Vol.8 No.1 2015 The Journal of Healthcare-Associated Infection 2015; 8: 1-9. (1) Review article わが 国 の 感 染 制 御 の 歴 史 鈴 木 明 子 小 林 寬 伊 東 京 医 療 保 健 大 学 大 学 院 The History of Infection Control and Prevention in Japan Akiko Suzuki,Hiroyoshi Kobayashi Division of Infection Prevention and Control, Tokyo Healthcare University Postgraduate School Key words: 感 染 制 御 東 八 幡 平 シンポジウム 日 本 環 境 感 染 学 会 診 療 報 酬 1.はじめに 1959 年 に 登 場 したメチシリンに 対 して 1961 年 に 英 国 でメチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus ; MRSA)による 感 染 症 が 報 告 され た 1) 欧 米 では 1970 年 代 後 半 より MRSA が 医 療 現 場 で 問 題 となっていたが 2) わが 国 においても 1980 年 代 に 入 り MRSA の 分 離 率 は 増 加 した 3) 小 林 の 報 告 によると 東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 では 1979 年 頃 までは 分 離 され ていなかった MRSA が 臨 床 分 離 される 黄 色 ブドウ 球 菌 (S. aureus)に 占 める MRSA の 分 離 頻 度 は 1984 年 に 6.2% 1985 年 に 17.6% 1986 年 に 36.0% 1987 年 には 58.2%というように 急 速 に 増 大 し 4) 感 染 制 御 の 重 要 性 が 認 識 されるようになった 表 1 に 示 すように 厚 生 労 働 省 院 内 感 染 対 策 サーベイ ランス 事 業 によると 2013 年 入 院 患 者 由 来 の 検 体 のうち 薬 剤 耐 性 菌 で 分 離 患 者 数 が 最 も 多 かった MRSA は 検 体 提 出 患 者 の 7.48%にあたる 118,539 人 より 分 離 された また MRSA 分 離 率 は 2009 年 の 10.01%から 2013 年 は 7.48%と 減 少 傾 向 を 示 している 医 療 機 関 によって 分 離 頻 度 は 異 なるものの 入 院 患 者 から 分 離 されている S. aureus の 50~70%は MRSA が 占 めているとされていた が 近 年 では 感 染 制 御 の 推 進 により 減 少 傾 向 にあると 言 われている 5) そこで 本 稿 では 医 療 関 連 感 染 制 御 に 関 わる 日 本 環 境 感 染 学 会 の 設 立 に 至 る 歴 史 と 診 療 報 酬 の 変 遷 の 双 方 か ら 振 り 返 ることで わが 国 の 感 染 制 御 の 歴 史 を 考 えたい 表 1 MRSAの 分 離 患 者 数 と 分 離 率 の 変 遷 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 対 象 医 療 機 関 数 499 495 594 660 745 国 内 医 療 機 関 数 7,714 7,655 7,588 7,529 7,494 対 象 医 療 機 関 数 / 国 内 医 療 機 関 数 (%) 6.5 6.5 7.7 8.8 9.9 検 体 提 出 患 者 数 ( 人 ) 1,056,555 1,069,216 1,309,993 1,453,969 1,584,041 MRSA 患 者 数 ( 人 ) 105,722 100,845 114,933 117,209 118,539 MRSA 分 離 率 (%) 10.01 9.43 8.77 8.06 7.48 厚 生 労 働 省. 院 内 感 染 対 策 サーベイランス 事 業 公 開 情 報 検 査 部 門 年 報 より 作 成 http://www.nih-janis.jp/report/kensa.html -1-
(2) 医 療 関 連 感 染 2. 学 会 の 設 立 2.1 東 八 幡 平 シンポジウム 岩 手 医 科 大 学 医 学 部 細 菌 学 教 室 の 川 名 林 治 教 授 は そ の 当 時 大 きな 問 題 になりつつある 院 内 感 染 について 憂 慮 し その 発 生 要 因 と 対 策 を 考 えるための 本 格 的 な 勉 強 会 として 米 国 の Centers for Disease Control and Prevention(CDC)で 行 っている 国 際 院 内 感 染 シンポジ ウム のようなものを 行 うことができれば 日 本 の 感 染 制 御 を 活 性 化 させるのではないかと 考 えた 東 京 慈 恵 医 科 大 学 内 科 の 上 田 泰 名 誉 教 授 と 東 京 女 子 医 科 大 学 内 科 の 清 水 喜 八 郎 教 授 に 相 談 して 賛 同 を 得 たこと で 感 染 制 御 に 関 わる 中 心 的 医 師 細 菌 検 査 技 師 を 中 心 にして 日 本 化 学 療 法 学 会 および 日 本 感 染 症 学 会 の 理 事 もあわせた small group での 勉 強 会 として 1983 年 に 第 1 回 東 八 幡 平 シンポジウムを 開 催 した 6) 口 頭 発 表 は 8 演 題 であり Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa 検 査 の 立 場 からの 院 内 感 染 ヘルペスウイルス Branhamella catarrhalis 手 術 部 における 病 院 感 染 対 策 および 欧 米 における 現 況 compromised host におけ る 感 染 症 および 消 毒 薬 という 内 容 であった このとき 欧 米 における 現 況 を 発 表 した 東 京 大 学 中 央 手 術 部 の 小 林 寬 伊 助 教 授 は 6 月 27 日 ~28 日 にイギリスの Cambridge で 行 われた Ninth Meeting of Hospital Infection Society に 出 席 し 7,8) そのまま 7 月 2 日 ~3 日 の 東 八 幡 平 シンポジウムに 参 加 した 9) イギリスにおける Hospital Infection Society(HIS)やアメリカの Society of Hospital Epidemiologists というような 組 織 を 日 本 にも 作 ってもら いたいと Cambridge のミーティングで 言 われた こと 7) 英 米 のキーパースンより 2 年 以 内 に 日 本 に 学 会 を 設 立 するよう 強 く 要 請 されたこと 8,9) その 必 要 性 を 小 林 自 身 も 痛 感 していることを シンポジウムのディスカッショ ンで 述 べている 7) 日 発 病 院 の 大 越 正 秋 病 院 長 ( 元 東 海 大 学 医 学 部 泌 尿 器 科 教 授 )も 小 林 先 生 などに 加 わっていただき 今 まで の 我 々の 化 学 療 法 学 会 内 だけの 討 議 よりもより 効 果 があ ったと 思 います と 第 1 回 東 八 幡 平 シンポジウムに 参 加 した 感 想 を 述 べており 一 カ 所 に 少 ない 範 囲 内 の 人 が 固 まらないようなテーマが 選 ばれて 違 う 立 場 からいろい ろ 討 議 する スタイルにより 広 く 院 内 感 染 の 対 策 を 考 える 試 みが 行 われた 筆 者 も 1990 年 に 行 われた 第 8 回 東 八 幡 平 シンポジウ ムで 術 前 手 指 消 毒 について 発 表 した 東 八 幡 平 ロイヤ ルホテルにおいて 1 泊 2 日 で 行 われた 合 宿 のような 勉 強 会 は 会 場 内 の 座 席 も 決 まっている 中 で 順 番 に 発 表 が 行 われた