 限 額 に 達 する 際 に 自 己 負 担 を 徴 収 した 医 療 機 関 が 記 載 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 1 20 薬 局 印 オ 1 31 病 院 ( 総 医 療 1,500 点 ) 自 己 負 担 額 の 累 積 額 が 10,000 円 のため 負 担 上 限 額 に 達 しており 患 者 の 自 己 負 担 は 生 じません 負 担 上 限 額 に 達 した 後 に 指 定 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 で クリーム 色 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 所 持 者 は 医 療 総 額 を 記 載 します 8 割 15,000 円 12,000 円 ( 医 療 保 険 ) 2 割 3,000 円 ( 特 定 医 療 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 4,000 円 4,000 円 印 1 5 薬 局 5,000 円 1,000 円 5,000 円 印 1 20 病 院 20,000 円 4,000 円 9,000 円 印 1 20 薬 局 10,000 円 1,000 円 10,000 円 印 1 31 病 院 15,000 円 印 上 記 のとおり 額 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 1 20 薬 局 印 自 己 負 担 上 限 額 に 達 した 後 も 受 診 した 際 には 医 療 総 額 のみ 記 載 押 印 し その 他 の 欄 は 斜 線 をひきます 15

記 載 例 3 75 歳 以 上 の 者 自 己 負 担 上 限 額 ; 低 所 得 Ⅱ(5,000 円 ) 後 期 高 齢 者 医 療 加 入 者 ( 患 者 負 担 1 割 ) ア 1 5 病 院 ( 総 医 療 2,000 点 ) 医 療 の 1 割 が 自 己 負 担 上 限 額 5,000 円 を 下 回 っているため 患 者 からは1 割 分 を 徴 収 し 管 理 票 上 には 徴 収 額 2,000 円 を 記 載 します 9 割 20,000 円 18,000 円 ( 医 療 保 険 ) 1 割 2,000 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 2,000 円 2,000 円 印 イ 1 5 薬 局 ( 総 医 療 1,500 点 ) 自 己 負 担 上 限 額 の 累 積 額 2,000 円 と 額 自 己 負 担 上 限 額 5,000 円 の 差 額 が 3,000 円 であり 医 療 の1 割 が 自 己 負 担 上 限 額 の 差 額 3,000 円 を 下 回 っているため 患 者 からは1 割 分 を 徴 収 し 管 理 票 上 には 徴 収 額 1,500 円 を 記 載 します 9 割 15,000 円 13,500 円 ( 医 療 保 険 ) 1 割 1,500 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 2,000 円 2,000 円 印 1 5 薬 局 15,000 円 1,500 円 3,500 円 印 16

ウ 1 20 病 院 ( 総 医 療 1,200 点 ) 自 己 負 担 上 限 額 の 累 積 額 3,500 円 と 額 自 己 負 担 上 限 額 5,000 円 の 差 額 が 1,500 円 であり 医 療 の1 割 (1,200 円 )と 上 記 の 差 額 1,500 円 に 300 円 の 差 額 が 生 じるため 患 者 からは1 割 分 を 徴 収 し 管 理 票 上 には 徴 収 額 1,200 円 を 記 載 します 9 割 12,000 円 10,800 円 ( 医 療 保 険 ) 1 割 1,200 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 2,000 円 2,000 円 印 1 5 薬 局 15,000 円 1,500 円 3,500 円 印 1 20 病 院 12,000 円 1,200 円 4,700 円 印 エ 1 20 薬 局 ( 総 医 療 1,000 点 ) 自 己 負 担 上 限 額 の 累 積 額 と 額 自 己 負 担 上 限 額 の 差 額 が 300 円 であるため 患 者 からは 差 額 分 の 300 円 を 徴 収 し 医 療 の1 割 (1,000 円 )から 徴 収 した 300 円 の 差 額 の 700 円 を 特 定 医 療 が 負 担 し 管 理 票 上 には 徴 収 額 300 円 を 記 載 します 1,000 円 (1 割 )-300 円 ( 患 者 負 担 )=700 円 ( 特 定 医 療 ) 9 割 10,000 円 9,000 円 ( 医 療 保 険 ) 1 割 1,000 円 700 円 ( 特 定 医 療 ) 300 円 ( 患 者 自 己 負 担 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 2,000 円 2,000 円 印 1 5 薬 局 15,000 円 1,500 円 3,500 円 印 1 20 病 院 12,000 円 1,200 円 4,700 円 印 1 20 薬 局 10,000 円 300 円 5,000 円 印 上 記 のとおり 額 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 自 己 負 担 上 限 額 に 達 する 際 に 自 己 負 担 を 徴 収 した 医 療 機 関 が 記 載 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 1 20 薬 局 印 17

