特 別 養 護 老 人 ホームきらら 重 要 事 項 説 明 書 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 当 施 設 への 入 所 は 原 則 として 要 介 護 認 定 の 結 果 要 介 護 と 認 定 された 方 が 対 象 とな りますが 要 介 護 認 定 をまだ 受 けていない 方 であ

特 別 養 護 老 人 ホームきらら 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 重 要 事 項 説 明 書 ~きららの 理 念 ~ あふれる 笑 顔 しあわせなくらし 社 会 福 祉 法 人 福 寿 会

特 別 養 護 老 人 ホームきらら 重 要 事 項 説 明 書 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 当 施 設 への 入 所 は 原 則 として 要 介 護 認 定 の 結 果 要 介 護 と 認 定 された 方 が 対 象 とな りますが 要 介 護 認 定 をまだ 受 けていない 方 であっても 入 所 は 可 能 です 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 特 別 養 護 老 人 ホームきらら は 入 所 者 に 対 して 日 常 生 活 介 護 サービスを 提 供 いたします 施 設 の 概 要 及 び 提 供 するサービスの 内 容 契 約 上 注 意 をお 願 いしたいことを 次 のとお り 説 明 いたします 目 次 1. 相 談 窓 口 1 2. 施 設 の 概 要 1 3.サービスの 内 容 と 利 用 料 金 2 4.サービスの 利 用 方 法 4 5. 入 所 契 約 の 手 続 き 4 6. 施 設 サービスが 提 供 できない 場 合 4 7. 退 所 の 手 続 き 4 8. 利 用 にあたっての 留 意 事 項 5 9. 要 介 護 認 定 の 申 請 に 係 る 支 援 5 10.サービス 提 供 の 記 録 6 11. 退 所 時 の 支 援 6 12. 秘 密 保 持 の 厳 守 6 13. 緊 急 時 の 対 応 方 法 6 14. 医 療 機 関 6 15. 事 故 発 生 時 の 対 応 方 法 6 16. 非 常 災 害 対 策 7 17.サービス 内 容 に 関 する 相 談 苦 情 7 18. 介 護 サービス 情 報 の 公 表 について 7 19. 法 人 の 概 要 8 ( 別 表 1) 介 護 保 険 対 象 サービス 料 金 ( 食 費 居 住 費 を 含 む 基 本 部 分 ) ( 別 表 2) 介 護 保 険 対 象 サービス 料 金 ( 加 算 部 分 ) ( 別 表 3) 介 護 保 険 対 象 外 サービス 料 金 ( 別 表 4) 利 用 料 金 のお 支 払 い 方 法 ( 別 表 5) 利 用 者 緊 急 対 応 マニュアル

特 別 養 護 老 人 ホームきらら 重 要 事 項 説 明 書 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 1. 当 施 設 が 提 供 するサービスについての 相 談 窓 口 電 話 :0763-62-2323 年 末 年 始 を 除 く 月 曜 日 ~ 土 曜 日 8:30~17:00 担 当 : 生 活 相 談 員 施 設 介 護 支 援 専 門 員 介 護 職 員 ( 主 務 者 ) 2. 施 設 の 概 要 (1) 目 的 当 施 設 は 施 設 サービス 計 画 に 基 づき 可 能 な 限 り 居 宅 における 生 活 への 復 帰 を 念 頭 に 置 いて 入 浴 排 せつ 食 事 等 の 介 護 相 談 及 び 支 援 社 会 生 活 上 の 便 宜 の 提 供 その 他 の 日 常 生 活 上 の 支 援 及 び 機 能 訓 練 健 康 管 理 及 び 療 養 上 の 支 援 を 行 う ことにより 利 用 者 が その 有 する 能 力 に 応 じて 可 能 な 限 り 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができるよう 支 援 することを 目 的 とします (2) 基 本 理 念 あふれる 笑 顔 しあわせなくらし (3) 基 本 方 針 1. 人 権 を 尊 重 し 人 間 性 自 主 独 立 心 を 養 うよう 助 長 支 援 に 努 めます 1. 心 身 の 健 康 保 持 向 上 に 努 め 明 るく 清 潔 な 環 境 づくりに 努 めます 1. 施 設 をご 利 用 者 の 社 会 生 活 の 場 として 位 置 づけ 安 全 で 安 心 した 日 常 生 活 が 享 受 できる 環 境 づくりに 努 めます 1. 職 員 は 職 務 に 対 し 誠 心 誠 意 尽 くすと 共 に 地 域 社 会 に 積 極 的 に 参 加 し 常 に 自 己 研 鑽 と 人 格 向 上 に 励 み 地 域 から 求 められる 施 設 運 営 に 努 めます (4) 運 営 方 針 1. 利 用 者 の 意 思 及 び 人 格 を 尊 重 し 常 にその 立 場 に 立 ってサービスを 提 供 するよ うに 努 めます 1. 明 るく 家 庭 的 な 雰 囲 気 を 有 し 地 域 や 家 庭 結 びつきを 重 視 して 運 営 することに 努 めます 1. 市 町 村 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 居 宅 サービス 事 業 者 等 の 保 健 医 療 サービスや 福 祉 サービスとの 密 接 な 連 携 に 努 めます (5) 提 供 できるサービスの 種 類 施 設 名 称 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 特 別 養 護 老 人 ホームきらら 所 在 地 富 山 県 南 砺 市 理 休 247-1 サービスの 種 類 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 平 成 26 年 4 月 1 日 指 定 富 山 県 指 令 高 第 号