とても 活 発 な 討 議 がなされて 夜 も 出 席 者 と 盛 り 上 がったことを 記 憶 している 筆 者 の 発 表 中 には 発 言 されず 発 表 後 に 席 に 戻 る 筆 者 に 近 寄 り 菌 名 の 表 記 方 法 について 指 導 してくださったのは 大 阪 市 立 大 学 医 学 部 細 菌 学 の 薮 内 英 子 客 員 教 授 であり 若 手 を 育 てるという 雰 囲 気 の 中 でシンポジウムが 行 われていたことが 強 く 印 象 に 残 っている 院 内 感 染 を 語 るという 性 質 上 東 八 幡 平 シンポジ ウムは 限 られた 参 加 者 で 行 われる semi closed の 勉 強 会 で あり 感 染 制 御 の 進 歩 につながるということで 質 疑 応 答 も 含 めた 発 表 の 記 録 を シンポジウム 後 に proceeding として 残 している こうして 東 八 幡 平 シンポジウムは 1983 年 から 川 名 教 授 が 岩 手 医 科 大 学 の 定 年 を 迎 える 前 の 年 まで 11 回 に 渡 り 開 催 された 10) 東 八 幡 平 シンポジ ウムについて 川 名 自 身 は 友 情 や 協 力 を 培 うものであり 忘 れえないシンポジウム と 記 しており 11) この 勉 強 会 で 培 われたネットワークが この 後 のわが 国 の 感 染 制 御 に 大 きく 貢 献 することになる 2.2 日 本 環 境 感 染 学 会 病 院 感 染 の 院 内 の 汚 染 immunocompromised host の 問 題 に 病 院 感 染 をどのように 予 防 するか 対 策 をどう するかという 問 題 を 薬 剤 師 看 護 師 臨 床 検 査 技 師 管 理 者 などさまざまな 立 場 から 意 見 を 出 した 東 八 幡 平 シンポジウムが 母 体 となり 第 3 回 が 終 わった 時 点 で 病 院 感 染 の 学 会 を 創 設 することになった 9) 東 八 幡 平 シン ポジウムは 日 本 環 境 感 染 学 会 の 目 的 とされていること が 集 約 されていて 大 変 印 象 深 い と 神 奈 川 県 衛 生 看 護 専 門 学 校 附 属 病 院 の 松 本 文 夫 副 院 長 も 述 べているとお り 12) 東 八 幡 平 シンポジウムが まさにこの 学 会 の 生 み の 親 という 存 在 である 学 会 の 発 起 人 として 上 田 泰 清 水 喜 八 郎 川 名 林 治 熊 本 悦 明 ( 札 幌 医 科 大 学 泌 尿 器 科 教 授 ) 総 務 として 小 林 寬 伊 と 松 本 文 夫 が 加 わり 9) 準 備 委 員 会 が 1985 年 4 月 2 日 に 赤 門 学 士 会 館 で 開 催 された 8) これにより 小 林 が 1983 年 に Cambridge で 要 請 された 2 年 以 内 という 期 限 内 に 学 会 開 設 に 向 けて 動 き 出 したことになる 8) 1985 年 5 月 21 日 には 発 起 人 が 集 まって 会 則 の 案 を 作 成 した 第 1 回 学 術 集 会 は 上 田 泰 会 長 のもと 1986 年 2 月 1 日 に 開 -2-
Vol.8 No.1 2015 (3) 催 され 231 名 の 参 加 者 が 集 まった 病 院 感 染 関 連 学 会 としては 1980 年 に 英 国 で HIS が 米 国 で Society of Hospital Epidemiologists of America; SHEA(1994 年 以 降 は Society for Healthcare Epidemiology of America)が 設 立 さ れており 9) 欧 米 に 遅 れること 5 年 である 学 会 の 名 称 は 先 駆 的 観 点 から 日 本 環 境 感 染 学 会 Japanese Society for Environmental Infection と 上 田 泰 初 代 理 事 長 によって 名 づけられたが 英 語 名 の 表 記 は 2013 年 10 月 7 日 の 理 事 会 より Japanese Society for Infection Prevention and Control に 変 更 された 13) 2013 年 現 在 日 本 環 境 感 染 学 会 会 員 は 8,500 人 を 超 えており 感 染 制 御 領 域 としては 世 界 最 大 規 模 の 学 会 となっている 14) 感 染 制 御 における 専 門 家 集 団 として わが 国 のみならず 世 界 の 感 染 制 御 を 推 進 させる 役 割 を 担 っていることを 肝 に 銘 じなければならない そして この 学 会 設 立 に 携 わった 先 人 たちが 厚 生 労 働 省 や 医 師 会 に 陳 情 を 重 ね 1996 年 に 診 療 報 酬 の 中 で 初 め て 院 内 感 染 対 策 加 算 が 認 められることになる 15) 3. 院 内 感 染 病 院 感 染 から 医 療 関 連 感 染 へ 富 家 恵 海 子 が 夫 を 手 術 成 功 後 の MRSA 感 染 によって 失 ったことを 1990 年 に 院 内 感 染 という 克 明 なレポー トにして 発 表 した 16) 富 家 は 私 が 院 内 感 染 を 書 か ざるを 得 なかった 1980 年 代 後 半 は 院 内 感 染 という 言 葉 は 一 般 人 はもちろん 医 療 者 にさえ 認 知 されてい ませんでした と 述 べている 17) この 本 が 大 きな 反 響 を 呼 び 院 内 感 染 という 言 葉 がマスコミで 取 り 上 げられ るようになった 厚 生 労 働 省 からの 通 知 も 院 内 感 染 という 言 葉 が 使 われている 1990 年 12 月 日 本 環 境 感 染 学 会 によって 日 本 で 初 めての 感 染 制 御 に 関 するガイドライン 病 院 感 染 防 止 指 針 ( 南 山 堂 東 京 ) 18) が 刊 行 された この 際 に 病 院 感 染 という 表 現 を 学 会 として 正 式 に 採 用 した この 病 院 感 染 という 言 葉 も 欧 米 では 2000 年 以 降 より 幅 広 く 病 院 外 での 医 療 に 関 連 して 惹 起 される 感 染 症 をも 含 めて 考 えるべきという 考 えから 医 療 関 連 感 染 という 概 念 が 使 われるようになった 19, 20) 2007 年 CDC から 公 表 されたガイドラインにおいては nosocomial infection ( 院 内 感 染 ) という 用 語 から healthcareassociated infection( 医 療 関 連 感 染 ) へ 変 更 された 21, 22) 外 来 および 在 宅 については 内 科 的 または 外 科 的 介 入 が 関 連 した 感 染 症 も 医 療 関 連 感 染 としている この 変 更 以 降 日 本 においても 病 院 感 染 にかわり 医 療 関 連 感 染 という 用 語 が 広 く 使 用 されるようになっている 4. 