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参 考 ( 改 正 後 全 文 ) 厚 生 労 働 省 発 老 0717 第 2 号 平 成 2 4 年 7 月 1 7 日 最 終 改 正 厚 生 労 働 省 発 老 0309 第 2 号 平 成 2 8 年 3 月 9 日 指 定 都 市 市 長 各 中 核 市 市 長 殿 市 区 町 村 長 厚 生 労 働 事 務 次 官 ( 公 印 省 略 ) 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 の 交 付 について 標 記 の 交 付 金 の 交 付 については 別 添 1( 中 核 市 市 区 町 村 ) 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 交 付 要 綱 及 び 別 添 2( 指 定 都 市 ) 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 交 付 要 綱 ( 以 下 交 付 要 綱 という )により 行 うこととされ 平 成 24 年 4 月 1 日 から 適 用 することとされたの で 通 知 する なお 平 成 18 年 5 月 29 日 老 発 0529001 号 厚 生 労 働 事 務 次 官 通 知 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 の 交 付 について は 廃 止 する おって 平 成 23 年 度 以 前 に 交 付 された 交 付 金 の 取 扱 いについては なお 従 前 の 例 によるものとする

別 紙 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 交 付 要 綱 ( 通 則 ) 1 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 の 交 付 については 予 算 の 範 囲 内 において 交 付 するものとし 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 施 行 令 ( 昭 和 30 年 政 令 第 255 号 以 下 適 化 法 厚 生 省 施 行 令 という ) 及 び 厚 生 労 働 省 所 管 補 助 金 等 交 付 規 則 ( 平 成 12 年 令 第 労 働 省 6 号 )の 規 定 によるほか この 交 付 要 綱 の 定 めるところによる ( 交 付 の 目 的 ) 2 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 ( 以 下 交 付 金 という )は 平 成 18 年 5 月 29 日 老 発 第 0529001 号 厚 生 労 働 省 老 健 局 長 通 知 の 別 紙 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 実 施 要 綱 ( 以 下 実 施 要 綱 という ) 第 2によ り 市 町 村 ( 指 定 都 市 中 核 市 及 び 特 別 区 を 含 む 以 下 同 じ )が 作 成 した 先 進 的 事 業 整 備 計 画 ( 高 齢 者 安 心 住 空 間 整 備 事 業 により 実 施 されるものを 含 む )に 基 づく 事 業 又 は 実 施 要 綱 第 3により 市 町 村 が 行 う 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 の 実 施 に 要 する 経 費 に 充 てるため 市 町 村 に 交 付 することにより 地 域 における 高 齢 者 の 生 きがい 活 動 や 地 域 貢 献 等 を 支 援 する 施 設 及 び 設 備 等 の 整 備 事 業 ( 以 下 施 設 等 整 備 事 業 という )の 推 進 並 びに 介 護 ロボットの 普 及 により 働 きやすい 職 場 環 境 の 整 備 による 介 護 従 事 者 の 確 保 及 び 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 高 齢 者 の 見 守 り 支 援 ( 以 下 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 という )の 実 施 により 介 護 離 職 の 防 止 に 資 す ることを 目 的 とする ( 交 付 の 対 象 ) 3 この 交 付 金 は 実 施 要 綱 に 基 づき 実 施 される 次 の 事 業 を 交 付 の 対 象 とする (1) 実 施 要 綱 第 2の1の(1)による 先 進 的 事 業 整 備 計 画 ( 以 下 先 進 的 事 業 整 備 計 画 という )に 基 づき 市 町 村 が 実 施 する 施 設 等 整 備 事 業 又 は 民 間 事 業 者 が 実 施 する 施 設 等 整 備 事 業 に 対 し 市 町 村 が 補 助 する 事 業 (2) 実 施 要 綱 第 3により 市 町 村 が 実 施 する 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 ( 交 付 金 の 対 象 除 外 ) 4 交 付 金 は 次 に 掲 げる 費 用 については 交 付 の 対 象 としないものとする (1) 施 設 等 整 備 事 業 ア 土 地 の 買 収 又 は 整 地 に 要 する 費 用 イ 職 員 の 宿 舎 車 庫 又 は 倉 庫 の 建 設 に 要 する 費 用

ウ その 他 施 設 等 整 備 事 業 として 適 当 とは 認 められない 費 用 (2) 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 ア 介 護 ロボット 等 の 機 器 のメンテナンス 費 用 イ インターネット 接 続 のための 通 信 機 器 費 用 又 はインターネット 回 線 使 用 料 等 の 通 信 費 ウ その 他 介 護 ロボット 導 入 支 援 事 業 として 適 当 とは 認 められない 費 用 ( 交 付 額 の 算 定 方 法 ) 5 交 付 金 の 交 付 額 は 次 により 算 出 するものとする ただし 交 付 額 に1,000 円 未 満 の 端 数 が 生 じた 場 合 には これを 切 り 捨 てるものとする (1) 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 予 算 目 名 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 ) 先 進 的 事 業 整 備 計 画 に 記 載 された 事 業 につき 次 の 表 の 第 1 欄 に 定 める 区 分 ご とに 第 3 欄 に 定 める 対 象 経 費 の 実 支 出 額 の 合 計 額 と 第 2 欄 に 定 める 基 準 額 とを 比 較 して 少 ない 方 の 額 と 総 事 業 費 から 寄 付 金 その 他 の 収 入 額 ( 社 会 福 祉 法 人 等 の 営 利 を 目 的 としない 法 人 の 場 合 は 寄 付 金 収 入 額 を 除 く 以 下 同 じ )を 控 除 し た 額 の 合 計 額 とを 比 較 して 少 ない 方 の 額 の 合 計 額 を 交 付 額 とする 1 区 分 2 基 準 額 3 対 象 経 費 市 町 村 提 案 事 業 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 先 進 的 事 業 整 備 計 画 に 基 づく 市 町 村 提 案 事 業 の 施 設 の 整 備 ( 施 設 の 整 備 と 一 体 的 に 整 備 されるものであって 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 が 必 要 と 認 めた 整 備 を 含 む )に 必 要 な 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 及 び 工 事 事 務 費 ( 工 事 施 工 のた め 直 接 必 要 な 事 務 に 要 する 費 用 であ って 旅 費 消 耗 品 費 通 信 運 搬 費 印 刷 製 本 費 及 び 設 計 監 督 料 等 をいい その 額 は 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 の 2.6%に 相 当 する 額 を 限 度 額 とす る ) ただし 別 の 負 担 ( 補 助 ) 金 等 にお いて 別 途 補 助 対 象 とする 費 用 を 除 き 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 には これと 同 等 と 認 められる 委 託 費 分 担 金 及 び 適 当 と 認 められる 購 入 費 等 を 含 む

