教 健 体 第 7 0 7 号 平 成 26 年 10 月 8 日 各 教 育 局 長 様 学 校 教 育 局 健 康 体 育 課 長 学 校 給 食 への 異 物 混 入 防 止 と 安 全 確 保 の 徹 底 について( 通 知 ) このことについては 平 成 26 年 6 月 23 日 付 け 教 健 体 第 347 号 で 通 知 し 対 応 いただいている ところですが 8 月 以 降 道 内 の 学 校 給 食 において 重 大 な 健 康 被 害 を 及 ぼす 可 能 性 があった 異 物 混 入 事 故 が2 件 連 続 で 発 生 しました いずれの 事 故 も 児 童 生 徒 が 異 物 に 気 付 いたことから 直 接 的 な 被 害 はなかったものの 児 童 生 徒 や 保 護 者 に 過 度 な 不 安 を 与 えることとなりました ついては 再 発 を 防 止 するため 別 紙 のとおり 事 故 の 概 要 と 注 意 事 項 等 について 取 りまと めたので 貴 管 内 の 関 係 道 立 学 校 及 び 各 市 町 村 教 育 委 員 会 ( 組 合 立 教 育 委 員 会 を 含 む )に 周 知 し 学 校 給 食 における 異 物 混 入 防 止 と 安 全 確 保 の 徹 底 について 指 導 願 います 参 考 通 知 学 校 給 食 への 異 物 混 入 防 止 と 安 全 確 保 の 徹 底 について( 通 知 ) ( 平 成 26 年 6 月 23 日 付 け 教 健 体 第 347 号 ) 参 考 資 料 第 3 次 改 訂 版 学 校 給 食 衛 生 管 理 マニュアル( 学 校 給 食 調 理 場 における 異 物 混 入 等 の 発 生 時 の 対 応 手 順 ポイント) 学 校 における 危 機 管 理 の 手 引 ( 改 訂 2 版 )6 学 校 給 食 への 異 物 混 入 (http://www.dokyoi.pref.hokkaido.lg.jp/hk/ssa/kikikanri_2tei.htm) 担 当 : 学 校 給 食 グループ 主 幹 本 間 TEL 011-231-4111 内 線 35-668 FAX 011-272-1234
別 紙 1 事 故 の 概 要 と 原 因 教 育 委 員 会 の 対 応 異 物 混 入 防 止 のための 注 意 事 項 事 故 事 案 1 A 町 学 校 給 食 共 同 調 理 場 から 提 供 された 小 中 学 校 4 校 の 給 食 手 ごねハンバーグ の 一 部 に 乾 燥 剤 のシリカゲルとその 包 材 が 混 入 した 児 童 生 徒 4 人 教 職 員 3 人 が 異 物 混 入 に 気 付 き 給 食 終 了 後 に 学 校 から 学 校 給 食 共 同 調 理 場 に 連 絡 した なお 各 学 校 においては 検 食 が 実 施 されていなかった (1) 原 因 手 ごねハンバーグ の 材 料 として 使 用 した 豆 麩 の 袋 に 乾 燥 剤 (シリカゲル)が 同 梱 されていることに 気 付 かず ミキサーで 粉 砕 し 他 の 材 料 と 混 ぜた (2) 町 教 育 委 員 会 の 対 応 当 日 保 健 所 に 連 絡 するとともに 学 校 給 食 共 同 調 理 場 精 肉 店 への 現 地 調 査 を 実 施 ( 原 因 を 特 定 できない) 民 間 の 検 査 センターに 手 ごねハンバーグ の 異 物 調 査 を 依 頼 保 護 者 に 対 して 事 故 発 生 の 連 絡 文 書 を 配 布 発 生 2 日 目 保 健 所 の 指 導 に 基 づき 調 理 場 における 異 物 混 入 防 止 対 策 を 取 り 学 校 給 食 を 実 施 保 護 者 に 対 して 事 故 発 生 の 概 要 とお 