診 療 報 酬 の 変 遷 我 が 国 の 医 療 は 国 民 皆 保 険 制 度 を 取 り 保 険 診 療 の 際 に 医 療 行 為 の 対 価 として 計 算 される 報 酬 が 診 療 報 酬 であ る 報 酬 額 は 診 療 報 酬 点 数 表 に 基 づいて 計 算 され 点 数 で 表 現 されており 患 者 はこの 一 部 を 窓 口 で 支 払 い( 自 己 負 担 ) 残 りは 公 的 医 療 保 険 で 支 払 われる 診 療 報 酬 改 定 は 内 閣 が 予 算 編 成 過 程 を 通 じて 改 定 率 を 決 定 し 社 会 保 障 審 議 会 医 療 保 険 部 会 および 医 療 部 会 で 基 本 方 針 を 策 定 し それらに 基 づき 厚 生 労 働 大 臣 に 諮 問 を 受 けた 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 ( 中 医 協 )が 国 民 の 健 康 状 態 や ニーズ 医 療 現 場 の 社 会 的 実 態 に 見 合 うように 具 体 的 な 診 療 報 酬 点 数 の 設 定 を 審 議 し 厚 生 労 働 大 臣 に 答 申 する ことが 2 年 ごとに 行 われる 診 療 報 酬 の 変 遷 という 視 点 から 感 染 制 御 の 状 況 を 考 察 することは 感 染 率 の 推 移 と いう 自 然 科 学 的 側 面 ではなく 社 会 科 学 的 側 面 から 感 染 制 御 を 捉 えるものである 4.1 1996 年 改 定 1996 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 で 院 内 感 染 防 止 対 策 の 評 価 として 院 内 感 染 防 止 対 策 の 整 備 を 評 価 し 院 内 感 染 防 止 対 策 加 算 として 1 日 5 点 の 入 院 環 境 料 の 加 算 が 新 設 された これが わが 国 で 初 めて 診 療 報 酬 上 で 点 数 化 された 感 染 対 策 費 である この 院 内 感 染 防 止 対 策 費 に 関 する 基 準 とは 表 2 に 示 す 4 項 目 のすべてである 当 該 基 準 に 適 合 していることを 地 方 社 会 保 険 事 務 局 長 へ 届 け 出 ることで 入 院 患 者 1 日 につき 5 点 の 加 算 を 得 るこ とになった 院 内 感 染 防 止 対 策 と 言 っても MRSA に 限 っている ところが 当 時 の MRSA 感 染 の 影 響 力 の 大 きさが 示 され ている 小 林 の MRSA 病 院 感 染 症 全 国 サーベイランスの 調 査 によると 23) 1996 年 の 前 後 では 1994 年 (42 施 設 ) の MRSA 病 院 感 染 数 は 全 症 例 数 に 対 して 0.81% 1999 年 (59 施 設 )のそれは 0.79%である 1996 年 から 次 の 改 定 までの 4 年 間 に 人 材 の 育 成 相 談 体 制 の 構 築 法 律 の 変 化 さらにサーベイランスが 開 始 された 院 内 感 染 対 策 講 習 会 は 1993 年 から 医 師 看 護 師 を 対 -3-
(4) 医 療 関 連 感 染 表 2 診 療 報 酬 の 変 遷 西 暦 1996 加 算 の 名 称 院 内 感 染 防 止 対 策 加 算 内 容 1 日 5 点 要 件 メチシリン 耐 性 黄 色 ブドウ 球 菌 (MRSA) 院 内 感 染 対 策 委 員 会 が 毎 月 開 催 されている 委 員 会 は 各 部 門 の 責 任 者 で 構 成 されている 感 染 情 報 レポートが 週 1 回 程 度 作 成 され 十 分 に 活 用 されている 病 室 入 り 口 に 速 乾 性 擦 式 手 指 消 毒 薬 が 設 置 されている 2000 院 内 感 染 防 止 対 策 加 算 未 実 施 5 点 減 算 2006 医 療 安 全 対 策 加 算 ( 入 院 基 本 料 の 算 定 要 件 の ひとつ) 医 療 安 全 対 策 加 算 入 院 初 日 50 点 入 院 診 療 計 画 院 内 感 染 防 止 対 策 医 療 安 全 管 理 体 制 及 び 褥 瘡 対 策 に 関 する 基 準 2 院 内 感 染 防 止 対 策 に 関 する 基 準 (1) 当 該 保 険 医 療 機 関 において 院 内 感 染 防 止 対 策 が 行 われていること (2) 当 該 医 療 機 関 において 院 内 感 染 防 止 対 策 委 員 会 が 設 置 され 当 該 委 員 会 が 月 1 回 程 度 定 期 的 に 開 催 さ れていること (3) 院 内 感 染 防 止 対 策 委 員 会 は 病 院 長 又 は 診 療 所 長 看 護 部 長 薬 剤 部 門 の 責 任 者 検 査 部 門 の 責 任 者 事 務 部 門 の 責 任 者 感 染 症 対 策 に 関 し 相 当 の 経 験 を 有 する 医 師 等 の 職 員 から 構 成 されていること( 診 療 所 において は 各 部 門 の 責 任 者 を 兼 務 した 者 で 差 し 支 えない ) (4) 当 該 保 険 医 療 機 関 内 において( 病 院 である 保 険 医 療 機 関 においては 当 該 病 院 にある 検 査 部 において) 各 病 棟 ( 有 床 診 療 所 においては 当 該 有 床 診 療 所 の 有 するすべての 病 床 以 下 この 項 において 同 じ )の 微 生 物 学 的 検 査 に 係 る 状 況 等 を 記 した 感 染 情 報 レポート が 週 1 回 程 度 作 成 されており 当 該 レポートが 院 内 感 染 防 止 対 策 委 員 会 において 十 分 に 活 用 される 体 制 がとられていること 当 該 レポートは 入 院 中 の 患 者 からの 各 種 細 菌 の 検 出 状 況 や 薬 剤 感 受 性 成 績 のパターン 等 が 病 院 又 は 有 床 診 療 所 の 疫 学 情 報 として 把 握 活 用 されることを 目 的 として 作 成 されるものであり 各 病 棟 からの 拭 き 取 り 等 による 各 種 細 菌 の 検 出 状 況 を 記 すものではない (5) 院 内 感 染 防 止 対 策 として 職 員 等 に 対 し 流 水 による 手 洗 いの 励 行 を 徹 底 させるとともに 各 病 室 に 水 道 又 は 速 乾 式 手 洗 い 液 等 の 消 毒 液 が 設 置 されていること ただし 精 神 病 棟 小 児 病 棟 等 においては 患 者 の 特 性 から 病 室 に 前 項 の 消 毒 液 を 設 置 することが 適 切 でないと 判 断 される 場 合 に 限 り 携 帯 用 の 速 乾 式 消 毒 液 等 を 用 いても 差 し 支 えないものとする 医 療 安 全 対 策 加 算 に 関 する 施 設 基 準 として オ 専 任 の 院 内 感 染 管 理 者 が 配 置 されていること 感 染 防 止 対 策 加 算 の 施 設 基 準 (1) 医 療 安 全 対 策 加 算 1 に 係 る 届 出 を 行 っていること (2) 感 染 防 止 に 係 る 部 門 ( 以 下 感 染 防 止 対 策 部 門 という )を 設 置 していること ただし 医 療 安 全 管 理 部 門 をも って 感 染 防 止 対 策 部 門 としてもよい (3)(2)に 掲 げる 部 門 内 に 以 下 の 構 成 員 からなる 感 染 防 止 対 策 チームを 組 織 し 感 染 防 止 に 係 る 日 常 業 務 を 行 う こと ア 感 染 症 対 策 に 3 年 以 上 の 経 験 を 有 する 専 任 の 常 勤 医 師 ( 歯 科 医 療 を 担 当 する 保 険 医 療 機 関 にあっては 当 該 経 験 を 有 する 専 任 の 常 勤 歯 科 医 師 ) イ 5 年 以 上 感 染 管 理 に 従 事 した 経 験 を 有 し 感 染 管 理 に 係 る 適 切 な 研 修 を 修 了 した 専 任 の 看 護 師 なお ここ でいう 研 修 とは 次 の 事 項 に 該 当 する 研 修 のことをいう (イ) 国 及 び 医 療 関 係 団 体 等 が 主 催 する 研 修 であること (6 月 以 上 の 研 修 期 間 で 修 了 証 が 交 付 されるもの) (ロ) 感 染 管 理 のための 専 門 的 な 知 識 技 術 を 有 する 看 護 師 の 養 成 を 目 的 とした 研 修 であること (ハ) 講 義 及 び 演 習 により 次 の 内 容 を 含 むものであること (a) 感 染 予 防 管 理 システム (b) 医 療 関 連 感 染 サーベイランス (c) 感 染 防 止 技 術 (d) 職 業 感 染 管 理 入 院 初 日 100 点 (e) 感 染 管 理 指 導 ( 医 療 安 全 対 策 加 算 1 85 点 ) 2010 感 染 防 止 対 策 加 算 に 追 加 して ( f ) 感 染 管 理 相 談 ( 医 療 安 全 対 策 加 算 2 35 点 ) (g) 洗 浄 消 毒 滅 菌 とファシリティマネジメント 等 について ウ 3 年 以 上 の 病 院 勤 務 経 験 をもつ 感 染 防 止 対 策 にかかわる 専 