高 齢 者 の 生 きがい 活 動 や 地 域 貢 献 等 を 目 的 としたNPO 法 人 等 の 非 営 利 組 織 等 の 活 動 拠 点 となる 地 域 支 え 合 いセン ター の 整 備 事 業 高 齢 者 の 介 護 予 防 教 室 などの 多 様 な 集 い の 場 や 見 守 りや 安 否 確 認 などの 生 活 支 援 の 活 動 拠 点 となる 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 を 整 備 する 事 業 既 存 の 小 規 模 福 祉 施 設 等 においてスプリ ンクラー 設 備 等 を 整 備 する 事 業 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 先 進 的 事 業 整 備 計 画 に 基 づく 地 域 支 え 合 いセンターの 整 備 ( 施 設 の 整 備 と 一 体 的 に 整 備 されるものであって 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 が 必 要 と 認 めた 整 備 を 含 む )に 必 要 な 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 及 び 工 事 事 務 費 ( 工 事 施 工 のた め 直 接 必 要 な 事 務 に 要 する 費 用 であ って 旅 費 消 耗 品 費 通 信 運 搬 費 印 刷 製 本 費 及 び 設 計 監 督 料 等 をいい その 額 は 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 の 2.6%に 相 当 する 額 を 限 度 額 とす る ) ただし 別 の 負 担 ( 補 助 ) 金 等 にお いて 別 途 補 助 対 象 とする 費 用 を 除 き 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 には これと 同 等 と 認 められる 委 託 費 分 担 金 及 び 適 当 と 認 められる 購 入 費 等 を 含 む 先 進 的 事 業 整 備 計 画 に 基 づく 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 の 整 備 ( 施 設 の 整 備 と 一 体 的 に 整 備 されるものであっ て 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 が 必 要 と 認 め た 整 備 を 含 む )に 必 要 な 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 及 び 工 事 事 務 費 ( 工 事 施 工 のため 直 接 必 要 な 事 務 に 要 する 費 用 であって 旅 費 消 耗 品 費 通 信 運 搬 費 印 刷 製 本 費 及 び 設 計 監 督 料 等 をい い その 額 は 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 の2.6%に 相 当 する 額 を 限 度 額 とす る ) ただし 別 の 負 担 ( 補 助 ) 金 等 にお いて 別 途 補 助 対 象 とする 費 用 を 除 き 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 には これと 同 等 と 認 められる 委 託 費 分 担 金 及 び 適 当 と 認 められる 購 入 費 等 を 含 む 先 進 的 事 業 整 備 計 画 に 基 づく 既 存 の 小 規 模 福 祉 施 設 等 におけるスプリ ンクラー 設 備 等 の 整 備 ( 施 設 の 整 備 と 一 体 的 に 整 備 されるものであって 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 が 必 要 と 認 めた 整 備 を 含 む )に 必 要 な 工 事 費 又 は 工 事 請

認 知 症 高 齢 者 グル ープホーム 等 におけ る 利 用 者 等 の 安 全 性 確 保 の 観 点 から 行 う 耐 震 改 修 等 を 実 施 す る 事 業 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 負 費 及 び 工 事 事 務 費 ( 工 事 施 工 のため 直 接 必 要 な 事 務 に 要 する 費 用 であっ て 旅 費 消 耗 品 費 通 信 運 搬 費 印 刷 製 本 費 及 び 設 計 監 督 料 等 をいい そ の 額 は 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 の2. 6%に 相 当 する 額 を 限 度 額 とする ) ただし 別 の 負 担 ( 補 助 ) 金 等 にお いて 別 途 補 助 対 象 とする 費 用 を 除 き 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 には これと 同 等 と 認 められる 委 託 費 分 担 金 及 び 適 当 と 認 められる 購 入 費 等 を 含 む 先 進 的 事 業 整 備 計 画 に 基 づく 認 知 症 高 齢 者 グループホーム 等 防 災 改 修 等 支 援 事 業 ( 施 設 の 整 備 と 一 体 的 に 整 備 されるものであって 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 が 必 要 と 認 めた 整 備 を 含 む )に 必 要 な 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 及 び 工 事 事 務 費 ( 工 事 施 工 のため 直 接 必 要 な 事 務 に 要 する 費 用 であって 旅 費 消 耗 品 費 通 信 運 搬 費 印 刷 製 本 費 及 び 設 計 監 督 料 等 をいい その 額 は 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 の2.6%に 相 当 す る 額 を 限 度 額 とする ) ただし 別 の 負 担 ( 補 助 ) 金 等 にお いて 別 途 補 助 対 象 とする 費 用 を 除 き 工 事 費 又 は 工 事 請 負 費 には これと 同 等 と 認 められる 委 託 費 分 担 金 及 び 適 当 と 認 められる 購 入 費 等 を 含 む

(2) 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 予 算 目 名 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 ) 先 進 的 事 業 整 備 計 画 に 記 載 された 事 業 につき 次 の 表 の 第 1 欄 に 定 める 区 分 ご とに 第 3 欄 に 定 める 対 象 経 費 の 実 支 出 額 の 合 計 額 と 第 2 欄 に 定 める 基 準 額 と を 比 較 して 少 ない 方 の 額 と 総 事 業 費 から 寄 付 金 その 他 の 収 入 額 を 控 除 した 額 の 合 計 額 とを 比 較 して 少 ない 方 の 額 の 合 計 額 を 交 付 額 とする 1 区 分 2 基 準 額 3 対 象 経 費 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 の 実 施 に 必 要 な 設 備 等 に 要 す る 経 費 を 支 援 する 事 業 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 の 実 施 に 必 要 な 設 備 等 に 要 する 経 費 を 支 援 す る 事 業 に 必 要 な 需 用 費 使 用 料 及 び 賃 借 料 備 品 購 入 費 ( 備 品 設 置 に 伴 う 工 事 請 負 費 を 含 む ) 報 酬 給 料 職 員 手 当 等 共 済 費 賃 金 旅 費 役 務 費 委 託 料 高 齢 者 と 障 害 者 や 子 どもとの 共 生 型 サー ビスを 行 う 事 業 実 施 要 綱 の 第 2の3 に 基 づく 算 定 方 法 に より 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 高 齢 者 と 障 害 者 や 子 どもとの 共 生 型 サービスを 行 う 事 業 に 必 要 な 需 用 費 使 用 料 及 び 賃 借 料 備 品 購 入 費 ( 備 品 設 置 に 伴 う 工 事 請 負 費 を 含 む ) 報 酬 給 料 職 員 手 当 等 共 済 費 賃 金 旅 費 役 務 費 委 託 料 高 齢 者 活 力 創 造 地 域 再 生 プロジェク トの 推 進 のための 地 域 における 包 括 的 なサービスを 推 進 す る 事 業 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 高 齢 者 活 力 創 造 地 域 再 生 プロジ ェクトの 推 進 のための 地 域 における 包 括 的 なサービスを 推 進 する 事 業 に 必 要 な 需 用 費 使 用 料 及 び 賃 借 料 備 品 購 入 費 ( 備 品 設 置 に 伴 う 工 事 請 負 費 を 含 む ) 報 酬 給 料 職 員 手 当 等 共 済 費 賃 金 旅 費 役 務 費 委 託 料 その 他 高 齢 者 が 居 宅 において 自 立 した 生 活 を 営 むことがで きるよう 支 援 する 事 業 実 施 要 綱 の 第 2の 3に 基 づく 算 定 方 法 により 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 その 他 高 齢 者 が 居 宅 において 自 立 した 生 活 を 営 むことができるよう 支 援 する 事 業 に 必 要 な 需 用 費 使 用 料 及 び 賃 借 料 備 品 購 入 費 ( 備 品 設 置 に 伴 う 工 事 請 負 費 を 含 む ) 報 酬 給 料 職 員 手 当 等 共 済 費 賃 金 旅 費 役 務 費 委 託 料