(6) 設 備 の 概 要 室 数 入 所 定 員 備 考 居 室 個 室 12 室 12 人 従 来 型 個 室 2 人 室 14 室 28 人 多 床 室 4 人 室 10 室 40 人 多 床 室 合 計 36 室 定 員 80 人 浴 室 家 庭 浴 槽 一 般 浴 槽 車 いす 特 殊 浴 槽 昇 降 電 動 式 特 殊 浴 槽 を 設 置 静 養 室 1 室 医 務 室 1 室 食 堂 兼 娯 楽 室 1 室 機 能 訓 練 室 ( 兼 ) 1 室 (7) 当 施 設 の 職 員 体 制 職 名 業 務 内 容 配 置 数 配 置 基 準 施 設 長 ( 管 理 者 ) 施 設 全 体 の 管 理 監 督 1 名 ( 兼 務 ) 1 名 医 師 ( 嘱 託 ) 診 察 健 康 管 理 1 名 1 名 介 護 支 援 専 門 員 施 設 サービス 計 画 の 作 成 など 1 名 以 上 1 名 生 活 相 談 員 生 活 相 談 連 絡 調 整 1 名 以 上 1 名 介 護 職 員 日 常 生 活 介 護 全 般 31 名 以 上 31 名 看 護 職 員 健 康 管 理 通 院 支 援 3 名 以 上 3 名 機 能 訓 練 指 導 員 機 能 訓 練 1 名 以 上 ( 兼 務 ) 1 名 管 理 栄 養 士 栄 養 士 献 立 作 成 栄 養 指 導 栄 養 ケアプランの 作 成 1 名 以 上 1 名 3. サービスの 内 容 と 利 用 料 金 当 施 設 ではご 契 約 者 に 対 して 下 記 のサービスを 提 供 いたします 利 用 料 金 については 別 表 1 2 3をご 確 認 下 さい 利 用 料 のお 支 払 い 方 法 については 別 表 4をご 確 認 下 さい 項 目 サービス 内 容 施 設 サービス 計 画 の 立 案 個 々の 状 態 に 応 じた 計 画 を 立 案 します 栄 養 ケアプランの 作 成 血 液 データや BMI 値 などの 医 療 情 報 を 基 に 管 理 栄 養 士 が 栄 養 ケ アマネジメントし 計 画 書 を 作 成 します 食 事 栄 養 士 の 立 てる 献 立 表 により 栄 養 と 利 用 者 の 身 体 状 況 に 配 慮 し たバラエティに 富 んだ 食 事 を 提 供 いたします 食 事 時 間 朝 食 7:30~ 9:30 昼 食 11:30~13:30 夕 食 17:30~19:30 離 床 し 食 堂 で 食 事 をとっていただくことを 基 本 としています 排 泄 利 用 者 の 状 況 に 応 じて 適 切 な 排 泄 介 助 をおこなうと 共 に 排 泄 の 自 立 についても 適 切 な 支 援 をおこないます