任 の 薬 剤 師 エ 3 年 以 上 の 病 院 勤 務 経 験 をもつ 専 任 の 臨 床 検 査 技 師 アに 定 める 医 師 又 はイに 定 める 看 護 師 のうち 1 名 は 専 従 であること 当 該 保 険 医 療 機 関 内 に 上 記 のアからエに 定 める 者 のうち 1 名 が 院 内 感 染 管 理 者 として 配 置 されていること な お 当 該 職 員 は 1 の(1)のカに 掲 げる 院 内 感 染 管 理 者 ( 医 療 安 全 対 策 加 算 に 規 定 するもの)を 兼 ねることができ る また 第 2 部 通 則 7 に 規 定 する 院 内 感 染 防 止 対 策 に 掲 げる 業 務 を 行 うことができる (4) 感 染 防 止 対 策 の 業 務 指 針 及 び 院 内 感 染 管 理 者 若 しくは 院 内 感 染 防 止 対 策 チームの 具 体 的 な 業 務 内 容 が 整 備 されていること (5)(3)に 掲 げるチームにより 最 新 のエビデンスに 基 づき 自 施 設 の 実 情 に 合 わせた 標 準 予 防 策 感 染 経 路 別 予 防 策 職 業 感 染 予 防 策 疾 患 別 感 染 対 策 洗 浄 消 毒 滅 菌 抗 菌 薬 適 正 使 用 等 の 内 容 を 盛 り 込 んだ 手 順 書 (マ ニュアル)を 作 成 し 各 部 署 に 配 布 していること なお 手 順 書 は 定 期 的 に 新 しい 知 見 を 取 り 入 れ 改 訂 すること (6)(3)に 掲 げるチームにより 職 員 を 対 象 として 少 なくとも 年 2 回 程 度 定 期 的 に 院 内 感 染 対 策 に 関 する 研 修 を 行 っていること なお 当 該 研 修 は 別 添 2 の 第 1 の 3 の(5)に 規 定 する 安 全 管 理 の 体 制 確 保 のための 職 員 研 修 と は 別 に 行 うこと (7) 院 内 の 抗 菌 薬 の 適 正 使 用 を 監 視 するための 体 制 を 有 すること 特 に 特 定 抗 菌 薬 ( 広 域 スペクトラムを 有 する 抗 菌 薬 抗 MRSA 薬 等 )については 届 出 制 又 は 許 可 制 の 体 制 をとること (8) 地 域 や 全 国 のサーベイランスに 参 加 していることが 望 ましい 感 染 防 止 対 策 加 算 1 入 院 初 日 400 点 [ 施 設 基 準 ] 感 染 防 止 対 策 加 算 1 1 専 任 の 院 内 感 染 管 理 者 が 配 置 されており 感 染 防 止 対 策 部 門 を 設 置 していること 2 以 下 からなる 感 染 防 止 対 策 チームを 組 織 し 感 染 防 止 に 係 る 日 常 業 務 を 行 うこと ア 感 染 症 対 策 に3 年 以 上 の 経 験 を 有 する 専 任 の 常 勤 医 師 イ 5 年 以 上 感 染 管 理 に 従 事 した 経 験 を 有 し 感 染 管 理 に 係 る 適 切 な 研 修 を 修 了 した 専 任 の 看 護 師 ウ 3 年 以 上 の 病 院 勤 務 経 験 をもつ 感 染 防 止 対 策 に 関 わる 専 任 の 薬 剤 師 エ 3 年 以 上 の 病 院 勤 務 経 験 をもつ 専 任 の 臨 床 検 査 技 師 (ア 又 はイのうち 1 名 は 専 従 であること ) 2012 3 年 4 回 以 上 感 染 防 止 対 策 加 算 1を 算 定 する 医 療 機 関 は 感 染 防 止 対 策 加 算 2を 算 定 する 医 療 機 関 と 合 同 カ ンファレンスを 開 催 すること 感 染 防 止 対 策 加 算 2 入 院 初 日 100 点 感 染 防 止 対 策 加 算 2 ( 感 染 防 止 対 策 加 算 1と 異 なる 部 分 を 記 載 ) 1 一 般 病 床 の 病 床 数 が 300 床 未 満 の 医 療 機 関 であることを 標 準 とする 2 感 染 防 止 対 策 チームを 組 織 し 感 染 防 止 に 係 る 日 常 業 務 を 行 うこと 感 染 防 止 対 策 チームの 構 成 員 について は 感 染 防 止 対 策 加 算 1の 要 件 から イに 定 める 看 護 師 の 研 修 要 件 を 不 要 とする また ア 又 はイのいずれも 専 任 でも 可 能 とする 3 年 4 回 以 上 感 染 防 止 対 策 加 算 1を 算 定 する 医 療 機 関 の 主 催 する 合 同 カンファレンスに 参 加 すること 感 染 防 止 対 策 地 域 連 携 加 算 入 院 初 日 100 点 1 感 染 防 止 対 策 加 算 1 を 算 定 していること 2 感 染 防 止 対 策 加 算 1 を 算 定 している 医 療 機 関 同 士 が 連 携 し 年 1 回 以 上 互 いの 医 療 機 関 に 赴 いて 相 互 に 感 染 防 止 対 策 に 係 る 評 価 を 行 っていること 2014 感 染 防 止 対 策 加 算 1 変 更 点 院 内 感 染 対 策 サーベイランス(JANIS) 等 地 域 や 全 国 のサーベイランスに 参 加 していることが 望 ましい -4-
Vol.8 No.1 2015 (5) 象 として 厚 生 省 から 日 本 感 染 症 学 会 への 委 託 事 業 とし て 実 施 されてきたが 1998 年 度 までの 受 講 者 が 約 2 万 人 に 達 し 1999 年 から 対 象 を 薬 剤 師 および 臨 床 検 査 技 師 に も 拡 大 することになった 24) また 2000 年 1 月 には 第 1 回 の ICD 制 度 協 議 会 によるインフェクションコントロー ルドクター(ICD)の 認 定 が 行 われ 832 名 の 認 定 ICD (CICD)が 誕 生 した 25) この ICD 認 定 制 度 は 1996 年 12 月 に 日 本 環 境 感 染 学 会 理 事 の 小 林 寬 伊 NTT 東 日 本 関 東 病 院 長 日 本 感 染 症 学 会 理 事 の 木 村 哲 東 京 大 学 感 染 制 御 学 教 授 が 原 案 を 作 成 し 26) 1997 年 1 月 より 日 本 環 境 感 染 学 会 の 松 本 文 夫 理 事 長 日 本 感 染 症 学 会 の 島 田 馨 理 事 長 (1997 年 3 月 の 総 会 より 国 井 乙 彦 理 事 長 就 任 )を 中 心 に 検 討 が 開 始 された また 1997 年 2 月 28 日 付 で 上 申 された 日 本 学 術 会 議 免 疫 感 染 症 研 究 連 絡 委 員 会 ( 清 水 喜 八 郎 委 員 長 ) 報 告 書 が ICD 認 定 制 度 の 立 ち 上 げに 大 きく 影 響 し 認 定 制 度 に 参 画 する 各 学 会 が 推 薦 する 会 員 を 基 本 に 認 定 を 検 討 してい くことで 認 定 制 度 が 発 足 することになった 26) こうし て 1999 年 に 日 本 感 染 症 学 会 日 本 環 境 感 染 学 会 日 本 医 真 菌 学 会 日 本 ウイルス 学 会 日 本 寄 生 虫 学 会 日 本 細 菌 学 会 の 6 学 会 の 代 表 でインフェクションコントロー ルドクター(ICD) 制 度 協 議 会 を 組 織 し( 学 会 代 表 数 は 日 本 感 染 症 学 会 日 本 環 境 感 染 学 会 は 各 3 名 で 会 費 も 3 倍 他 は 各 1 名 ) 認 定 作 業 を 開 始 した その 当 時 は 病 院 感 染 対 策 に 参 画 する 人 材 を 育 成 し 興 味 を 持 ってもら える 人 を 増 やしていく 時 代 であった またこの 制 度 は 医 師 のみでなく 博 士 号 を 取 得 した 人 には 認 定 資 格 が あり 感 染 対 策 に 興 味 を 持 ってもらえる 臨 床 および 基 礎 の 人 材 を 増 やしていくことを 目 的 とした その 結 果 現 在 は ICD 制 度 協 議 会 参 加 学 会 数 は 23 に 増 え 2015 年 1 月 現 在 の 認 定 者 数 は 8,069 名 となった 全 国 の 病 院 病 床 数 1,578,254 床 27) から 計 算 すると 195.6 ベッド 当 