(3) 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 特 例 交 付 金 ( 予 算 目 名 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 ) 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 につき 次 の 表 の 第 1 欄 に 定 める 区 分 ごとに 第 3 欄 に 定 める 対 象 経 費 の 実 支 出 額 の 合 計 額 と 第 2 欄 に 定 める 基 準 額 とを 比 較 し て 少 ない 方 の 額 と 総 事 業 費 から 寄 付 金 その 他 の 収 入 額 を 控 除 した 額 の 合 計 額 と を 比 較 して 少 ない 方 の 額 の 合 計 額 を 交 付 額 とする 1 区 分 2 基 準 額 3 対 象 経 費 介 護 従 事 者 の 負 担 軽 減 に 資 する 介 護 ロボ ット 導 入 促 進 事 業 実 施 要 綱 の 第 3の3 に 基 づく 算 定 方 法 に より 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 介 護 従 事 者 の 負 担 軽 減 に 資 する 介 護 ロボット 導 入 促 進 事 業 に 必 要 な 備 品 購 入 費 ( 介 護 ロボットの 購 入 費 用 に 限 る ) 使 用 料 及 び 賃 借 料 ( 介 護 ロボ ットの 使 用 料 に 限 り 1 年 分 までの 費 用 を 限 度 額 とする ) 役 務 費 ( 介 護 ロボットの 初 期 設 定 に 要 する 費 用 に 限 る ) 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 機 器 導 入 促 進 事 業 実 施 要 綱 の 第 3の3 に 基 づく 算 定 方 法 に より 厚 生 労 働 大 臣 が 必 要 と 認 めた 額 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 機 器 導 入 促 進 事 業 に 必 要 な 備 品 購 入 費 ( 介 護 ロボット 等 の 購 入 費 用 に 限 る ) 使 用 料 及 び 賃 借 料 ( 介 護 ロボ ット 等 の 使 用 料 に 限 り 1 年 分 までの 費 用 を 限 度 額 とする ) 役 務 費 ( 介 護 ロボット 等 の 初 期 設 定 に 要 する 費 用 に 限 る ) ( 交 付 金 の 概 算 払 ) 6 厚 生 労 働 大 臣 は 必 要 があると 認 める 場 合 においては 国 の 支 払 計 画 承 認 額 の 範 囲 内 において 概 算 払 をすることができるものとする ( 交 付 の 条 件 ) 7 交 付 金 の 交 付 の 決 定 には 次 の 条 件 が 付 されるものとする (1) 先 進 的 事 業 整 備 計 画 又 は 介 護 ロボット 導 入 計 画 若 しくは 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 計 画 の 内 容 を 変 更 ( 軽 微 な 変 更 を 除 く )する 場 合 には 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 の 承 認 を 受 けなければならない ただし 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 と 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 の 経 費 の 配 分 の 変 更 は 承 認 しないものとする (2) 先 進 的 事 業 整 備 計 画 又 は 介 護 ロボット 導 入 計 画 若 しくは 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 計 画 を 中 止 し 又 は 廃 止 する 場 合 には 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 の 承 認 を 受 けなければならない (3) 先 進 的 事 業 整 備 計 画 又 は 介 護 ロボット 導 入 計 画 若 しくは 介 護 ロボット 等 を 活 用

した 見 守 り 支 援 計 画 が 予 定 期 間 内 に 完 了 しない 場 合 又 は 先 進 的 事 業 整 備 計 画 又 は 介 護 ロボット 導 入 計 画 若 しくは 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 計 画 の 遂 行 が 困 難 になった 場 合 には 速 やかに 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 報 告 してその 指 示 を 受 けなければならない (4)この 交 付 金 を 受 けて 市 町 村 が 事 業 を 実 施 する 場 合 には 次 の 条 件 が 付 されるも のとする ア 事 業 により 取 得 し 又 は 効 用 の 増 加 した 不 動 産 及 びその 従 物 並 びに 事 業 によ り 取 得 し 又 は 効 用 の 増 加 した 価 格 が 単 価 50 万 円 以 上 の 機 械 器 具 及 びその 他 の 財 産 については 適 化 法 施 行 令 第 14 条 第 1 項 第 2 号 の 規 定 により 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 期 間 を 経 過 するまで 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 の 承 認 を 受 けな いでこの 交 付 金 の 交 付 の 目 的 に 反 して 使 用 し 譲 渡 し 交 換 し 貸 し 付 け 担 保 に 供 し 取 壊 し 又 は 廃 棄 してはならない イ 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 の 承 認 を 受 けて 財 産 を 処 分 することにより 収 入 があった 場 合 には その 収 入 の 全 部 又 は 一 部 を 国 庫 に 納 付 させることがある ウ 事 業 により 取 得 し 又 は 効 用 の 増 加 した 財 産 については 事 業 の 完 了 後 にお いても 善 良 な 管 理 者 の 注 意 をもって 管 理 するとともに その 効 率 的 な 運 用 を 図 らなければならない エ 事 業 完 了 後 に 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 申 告 によりこの 交 付 金 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 控 除 税 額 が 確 定 した 場 合 は 別 紙 5の 様 式 により 速 やかに 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 報 告 しなければならない なお 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 報 告 があった 場 合 には 当 該 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 控 除 税 額 の 全 部 又 は 一 部 を 国 庫 に 納 付 させることがある オ この 交 付 金 と 先 進 的 事 業 整 備 計 画 又 は 介 護 ロボット 導 入 計 画 若 しくは 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 計 画 に 基 づく 事 業 に 係 る 予 算 及 び 決 算 との 関 係 を 明 らかにした 別 紙 3の 様 式 による 調 書 を 作 成 するとともに 事 業 に 係 る 歳 入 及 び 歳 出 について 証 拠 書 類 を 整 理 し かつ 当 該 調 書 及 び 証 拠 書 類 を 交 付 金 の 額 の 確 定 の 日 ( 先 進 的 事 業 整 備 計 画 の 中 止 又 は 廃 止 の 承 認 を 受 けた 場 合 には その 承 認 を 受 けた 日 )の 属 する 年 度 の 終 了 後 5 年 間 保 管 しておかなければなら ない ただし 補 助 事 業 により 取 得 し 又 は 効 用 の 増 加 した 単 価 50 万 円 以 上 の 財 産 がある 場 合 は 前 記 の 期 間 を 経 過 後 当 該 財 産 の 財 産 処 分 が 完 了 する 日 又 は 適 化 法 施 行 令 第 14 条 第 1 項 第 2 号 の 規 定 により 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 期 間 を 経 過 する 日 のいずれか 遅 い 日 まで 保 管 しておかなければならない カ 事 業 を 行 うために 建 設 工 事 の 完 成 を 目 的 として 締 結 するいかなる 契 約 にお いても 契 約 の 相 手 方 が 当 該 工 事 を 一 括 して 第 三 者 に 請 け 負 わせることを 承 諾 してはならない キ この 交 付 金 に 係 る 交 付 金 の 交 付 と 対 象 経 費 を 重 複 して お 年 玉 付 き 郵 便 葉 書 等 寄 付 金 配 分 金 の 補 助 金 の 交 付 を 受 けてはならない (5) 市 町 村 が 民 間 事 業 者 が 実 施 する 事 業 ( 以 下 補 助 事 業 という )に 対 して この 交 付 金 を 財 源 の 全 部 若 しくは 一 部 として 補 助 金 を 交 付 する 場 合 には 次 の 条 件 を 付 さなければならない