項 目 サービス 内 容 入 浴 年 間 を 通 じて 週 2 回 以 上 の 入 浴 または 清 拭 をおこないます 寝 たきりなどで 座 位 のとれない 方 は 入 浴 機 器 を 用 いての 入 浴 が 可 能 です 生 活 介 護 寝 たきり 防 止 のため できる 限 り 離 床 に 配 慮 します 生 活 のリズムを 考 え 食 事 や 排 泄 等 をおこなうよう 配 慮 します 個 人 としての 尊 厳 に 配 慮 し 適 切 な 整 容 がおこなわれるよう 支 援 します 清 潔 な 寝 具 を 提 供 します シーツ 枕 カバー 包 布 交 換 は 週 1 回 おこないます ただし 必 要 な 場 合 はその 都 度 交 換 いたします 健 康 管 理 定 期 健 康 診 断 ( 年 1 回 ) 血 圧 検 温 などの 健 康 チェック 嘱 託 医 師 による 診 察 日 を 週 1 回 設 けて 健 康 管 理 に 努 めます 医 療 の 必 要 性 の 判 断 は 嘱 託 医 師 または 協 力 医 療 機 関 の 医 師 が おこないます 医 療 が 必 要 と 判 断 された 場 合 は 速 やかに 通 院 もしくは 入 院 して いただきます この 場 合 は 利 用 者 またはご 家 族 の 判 断 と 責 任 も 必 要 となります 緊 急 の 場 合 には ご 家 族 等 関 係 者 と 連 携 の 上 医 療 機 関 などに 責 任 を 持 って 引 き 継 ぎます 機 能 訓 練 生 活 リハビリ 機 能 訓 練 指 導 員 介 護 職 員 看 護 職 員 等 が 共 働 し 利 用 者 の 状 況 に 適 した 機 能 訓 練 を 行 い 身 体 機 能 の 低 下 を 防 止 するよう 努 めま す 手 芸 貼 り 絵 など 生 活 リハビリを 取 り 入 れ 心 理 的 機 能 低 下 を 防 止 するよう 努 めます 生 活 相 談 利 用 者 およびご 家 族 からの 相 談 について 誠 意 を 持 って 応 じ 可 能 な 限 り 必 要 な 支 援 をおこなうよう 努 めます ( 相 談 窓 口 ) 施 設 介 護 支 援 専 門 員 生 活 相 談 員 生 きがい 活 動 施 設 での 生 活 を 実 りあるものとするため 適 宜 レクリエーション を 企 画 します 1 小 グループ 活 動 2 季 節 行 事 所 持 品 保 管 若 干 の 身 の 回 り 品 については 居 室 に 備 え 付 けの 収 納 庫 にてお 預 りします 行 政 手 続 き 代 行 行 政 機 関 への 手 続 きが 必 要 な 場 合 利 用 者 やご 家 族 の 状 況 によっ ては 代 行 しておこないます 金 銭 などの 管 理 金 銭 などの 管 理 が 困 難 な 場 合 はお 預 りいたします 現 金 通 帳 年 金 証 書 など ( 預 かり 金 規 程 あり)

4.サービスの 利 用 方 法 (1) 施 設 入 所 の 申 し 込 み 書 類 の 確 認 面 談 (2) 申 し 込 み 書 記 載 内 容 の 評 価 (3) 入 所 検 討 委 員 会 での 協 議 優 先 名 簿 の 作 成 (4) 入 所 の 意 向 確 認 と 状 況 再 確 認 のための 面 談 (5) 受 入 対 応 の 可 否 を 決 定 (6) 入 所 契 約 5. 入 所 契 約 の 手 続 き (1) 必 要 な 書 類 など 1 介 護 保 険 被 保 険 者 証 2 後 期 高 齢 者 医 療 被 保 険 者 証 3 諸 制 度 手 帳 4 諸 制 度 医 療 証 5 主 治 医 紹 介 状 (2) その 他 お 持 ちいただくもの 1 印 鑑 2 衣 類 身 のまわり 品 など 6. 施 設 サービスが 提 供 できない 場 合 (1) 入 院 して 医 療 治 療 が 必 要 と 判 断 された 場 合 (2) 施 設 として 適 切 なサービスを 提 供 することが 困 難 な 場 合 7. 退 所 の 手 続 き (1) 利 用 者 のご 都 合 で 退 所 される 場 合 事 前 にお 申 し 出 下 さい (2) 自 動 終 了 以 下 の 場 合 は 双 方 の 通 知 がなくても 自 動 的 にサービスを 終 了 いたします イ. 利 用 者 が 他 の 介 護 保 険 施 設 に 入 所 した 場 合 ( 例 えば 老 人 保 健 施 設 療 養 型 病 床 施 設 ) ロ. 介 護 保 険 給 付 で サービスを 受 けていた 利 用 者 の 要 介 護 度 認 定 区 分 が 非 該 当 または 要 支 援 と 認 定 された 場 合 *この 場 合 所 定 の 期 間 ( 要 介 護 認 定 期 間 )の 経 過 をもって 退 所 していただ くことになります ハ. 利 用 者 がお 亡 くなりになった 場 合 (3) その 他 の 退 所 イ. 利 用 者 が サービス 利 用 料 金 の 支 払 いを 3ヵ 月 以 上 遅 延 し 料 金 を 支 払 う よう 催 告 したにもかかわらず 相 当 期 間 以 内 に 支 払 わない 場 合 または 利 用 者 やご 家 族 などが 事 業 者 や 事 業 者 の 使 用 する 従 業 者 または 他 の 利 用 者 に 対 して この 契 約 を 継 続 し 難 いほどの 生 命 身 体 財 物 信 用 等 を 傷 つけ または 著 し い 不 信 行 為 をおこなった 場 合