たり 認 定 ICD 一 人 という 十 分 な 数 を 示 しているが 大 病 院 に 集 中 している 傾 向 が 強 く 今 後 の 課 題 である 院 内 感 染 対 策 相 談 窓 口 は 1994 年 から 厚 生 省 から 日 本 感 染 症 学 会 への 委 託 事 業 であり 質 問 事 項 を 事 務 局 へ 施 設 長 名 を 付 記 して FAX で 送 れば 数 日 以 内 に 地 区 ごとの 専 門 家 により 直 接 回 答 が 寄 せられるシステムであっ た 24) ここで 取 り 上 げられた 質 問 とその 回 答 内 容 は 年 度 ごとに 質 疑 応 答 集 としてまとめられ この 中 から ピックアップされた 97 項 目 について 1997 年 に 院 内 感 染 対 策 Q & A- 現 場 からの MRSA 感 染 対 策 の 疑 問 に 答 える- として 出 版 された 28) そして 1998 年 に それまで 100 年 間 続 いた 伝 染 病 予 防 法 から 感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者 に 対 する 医 療 に 関 する 法 律 ( 通 称 感 染 症 法 感 染 症 新 法 )が 成 立 し 1999 年 4 月 に 施 行 された この 100 年 で 感 染 症 を 取 り 巻 く 状 況 が 激 しく 変 化 し 伝 染 病 予 防 法 では 対 応 で きなくなったためである この 新 しい 法 律 では 消 毒 に 関 する 詳 細 な 規 定 はせず 基 本 的 な 考 え 方 を 述 べるにとど め 詳 細 については 消 毒 と 滅 菌 のガイドライン を 作 成 して 指 針 とすることとなった 消 毒 に 関 する 知 見 の 進 歩 が 著 しく 柔 軟 な 対 応 が 可 能 な 体 制 として 整 えたとい うことである サーベイランスを 通 して 疫 学 調 査 を 実 施 し 我 が 国 の 院 内 感 染 に 関 するデータベースを 構 築 することを CDC が 開 発 した National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)システムを 参 考 にして 始 まった 1999 年 に 日 本 環 境 感 染 学 会 の 事 業 として Japanese Nosocomial Infections Surveillance (JNIS)システムが 構 築 され 29) 2000 年 7 月 から 厚 生 労 働 省 の 事 業 として 開 始 された 院 内 感 染 サーベイランス(JANIS) 事 業 は 集 中 治 療 部 門 検 査 部 門 全 入 院 患 者 部 門 の 3 部 門 でスタートした 4.2 2000 年 改 定 2000 年 4 月 の 改 定 により 院 内 感 染 対 策 は すべての 施 設 で 行 われるべきものであり 実 施 していない 医 療 機 関 にはペナルティが 科 せられて 当 然 であるとの 考 え 方 に 基 づき 未 実 施 5 点 減 算 へと 転 換 された 24) 2000 年 の 改 定 から 次 の 改 定 までの 2005 年 2 月 1 日 付 で 医 療 法 施 行 規 則 の 一 部 改 正 と 医 療 施 設 における 院 内 感 染 の 防 止 について の 通 知 が 厚 生 労 働 省 医 政 局 指 導 課 より 発 表 された 30) これにより わが 国 の 感 染 制 御 は 最 新 の 国 際 的 な 標 準 と 整 合 性 のある 科 学 的 根 拠 に 基 づく 体 系 が 整 備 されることになった 4.3 2006 年 改 定 2006 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 定 では それまでの 院 内 感 染 対 策 未 実 施 減 算 が 廃 止 され 院 内 感 染 防 止 対 策 は 入 院 基 本 料 の 算 定 要 件 のひとつとして 入 院 診 療 計 画 医 療 安 全 管 理 体 制 及 び 褥 瘡 対 策 と 並 んで 位 置 づけられた 31) 院 内 感 染 防 止 対 策 に 関 する 基 準 は 表 2 に 示 すとおりであ り 1996 年 の 基 準 より より 細 かい 内 容 が 示 された ま た 医 療 安 全 対 策 の 枠 組 みに 組 み 込 まれる 形 で 新 設 され -5-
(6) 医 療 関 連 感 染 た 医 療 安 全 対 策 加 算 の 施 設 基 準 として 専 任 の 院 内 感 染 管 理 者 が 配 置 されていることが 示 され 点 数 は 入 院 初 日 に 50 点 となった 日 本 看 護 協 会 では 感 染 管 理 看 護 婦 教 育 のためのコー スが 1993 年 から 開 始 され それ 以 外 でも 多 くの 研 修 会 な どが 開 催 されていた 32) 国 立 大 学 では 1995 年 から 1997 年 ですべての 病 院 に 感 染 対 策 看 護 要 員 の 増 員 が 認 められ た 2000 年 4 月 から 日 本 看 護 協 会 が 感 染 管 理 認 定 看 護 師 Certified Nurse in Infection Control:CNIC のコースを 開 始 し 2001 年 6 月 には 初 の 感 染 管 理 認 定 看 護 師 18 名 が 誕 生 した こうした 人 材 が 院 内 感 染 管 理 者 として 活 躍 することとなった 2015 年 6 月 現 在 の CNIC は 2,053 名 であり 33) 全 国 の 病 院 病 床 数 27) より 768.8 ベッド 当 たり CNIC 一 人 という 換 算 である 2006 年 6 月 に 良 質 な 医 療 を 提 供 する 体 制 の 確 立 を 図 るための 医 療 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 が 成 立 し 2007 年 4 月 より 施 行 された 院 内 感 染 対 策 については 病 院 有 床 診 療 所 無 床 診 療 所 歯 科 診 療 所 助 産 所 のすべて の 医 療 機 関 に 対 して 体 制 確 保 が 義 務 となり 法 的 遵 守 事 項 として 位 置 づけられた 34) これらの 遵 守 事 項 に 対 して 未 施 行 の 場 合 に 特 別 な 罰 則 があるわけではないが 医 療 法 第 25 条 に 基 づく 立 ち 入 り 検 査 などにおいては 該 当 項 目 についての 指 導 などのチェックが 行 われることになっ た 改 正 された 医 療 法 の 条 文 には 院 内 感 染 対 策 という 言 葉 はなく 医 療 機 関 の 管 理 者 に 対 して 求 めているのは 医 療 の 安 全 の 確 保 であり 安 全 管 理 体 制 の 中 に 院 内 感 染 対 策 の 体 制 の 充 実 強 化 が 盛 り 込 まれて 医 療 の 安 全 の 確 保 と 質 の 向 上 をはかるための 措 置 を 求 めている しか し 厚 生 労 働 省 の 院 内 感 染 対 策 中 央 会 議 では 院 内 感 染 対 策 は 医 療 安 全 との 関 わりはあるものの 患 者 側 の 要 因 や 微 生 物 の 関 与 が 加 わることも 考 慮 すると 医 療 安 全 とは 必 然 的 に 質 の 違 うことであることも 確 認 されて いる 34) 4.4 2010 年 改 定 2010 年 の 診 療 報 酬 改 定 では 院 内 感 染 防 止 対 策 として の 独 自 加 算 は 1996 年 の 5 点 加 算 以 来 14 年 ぶりに 院 内 感 染 防 止 対 策 を 評 価 する 新 たな 点 数 として 感 染 防 止 対 策 加 算 ( 入 院 初 日 100 点 )が 新 設 され 35) 診 療 報 酬 は 大 きく 変 化 した この 感 染 防 止 対 策 加 算 を 算 定 するには 医 療 安 全 対 策 加 算 1 の 届 け 出 を 行 っていることが 要 件 と されたことから これまで 50 点 であった 