オ 1 31 病 院 ( 総 医 療 1,500 点 ) 自 己 負 担 上 限 額 の 累 積 額 が 10,000 円 のため 負 担 上 限 額 に 達 しており 患 者 の 自 己 負 担 は 生 じません その 後 に 指 定 医 療 機 関 を 受 診 し 医 療 総 額 を 記 載 します 9 割 15,000 円 13,500 円 ( 医 療 保 険 ) 1 割 1,500 円 ( 特 定 医 療 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 平 成 27 年 1 分 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 分 ) 自 己 負 担 額 自 己 負 担 の 累 積 額 ( 額 ) 徴 収 印 1 5 病 院 20,000 円 2,000 円 2,000 円 印 1 5 薬 局 15,000 円 1,500 円 3,500 円 印 1 20 病 院 12,000 円 1,200 円 4,700 円 印 1 20 薬 局 10,000 円 300 円 5,000 円 印 1 31 病 院 15,000 円 印 上 記 のとおり 額 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました クリーム 色 の 管 理 票 所 持 者 で 自 己 負 担 上 限 額 に 達 した 後 も 受 診 した 際 には 医 療 総 額 を 記 載 押 印 し その 他 の 欄 は 斜 線 を 引 きます 青 色 の 管 理 票 は 記 載 の 必 要 はありません 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 1 20 薬 局 印 18

第 6 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 支 給 申 請 書 の 記 載 について 特 定 医 療 の 受 給 者 が 県 に 医 療 助 成 の 申 請 を 行 ってから 受 給 者 証 が 手 元 に 届 くまでの 間 など に 支 払 った 医 療 のうち 特 定 医 療 の 対 象 となるものは 患 者 の 支 給 申 請 に 基 づき 特 定 医 療 に 係 る 医 療 から 自 己 負 担 額 を 控 除 したものを 県 が 償 還 払 いします その 際 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 支 給 申 請 書 に 医 療 機 関 等 の 記 載 による 証 明 (( 参 考 9) 又 は ( 参 考 10))が 必 要 となります 御 協 力 をお 願 いいたします 証 明 を 求 められた 際 は 受 給 者 証 の 有 効 期 間 や 病 名 等 を 確 認 の 上 当 該 疾 病 にかかる 医 療 助 成 の 部 分 のみについて 記 載 をしてください 第 7 医 療 証 明 書 等 の 記 載 について (1) 医 療 助 成 の 認 定 にかかる 医 療 証 明 欄 の 記 載 について p2 第 1 制 度 の 概 要 に 示 す 給 付 対 象 者 のうち (2)イの 対 象 となる 方 については 認 定 審 査 にあたり 医 療 機 関 による 医 療 証 明 書 (( 参 考 6) 又 は( 参 考 7))が 必 要 となりますので 御 協 力 をお 願 いします 証 明 を 求 められた 際 は 次 のア 又 はイのうち 短 い 方 の 期 間 ( 算 定 根 拠 となる 期 間 )において 当 該 疾 病 にかかった 医 療 総 額 の 記 載 をしてください ( 参 考 6)の 場 合 は 患 者 の 方 に 軽 症 かつ 高 額 の 認 定 基 準 への 照 会 について ( 参 考 8)をお 渡 ししておりますので 御 参 照 ください ア 申 請 のあった から12か 前 までの 期 間 イ 申 請 のあった から 当 該 疾 病 の 発 症 年 ( 指 定 医 の 診 断 による 発 症 年 ) なお 次 の 場 合 は 御 本 人 に 御 確 認 をお 願 いします 当 該 難 病 にかかる 医 療 総 額 が33,330 円 を 超 える が 算 定 根 拠 となる 期 間 のうちに3か 以 上 ない 場 合 他 の 医 療 機 関 でかかった 医 療 と 合 算 した 場 合 33,330 円 を 超 える 見 込 みがあるか 19