ロ. 利 用 者 が 病 院 または 診 療 所 に 入 院 し 明 らかに3ヵ 月 以 内 に 退 院 できる 見 込 みがない 場 合 または 入 院 後 3ヵ 月 経 過 しても 退 院 できないことが 明 らか になった 場 合 尚 この 場 合 退 院 後 に 再 度 入 所 を 希 望 される 場 合 はお 申 し 出 下 さい ハ. やむを 得 ない 事 情 により 当 施 設 を 閉 鎖 または 縮 小 する 場 合 は 契 約 を 終 了 し 退 所 していただく 場 合 がございます 8. 利 用 に 当 たっての 留 意 事 項 事 項 内 容 面 会 面 会 時 間 8:30~19:30 それ 以 外 の 時 間 帯 の 面 会 についてはご 相 談 下 さい 外 出 外 泊 行 き 先 と 帰 所 時 間 食 事 の 有 無 などの 必 要 事 項 を 職 員 にお 申 し 出 下 さい 喫 煙 決 められた 場 所 でお 願 いいたします 所 持 品 の 持 ち 込 み 備 え 付 けの 収 納 に 納 まる 程 度 とさせていただきます 嘱 託 医 師 受 診 料 薬 代 金 嘱 託 医 師 の 受 診 料 薬 局 薬 代 金 は 当 施 設 とは 直 接 の 関 係 はありませんが 便 宜 上 施 設 利 用 料 と 同 様 に 振 替 の 手 続 きを 行 ないます 嘱 託 医 師 ( 理 休 クリニック 松 智 彦 医 師 ) 受 診 料 は3ヶ 月 に1 回 の 振 替 を 行 ないます ( 振 替 手 数 料 300 円 は 理 休 クリニックと 契 約 者 で 折 半 ) ワタナベ 薬 局 での 薬 代 金 は3ヶ 月 に1 回 の 振 替 を 行 ないます ( 振 替 手 数 料 210 円 はワタナベ 薬 局 と 契 約 者 で 折 半 ) 理 休 クリニック ワタナベ 薬 局 に 直 接 支 払 うことも 可 能 です その 際 は 契 約 者 またはご 家 族 でお 願 いします 施 設 外 での 受 診 嘱 託 医 師 協 力 病 院 の 医 師 の 指 導 ではなく ご 自 身 の 希 望 で 他 の 医 療 機 関 を 受 診 する 場 合 は ご 家 族 でお 願 いいたします また 診 察 結 果 処 方 薬 などは 職 員 にお 知 らせ 下 さい 宗 教 政 治 活 動 施 設 内 で 他 の 利 用 者 に 対 する 宗 教 活 動 および 政 治 活 動 はご 遠 慮 下 さい ペット 飼 育 を 前 提 にしたペットの 持 ち 込 みはお 断 りします 食 べ 物 の 持 ち 込 み 持 ち 込 みの 際 は 健 康 管 理 上 必 ず 職 員 にお 尋 ね 下 さい 9. 要 介 護 認 定 の 申 請 に 係 る 支 援 (1) 利 用 者 が 要 介 護 認 定 の 更 新 申 請 を 円 滑 に 行 えるよう 支 援 します (2) 利 用 者 が 希 望 する 場 合 は 要 介 護 認 定 の 申 請 を 代 わっておこないます 10.サービス 提 供 の 記 録 (1) 利 用 者 ご 自 身 に 関 する 施 設 サービス 実 施 記 録 を 閲 覧 できます (2) 利 用 者 ご 自 身 に 関 する 施 設 サービス 実 施 記 録 の 複 写 物 の 交 付 を 受 けることが できます その 場 合 複 写 に 係 る 実 費 をいただきます (3) 施 設 サービス 実 施 記 録 はその 完 結 の 日 から5 年 間 事 業 所 で 保 管 します

11. 退 所 時 の 支 援 契 約 の 終 了 により 利 用 者 が 退 所 する 際 には 利 用 者 およびそのご 家 族 の 希 望 利 用 者 が 退 所 後 に 生 活 なされることとなる 環 境 等 を 勘 案 し 円 滑 な 退 所 のために 必 要 な 支 援 をおこないます 12. 秘 密 保 持 の 厳 守 (1) 事 業 者 および 事 業 者 の 使 用 する 従 業 者 は サービス 提 供 をする 上 で 知 り 得 た 利 用 者 およびそのご 家 族 に 関 する 秘 密 を 正 当 な 理 由 なく 第 三 者 に 漏 らしません こ の 守 秘 義 務 は 従 業 者 の 雇 用 契 約 終 了 後 も 同 様 といたします (2) 利 用 者 から 予 め 文 書 で 同 意 を 得 ない 限 り 居 宅 介 護 支 援 事 業 等 に 対 し 利 用 者 の 個 人 情 報 を 提 供 いたしません 13. 緊 急 時 の 対 応 方 法 利 用 者 に 容 体 の 変 化 などがあった 場 合 は 医 師 に 連 絡 するなど 必 要 な 処 置 を 講 ず るほか ご 家 族 の 方 に 速 やかに 連 絡 いたします ( 別 表 5) 14. 医 療 機 関 嘱 託 医 師 派 遣 医 療 機 関 城 端 理 休 クリニック 医 師 松 智 彦 ( 内 科 外 科 ) 富 山 県 南 砺 市 理 休 270 62-3325 協 力 医 療 機 関 公 立 南 砺 中 央 病 院 富 山 県 南 砺 市 梅 野 2007-5 53-0001 ( 内 科 外 科 整 形 外 科 等 ) 山 本 歯 科 クリニック 富 山 県 南 砺 市 井 波 2077-1 82-5000 救 急 搬 送 の 場 合 は 地 域 医 療 の 状 況 身 体 の 状 況 等 により 他 の 医 療 機 関 への 搬 送 となることがあります 15. 事 故 発 生 時 の 対 応 方 法 事 故 が 発 生 した 場 合 には 応 急 処 置 および 緊 急 受 診 などの 必 要 な 処 置 を 講 ずるほ か ご 家 族 の 方 に 速 やかに 連 絡 いたします また 状 況 に 応 じて 保 険 者 及 び 富 山 県 厚 生 部 へ 速 やかに 報 告 いたします 16. 非 常 災 害 対 策 (1) 防 災 時 の 対 応 消 防 計 画 書 (2) 防 災 設 備 火 災 報 知 器 スプリンクラー 消 火 栓 等 の 消 防 設 備 を 備 えています (3) 防 災 訓 練 年 2 回 の 消 防 訓 練 を 実 施 します