ア (4)のイ ウ カ 及 びキに 掲 げる 条 件 この 場 合 において 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 とあるのは 市 町 村 長 と 国 庫 とあるのは 市 町 村 と 事 業 とあるのは 補 助 事 業 と 交 付 金 とあるのは 補 助 金 と 読 み 替 えるものとする イ 補 助 事 業 の 内 容 を 変 更 ( 軽 微 な 変 更 を 除 く )する 場 合 には 市 町 村 長 の 承 認 を 受 けなければならない ウ 補 助 事 業 を 中 止 し 又 は 廃 止 する 場 合 には 市 町 村 長 の 承 認 を 受 けなければ ならない エ 補 助 事 業 が 予 定 の 期 間 内 に 完 了 しない 場 合 又 は 補 助 事 業 の 遂 行 が 困 難 にな った 場 合 には 速 やかに 市 町 村 長 に 報 告 してその 指 示 を 受 けなければならない オ 補 助 事 業 により 取 得 し 又 は 効 用 の 増 加 した 不 動 産 及 びその 従 物 並 びに 補 助 事 業 により 取 得 し 又 は 効 用 の 増 加 した 単 価 30 万 円 以 上 の 機 械 器 具 及 びそ の 他 の 財 産 については 適 化 法 施 行 令 第 14 条 第 1 項 第 2 号 の 規 定 により 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 期 間 を 経 過 するまで 市 町 村 長 の 承 認 を 受 けないでこの 補 助 金 の 交 付 の 目 的 に 反 して 使 用 し 譲 渡 し 交 換 し 貸 し 付 け 担 保 に 供 し 取 壊 し 又 は 廃 棄 してはならない カ 補 助 事 業 完 了 後 に 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 申 告 によりこの 補 助 金 にかかる 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 控 除 税 額 が 確 定 した 場 合 は 別 紙 5の 様 式 に 準 じて 速 やかに 市 町 村 長 に 報 告 しなければならない なお 補 助 事 業 を 実 施 す る 者 ( 以 下 補 助 事 業 者 という )が 全 国 的 に 事 業 を 展 開 する 組 織 の 一 支 部 ( 又 は 一 支 社 一 支 所 等 )であって 自 ら 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 申 告 を 行 わ ず 本 部 ( 又 は 本 社 本 所 等 )で 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 申 告 を 行 っている 場 合 は 本 部 の 課 税 売 上 割 合 等 の 申 告 内 容 に 基 づき 報 告 を 行 うこと また 市 町 村 長 に 報 告 があった 場 合 は 当 該 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 控 除 税 額 の 全 部 又 は 一 部 を 市 町 村 に 納 付 させることがある キ 補 助 事 業 者 は 補 助 事 業 に 係 る 収 入 及 び 支 出 を 明 らかにした 帳 簿 を 備 え 当 該 収 入 及 び 支 出 について 証 拠 書 類 を 整 理 し 当 該 帳 簿 及 び 証 拠 書 類 を 補 助 金 の 額 の 確 定 の 日 ( 補 助 事 業 の 中 止 又 は 廃 止 の 承 認 を 受 けた 場 合 には その 承 認 を 受 けた 日 )の 属 する 年 度 の 終 了 後 5 年 間 保 管 しておかなければならない ただ し 補 助 事 業 により 取 得 し 又 は 効 用 の 増 加 した 単 価 30 万 円 以 上 の 財 産 があ る 場 合 は 前 記 の 期 間 を 経 過 後 当 該 財 産 の 財 産 処 分 が 完 了 する 日 又 は 適 化 法 施 行 令 第 14 条 第 1 項 第 2 号 の 規 定 により 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 期 間 を 経 過 する 日 のいずれか 遅 い 日 まで 保 管 しておかなければならない ク 補 助 事 業 者 が 補 助 事 業 を 行 うために 締 結 する 契 約 の 相 手 方 及 びその 関 係 者 から 寄 付 金 等 の 資 金 提 供 を 受 けてはならない ただし 共 同 募 金 会 に 対 して なされた 指 定 寄 付 金 を 除 く ケ 補 助 事 業 者 が 補 助 事 業 を 行 うために 締 結 する 契 約 については 一 般 競 争 入 札 に 付 するなど 市 町 村 が 行 う 契 約 手 続 の 取 扱 いに 準 拠 しなければならない (6)(5)により 付 した 条 件 (イ 及 びウを 除 く )に 基 づき 市 町 村 の 長 が 承 認 又 は 指 示 する 場 合 には あらかじめ 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 の 承 認 又 は 指 示 を 受 けなけれ

ばならない (7) 補 助 事 業 者 から 財 産 の 処 分 による 収 入 又 は 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 控 除 税 額 の 全 部 又 は 一 部 の 納 付 があった 場 合 には その 納 付 額 の 一 部 を 国 庫 に 納 付 させることがある (8) 補 助 事 業 者 が(5)による 条 件 に 違 反 した 場 合 には この 交 付 金 の 全 部 又 は 一 部 を 取 り 消 すことがある ( 申 請 手 続 ) 8 交 付 金 の 交 付 の 申 請 は 次 により 行 うものとする 当 初 予 算 分 については 市 町 村 は 別 紙 1の 様 式 による 申 請 書 を 作 成 し 別 に 指 示 する 期 日 までに 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 提 出 するものとする ( 変 更 申 請 手 続 ) 9 この 交 付 金 の 交 付 決 定 後 の 事 情 の 変 更 により 申 請 の 内 容 を 変 更 して 追 加 交 付 申 請 等 を 行 う 場 合 には 8に 定 める 申 請 手 続 に 従 い 別 に 指 示 する 期 日 までに 行 うも のとする ( 交 付 決 定 までの 標 準 的 期 間 ) 10 この 交 付 金 の 交 付 の 決 定 までの 標 準 的 期 間 は 次 のとおりとする 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 は 8 又 は9による 申 請 書 が 到 達 した 日 から 起 算 して 原 則 と して2 月 以 内 に 交 付 の 決 定 ( 変 更 交 付 決 定 を 含 む )を 行 うものとする ( 実 績 報 告 ) 11 この 交 付 金 の 事 業 実 績 報 告 は 次 により 行 わなければならない 市 町 村 は 別 紙 2の 様 式 による 報 告 書 に 関 係 書 類 を 添 えて 事 業 の 完 了 の 日 から 起 算 して1 月 を 経 過 した 日 (7の(2)により 先 進 的 事 業 整 備 計 画 の 中 止 又 は 廃 止 の 承 認 を 受 けた 場 合 には 当 該 承 認 通 知 を 受 理 した 日 から 起 算 して1 月 を 経 過 した 日 ) 又 は 翌 年 度 4 月 10 日 のいずれか 早 い 日 までに 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 提 出 し て 行 わなければならない なお 事 業 が 翌 年 度 にわたるときは この 交 付 金 の 交 付 の 決 定 に 係 る 国 の 会 計 年 度 の 翌 年 度 の4 月 30 日 までに 別 紙 4の 様 式 による 報 告 書 を 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 に 提 出 して 行 わなければならない ( 交 付 金 の 返 還 ) 12 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 は 交 付 すべき 交 付 金 の 額 を 確 定 した 場 合 において 既 にそ の 額 を 超 える 交 付 金 が 交 付 されているときは 期 限 を 定 めて その 超 える 部 分 につ いて 国 庫 に 返 還 することを 命 ずるものとする (その 他 ) 13 特 別 の 事 情 により5 8 9 及 び11に 定 める 算 定 方 法 手 続 きによることがで

きない 場 合 には あらかじめ 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 長 の 承 認 を 受 けてその 定 めるところ によるものとする

別 紙 1 番 号 年 月 日 厚 生 ( 支 ) 局 長 殿 指 定 都 市 の 長 中 核 市 の 長 市 区 町 村 の 長 印 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 の 交 付 申 請 について 標 記 について 次 により 交 付 金 を 交 付 されるよう 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 する 記 1 交 付 申 請 一 覧 表 別 紙 (1)-1のとおり 2 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 申 請 額 算 出 内 訳 別 紙 (1)-2のとおり 3 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター)に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 別 紙 (1)-3のとおり 4 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 整 備 事 業 )に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 別 紙 (1)-4のとおり 5 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 特 例 交 付 金 申 請 概 要 シート 別 紙 (1)-5のとおり 介 護 ロボット 導 入 計 画 書 ( 別 添 1) 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 計 画 書 ( 別 添 2) ( 添 付 書 類 ) 指 定 都 市 中 核 市 又 は 市 区 町 村 の 歳 入 歳 出 予 算 書 ( 見 込 書 ) 抄 本