(2) 医 療 助 成 の 自 己 負 担 上 限 額 の 算 定 にかかる 医 療 証 明 欄 の 記 載 について 特 定 医 療 の 受 給 者 の 自 己 負 担 上 限 額 は 医 療 保 険 の 世 帯 単 位 ごとに その 世 帯 等 の 所 得 を 把 握 して 設 定 します しかし 一 般 所 得 Ⅰ 以 上 で 高 額 な 医 療 が 長 期 的 に 継 続 する 方 については 自 己 負 担 上 限 額 を 軽 減 する 仕 組 みがあり そのために 総 医 療 の 額 について 医 療 機 関 による 医 療 証 明 書 ( 参 考 7)が 必 要 となる 場 合 があります 御 協 力 をお 願 いします 証 明 を 求 められた 際 は 次 の 期 間 ( 算 定 根 拠 となる 期 間 )において 当 該 疾 病 にかかった 医 療 総 額 が50,000 円 を 超 える が 年 間 6か 以 上 ある 場 合 に その 記 載 をしてください ア 受 給 者 証 の 有 効 期 間 なお 自 己 負 担 限 度 額 管 理 票 にて 上 記 の 内 容 が 証 明 されている 場 合 については 記 載 しないで ください 20

参 考 1 21

参 考 2 受 給 者 証 に 記 載 される 公 負 担 者 一 覧 1 経 過 的 特 例 の 適 用 を 受 ける 者 都 道 府 県 名 法 別 都 道 府 県 実 施 機 関 検 証 都 道 府 県 名 北 海 道 5 4 0 1 5 0 1 1 滋 賀 県 5 4 2 5 5 0 1 3 青 森 県 5 4 0 2 5 0 1 0 京 都 府 5 4 2 6 5 0 1 2 岩 手 県 5 4 0 3 5 0 1 9 大 阪 府 5 4 2 7 5 0 1 1 宮 城 県 5 4 0 4 5 0 1 8 兵 庫 県 5 4 2 8 5 0 1 0 秋 田 県 5 4 0 5 5 0 1 7 奈 良 県 5 4 2 9 5 0 1 9 山 形 県 5 4 0 6 5 0 1 6 和 歌 山 県 5 4 3 0 5 0 1 6 福 島 県 5 4 0 7 5 0 1 5 鳥 取 県 5 4 3 1 5 0 1 5 茨 城 県 5 4 0 8 5 0 1 4 島 根 県 5 4 3 2 5 0 1 4 栃 木 県 5 4 0 9 5 0 1 3 岡 山 県 5 4 3 3 5 0 1 3 群 馬 県 5 4 1 0 5 0 1 0 広 島 県 5 4 3 4 5 0 1 2 埼 玉 県 5 4 1 1 5 0 1 9 山 口 県 5 4 3 5 5 0 1 1 千 葉 県 5 4 1 2 5 0 1 8 徳 島 県 5 4 3 6 5 0 1 0 東 京 都 5 4 1 3 5 0 1 7 香 川 県 5 4 3 7 5 0 1 9 神 奈 川 県 5 4 1 4 5 0 1 6 愛 媛 県 5 4 3 8 5 0 1 8 新 潟 県 5 4 1 5 5 0 1 5 高 知 県 5 4 3 9 5 0 1 7 富 山 県 5 4 1 6 5 0 1 4 福 岡 県 5 4 4 0 5 0 1 4 石 川 県 5 4 1 7 5 0 1 3 佐 賀 県 5 4 4 1 5 0 1 3 福 井 県 5 4 1 8 5 0 1 2 長 崎 県 5 4 4 2 5 0 1 2 山 梨 県 5 4 1 9 5 0 1 1 熊 本 県 5 4 4 3 5 0 1 1 長 野 県 5 4 2 0 5 0 1 8 大 分 県 5 4 4 4 5 0 1 0 岐 阜 県 5 4 2 1 5 0 1 7 宮 崎 県 5 4 4 5 5 0 1 9 静 岡 県 5 4 2 2 5 0 1 6 鹿 児 島 県 5 4 4 6 5 0 1 8 愛 知 県 5 4 2 3 5 0 1 5 沖 縄 県 5 4 4 7 5 0 1 7 三 重 県 5 4 2 4 5 0 1 4 法 別 都 道 府 県 実 施 機 関 検 証 2 上 記 1 以 外 の 者 都 道 府 県 名 法 別 都 道 府 県 実 施 機 関 検 証 都 道 府 県 名 北 海 道 5 4 0 1 6 0 1 9 滋 賀 県 5 4 2 5 6 0 1 1 青 森 県 5 4 0 2 6 0 1 8 京 都 府 5 4 2 6 6 0 1 0 岩 手 県 5 4 0 3 6 0 1 7 大 阪 府 5 4 2 7 6 0 1 9 宮 城 県 5 4 0 4 6 0 1 6 兵 庫 県 5 4 2 8 6 0 1 8 秋 田 県 5 4 0 5 6 0 1 5 奈 良 県 5 4 2 9 6 0 1 7 山 形 県 5 4 0 6 6 0 1 4 和 歌 山 県 5 4 3 0 6 0 1 4 福 島 県 5 4 0 7 6 0 1 3 鳥 取 県 5 4 3 1 6 0 1 3 茨 城 県 5 4 0 8 6 0 1 2 島 根 県 5 4 3 2 6 0 1 2 栃 木 県 5 4 0 9 6 0 1 1 岡 山 県 5 4 3 3 6 0 1 1 群 馬 県 5 4 1 0 6 0 1 8 広 島 県 5 4 3 4 6 0 1 0 埼 玉 県 5 4 1 1 6 0 1 7 山 口 県 5 4 3 5 6 0 1 9 千 葉 県 5 4 1 2 6 0 1 6 徳 島 県 5 4 3 6 6 0 1 8 東 京 都 5 4 1 3 6 0 1 5 香 川 県 5 4 3 7 6 0 1 7 神 奈 川 県 5 4 1 4 6 0 1 4 愛 媛 県 5 4 3 8 6 0 1 6 新 潟 県 5 4 1 5 6 0 1 3 高 知 県 5 4 3 9 6 0 1 5 富 山 県 5 4 1 6 6 0 1 2 福 岡 県 5 4 4 0 6 0 1 2 石 川 県 5 4 1 7 6 0 1 1 佐 賀 県 5 4 4 1 6 0 1 1 福 井 県 5 4 1 8 6 0 1 0 長 崎 県 5 4 4 2 6 0 1 0 山 梨 県 5 4 1 9 6 0 1 9 熊 本 県 5 4 4 3 6 0 1 9 長 野 県 5 4 2 0 6 0 1 6 大 分 県 5 4 4 4 6 0 1 8 岐 阜 県 5 4 2 1 6 0 1 5 宮 崎 県 5 4 4 5 6 0 1 7 静 岡 県 5 4 2 2 6 0 1 4 鹿 児 島 県 5 4 4 6 6 0 1 6 愛 知 県 5 4 2 3 6 0 1 3 沖 縄 県 5 4 4 7 6 0 1 5 三 重 県 5 4 2 4 6 0 1 2 法 別 都 道 府 県 実 施 機 関 検 証 22