17.サービス 内 容 に 関 する 相 談 苦 情 利 用 者 からの 相 談 苦 情 に 対 応 する 窓 口 を 設 置 し 施 設 の 設 備 またはサービスに 関 する 利 用 者 の 要 望 苦 情 に 対 し 迅 速 に 対 応 いたします (1) 当 施 設 ご 利 用 者 相 談 苦 情 担 当 ( 担 当 者 ) 施 設 介 護 支 援 専 門 員 生 活 相 談 員 介 護 職 員 ( 主 務 者 ) 受 付 時 間 毎 週 月 曜 日 ~ 金 曜 日 8:30~17:00 また 苦 情 受 付 ボックスを 特 別 養 護 老 人 ホームきらら 正 面 玄 関 に 設 置 しています (2) 当 施 設 以 外 に 行 政 機 関 その 他 の 機 関 でも 苦 情 を 受 け 付 けています 所 在 地 富 山 県 南 砺 市 城 端 1046 番 地 受 付 時 間 毎 週 月 曜 日 ~ 金 曜 日 午 前 8:30~ 午 後 5:00 南 砺 市 城 端 行 政 センター 電 話 番 号 (0763)62-1212( 代 表 ) (0763)62-1213( 直 通 ) 富 山 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 砺 波 地 方 介 護 保 険 組 合 富 山 県 福 祉 サ ー ビ ス 運 営 適 正 化 委 員 会 所 在 地 富 山 県 富 山 市 下 野 字 豆 田 995 番 地 の3 受 付 時 間 毎 週 月 曜 日 ~ 金 曜 日 午 前 8:30~ 午 後 5:00 電 話 番 号 (076) 431-9833 所 在 地 富 山 県 砺 波 市 栄 町 7 番 3 号 受 付 時 間 毎 週 月 曜 日 ~ 金 曜 日 午 前 8:30~ 午 後 5:00 電 話 番 号 (0763) 34-8333 所 在 地 富 山 県 富 山 市 安 住 町 5 番 21 号 受 付 時 間 毎 週 月 曜 日 ~ 金 曜 日 午 前 9:00~ 午 後 4:00 電 話 番 号 (076) 432-3280 18. 介 護 サービス 情 報 の 公 表 について 介 護 サービス 情 報 の 公 表 制 度 の 通 知 により 当 施 設 では 第 三 者 による 調 査 を 受 けています これらの 情 報 は 指 定 情 報 公 表 センターなどのホームページでご 覧 頂 くこともできます

19. 法 人 の 概 要 名 称 法 人 種 別 社 会 福 祉 法 人 福 寿 会 代 表 者 理 事 長 田 中 幹 夫 法 人 所 在 地 939-1518 富 山 県 南 砺 市 松 原 678-1 電 話 :0763-22-3556 FAX:0763-23-2911 施 設 名 称 特 別 養 護 老 人 ホーム きらら 管 理 者 施 設 長 得 能 和 子 施 設 所 在 地 939-1811 富 山 県 南 砺 市 理 休 247-1 電 話 :0763-62-2323 FAX:0763-62-0084 併 設 事 業 特 別 養 護 老 人 ホームきららでは 次 の 事 業 を 併 設 して 実 施 しています [ 短 期 入 所 生 活 介 護 ] 平 成 26 年 4 月 1 日 富 山 県 指 令 高 第 号 定 員 20 名 [ 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 ] 平 成 26 年 4 月 1 日 富 山 県 指 令 高 第 号 [ 通 所 介 護 ] 平 成 26 年 4 月 1 日 富 山 県 指 令 高 第 号 定 員 25 名 [ 介 護 予 防 通 所 介 護 ] 平 成 26 年 4 月 1 日 富 山 県 指 令 高 第 号 [ 居 宅 介 護 支 援 事 業 ] 平 成 26 年 4 月 1 日 富 山 県 指 令 高 第 号