別 紙 (1)-1 交 付 申 請 一 覧 表 ( 市 町 村 名 ) ( 単 位 : 円 ) 計 画 名 交 付 金 交 付 申 請 額 合 計

別 紙 (1)-2 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 申 請 額 算 出 内 訳 ( 単 位 : 円 ) 対 象 経 費 の 寄 付 金 その 他 交 付 金 施 設 名 事 業 名 等 設 置 主 体 総 事 業 費 差 引 額 基 準 額 実 支 出 額 の 収 入 額 所 要 額 A B C D(A-C) E F 抵 当 権 設 定 の 有 無 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター 整 備 事 業 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 整 備 事 業 既 存 施 設 のスプリンクラー 整 備 等 整 備 事 業 認 知 症 グループホーム 等 防 災 改 修 等 支 援 事 業 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 開 設 準 備 支 援 事 業 高 齢 者 と 障 害 者 や 子 どもとの 共 生 型 サービスを 行 う 事 業 高 齢 者 活 力 創 造 地 域 再 生 プロジェクトの 推 進 のための 地 域 にお ける 包 括 的 なサービスを 推 進 する 事 業 その 他 高 齢 者 が 居 宅 において 自 立 した 生 活 を 営 むことができるよう 支 援 する 事 業 介 護 従 事 者 の 負 担 軽 減 に 資 する 介 護 ロボット 導 入 促 進 事 業 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 機 器 導 入 促 進 事 業 合 計 ( 注 1) 交 付 金 所 要 額 欄 には B 欄 D 欄 及 びE 欄 の 合 計 欄 の 額 を 比 較 して 最 も 低 い 額 を 記 入 すること ( 注 2) 抵 当 権 設 定 有 無 欄 には 補 助 財 産 取 得 時 に 併 せて 抵 当 権 設 定 する 場 合 有 り と 記 入 すること

別 紙 ( 1) - 3 交 付 申 請 用 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター)に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 計 画 名 称 都 道 府 県 名 市 町 村 名 区 域 1. 詳 細 な 事 業 計 画 事 業 内 容 1 事 業 の 目 的 2 事 業 の 内 容 3 施 設 名 称 及 び 設 置 場 所 施 設 名 称 設 置 場 所 4 設 置 主 体 種 別 欄 には 法 人 種 別 ( 社 会 福 祉 法 人 株 式 会 社 等 )を 概 要 欄 には 定 款 等 に 記 載 され た 目 的 活 動 事 業 等 を 記 載 すること 名 称 種 別 概 要 5 整 備 事 業 に 要 する 費 用 見 積 書 ( 業 者 の 見 積 りが 提 出 できない 場 合 は 市 町 村 の 建 設 部 局 等 のものでも 可 )を 添 付 すること 総 事 業 費 対 象 経 費 の 実 支 出 額 交 付 申 請 額 6 対 象 施 設 の 面 積 等 平 面 図 位 置 図 写 真 ( 建 設 予 定 地 の 状 況 や 既 存 施 設 の 改 修 の 場 合 現 況 等 )を 添 付 すること 敷 地 面 積 延 床 面 積 うち 事 業 対 象 部 分 の 面 積 ( 単 位 : 千 円 ) ( 単 位 :m2) 2. 当 該 事 業 が 先 進 的 である 理 由 当 該 事 業 が 全 国 的 に 見 て 先 進 的 な 事 業 であると 考 える 理 由 を 記 載 すること

3. 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 み 当 該 区 域 における 需 要 予 測 月 間 見 込 総 数 ( 人 ) 見 込 み 数 の 考 え 方 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 み( 潜 在 的 需 要 見 込 み 数 ) 及 びその 考 え 方 について 記 載 すること 年 間 見 込 総 数 ( 人 ) 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 み( 人 ) 開 設 初 年 度 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 開 設 初 年 度 における 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 みを 記 載 すること 年 度 途 中 での 開 設 の 場 合 は 開 設 月 以 降 の 見 込 みを 記 載 すること 見 込 数 2 年 度 目 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 2 年 度 目 における 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 みを 記 載 すること 見 込 数 4. 当 該 事 業 に 係 る 運 営 費 (ランニングコスト)の 年 間 収 支 見 込 み 収 入 及 び 支 出 の 予 定 及 び 考 え 方 を 記 載 すること 5. 当 該 事 業 により 期 待 される 事 業 効 果 6. 過 去 の 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター 実 施 状 況 及 び 整 備 した 施 設 の 利 用 状 況 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 利 用 状 況 実 施 年 度 計 画 名 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 実 施 年 度 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 延 利 用 者 数 ( 人 ) 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 過 去 に 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター により 整 備 した 施 設 について 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 及 び 直 近 の1 年 度 (4 月 ~3 月 )の 月 別 延 利 用 者 数 を 記 載 すること なお 延 利 用 者 数 欄 には 施 設 全 体 ではなく 当 該 事 業 により 整 備 した 部 分 ( 多 世 代 交 流 スぺース コミュニティカフェ 等 )の 延 利 用 者 数 を 記 載 するこ と また 前 年 度 に 事 業 を 実 施 し 竣 工 開 設 前 で 利 用 実 績 が 無 い 施 設 及 び 利 用 者 数 を 把 握 していない 施 設 については 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 のみ 記 載 すること 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 同 等 の 様 式 を 作 成 の 上 別 紙 にて 提 出 すること 7. 施 設 事 業 所 の 整 備 後 利 用 状 況 の 把 握 方 法 及 び 利 用 率 向 上 に 向 けた 取 り 組 み 等 について ( 注 ) 交 付 申 請 時 点 で 把 握 し た 情 報 を 記 載 す る こ と

別 紙 ( 1 ) - 4 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 )に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 交 付 申 請 用 計 画 名 称 都 道 府 県 名 市 町 村 名 区 域 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 ( 総 合 事 業 ) 開 始 予 定 日 平 成 年 月 1. 詳 細 な 事 業 計 画 事 業 内 容 1 総 合 事 業 の 目 標 ( 定 量 的 ) 2 総 合 事 業 の 内 容 3 新 設 の 理 由 新 設 の 場 合 のみ 記 入 すること 4 施 設 名 称 及 び 設 置 場 所 施 設 名 称 設 置 場 所 5 設 置 主 体 種 別 欄 には 法 人 種 別 ( 社 会 福 祉 法 人 株 式 会 社 等 )を 概 要 欄 には 定 款 等 に 記 載 された 目 的 活 動 事 業 等 を 記 載 すること 名 称 種 別 概 要 6 整 備 事 業 に 要 する 費 用 見 積 書 ( 業 者 の 見 積 りが 提 出 できない 場 合 は 市 町 村 の 建 設 部 局 等 のものでも 可 )を 添 付 すること 総 事 業 費 対 象 経 費 の 実 支 出 額 ( 単 位 : 千 円 ) 交 付 申 請 額 7 対 象 施 設 の 面 積 等 平 面 図 位 置 図 写 真 ( 建 設 予 定 地 の 状 況 や 既 存 施 設 の 改 修 の 場 合 現 況 等 )を 添 付 すること 敷 地 面 積 延 床 面 積 ( 単 位 :m2) うち 事 業 対 象 部 分 の 面 積 2. 当 該 事 業 が 先 進 的 である 理 由 当 該 事 業 が 全 国 的 に 見 て 先 進 的 な 事 業 であると 考 える 理 由 を 記 載 すること