参 考 3 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 受 給 者 証 様 式 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 受 給 者 証 公 負 担 者 受 給 者 受 氏 名 性 別 診 生 年 者 住 所 保 険 者 被 保 険 者 証 の 記 号 適 用 区 分 有 効 期 間 平 成 年 から 平 成 年 まで 疾 病 名 自 己 負 担 上 限 額 額 円 交 付 年 医 療 機 関 承 認 欄 和 歌 山 県 知 事 印 23

参 考 4 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 ( 青 色 )の 様 式 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 1 平 成 年 分 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 徴 収 印 受 給 者 氏 名 受 給 者 氏 名 を 記 入 してください 必 ず 医 療 受 給 者 証 とともに 医 療 機 関 に 提 出 してください 医 療 機 関 の 方 へ 以 下 の 記 入 例 を 参 考 に 指 定 難 病 の 治 療 に 要 した 医 療 の 自 己 負 担 額 を 記 入 押 印 してください 自 己 負 担 上 限 額 を 超 えた 段 階 で 以 降 の 自 己 負 担 額 を 徴 取 しないでください 自 己 負 担 上 限 額 は 医 療 受 給 者 証 でご 確 認 ください 薬 局 での 保 険 調 剤 訪 問 看 護 及 び 介 護 訪 問 看 護 についても 自 己 負 担 が 発 生 します 薬 局 について 難 病 法 に 基 づき 指 定 された 指 定 医 療 機 関 であれば 特 定 医 療 の 支 給 対 象 となります 緊 急 その 他 やむを 得 ない 場 合 は 医 療 受 給 者 証 に 記 載 されている 以 外 の 医 療 機 関 での 診 療 も 特 定 医 療 の 支 給 対 象 となります 記 入 例 平 成 27 年 4 分 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 4 2 病 院 10,000 2,000 2,000 印 徴 収 印 4 3 薬 局 27,000 3,000 5,000 印 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 4 3 薬 局 印 この 薬 局 での 保 険 適 用 後 の 自 己 負 担 額 は5,400 円 であったが 患 者 は 3,000 円 を 支 払 うことで 当 該 患 者 の 自 己 負 担 限 度 額 である5,000 円 に 達 するので 当 該 欄 には 3,000 と 記 入 する 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 付 指 定 医 療 機 関 名 2 平 成 年 分 3 平 成 年 分 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 徴 収 印 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 徴 収 印 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 24