医 療 安 全 対 策 加 算 から 医 療 安 全 対 策 加 算 1(85 点 )に 感 染 防 止 対 策 加 算 (100 点 )を 合 わせて 185 点 が 算 定 できるようになっ た 感 染 防 止 対 策 加 算 だけ 単 独 で 算 定 は 出 来 ず あくま で 医 療 安 全 対 策 加 算 1 との 連 動 点 数 として 位 置 づけられ ているが 大 枠 の 医 療 安 全 対 策 加 算 1 の 85 点 よりも 感 染 防 止 対 策 加 算 の 100 点 の 方 が 評 価 は 高 く 感 染 防 止 対 策 の 重 要 性 に 対 する 評 価 が 高 まった あるいはコストの かかる 感 染 防 止 対 策 に 対 する 正 当 な 評 価 が 行 われるよう になった ともいえよう 施 設 基 準 は 表 2 に 示 すとおり 8 項 目 が 設 定 され それ までの 加 算 と 比 較 しても より 具 体 的 な 感 染 防 止 対 策 の 方 法 が 提 示 されている 一 見 ハードルが 高 いようにも 見 えるが この 基 準 が その 当 時 の 感 染 制 御 策 の 理 想 形 で あり 最 低 限 押 さえるべき 内 容 であったと 考 えられる また 算 定 要 件 としては 医 療 安 全 対 策 加 算 1 では 専 従 の 医 療 安 全 管 理 者 は 医 療 安 全 対 策 に 係 る 適 切 な 研 修 を 修 了 した 専 任 の 看 護 師 薬 剤 師 その 他 の 医 療 有 資 格 者 が 配 置 されていること とされ 医 療 安 全 対 策 加 算 2 では 専 任 とされた 感 染 防 止 対 策 加 算 では 感 染 症 の 専 門 的 な 知 識 を 有 する 医 療 関 係 職 種 から 構 成 されるチーム による 抗 生 剤 の 適 正 使 用 の 指 導 管 理 等 の 取 組 の 評 価 が 評 価 されることとなり 初 めて 感 染 防 止 対 策 チーム (infection control team;ict)の 活 動 内 容 や 職 種 が 規 定 さ れ 抗 生 剤 の 適 正 使 用 に 向 けて 体 制 の 整 備 が 求 められた 算 定 要 件 として (1) 医 療 安 全 対 策 加 算 1 の 届 け 出 を 行 っている 医 療 機 関 において 感 染 防 止 対 策 についてさらなる 取 組 を 行 って いる 場 合 に 算 定 する (2) 感 染 症 対 策 に 3 年 以 上 の 経 験 を 有 する 常 勤 医 師 感 染 管 理 に 係 る 6 ヵ 月 以 上 の 研 修 を 修 了 した 看 護 師 のうち 専 従 1 名 専 任 1 名 以 上 が 配 置 されていること (3)3 年 以 上 の 病 院 勤 務 経 験 をもつ 専 任 の 薬 剤 師 臨 床 検 査 技 師 が 配 置 されていることなど とされた 医 師 か 看 護 師 の 専 従 者 を 置 くことは 感 染 制 御 策 をより 推 進 していくために 核 となる 存 在 を 院 内 に 据 えることであり そういった 人 材 を 配 していくことも 重 要 である ここで 感 染 管 理 に 係 る 6 ヵ 月 以 上 の 研 修 として 2010 年 6 月 に 厚 生 労 働 省 に 承 認 されたのが 東 京 医 療 保 健 大 学 大 学 院 の 認 定 感 染 制 御 実 践 看 護 師 である 36) 2010 年 の 感 染 防 止 対 策 加 算 が 新 設 された 背 景 につい -6-
Vol.8 No.1 2015 (7) て 当 時 厚 生 労 働 省 医 政 局 指 導 課 の 担 当 者 だった 清 は 2006 年 成 立 の 医 療 法 改 正 によって 病 院 感 染 対 策 が 法 的 義 務 になったことに 伴 い 公 的 統 計 調 査 で 正 確 にその 実 態 が 把 握 できるようになり 感 染 対 策 に 十 分 な 専 任 者 の 確 保 十 分 な 資 源 配 分 が 出 来 ていないと 考 えられるた め 感 染 対 策 担 当 の 専 任 者 確 保 を 促 してより 手 厚 い 感 染 対 策 を 行 うことを 促 すためである と 述 べている 37) 4.5 2012 年 改 定 わずか 2 年 後 の 2012 年 の 診 療 報 酬 改 定 で 感 染 防 止 対 策 は 医 療 安 全 対 策 加 算 の 枠 組 みから 独 立 して さらに 感 染 防 止 対 策 の 評 価 が 充 実 した 感 染 防 止 対 策 加 算 1( 入 院 初 日 400 点 ) 感 染 防 止 対 策 加 算 2( 入 院 初 日 100 点 ) 感 染 防 止 対 策 地 域 連 携 加 算 ( 入 院 初 日 100 点 )が 新 設 さ れ 感 染 制 御 に 関 する 取 組 を 推 進 することになった 38) これは 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 が 出 した 充 実 が 求 め られる 分 野 を 適 切 に 評 価 する 視 点 に 基 づいたものであ る 39) その 施 設 基 準 は 表 2 に 示 すとおりであり 医 師 又 は 看 護 師 のうち 1 名 は 専 従 である 感 染 防 止 対 策 加 算 1 と 一 般 病 床 の 病 床 数 が 300 床 未 満 の 医 療 機 関 を 標 準 と し 医 師 看 護 師 とも 専 従 ではなく 専 任 で 構 わない と いうように 感 染 防 止 対 策 チームの 人 員 要 件 を 緩 和 した 感 染 防 止 対 策 加 算 2 が 新 設 され 感 染 防 止 対 策 加 算 1 と 2 を 算 定 する 医 療 機 関 で 年 4 回 以 上 の 合 同 カンファレ ンスが 求 められた また 感 染 防 止 対 策 加 算 1 を 算 定 する 医 療 機 関 同 士 が 年 1 回 以 上 互 いの 医 療 機 関 に 赴 いて 相 互 に 感 染 防 止 に 関 する 評 価 を 行 った 場 合 の 加 算 として 感 染 防 止 対 策 地 域 連 携 加 算 が 新 設 され 感 染 防 止 対 策 加 算 1(400 点 )に 加 え て 感 染 防 止 対 策 地 域 連 携 加 算 (100 点 )を 加 えた 500 点 が 算 定 できるようになり 過 去 最 大 の 算 定 額 となった 4.6 2014 年 改 定 2014 年 の 診 療 報 酬 では 算 定 額 に 変 更 はないものの 感 染 防 止 対 策 加 算 1 を 算 定 している 医 療 機 関 は 院 内 感 染 対 策 サーベイランス(JANIS) 等 地 域 や 全 国 のサーベ イランスに 参 加 していることが 望 ましいと 変 更 された 4.7 診 療 報 酬 における 院 内 感 染 対 策 加 算 診 療 報 酬 における 院 内 感 染 対 策 加 算 は 増 額 する 傾 向 に あるが これは 感 染 制 御 策 の 重 要 性 を 高 く 評 価 したもの であると 考 えられる この 状 況 は 一 朝 一 夕 になったもの ではなく 1996 年 の 1 日 5 点 から 始 まり 制 度 や 体 制 を 作 り 人 材 を 育 成 して 専 任 や 専 従 の 担 当 者 を 配 置 し 根 拠 に 基 づく 感 染 制 御 策 の 具 体 的 な 方 法 を 確 立 することを 10 年 以 上 かけて 地 道 に 積 み 重 ねてきた 努 力 への 評 価 で ある それに 加 えて 2012 年 より 病 院 同 士 の 連 携 で 感 染 制 御 策 を 推 進 することも 評 価 することになった かつ て FAX で 質 問 事 項 を 送 っていた 院 内 感 染 相 談 窓 口 体 制 から 医 療 施 設 間 で 互 いの 顔 が 見 える 形 で 行 われる 合 同 カンファレンスが 開 催 されることで より 相 談 しや すい 体 制 を 整 えていくことが 可 能 となった 病 院 経 営 にとっても 現 在 の 感 染 防 止 対 策 加 算 という 診 療 報 酬 は 非 