指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 にあたり 利 用 者 に 対 して 契 約 書 および 本 書 面 に 基 づいて 重 要 な 事 項 を 説 明 しました 平 成 年 月 日 法 人 所 在 地 939-1518 富 山 県 南 砺 市 松 原 678-1 事 業 者 名 称 社 会 福 祉 法 人 福 寿 会 代 表 者 理 事 長 田 中 幹 夫 説 明 者 職 種 氏 名 印 私 は 契 約 書 および 本 書 面 により 事 業 者 から 指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 についての 重 要 事 項 の 説 明 を 受 けました 利 用 者 住 所 氏 名 印 代 理 人 住 所 氏 名 印 続 柄

( 別 表 1) 介 護 保 険 対 象 サービス 料 金 ( 居 住 費 食 費 を 含 む 基 本 部 分 ) 算 定 項 目 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 1サービス 利 用 に 係 る 自 己 負 担 額 (1 割 負 担 分 ) 個 室 580 円 651 円 723 円 794 円 863 円 多 床 室 634 円 703 円 775 円 844 円 912 円 2 食 費 に 係 る 自 己 負 担 額 ( 保 険 外 ) 負 担 段 階 別 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 上 記 以 外 の 方 300 円 390 円 650 円 1,380 円 3 居 住 費 に 係 る 自 己 負 担 額 ( 保 険 外 ) 負 担 段 階 別 4 自 己 負 担 合 計 (1+2+3) 従 来 型 個 室 負 担 段 階 別 5 自 己 負 担 合 計 (1+2+3) 多 床 室 負 担 段 階 別 第 1 段 階 ( 従 来 型 個 室 ) 320 円 ( 多 床 室 ) 0 円 第 2 段 階 ( 従 来 型 個 室 ) 420 円 ( 多 床 室 ) 320 円 第 3 段 階 ( 従 来 型 個 室 ) 820 円 ( 多 床 室 ) 320 円 上 記 以 外 の 方 ( 従 来 型 個 室 ) 1,150 円 ( 多 床 室 ) 320 円 第 1 段 階 1,200 円 1,271 円 1,343 円 1,414 円 1,483 円 第 2 段 階 1,390 円 1,461 円 1,533 円 1,604 円 1,673 円 第 3 段 階 2,050 円 2,121 円 2,193 円 2,264 円 2,333 円 上 記 以 外 の 方 3,110 円 3,181 円 3,253 円 3,324 円 3,393 円 第 1 段 階 934 円 1,003 円 1,075 円 1,144 円 1,212 円 第 2 段 階 1,344 円 1,413 円 1,485 円 1,554 円 1,622 円 第 3 段 階 1,604 円 1,673 円 1,745 円 1,814 円 1,882 円 上 記 以 外 の 方 2,334 円 2,403 円 2,475 円 2,544 円 2,612 円 ご 利 用 者 の 要 介 護 度 に 応 じたサービス 利 用 料 金 から 介 護 保 険 給 付 費 額 を 除 いた 金 額 ( 自 己 負 担 額 ) と 食 費 居 住 費 に 係 わる 自 己 負 担 額 の 合 計 金 額 をお 支 払 い 頂 きます