詫 びの 文 書 を 配 布 (2 回 目 ) 保 健 所 による 再 調 査 で 豆 麩 の 袋 (3.5cm 4.5cm)に 乾 燥 剤 (シリカゲル)2g が 同 梱 されていたことが 納 品 業 者 の 確 認 により 判 明 発 生 4 日 目 から6 日 目 保 護 者 に 対 して 事 故 の 対 応 経 過 等 の 文 書 を 配 布 (3 回 目 ) 発 生 12 日 目 検 査 センターの 調 査 の 結 果 で 異 物 が 乾 燥 剤 (シリカゲル)とその 包 材 のビニール 袋 であることを 確 認 発 生 15 日 目 保 護 者 に 対 して 事 故 の 異 物 の 分 析 結 果 及 び 保 護 者 説 明 会 の 開 催 案 内 について 文 書 を 配 布 (4 回 目 ) 発 生 22 日 目 学 校 給 食 共 同 調 理 場 において 手 ごねハンバーグ を 異 物 混 入 当 時 と 同 じ 工 程 で 調 理 する 検 証 実 験 を 行 い 各 作 業 の 工 程 における 異 物 の 状 況 今 後 の 異 物 混 入 防 止 方 策 について 検 討 (3) 検 証 結 果 から 得 られた 問 題 点 1 豆 麩 の 計 量 の 際 に 調 理 員 が 目 視 や 混 ぜ 確 認 が 不 十 分 なまま 袋 からタライに 入 れ 替 えた 2 豆 麩 のミキサーによる 粉 砕 作 業 では 作 動 しているミキサーから 粉 が 飛 び 散 らな いように ふたを 半 開 きにして 豆 麩 を 柄 杓 で 数 度 に 分 け 急 いでミキサーに 投 入 し たため 投 入 の 際 の 目 視 確 認 が 不 十 分 であった また 粉 末 にした 豆 麩 をミキサー から 取 り 出 す 際 の 目 視 や 混 ぜ 確 認 が 不 十 分 であった 3 合 挽 肉 玉 ねぎ 卵 調 味 料 等 と 豆 麩 と パン 粉 を 混 ぜる 作 業 では 肉 の 脂 玉 ねぎの 色 と 見 分 けがつきづらく 目 視 確 認 が 困 難 であった
4 手 ごねハンバーグ の 成 形 は 複 数 の 調 理 員 が 手 作 業 で 実 施 したが 表 面 の 目 視 確 認 やゴム 手 袋 を 使 用 しての 触 感 による 確 認 が 不 十 分 であった 5 手 ごねハンバーグの 加 熱 調 理 仕 上 がりの 表 面 の 目 視 確 認 では 焦 げた 玉 ねぎの 色 で 見 分 けが 困 難 であった 6 配 食 の 際 には 調 理 員 が 手 ごねハンバーグ の 数 を 数 えることに 集 中 していたた め 表 面 の 目 視 確 認 が 不 十 分 であった (4) 町 教 育 委 員 会 の 問 題 点 1 異 物 の 混 入 被 害 が 全 校 に 及 んでいるのに 異 物 の 混 入 経 路 や 原 因 が 判 明 しないまま 次 の 日 の 給 食 を 継 続 した 2 各 学 校 において 検 食 が 実 施 されていなかった (5) 異 物 混 入 防 止 のための 方 策 について 1 麩 干 ししたけ 海 藻 類 等 の 乾 物 を 使 用 する 際 には 包 材 等 を 開 封 後 広 口 で 確 認 し 易 い 容 器 に 入 れ 良 く 混 ぜ 異 物 の 有 無 の 確 認 トレイ 乾 燥 剤 は 数 や 破 損 の 状 況 を 確 認 し 廃 棄 する 2 ビニール 袋 等 に 入 っている 食 品 を 開 封 する 際 には ハサミを 使 用 し 最 後 まで 切 り 落 とさない また 二 度 切 りはせず 切 り 落 とした 場 合 は 開 封 口 と 切 れ 端 を 合 わせて 確 認 し 廃 棄 する 3 調 味 料 等 は 食 品 の 保 管 室 で 包 装 