常 に 有 益 であるが 感 染 制 御 策 のより 一 層 の 推 進 を 図 るためには 人 員 の 配 置 に 加 えて 使 用 する 物 品 の 充 実 やディスポザブル 化 など 相 当 の 経 費 が 必 要 で ある 感 染 制 御 が 成 功 していれば 何 も 起 こらない 何 も 起 こらないので 目 立 つことがなく 感 染 制 御 が 成 功 して いる という 成 果 をアピールすることも 難 しい しかし いったんアウトブレイクが 起 こると マスコミに 大 きく 報 道 され 経 済 的 な 損 失 も 莫 大 である 草 場 は マーケティングの 手 法 を 応 用 して 感 染 制 御 の 投 資 対 効 果 を 推 定 した 40) それによると 2012 年 の 感 染 防 止 対 策 加 算 の 総 額 は 感 染 防 止 対 策 加 算 1 を 算 定 した 973 の 医 療 機 関 (2012 年 12 月 調 査 )においては 地 域 連 携 加 算 と 合 わせて 500 点 算 定 し 平 均 在 院 日 数 を 15 日 病 床 稼 働 率 を 90%と 仮 定 すると 年 間 総 費 用 は 480 億 円 感 染 防 止 対 策 加 算 2 を 算 定 した 2,486 の 医 療 機 関 では 40 億 とすると 合 計 で 520 億 円 となる 一 方 国 内 の 医 療 関 連 感 染 に 伴 って 発 生 する 過 剰 な 医 療 費 を 1,200 床 の 東 京 大 学 医 学 部 附 属 病 院 では 年 間 11.1 億 (2003 年 )との 試 算 から 国 内 総 病 床 数 158 万 床 から 推 定 して 年 間 1.46 兆 とした 単 純 計 算 で 520 億 円 は 1.46 兆 円 の 3.6%にあ たるため 医 療 関 連 感 染 の 発 生 を 3.6% 以 上 削 減 できれば この 感 染 防 止 対 策 加 算 は 医 療 費 を 投 資 する 事 業 として 成 り 立 つことになる 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 の 検 証 で は 2012 年 の 感 染 防 止 対 策 加 算 により MRSA 患 者 数 は 3.2% 減 ( 加 算 1 では 7.7% 減 ) 多 剤 耐 性 緑 膿 菌 MDRP では 29.2% 減 ( 加 算 1 では 35.2% 減 )となっており こ の 加 算 は 投 資 対 効 果 として 十 分 期 待 できるものと 述 べ ている -7-
(8) 医 療 関 連 感 染 5. 今 後 のわが 国 の 感 染 制 御 の 方 向 性 平 成 24 年 度 の 国 民 医 療 費 は 39 兆 2,117 億 円 前 年 度 の 38 兆 5,850 億 円 に 比 べ 6,267 億 円 1.6%の 増 加 とな っている 41) 医 療 費 の 抑 制 の 必 要 性 が 言 われるが 感 染 防 止 対 策 加 算 は 感 染 制 御 の 一 定 の 効 果 を 挙 げており ま た 前 述 のように 投 資 対 効 果 として 十 分 期 待 できるもので あることから 今 後 も 継 続 していくことが 望 ましい わが 国 の 人 口 は 諸 外 国 に 例 をみないスピードで 高 齢 化 が 進 行 しており 65 歳 以 上 の 高 齢 者 数 は 2025 年 には 3,657 万 人 となり 全 人 口 の 30.3%を 占 めると 予 想 されて いる 42) 高 齢 者 が 多 くなるということは 易 感 染 宿 主 が 増 えるということであり 医 療 においては 今 後 一 層 の 感 染 制 御 が 求 められることになる 2014 年 7 月 に 地 域 における 医 療 及 び 介 護 の 総 合 的 な 確 保 を 推 進 するための 関 係 法 律 の 整 備 等 に 関 する 法 律 ( 通 称 : 医 療 介 護 総 合 確 保 推 進 法 ) が 成 立 し 医 療 機 関 においては 高 度 急 性 期 病 院 急 性 期 病 院 回 復 期 病 院 慢 性 期 病 院 という 医 療 機 能 の 分 化 が 進 むことになる 43) これにより 入 院 患 者 の 転 院 が 促 進 されることが 予 想 され るため 感 染 制 御 においても 地 域 における 連 携 の 重 要 性 がさらに 増 すことになり 2012 年 改 定 で 新 設 された 感 染 防 止 対 策 地 域 連 携 加 算 ( 入 院 初 日 100 点 )の 成 果 がさら に 発 揮 されることになるだろう また この 法 律 で 病 院 中 心 の 医 療 から 在 宅 医 療 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 に 向 けて 舵 が 切 られたことに なり 今 後 は 老 人 福 祉 施 設 や 介 護 施 設 といったところで の 感 染 制 御 を 推 進 させる 必 要 に 迫 られることが 予 想 され そのための 人 材 育 成 や そのような 施 設 を 巻 き 込 んでの 地 域 連 携 も 今 後 の 課 題 であろう さらに 日 頃 から 感 染 制 御 を 習 慣 化 し 確 実 に 実 行 する ことで 近 年 問 題 となっているグローバル 化 に 伴 う 感 染 症 や 新 型 感 染 症 の 発 生 時 にも 十 分 対 応 できるものと 期 待 される 本 稿 は 東 京 医 療 保 健 大 学 大 学 院 に 提 出 した 博 士 学 位 論 文 の 一 部 に 加 筆 したものである 引 用 文 献 1) "Celbenin"-resistant staphylococci. Br Med J 1961;14(1):113-114. 2) Cafferkey MT, Hone R, Coleman D, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Dublin 1971-84. Lancet 1985;28(2): 705-708. 3) Tomizawa K, Sato S. An analysis of incidents of Staphylococcus in Kashima Rosai Hospital (I). Jpn J Antibiot;1988 41(5):494-504. 4) 小 林 寛 伊.meticillin resistant Staphylococcus aurus (MRSA)の 現 状. 感 染 と 消 毒 2006;13(2):71-73. 5) 一 般 社 団 法 人 日 本 感 染 症 学 会.MRSA 感 染 症 の 治 療 ガイドライ ン http://www.kansensho.or.jp/news/gakkai/pdf/guideline_mrsa.pdf 6) 川 名 林 治.はじめに. 第 1 回 東 八 幡 平 シンポジウム 院 内 感 染 と その 対 策 を 考 える 1983:3. 7) 小 林 寛 伊. 手 術 部 における 院 内 感 染 対 策 および 欧 米 における 現 況. 第 1 回 東 八 幡 平 シンポジウム 院 内 感 染 とその 対 策 を 考 える 1983:57-63. 8) 小 林 寬 伊. 総 論 1-1 感 染 制 御 の 歴 史. 於 : 小 林 寬 伊 編. 感 染 制 御 学. 第 1 版. 東 京 :へるす 出 版.1996;3-13. 9) 小 林 寬 伊. 院 内 感 染 ( 病 院 感 染 )から 医 療 関 連 感 染 へ. 臨 床 と 微 生 物 2014;41(Supple):531-534. 10) 川 名 林 治. 東 八 幡 平 シンポジウム. 臨 床 と 微 生 物 2004;31(5): 391-395. 11) 川 名 林 治. 院 内 感 染 防 止 医 学 の 歴 史. 臨 床 と 微 生 物.1999; 26(4):355-358. 12) 松 本 文 夫. 総 合 討 論. 第 3 回 東 八 幡 平 シンポジウム 院 内 感 染 と その 対 策 を 考 える.1985:138-142. 13) 一 般 社 団 法 人 日 本 環 境 感 染 学 会. 