( 別 表 2) 加 算 となる 介 護 保 険 対 象 サービス 料 金 (1 割 負 担 分 ) 認 知 症 高 齢 者 が 一 定 数 以 上 入 所 しており 介 護 福 祉 士 の 有 資 格 日 常 生 活 継 続 支 援 加 算 23 者 を 一 定 数 以 上 配 置 している 場 合 看 護 体 制 加 算 (Ⅰ)ロ 4 常 勤 の 看 護 師 を1 名 以 上 配 置 している 場 合 看 護 体 制 加 算 (Ⅱ)ロ 8 看 護 職 員 を 基 準 数 以 上 配 置 しており 夜 間 における 連 絡 (オンコール) 体 制 を 確 保 している 場 合 夜 勤 職 員 配 置 加 算 (Ⅰ)ロ 13 17:00~ 翌 朝 9:00 の 夜 勤 帯 ( 施 設 が 設 定 する)に 介 護 職 員 看 護 職 員 を 基 準 数 以 上 配 置 した 場 合 栄 養 ケアマネジメント 加 算 14 栄 養 ケアマネジメントを 実 施 した 場 合 若 年 性 認 知 症 入 所 者 受 入 加 算 120 若 年 性 認 知 症 の 利 用 者 に 対 し 介 護 老 人 福 祉 施 設 サービスを 提 供 した 場 合 療 養 食 加 算 23 療 養 食 を 提 供 した 場 合 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ) 12 常 勤 換 算 で 介 護 福 祉 士 の 有 資 格 者 が 全 体 の 50% 以 上 配 置 してい る 場 合 (ただし 日 常 生 活 継 続 支 援 加 算 を 算 定 する 場 合 には 算 定 できない) 口 腔 機 能 維 持 管 理 体 制 加 算 30 口 腔 ケア マネジメントを 実 施 した 場 合 ( 月 額 算 定 ) 看 取 り 介 護 加 算 1 80 看 取 り 介 護 の 体 制 が 出 来 ていて 死 亡 日 以 前 4 日 以 上 30 日 以 下 に 加 算 看 取 り 介 護 加 算 2 看 取 り 介 護 加 算 3 680 看 取 り 介 護 の 体 制 が 出 来 ていて 死 亡 日 以 前 2 日 又 は3 日 に 加 算 1,280 看 取 り 介 護 の 体 制 が 出 来 ていて 死 亡 日 に 加 算 外 泊 時 費 用 246 初 期 加 算 30 所 定 単 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ) 位 数 の 2.5% 病 院 等 へ 入 院 した 場 合 及 び 居 宅 などへ 外 泊 を 認 めた 場 合 ( 月 6 回 限 度 ) 初 期 加 算 ( 入 所 日 から 30 日 以 内 の 期 間 30 日 以 上 の 入 院 後 の 再 入 所 も 同 様 ) 介 護 人 材 を 確 保 して 適 切 なサービスの 質 を 保 つためのもの 事 業 所 の 体 制 変 更 利 用 者 の 身 体 状 況 の 変 化 等 により 加 算 内 容 が 変 更 される 場 合 があります

( 別 表 3) 介 護 保 険 対 象 外 サービス 料 金 ( 単 位 : 円 ) 保 険 対 象 外 ( 個 人 負 担 ) 単 位 規 格 ホ-ム ショ-ト デイサ-ビス 備 考 連 絡 帳 リングファイル フ-HP430 1 冊 - 464 - 薬 ケ-ス B6ソフトクリアケ-ス 1 ケ-ス - 240 - 連 絡 帳 ケ-ス メッシュケ-ス A5 1 ケ-ス - - 462 連 絡 帳 ファイル B6 1 冊 - - 67 口 腔 ケア 用 品 ハイライズ 1 本 1,500 - - シルクの 力 1 本 2,800 - - 歯 ブラシ 1 本 162 - - 歯 ブラシ 1 セット(10 本 ) 1,080 - - 介 護 者 向 歯 ブラシ 1 本 185 - - ワンタフトブラシ 1 本 185 - - くるリーナブラシミニ 1 本 540 - - 吸 引 付 ICUブラシ 1 本 648 - - モアブラシ 1 本 540 - - スポンジブラシ 1 セット(10 本 ) 555 - - タンクリ-ナ- 1 本 540 - - 義 歯 用 ブラシ 1 本 360 - - 義 歯 用 ケ-ス 1 ケ-ス 360 - - 入 れ 歯 洗 浄 消 毒 コマ 1 個 実 費 - - チェーン 名 札 付 インナ-グロ-ブ 1 組 144 - - 排 せつ 用 品 尿 取 りパット 1 枚 - - 11 紙 パンツ 1 枚 - - 52 被 服 品 ネットパンツ 実 費 - - ボクサーパンツ 実 費 - - ワクチン 接 種 季 節 性 インフルエンサ 実 費 - - 肺 炎 球 菌 実 費 - - ジュ-ス 1 本 100 100 100 理 髪 料 ( 個 人 希 望 ) 1 回 2,200 2,200 2,200 私 用 コピ- 1 枚 10 10 10 特 別 食 実 費 実 費 実 費 サプリメント 実 費 - - スキンケア 用 品 実 費 - - 個 人 の 特 別 な 医 療 品 実 費 - - クラブ 活 動 施 設 行 事 参 加 費 実 費 実 費 実 費 食 費 ( 朝 ) 1 食 320 - ( 昼 ) 1 食 1,380 円 / 日 600 600 ( 夕 ) 1 食 460 - 室 料 ( 従 来 型 個 室 ) 1 日 1,150 1,150 - ( 多 床 室 ) 1 日 320 320 - 外 泊 入 院 中 の 保 険 対 象 外 室 料 利 用 者 負 担 段 階 1 日 420 - - ( 従 来 型 個 室 ) 1 の 方 は 免 除 ( 多 床 室 ) 1 日 320 - - 利 用 者 負 担 段 階 1 の 方 は 免 除 写 真 L 版 1 枚 30 30 30 クリーニング ( 外 部 委 託 ) 実 費 - - 電 気 代 ( 個 人 の 持 込 電 気 製 品 ) 1 台 / 日 20 20 - 預 り 金 管 理 費 1 ヶ 月 1,500 - - 途 中 入 退 所 : 日 割 (50 円 / 日 ) 地 域 外 送 迎 5km 以 上 ~ 7km 未 満 片 道 - 100 - 城 端 地 域 外 7km 以 上 ~ 9km 未 満 - 200-9km 以 上 ~ 12km 未 満 - 300-12km 以 上 ~ 15km 未 満 - 400-15km 以 上 ~ 19km 未 満 - 500-19km 以 上 ~ 23km 未 満 - 600-23km 以 上 ~ 28km 未 満 - 700-28km 以 上 - 800 - サービス 利 用 料 金 口 座 振 替 手 数 料 1 ヶ 月 実 費 実 費 実 費 事 業 ごとに 所 要