参 考 5 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 (クリーム 色 )の 様 式 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 自 己 負 担 上 限 額 管 理 票 付 指 定 医 療 機 関 名 1 平 成 年 分 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 徴 収 印 受 給 者 氏 名 受 給 者 氏 名 を 記 入 してください 必 ず 医 療 受 給 者 証 とともに 医 療 機 関 に 提 出 してください 医 療 機 関 の 方 へ 以 下 の 記 入 例 を 参 考 に 指 定 難 病 の 治 療 に 要 した 医 療 の 自 己 負 担 額 を 記 入 押 印 してください 自 己 負 担 上 限 額 を 超 えた 段 階 で 以 降 の 自 己 負 担 額 を 徴 取 しないでください 自 己 負 担 上 限 額 は 医 療 受 給 者 証 でご 確 認 ください 薬 局 での 保 険 調 剤 訪 問 看 護 及 び 介 護 訪 問 看 護 についても 自 己 負 担 が 発 生 します 薬 局 について 難 病 法 に 基 づき 指 定 された 指 定 医 療 機 関 であれば 特 定 医 療 の 支 給 対 象 となります 緊 急 その 他 やむを 得 ない 場 合 は 医 療 受 給 者 証 に 記 載 されている 以 外 の 医 療 機 関 での 診 療 も 特 定 医 療 の 支 給 対 象 となります 記 入 例 平 成 27 年 4 分 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 4 2 病 院 10,000 2,000 2,000 印 徴 収 印 4 3 薬 局 27,000 3,000 5,000 印 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 4 3 薬 局 印 この 薬 局 での 保 険 適 用 後 の 自 己 負 担 額 は5,400 円 であったが 患 者 は 3,000 円 を 支 払 うことで 当 該 患 者 の 自 己 負 担 限 度 額 である5,000 円 に 達 するので 当 該 欄 には 3,000 と 記 入 する 額 自 己 負 担 上 限 額 を 超 えても 医 療 総 額 を 記 入 してください 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 付 指 定 医 療 機 関 名 2 平 成 年 分 3 平 成 年 分 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 徴 収 印 付 指 定 医 療 機 関 名 医 療 総 額 (10 割 ) 自 己 負 担 額 間 自 己 負 担 累 積 額 徴 収 印 額 自 己 負 担 上 限 額 を 超 えても 医 療 総 額 を 記 入 してください 額 自 己 負 担 上 限 額 を 超 えても 医 療 総 額 のみ 記 入 してください 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 上 記 のとおり 当 の 自 己 負 担 上 限 額 に 達 しました 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 付 指 定 医 療 機 関 名 確 認 印 25

参 考 6 軽 症 かつ 高 額 用 申 請 書 兼 医 療 証 明 書 和 歌 山 県 知 事 様 ( 軽 症 かつ 高 額 照 会 用 ) 年 付 で 照 会 を 受 けた 軽 症 かつ 高 額 の 認 定 基 準 については 下 記 のとお り 回 答 します( 下 の にチェックしてください ) 申 請 しません 該 当 ありません 下 記 のとおり 申 請 いたします 年 住 所 氏 名 生 年 年 印 難 病 医 療 助 成 に 係 る 医 療 総 額 の 証 明 書 疾 病 名 算 定 根 拠 期 間 年 から 年 までの 間 1 診 療 調 剤 年 介 護 給 付 2 診 療 調 剤 等 の 医 療 総 額 ( 円 ) 診 療 調 剤 年 介 護 給 付 2 年 年 診 療 調 剤 等 の 医 療 総 額 ( 円 ) 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 合 計 上 記 のとおりの 医 療 総 額 であることを 証 明 します 年 医 療 機 関 名 所 在 地 施 設 名 管 理 者 名 担 当 者 名 ( 所 属 課 ) 電 話 印 26