日 本 環 境 感 染 学 会 の 新 たなス タートに 向 けて http://www.kankyokansen.org/modules/news/index.php?content_id= 84 14) 一 般 社 団 法 人 日 本 環 境 感 染 学 会. 理 事 長 挨 拶 http://www.kankyokansen.org/modules/about/index.php?content_id= 1 15) 柴 孝 也. 診 療 報 酬 から 見 た 院 内 感 染 対 策 の 変 遷. 化 学 療 法 の 領 域 2012;28(6):23. 16) 富 家 恵 美 子. 院 内 感 染. 第 1 版. 東 京 : 河 出 書 房.1990. 17) 医 学 書 院. 週 刊 医 学 界 新 聞. 第 2776 号 2008 年 4 月 7 日. 対 談 : 問 題 を 構 造 として 捉 えるチカラ 青 木 眞 富 家 恵 美 子. http://www.igaku-shoin.co.jp/paperdetail.do?id=pa02776_02 18) 日 本 環 境 感 染 学 会 編. 病 院 感 染 防 止 指 針. 第 1 版. 東 京 : 南 山 堂.1990. 第 1 章 19) Pratt RJ, Pellowe C, Loveday HP, et al.:the epic project: developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare associated infections. Phase Ⅰ:Guidelines for preventing hospital-aquired infections. Department of Health(England) J Hosp Infect 2001;47(supple):S3-S82. 20) Pellowe CM, MacRae ED, Loveday HL, et al.:the scope of guidelines to prevent healthcare-associated infections. Brit J Community Nurs. 2002;7(7):374-378. 21) CDC: Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdf 22) 矢 野 邦 夫, 向 野 賢 治 訳 編 : 医 療 現 場 における 隔 離 予 防 策 のた めの CDC ガイドライン 感 染 性 微 生 物 の 伝 播 予 防 のために. 改 訂 2 版 大 阪 :メディカ 出 版 2007. 23) 小 林 寛 伊.meticillin resistant Staphylococcus aurus (MRSA)の 現 状. 感 染 と 消 毒 2006;13(2):71-73. 24) 大 久 保 憲. 感 染 症 新 法 施 行 後 の 新 しい 動 き. 感 染 と 消 毒 2001; 8(2):74-80. 25) 木 村 哲. 医 療 関 連 感 染 と 感 染 制 御 の 基 本 感 染 制 御 の 資 格 職 種 医 師. 臨 床 と 微 生 物 2014;41(Supple):663-666. 26) 小 林 寛 伊.インフェクションコントロールドクター 認 定 制 度. 臨 床 と 微 生 物 2004;31(5):401-405. -8-
Vol.8 No.1 2015 (9) 27) 一 般 財 団 法 人 厚 生 労 働 統 計 協 会.3. 医 療 施 設. 国 民 衛 生 の 動 向 厚 生 の 指 標. 増 刊 2014;61(9):224-230. 28) 厚 生 省 健 康 政 策 局 指 導 課. 院 内 感 染 対 策 Q & A- 現 場 からの MRSA 感 染 対 策 の 疑 問 に 答 える-. 第 1 版. 東 京 :へるす 出 版 1997. 29) 小 西 敏 郎 森 兼 啓 太 他.JNIS 委 員 会 日 本 病 院 感 染 サーベイ ランスの 試 行. 環 境 感 染 2000;15(3):269-273. 30) 大 久 保 憲. 医 療 法 施 行 規 則 の 改 正 とこれからの 感 染 制 御 につい て. 感 染 と 消 毒 2005;12(1):3-6. 31) 厚 生 労 働 省 保 健 局 医 療 課 長. 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 及 びその 届 出 に 関 する 手 続 きの 取 扱 いについて http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/03/dl/tp0314-1b02.pdf 32) 三 宅 寿 美.わが 国 における 感 染 制 御 の 歴 史. 感 染 と 消 毒 2000; 7(2):82-86. 33) 公 益 社 団 法 人 日 本 看 護 協 会. 専 門 看 護 師 認 定 看 護 師 認 定 看 護 管 理 者 分 野 別 都 道 府 県 別 登 録 者 数 http://nintei.nurse.or.jp/nursing/qualification/cn 34) 大 久 保 憲. 医 療 法 の 改 正 院 内 感 染 対 策 について. 感 染 と 消 毒 2007;14(2):75-77. 35) 厚 生 労 働 省 医 療 局 保 険 課. 平 成 22 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 概 要 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001jjvr-att/2r985200000 1jk2c.pdf 36) 菅 原 えりさ. 感 染 制 御 の 資 格 職 種 看 護 師. 臨 床 と 微 生 物 2014;41(Supple):155-158. 37) 清 哲 朗.14 年 ぶりの 独 自 加 算 として 診 療 報 酬 点 数 における 感 染 防 止 対 策 加 算 が 新 設 された 背 景 について.INFECTION CONTROL 2010;19(12):1215-1222. 38) 厚 生 労 働 省 医 療 局 保 険 課. 平 成 24 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 概 要 http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/gaiyou.pd f 39) 厚 生 労 働 省 : 個 別 改 訂 項 目 について 中 央 社 会 保 険 医 療 協 議 会 総 会 ( 第 221 回 ) 議 事 次 第 資 料 http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/gaiyou_k obetu.pdf 40) 草 場 恒 樹. 感 染 対 策 担 当 者 に 必 要 なマーケティング マネジメ ント2.INFECTION CONTROL 2014;23(1):95-100. 41) 厚 生 労 働 省. 平 成 24 年 度 国 民 医 療 費 の 概 況. http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/12/dl/kekka.pdf 42) 厚 生 労 働 省. 今 後 の 高 齢 者 人 口 の 見 通 しについて. http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_k oureisha/chiiki-houkatsu/dl/link1-1.pdf 43) 厚 生 労 働 省 医 政 局 総 務 課 企 画 法 令 係. 医 療 介 護 総 合 確 保 推 進 法 に 関 する 全 国 会 議 医 療 介 護 総 合 確 保 推 進 法 等 について. 平 成 26 年 7 月 28 日. http://www.mhlw.go.jp/file/05-shingikai-10801000-iseikyoku-soum uka/0000052610_1.pdf -9-