3. 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 み 当 該 区 域 における 需 要 予 測 月 間 見 込 総 数 ( 人 ) 見 込 み 数 の 考 え 方 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 み( 潜 在 的 需 要 見 込 み 数 ) 及 びその 考 え 方 について 記 載 すること 年 間 見 込 総 数 ( 人 ) 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 み( 人 ) 開 設 初 年 度 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 開 設 初 年 度 における 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 みを 記 載 すること 年 度 途 中 での 開 設 の 場 合 は 開 設 月 以 降 の 見 込 みを 記 載 すること 見 込 数 2 年 度 目 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 2 年 度 目 における 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 みを 記 載 すること 見 込 数 4. 当 該 事 業 に 係 る 運 営 費 (ランニングコスト)の 年 間 収 支 見 込 み 収 入 及 び 支 出 の 予 定 及 び 考 え 方 を 記 載 すること 5. 当 該 事 業 により 期 待 される 事 業 効 果 ( 参 考 ) 過 去 の 市 町 村 提 案 事 業 または 地 域 支 え 合 いセンター の 実 施 状 況 及 び 整 備 した 施 設 の 利 用 状 況 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 利 用 状 況 実 施 年 度 計 画 名 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 実 施 年 度 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 延 利 用 者 数 ( 人 ) 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 過 去 に 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター により 整 備 した 施 設 について 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 及 び 直 近 の1 年 度 (4 月 ~3 月 )の 月 別 延 利 用 者 数 を 記 載 すること なお 延 利 用 者 数 欄 には 施 設 全 体 ではなく 当 該 事 業 により 整 備 した 部 分 ( 多 世 代 交 流 スぺース コミュニティカフェ 等 )の 延 利 用 者 数 を 記 載 するこ と また 前 年 度 に 事 業 を 実 施 し 竣 工 開 設 前 で 利 用 実 績 が 無 い 施 設 及 び 利 用 者 数 を 把 握 していない 施 設 については 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 のみ 記 載 すること 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 同 等 の 様 式 を 作 成 の 上 別 紙 にて 提 出 すること 6. 施 設 事 業 所 の 整 備 後 利 用 状 況 の 把 握 方 法 及 び 利 用 率 向 上 に 向 けた 取 り 組 み 等 について ( 注 ) 交 付 申 請 時 点 で 把 握 し た 情 報 を 記 載 す る こ と

別 紙 (1)-5 市 町 村 名 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 特 例 交 付 金 申 請 概 要 シート 1 介 護 従 事 者 の 負 担 軽 減 に 資 する 介 護 ロボット 導 入 促 進 事 業 サービス 事 業 所 名 サービス 種 別 介 護 ロボット 種 別 申 請 額 千 円 合 計 2 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 機 器 導 入 促 進 事 業 機 器 名 1 機 器 あたり 金 額 導 入 台 数 申 請 額 千 円

( 別 添 1) 介 護 ロ ボ ッ ト 導 入 計 画 平 成 年 月 日 報 告 担 当 者 職 氏 名 報 告 担 当 者 連 絡 先 法 人 名 介 護 サービス 事 業 所 名 介 護 サービスの 種 別 介 護 ロボットの 種 別 介 護 ロボットの 製 品 名 機 器 の 特 徴 ( 有 効 性 安 全 性 能 の 検 証 情 報 (*))* 製 造 業 者 又 は 販 売 代 理 店 に 提 供 を 受 け 添 付 すること 購 入 又 はリース レンタルの 別 導 入 台 (セット) 数 リース レンタルの 場 合 の 契 約 ( 予 定 ) 期 間 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 購 入 又 はリース レンタルに 要 する 経 費 の 内 訳 事 業 概 要 及 び 導 入 スケジュール 倫 理 面 への 配 慮 介 護 ロボット 導 入 により 達 成 すべき 目 標 (3 年 間 目 処 ) 介 護 ロボット 導 入 により 期 待 される 効 果 等

( 別 添 2) 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 計 画 書 事 業 名 市 町 村 名 事 業 の 実 施 者 ( 市 町 村 直 営 委 託 の 別 委 託 先 ) 見 守 りサービスの 実 施 者 人 員 体 制 等 ( 例 ) 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 サービス 事 業 者 等 見 守 り 支 援 機 器 名 メーカー 機 種 名 1 機 器 あたり 金 額 セットアップ 費 用 導 入 予 定 台 数 対 象 高 齢 者 世 帯 の 要 件 想 定 される 対 象 高 齢 者 世 帯 の 数 期 待 される 事 業 効 果

別 紙 2 番 号 年 月 日 厚 生 ( 支 ) 局 長 殿 指 定 都 市 の 長 中 核 市 の 長 市 区 町 村 の 長 印 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 の 事 業 実 績 報 告 について 平 成 年 月 日 第 号 で 交 付 決 定 を 受 けた 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 の 事 業 実 績 につい ては 次 の 関 係 書 類 を 添 えて 報 告 する 記 1 精 算 額 一 覧 表 別 紙 (2)-1のとおり 2 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 精 算 額 算 出 内 訳 別 紙 (2)-2のとおり 3 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター)に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 別 紙 (2)-3のとおり 4 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 )に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 別 紙 (2)-4のとおり 5 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 特 例 交 付 金 実 績 報 告 概 要 シート 別 紙 (2)-5のとおり 市 町 村 介 護 ロボット 導 入 状 況 報 告 ( 別 添 1-1) 介 護 ロボット 使 用 状 況 報 告 ( 別 添 1-2) 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 事 業 実 績 報 告 ( 別 添 2) ( 添 付 書 類 ) 指 定 都 市 中 核 市 又 は 市 区 町 村 の 歳 入 歳 出 決 算 書 ( 見 込 書 ) 抄 本

別 紙 (2)-1 精 算 額 一 覧 表 ( 市 町 村 名 ) ( 単 位 : 円 ) 計 画 名 交 付 金 精 算 額 合 計

別 紙 (2)-2 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 精 算 額 算 出 内 訳 施 設 名 事 業 名 等 設 置 主 体 総 事 業 費 対 象 経 費 の 寄 付 金 その 他 交 付 金 交 付 金 交 付 金 差 引 過 差 引 額 基 準 額 実 支 出 額 の 収 入 額 所 要 額 交 付 決 定 額 受 入 済 額 不 足 額 A B C D(A-C) E F G H I(H-F) ( 単 位 : 円 ) 抵 当 権 設 定 の 有 無 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター 整 備 事 業 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 整 備 事 業 既 存 施 設 のスプリンクラー 整 備 等 整 備 事 業 認 知 症 グループホーム 等 防 災 改 修 等 支 援 事 業 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 開 設 準 備 支 援 事 業 高 齢 者 と 障 害 者 や 子 どもとの 共 生 型 サービスを 行 う 事 業 高 齢 者 活 力 創 造 地 域 再 生 プロジェクトの 推 進 のための 地 域 に おける 包 括 的 なサービスを 推 進 する 事 業 その 他 高 齢 者 が 居 宅 において 自 立 した 生 活 を 営 むことができるよう 支 援 する 事 業 介 護 従 事 者 の 負 担 軽 減 に 資 する 介 護 ロボット 導 入 促 進 事 業 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 機 器 導 入 促 進 事 業 合 計 ( 注 1) 交 付 金 所 要 額 欄 には 各 施 設 ごとの 所 要 額 を 記 入 することとし 交 付 金 所 要 額 の 合 計 欄 は B 欄 D 欄 及 びE 欄 の 合 計 欄 の 額 を 比 較 して 最 も 低 い 額 を 記 入 すること ( 注 2) 抵 当 権 設 定 有 無 欄 には 補 助 財 産 取 得 時 に 併 せて 抵 当 権 設 定 する 場 合 有 り と 記 入 し 抵 当 権 の 設 定 を 証 明 できる 書 類 ( 登 記 簿 の 写 し 等 )を 添 付 すること