1 患 者 の 方 がお 持 ちの 軽 症 かつ 高 額 の 認 定 基 準 への 照 会 について の 要 件 ( 算 定 根 拠 期 間 )を 記 入 してください 2 難 病 の 医 療 助 成 制 度 の 給 付 対 象 となる 介 護 保 険 サービスのみ 医 療 機 関 の 方 へ: へ この 証 明 書 は 難 病 の 医 療 助 成 制 度 の 対 象 となる 疾 病 にり 患 した 患 者 の 方 に 対 して 一 定 以 上 の 医 療 総 額 がかかっていることを 確 認 するための 書 類 です 難 病 の 医 療 助 成 の 支 給 要 件 である 診 断 基 準 を 満 たし 重 症 度 分 類 を 満 たさない 方 で ごとの 当 該 難 病 にかかる 医 療 総 額 が33,330 円 を 超 え る が3か 以 上 ある 方 については 支 給 認 定 を 行 うこととしています 難 病 医 療 助 成 の 対 象 となる 医 療 介 護 保 険 サービスにかかる 用 のみ 記 載 ください 27

参 考 7 難 病 医 療 助 成 に 係 る 医 療 総 額 の 証 明 書 氏 名 生 年 疾 病 名 難 病 の 医 療 助 成 制 度 の 給 付 対 象 となる 介 護 保 険 サービスのみ 疾 病 名 算 定 根 拠 期 間 年 から 年 までの 間 1 診 療 調 剤 年 介 護 給 付 2 診 療 調 剤 等 の 医 療 総 額 ( 円 ) 診 療 調 剤 年 介 護 給 付 2 年 年 診 療 調 剤 等 の 医 療 総 額 ( 円 ) 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 合 計 上 記 のとおりの 医 療 総 額 であることを 証 明 します 年 医 療 機 関 名 所 在 地 施 設 名 管 理 者 名 担 当 者 名 ( 所 属 課 ) 電 話 印 28

医 療 機 関 の 方 へ:この へ 証 明 書 は 難 病 の 医 療 助 成 制 度 の 対 象 となる 疾 病 にり 患 した 患 者 の 方 に 対 し て 一 定 以 上 の 医 療 総 額 がかかっていることを 確 認 するための 書 類 です 1 難 病 の 医 療 助 成 の 支 給 要 件 である 診 断 基 準 を 満 たし 重 症 度 分 類 を 満 たさない 方 で ごとに 受 診 した 全 ての 医 療 機 関 の 当 該 難 病 にかかる 医 療 総 額 が33,330 円 を 超 える が 申 請 以 前 の12か のうちの 期 間 に 3か 以 上 ある 方 は 支 給 認 定 を 行 います 2 既 に 認 定 された 方 で ごとの 当 該 難 病 にかかる 医 療 総 額 が5 万 円 を 超 える が 申 請 しようとす る 以 前 の12か のうちの 期 間 に 6か 以 上 ある 方 で 現 在 一 般 所 得 Ⅰ 以 上 の 方 は 自 己 負 担 上 限 額 が 軽 減 されることがあります 特 定 医 療 の 支 給 認 定 を 受 けた 以 降 の 医 療 総 額 について 勘 案 することとなります 難 病 医 療 助 成 の 対 象 となる 医 療 介 護 保 険 サービスにかかる 用 のみ 記 載 ください 29