( 別 表 4) 利 用 料 金 のお 支 払 い 方 法 利 用 料 金 は 1 ヵ 月 ごとに 計 算 し 利 用 者 は 翌 月 の27 日 までに 事 業 者 が 指 定 する 方 法 でお 支 払 いいただきます 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 の 記 入 契 約 者 (または 預 金 者 )の 氏 名 住 所 郵 便 番 号 電 話 番 号 を 記 入 金 融 機 関 名 支 店 名 口 座 番 号 を 記 入 金 融 機 関 届 出 印 の 押 印 ゆうちょ 銀 行 には 対 応 しておりません 請 求 書 等 送 付 先 確 認 書 の 記 入 請 求 書 お 知 らせ 等 の 送 付 先 ( 氏 名 住 所 郵 便 番 号 )を 記 入 利 用 料 の 計 算 その 月 の1 日 あるいは 利 用 開 始 日 ~ 同 じ 月 の 月 末 あるいは 利 用 終 了 日 までを 計 算 します 利 用 料 の 計 算 ( 例 ) 4 月 1 日 ~4 月 30 日 分 の 利 用 料 を 計 算 します 利 用 料 の 請 求 翌 月 10 日 に 請 求 書 を 発 送 します 同 時 に 前 々 月 分 の 領 収 書 を 発 送 します 利 用 料 の 請 求 ( 例 ) 4 月 1 日 ~4 月 30 日 分 の 利 用 料 請 求 書 を5 月 10 日 に 発 送 します 3 月 分 の 領 収 書 を 同 時 に 発 送 します 利 用 料 のお 支 払 い 前 月 分 の 利 用 料 は 翌 月 27 日 に 指 定 の 口 座 から 振 り 替 えられます 利 用 料 のお 支 払 い( 例 ) 4 月 1 日 ~4 月 30 日 分 の 利 用 料 は 指 定 の 口 座 から5 月 27 日 に 振 替 られます 27 日 が 金 融 機 関 の 休 日 に 当 たる 場 合 は 翌 営 業 日 になります 契 約 者 ( 利 用 者 )と 預 金 者 が 同 一 の 場 合 その 方 が 在 所 期 間 中 に 永 眠 された 場 合 は 翌 月 10 日 に 限 らず 請 求 させていただきます その 際 は 現 金 を 持 参 していただくか 下 記 の 口 座 に 振 込 みをお 願 いいたします 要 介 護 度 が 確 定 していない 場 合 や 預 金 口 座 振 替 依 頼 書 の 提 出 が 遅 れた 場 合 は 口 座 振 替 が 遅 れる 場 合 がありますのでご 了 承 下 さい 口 座 振 替 手 数 料 は 支 払 者 の 負 担 となります 金 融 機 関 富 山 第 一 銀 行 城 端 支 店 口 座 番 号 普 通 預 金 口 座 071022 口 座 名 義 特 別 養 護 老 人 ホームきらら ( 別 表 5)

きらら 利 用 者 緊 急 対 応 マニュアル 救 急 外 来 受 診 及 び 救 急 車 対 応 事 態 発 生 ( 発 生 発 生 時 間 の 確 認 場 所 及 び 把 握 状 況 ) 慌 てない 騒 がない 看 護 職 員 に 連 絡 指 示 を 仰 ぐ 家 族 に 時 間 状 態 状 況 を 連 絡 サービス 事 業 所 に 於 て 対 応 救 急 外 来 等 受 診 救 急 車 にて 搬 送 指 示 のとおり 対 応 経 過 を 観 察 家 族 に 報 告 病 院 に 時 間 状 態 状 況 を 連 絡 ( 南 砺 中 央 病 院 Tel53-0001) 施 設 または 病 院 で 家 族 と 合 流 移 送 Tel にて 状 況 報 告 氏 名 年 令 発 生 発 見 時 間 状 況 バイタル 意 識 の 有 無 等 既 往 歴 119 Tel ( 携 行 する 品 物 ) 個 別 ファイル その 他 必 要 に 応 じて 対 応 家 族 に 時 間 状 態 状 況 報 告 ( 病 院 で 合 流 ) 病 院 にて 状 況 報 告 氏 名 生 年 月 日 発 生 発 見 時 間 その 時 の 状 況 (バイタル 等 ) 既 往 歴 服 薬 状 況 体 重 食 事 の 状 況 排 便