容 器 から 専 用 容 器 に 移 し 替 えて 計 量 する 4 ミキサー 等 を 使 用 し 食 品 を 粉 砕 攪 拌 する 際 にはミキサーへの 投 入 量 を 目 視 確 認 でき る 量 に 加 減 し 取 り 出 しの 際 には 広 口 で 確 認 し 易 い 容 器 に 入 れ 良 く 混 ぜ 異 物 を 確 認 する 5 食 品 を 混 ぜ 合 わせる 作 業 時 は 異 物 混 入 の 有 無 を 各 食 品 ごとに 目 視 確 認 をする 6 配 食 作 業 中 及 び 配 食 作 業 後 の 目 視 確 認 をする 7 計 量 下 処 理 及 び 調 理 の 全 ての 段 階 で 複 数 の 調 理 員 で 目 視 や 混 ぜ 確 認 を 徹 底 する (6) 町 教 育 委 員 会 の 改 善 点 1 特 に 異 物 の 特 定 が 難 しく 事 件 の 可 能 性 等 が 疑 われる 場 合 は 給 食 の 実 施 を 一 時 中 止 するなどして 十 分 な 安 全 確 認 を 実 施 した 上 で 学 校 給 食 を 再 開 する 2 各 学 校 における 検 食 を 児 童 生 徒 の 給 食 の 喫 食 開 始 の30 分 前 まで 必 ず 行 い 異 常 が ないか 確 認 し 記 録 する 事 故 事 案 2 B 町 学 校 給 食 センターから 同 町 B 小 学 校 に 提 供 された 給 食 の ちくわの 磯 辺 揚 げ に ゴムベラの 止 め 金 具 (リベットビス)が 混 入 した 児 童 が ちくわの 磯 辺 揚 げ を 食 べ た 際 に 異 変 を 感 じ 吐 き 出 し 給 食 終 了 後 に 担 任 へ 知 らせた (1) 原 因 竹 輪 の 製 造 工 場 の 製 造 工 程 ですりみを 容 器 からそぎ 取 るために 使 用 していた ゴム 木 ベ ラ の 止 め 金 具 (リベットビス)が 外 れ 竹 輪 の 生 地 に 混 入 した 製 造 担 当 者 が 作 業 途 中 で 混 入 に 気 づき 竹 輪 製 造 後 に 出 荷 担 当 者 に 廃 棄 処 分 を 指 示 したが 出 荷 担 当 者 の 不 注 意 に より 廃 棄 品 を 梱 包 出 荷 した
(2) 町 教 育 委 員 会 の 対 応 当 日 町 内 の 他 の 学 校 に 異 物 混 入 がなかったかを 調 査 し 他 に 混 入 がないことを 確 認 保 健 所 に 連 絡 するとともに 調 理 場 及 び 竹 輪 製 造 工 場 に 異 物 混 入 の 確 認 し 竹 輪 製 造 業 者 での 異 物 混 入 原 因 が 判 明 発 生 2 日 目 竹 輪 製 造 工 場 を 現 地 調 査 し 再 発 防 止 のための 改 善 対 策 を 業 者 に 求 め 食 品 の 安 全 が 確 認 されるまでは 当 該 業 者 製 造 品 の 学 校 給 食 での 使 用 を 中 止 また 町 内 すべての 納 入 業 者 に 注 意 喚 起 発 生 3 日 目 保 護 者 に 対 して 事 故 発 生 の 概 要 発 生 原 因 再 発 防 止 策 のお 知 らせを 配 布 (3) 問 題 点 1 製 造 工 場 における 製 造 製 品 出 荷 管 理 が 不 十 分 であった 2 製 造 工 場 において 調 理 器 具 の 使 用 前 後 の 破 損 の 有 無 ネジのゆるみ の 確 認 が されていなかった 3 調 理 場 において 検 収 や 調 理 過 程 における 目 視 等 による 確 認 が 難 しい 混 入 状 況 であった (4) 異 物 混 入 防 止 のための 方 策 について 1 食 品 の 購 入 の 際 には 製 造 製 品 出 荷 管 理 の 工 程 における 異 物 混 入 防 