参 考 8 軽 症 かつ 高 額 の 認 定 基 準 への 照 会 について 平 成 年 付 で 申 請 された 医 療 の 助 成 については 疾 病 の 症 状 の 程 度 が 特 定 医 療 の 対 象 となる 程 度 ではないと 判 定 されました ただし 下 記 の 要 件 を 満 たす 場 合 は 軽 症 かつ 高 額 の 対 象 者 として 認 定 の 可 能 性 があります 下 記 の 期 限 までに 必 要 な 書 類 を 提 出 してください なお 要 件 を 満 たさない 場 合 には 太 線 内 のみを 御 自 身 で 記 入 の 上 御 提 出 ください 医 療 機 関 に 作 成 いただく 必 要 はありません 1 対 象 者 及 び 疾 病 名 氏 名 疾 病 名 記 様 2 要 件 及 び 算 定 根 拠 期 間 診 断 基 準 を 満 たす 申 請 した 疾 病 の 一 の 医 療 総 額 が 33,330 円 を 超 えた が 平 成 年 1 から 平 成 年 末 までに3か 以 上 ある 医 療 総 額 とは 自 己 負 担 分 だけではなく 医 療 保 険 者 の 負 担 部 分 も 含 みます 3 必 要 書 類 軽 症 かつ 高 額 用 申 請 書 兼 医 療 証 明 書 ( 同 封 の 紙 ) 上 記 2の 要 件 を 満 たす 場 合 のみ 医 療 機 関 に 作 成 を 依 頼 してください 医 療 機 関 に 作 成 依 頼 する 場 合 は この 通 知 も 提 示 してください 本 証 明 の 作 成 用 は 医 療 助 成 の 対 象 とはなりません 4 提 出 期 限 平 成 年 5 提 出 方 法 次 の 担 当 までご 提 出 ください 市 保 健 所 担 当 30

参 考 9 31

参 考 10 和 歌 山 県 知 事 ( 経 過 措 置 対 象 者 用 ) 特 定 医 療 ( 指 定 難 病 ) 支 給 申 請 書 様 [ 申 請 者 ] 住 所 氏 名 受 給 者 との 続 柄 ( ), 受 給 者 住 所 受 給 者 氏 名 公 負 担 者 54305016 受 給 者 有 効 期 間 年 ~ 年 医 療 自 己 負 担 額 (ア) 食 事 療 養 標 準 負 担 額 薬 剤 一 部 負 担 (イ) 1/2 は 自 己 負 担 1/2 患 者 負 担 額 (ウ) 支 給 決 定 額 2 支 給 決 定 額 (ア+イ-ウ) 1 支 給 合 計 額 (1+2) 医 療 機 関 等 証 明 欄 ( 平 成 年 分 ) 指 定 難 病 治 療 分 のみ 記 載 ( 医 療 保 険 ) 入 院,( 介 護 保 険 ) 指 定 介 護 療 養 施 設 サービス ( 医 療 保 険 ) 負 担 割 合 ( 介 護 保 険 ) 負 担 割 合 点 割 単 位 1 割 食 事 療 養 標 準 負 担 額 等 食 事 療 養 については 1/2は 自 己 円 回 = 円 負 担 となります ( 医 療 保 険 ) 通 院,( 介 護 保 険 ) 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 1 目 { 通 院 訪 問 リハ 管 理 指 導 } 2 目 { 通 院 訪 問 リハ 管 理 指 導 } 負 担 割 合 薬 剤 一 部 負 担 金 点 ( 単 位 ) 割 円 負 担 割 合 薬 剤 一 部 負 担 金 点 ( 単 位 ) 割 円 3 目 { 通 院 訪 問 リハ 管 理 指 導 } 負 担 割 合 薬 剤 一 部 負 担 金 以 降 点 ( 単 位 ) 割 円 ( 医 療 保 険 ) 訪 問 看 護,( 介 護 保 険 ) 訪 問 看 護 ( 医 療 保 険 ) 負 担 割 合 実 施 回 数 ( 介 護 保 険 ) 負 担 割 合 実 施 回 数 点 割 回 単 位 割 回 上 記 のとおり 証 明 します 年 [ 医 療 機 関 等 ] 所 在 地 名 称 代 表 者 氏 名, ( 注 )1 証 明 欄 は 医 療 機 関 ( 居 宅 サービス 事 業 者 )で 記 入 してもらってください 2 領 収 書 上 限 額 管 理 票 ( 該 当 に 使 用 した 場 合 ) 高 額 療 養 の 支 給 決 定 通 知 書 等 ( 該 当 する 場 合 )を 添 付 の 上 住 所 地 の 保 健 所 へ 提 出 願 います 3 申 請 者 氏 名 欄 は 記 名 押 印 又 は 署 名 してください 4 食 事 療 養 標 準 負 担 額 等 とは 食 事 療 養 標 準 負 担 額 又 は 生 活 療 養 標 準 負 担 額 ( 食 )です 5 印 の 欄 は 記 入 しないでください 32