別 紙 ( 2) - 3 事 業 実 績 報 告 用 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター)に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 計 画 名 称 都 道 府 県 名 市 町 村 名 区 域 1. 詳 細 な 事 業 計 画 事 業 内 容 1 事 業 の 目 的 2 事 業 の 内 容 3 施 設 名 称 及 び 設 置 場 所 施 設 名 称 設 置 場 所 4 設 置 主 体 種 別 欄 には 法 人 種 別 ( 社 会 福 祉 法 人 株 式 会 社 等 )を 概 要 欄 には 定 款 等 に 記 載 された 目 的 活 動 事 業 等 を 記 載 すること 名 称 種 別 概 要 5 整 備 事 業 に 要 した 費 用 総 事 業 費 対 象 経 費 の 実 支 出 額 受 入 額 6 対 象 施 設 の 面 積 等 平 面 図 位 置 図 写 真 ( 建 設 地 及 び 施 設 内 の 現 況 等 ) を 添 付 す る こ と 敷 地 面 積 延 床 面 積 うち 事 業 対 象 部 分 の 面 積 ( 単 位 : 千 円 ) ( 単 位 : m2 ) 2. 当 該 事 業 が 先 進 的 である 理 由 当 該 事 業 が 全 国 的 に 見 て 先 進 的 な 事 業 で あ る と 考 え る 理 由 を 記 載 す る こ と

3. 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 ( 実 績 ) 当 該 区 域 における 需 要 予 測 見 込 み 数 の 考 え 方 月 間 見 込 総 数 ( 人 ) 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 み( 潜 在 的 需 要 見 込 み 数 ) 及 びその 考 え 方 について 記 載 すること 年 間 見 込 ( 実 績 ) 総 数 ( 人 ) 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 ( 実 績 )( 人 ) 開 設 初 年 度 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 開 設 初 年 度 における 各 月 の 延 利 用 者 数 実 績 を 記 載 すること 年 度 途 中 での 開 設 の 場 合 は 開 設 月 以 降 の 実 績 を 記 載 すること 実 績 2 年 度 目 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 2 年 度 目 における 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 みを 記 載 すること 見 込 数 4. 当 該 事 業 に 係 る 運 営 費 (ランニングコスト)の 年 間 収 支 見 込 み 収 入 及 び 支 出 の 予 定 及 び 考 え 方 を 記 載 すること 5. 当 該 事 業 により 期 待 される 事 業 効 果 6. 過 去 の 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター 実 施 状 況 及 び 整 備 した 施 設 の 利 用 状 況 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 利 用 状 況 実 施 年 度 計 画 名 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 過 去 に 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター により 整 備 した 施 設 について 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 及 び 直 近 の1 年 度 (4 月 ~3 月 )の 月 別 延 利 用 者 数 を 記 載 すること なお 延 利 用 者 数 欄 には 施 設 全 体 ではなく 当 該 事 業 により 整 備 した 部 分 ( 多 世 代 交 流 スぺー ス コミュニティカフェ 等 )の 延 利 用 者 数 を 記 載 すること また 前 年 度 に 事 業 を 実 施 し 竣 工 開 設 前 で 利 用 実 績 が 無 い 施 設 及 び 利 用 者 数 を 把 握 し ていない 施 設 については 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 のみ 記 載 すること 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 同 等 の 様 式 を 作 成 の 上 別 紙 にて 提 出 すること 7. 施 設 事 業 所 の 整 備 後 利 用 状 況 の 把 握 方 法 及 び 利 用 率 向 上 に 向 けた 取 り 組 み 等 について ( 注 ) 事 業 実 績 報 告 時 点 で 把 握 し た 情 報 を 記 載 す る こ と

別 紙 ( 2 ) - 4 事 業 実 績 報 告 用 先 進 的 事 業 支 援 特 例 交 付 金 ( 介 護 予 防 生 活 支 援 拠 点 )に 係 る 事 業 計 画 確 認 シート 計 画 名 称 都 道 府 県 名 市 町 村 名 区 域 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 ( 総 合 事 業 ) 開 始 日 平 成 年 月 1. 詳 細 な 事 業 計 画 事 業 内 容 1 総 合 事 業 の 目 標 ( 定 量 的 ) 2 総 合 事 業 の 内 容 3 新 設 の 理 由 新 設 の 場 合 のみ 記 入 すること 4 施 設 名 称 及 び 設 置 場 所 施 設 名 称 設 置 場 所 5 設 置 主 体 種 別 欄 には 法 人 種 別 ( 社 会 福 祉 法 人 株 式 会 社 等 )を 概 要 欄 には 定 款 等 に 記 載 された 目 的 活 動 事 業 等 を 記 載 すること 名 称 種 別 概 要 6 整 備 事 業 に 要 する 費 用 見 積 書 ( 業 者 の 見 積 りが 提 出 できない 場 合 は 市 町 村 の 建 設 部 局 等 のものでも 可 )を 添 付 すること 総 事 業 費 対 象 経 費 の 実 支 出 額 ( 単 位 : 千 円 ) 交 付 申 請 額 7 対 象 施 設 の 面 積 等 平 面 図 位 置 図 写 真 ( 建 設 予 定 地 の 状 況 や 既 存 施 設 の 改 修 の 場 合 現 況 等 )を 添 付 すること 敷 地 面 積 延 床 面 積 ( 単 位 :m2) うち 事 業 対 象 部 分 の 面 積 2. 当 該 事 業 が 先 進 的 である 理 由 当 該 事 業 が 全 国 的 に 見 て 先 進 的 な 事 業 であると 考 える 理 由 を 記 載 すること

3. 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 ( 実 績 ) 当 該 区 域 における 需 要 予 測 月 間 見 込 総 数 ( 人 ) 見 込 み 数 の 考 え 方 当 該 事 業 の 利 用 者 数 見 込 み( 潜 在 的 需 要 見 込 み 数 ) 及 びその 考 え 方 について 記 載 すること 年 間 見 込 ( 実 績 ) 総 数 ( 人 ) 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 ( 実 績 )( 人 ) 開 設 初 年 度 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 開 設 初 年 度 における 各 月 の 延 利 用 者 数 実 績 を 記 載 すること 年 度 途 中 での 開 設 の 場 合 は 開 設 月 以 降 の 実 績 を 記 載 すること 実 績 2 年 度 目 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 当 該 事 業 の 2 年 度 目 における 各 月 の 延 利 用 者 数 見 込 みを 記 載 すること 見 込 数 4. 当 該 事 業 に 係 る 運 営 費 (ランニングコスト)の 年 間 収 支 見 込 み 収 入 及 び 支 出 の 予 定 及 び 考 え 方 を 記 載 すること 5. 当 該 事 業 により 期 待 される 事 業 効 果 ( 参 考 ) 過 去 の 市 町 村 提 案 事 業 または 地 域 支 え 合 いセンター の 実 施 状 況 及 び 整 備 した 施 設 の 利 用 状 況 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 利 用 状 況 実 施 年 度 計 画 名 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 実 施 年 度 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 延 利 用 者 数 ( 人 ) 延 利 用 者 数 ( 人 ) 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 年 度 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合 計 過 去 に 市 町 村 提 案 事 業 地 域 支 え 合 いセンター により 整 備 した 施 設 について 事 業 実 施 年 度 整 備 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 及 び 直 近 の1 年 度 (4 月 ~3 月 )の 月 別 延 利 用 者 数 を 記 載 すること なお 延 利 用 者 数 欄 には 施 設 全 体 ではなく 当 該 事 業 により 整 備 した 部 分 ( 多 世 代 交 流 スぺース コミュニティカフェ 等 )の 延 利 用 者 数 を 記 載 するこ と また 前 年 度 に 事 業 を 実 施 し 竣 工 開 設 前 で 利 用 実 績 が 無 い 施 設 及 び 利 用 者 数 を 把 握 していない 施 設 については 実 施 年 度 計 画 名 施 設 名 設 置 主 体 のみ 記 載 すること 記 入 欄 が 足 りない 場 合 は 同 等 の 様 式 を 作 成 の 上 別 紙 にて 提 出 すること 6. 施 設 事 業 所 の 整 備 後 利 用 状 況 の 把 握 方 法 及 び 利 用 率 向 上 に 向 けた 取 り 組 み 等 について ( 注 ) 事 業 実 績 報 告 時 点 で 把 握 し た 情 報 を 記 載 す るこ と