止 対 策 を 事 前 に 確 認 する 2 調 理 場 においても 調 理 機 械 器 具 については 始 業 時 等 の 組 み 立 ての 際 に 刃 の 損 傷 の 有 無 ネジのゆるみ 容 器 や 蓋 の 損 傷 の 有 無 等 がないよう 複 数 の 目 で 十 分 確 認 し 作 業 途 中 や 作 業 終 了 後 の 点 検 を 入 念 に 行 い 記 録 する 3 食 品 の 検 収 調 理 配 食 時 には 異 物 混 入 がないか 目 視 や 触 診 による 確 認 を 十 分 に 行 う (5) 教 育 委 員 会 等 の 納 品 業 者 への 対 応 について 1 学 校 や 市 町 村 教 育 委 員 会 は 異 物 が 混 入 した 可 能 性 のある 食 品 や 調 理 場 の 調 理 工 程 製 造 業 者 の 製 造 工 程 における 混 入 の 可 能 性 などを 分 析 し 早 急 に 原 因 究 明 を 行 う 2 保 健 所 に 連 絡 し 異 物 が 混 入 していた 可 能 性 のある 食 品 の 製 造 工 場 が 近 隣 であれば 必 要 に 応 じて 立 入 調 査 を 保 健 所 と 合 同 で 実 施 する 2 学 校 における 安 全 確 保 のための 注 意 事 項 (1) 異 物 発 見 時 ( 当 日 ) 1 校 長 は 調 理 器 具 の 部 品 針 包 丁 の 刃 先 など 児 童 生 徒 の 健 康 に 影 響 があると 判 断 される 異 物 混 入 の 場 合 は 全 クラスの 給 食 を 中 断 するよう 指 示 する 2 校 長 は 食 品 の 安 全 について 栄 養 教 諭 等 と 複 数 で 確 認 し 安 全 性 が 確 認 されなけれ ば 中 断 した 給 食 の 再 開 はしない 3 校 長 は 直 ちに 市 町 村 教 育 委 員 会 及 び 共 同 調 理 場 等 に 連 絡 する (2) 日 常 の 給 食 指 導 における 注 意 事 項 1 学 級 担 任 等 は 給 食 当 番 が 白 衣 帽 子 マスクを 着 用 していることを 確 認 し 配 膳 の 過 程 で 異 物 が 混 入 しないよう 十 分 注 意 する 2 学 級 担 任 等 は 教 室 ランチルーム 等 において 画 鋲 ホチキスの 針 コンパスの 針 ピンなどが 散 乱 しないよう 整 理 整 頓 する
3 教 育 局 への 連 絡 について 報 告 すべき 異 物 混 入 が 発 生 した 場 合 は 速 やかに 教 育 局 に 電 話 で 連 絡 するとともに 学 校 給 食 における 事 故 ( 食 中 毒 を 除 く ) 発 生 報 告 書 を 提 出 し 対 応 経 過 については 随 時 教 育 局 に 連 絡 する また 報 道 関 係 に 発 表 する 場 合 は 事 前 に 資 料 を 添 えて 教 育 局 に 連 絡 する (1) 報 告 すべき 事 項 ( 第 3 次 改 訂 版 学 校 給 食 衛 生 管 理 マニュアルP27 参 照 ) 1 学 校 給 食 の 喫 食 により 児 童 生 徒 に 傷 病 等 の 被 害 が 発 生 した 場 合 又 は 発 生 するおそれ がある 場 合 2 異 物 混 入 等 により 学 校 給 食 を 停 止 した 場 合 で 他 校 や 他 地 域 に 波 及 することが 想 定 さ れる 場 合 (2) 報 告 様 式 1 道 立 学 校 の 場 合 ( 第 3 次 改 訂 版 学 校 給 食 衛 生 管 理 マニュアルP188 P189 参 照 ) 様 式 1( 道 立 学 校 用 ) 2 市 町 村 の 小 中 学 校 及 び 共 同 調 理 場 の 場 合 様 式 2( 市 町 村 教 育 委 員 会 等 用 )