別 紙 (2)-5 市 町 村 名 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 特 例 交 付 金 実 績 報 告 概 要 シート 1 介 護 従 事 者 の 負 担 軽 減 に 資 する 介 護 ロボット 導 入 促 進 事 業 サービス 事 業 所 名 サービス 種 別 介 護 ロボット 種 別 支 出 額 千 円 合 計 2 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 機 器 導 入 促 進 事 業 機 器 名 1 機 器 あたり 金 額 導 入 台 数 支 出 額 千 円

( 別 紙 1-1) 介 護 ロボット 種 別 移 乗 支 援 ( 装 着 型 ) 移 乗 支 援 ( 非 装 着 型 ) 導 入 事 業 所 数 主 な 介 護 サ ー ビ ス 種 別 市 町 村 介 護 ロボット 導 入 状 況 報 告 主 な 導 入 効 果 ( 例 ) 業 務 効 率 化 ( 時 短 など) 身 体 的 負 担 軽 減 ( 腰 痛 減 少 など) 市 町 村 名 導 入 に 向 けた 主 な 課 題 移 動 支 援 ( 外 出 ) 移 動 支 援 ( 屋 内 移 動 ) 排 泄 支 援 認 知 症 見 守 り 支 援 ( 施 設 ) 入 浴 支 援

( 別 添 1-2) 介 護 ロボット 使 用 状 況 報 告 平 成 年 月 日 報 告 担 当 者 職 氏 名 報 告 担 当 者 連 絡 先 法 人 名 介 護 サービス 事 業 所 名 介 護 サービスの 種 別 介 護 ロボットの 種 別 介 護 ロボットの 製 品 名 介 護 ロボット 導 入 時 期 導 入 台 (セット) 数 平 成 年 月 日 介 護 ロボットの 使 用 状 況 ( 使 用 する 業 務 使 用 頻 度 等 ) 日 々の 利 用 状 況 等 が 確 認 できる 日 誌 等 を 活 用 して 具 体 的 に 記 載 すること 介 護 ロボットの 導 入 効 果 ( 導 入 による 業 務 改 善 状 況 等 ) 介 護 時 間 の 短 縮 直 接 間 接 負 担 の 軽 減 効 果 介 護 従 事 者 ( 利 用 者 )の 満 足 度 等 日 々の 利 用 状 況 が 確 認 できる 日 誌 等 の 活 用 や 定 点 観 測 情 報 に 基 づいて 具 体 的 に 記 載 すること 介 護 ロボットの 不 都 合 な 点 の 課 題 介 護 ロボットの 機 能 に 関 すること 使 い 勝 手 に 関 することなど 具 体 的 に 記 載 すること

( 別 添 2) 介 護 ロボット 等 を 活 用 した 見 守 り 支 援 事 業 実 績 報 告 ( 年 度 ) 事 業 名 市 町 村 名 事 業 の 実 施 者 ( 市 町 村 直 営 委 託 の 別 委 託 先 ) 見 守 りサービスの 実 施 者 人 員 体 制 等 ( 例 ) 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 サービス 事 業 者 等 見 守 り 支 援 機 器 名 メーカー 機 種 名 1 機 器 あたり 金 額 セットアップ 費 用 導 入 予 定 台 数 対 象 高 齢 者 世 帯 の 要 件 事 業 実 績 利 用 高 齢 者 数 通 報 回 数 支 援 回 数 事 業 効 果

別 紙 3 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 調 書 平 成 年 度 厚 生 労 働 省 所 管 ( 市 町 村 名 ) 国 市 町 村 歳 入 歳 出 交 付 決 定 歳 出 予 算 科 目 科 目 予 算 現 額 収 入 済 額 科 目 予 算 現 額 うち 交 付 金 支 出 済 額 うち 交 付 金 翌 年 度 繰 越 額 の 額 相 当 額 相 当 額 うち 交 付 金 相 当 額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 備 考 ( 項 ) 介 護 保 険 制 度 運 営 推 進 費 ( 目 ) 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 ( 目 ) 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 (うち 介 護 ロボット 等 導 入 支 援 事 業 特 例 交 付 金 ) ( 作 成 要 領 ) 1 国 の 交 付 決 定 の 額 は 交 付 決 定 通 知 書 の 交 付 金 の 額 を 記 入 すること 2 市 町 村 の 科 目 は 歳 入 にあっては 款 項 目 節 を 歳 出 にあっては 款 項 目 をそれぞれ 記 入 すること 3 予 算 現 額 は 歳 入 にあっては 当 初 予 算 額 補 正 予 算 額 等 の 区 分 を 歳 出 にあっては 当 初 予 算 額 補 正 予 算 額 予 備 費 支 出 額 流 用 増 減 額 等 の 区 分 を 明 らかにして 記 入 すること 4 備 考 は 参 考 となるべき 事 項 を 適 宜 記 入 すること 5 補 助 事 業 等 の 市 町 村 の 歳 出 予 算 額 の 繰 越 が 行 なわれた 場 合 における 翌 年 度 に 行 われる 当 該 事 業 等 に 係 る 交 付 金 についての 調 書 の 作 成 は 本 表 に 準 ずること この 場 合 において 市 町 村 の 歳 入 の 科 目 に 前 年 度 繰 越 額 を 掲 げる 場 合 は その 予 算 現 額 及 び 収 入 済 額 の 数 字 下 欄 に 交 付 金 額 を 内 書 ( )をもって 附 記 すること

別 紙 4 番 号 年 月 日 厚 生 ( 支 ) 局 長 殿 指 定 都 市 の 長 中 核 市 の 長 市 区 町 村 の 長 印 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 の 年 度 終 了 実 績 報 告 について 標 記 について 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 14 条 後 段 の 規 定 により 別 紙 のとおり 報 告 する 記 1 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 の 年 度 終 了 実 績 報 告 書 別 紙 4-(1)のとおり

別 紙 4-(1) 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 の 年 度 終 了 実 績 報 告 書 ( 計 画 名 ) 交 付 決 定 の 内 容 年 度 内 遂 行 実 績 翌 年 度 繰 越 額 事 業 実 施 期 間 計 画 に 記 載 された 事 業 名 摘 要 交 付 金 交 付 決 定 額 事 業 費 支 払 実 績 見 込 額 事 業 費 交 付 金 受 入 額 事 業 費 交 付 金 額 着 手 年 月 日 円 円 円 円 完 了 予 定 年 月 日

別 紙 5 番 号 年 月 日 厚 生 ( 支 ) 局 長 殿 指 定 都 市 の 長 中 核 市 の 長 市 区 町 村 の 長 印 平 成 年 度 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 れ 控 除 税 額 報 告 書 平 成 年 月 日 厚 生 労 働 省 第 号 で 交 付 決 定 を 受 けた 平 成 年 度 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 等 施 設 整 備 交 付 金 及 び 地 域 介 護 福 祉 空 間 整 備 推 進 交 付 金 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 れ 控 除 税 額 については 下 記 の 通 り 報 告 す る 1 施 設 の 種 類 及 び 名 称 2 補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 する 法 律 ( 昭 和 30 年 法 律 第 179 号 ) 第 15 条 の 規 定 による 確 定 額 又 は 事 業 実 績 報 告 による 精 算 額 金 円 3 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 申 告 により 確 定 した 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 れ 控 除 税 額 ( 要 交 付 金 返 還 相 当 額 ) 金 円 4 添 付 書 類 3の 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 仕 入 控 除 税 額 の 積 算 内 訳 等 ( 注 ) 当 該 事 業 に 係 る 各 所 管 局 課 に 提 出 すること