Taro-03 (発出)事務連絡ＱＡ（そ

事 務 連 絡 平 成 26 年 3 月 31 日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 都 道 府 県 民 生 主 管 部 ( 局 ) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 都 道 府 県 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 部 ( 局 ) 後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 御 中 厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 疑 義 解 釈 資 料 の 送 付 について(その1) 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 一 部 を 改 正 する 件 ( 平 成 26 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 57 号 ) 等 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 一 部 改 正 に 伴 う 実 施 上 の 留 意 事 項 について ( 平 成 26 年 3 月 5 日 保 医 発 0305 第 3 号 ) 等 により 平 成 26 年 4 月 1 日 より 実 施 することとしているところであるが 今 般 その 取 扱 いに 係 る 疑 義 照 会 資 料 を 別 添 1から 別 添 5のとおり 取 りまとめたので 改 定 説 明 会 等 にて 回 答 した 事 項 と 併 せて 本 事 務 連 絡 を 確 認 の 上 適 切 に 運 用 頂 くようお 願 いしま す

医 科 診 療 報 酬 点 数 表 関 係 別 添 1 紹 介 率 の 低 い 医 療 機 関 の 初 診 料 外 来 診 療 料 等 ( 問 1)どのような 場 合 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 へ 報 告 を 行 う 必 要 があるのか ( 答 ) 特 定 機 能 病 院 許 可 病 床 数 が500 床 以 上 の 地 域 医 療 支 援 病 院 及 び 許 可 病 床 数 が500 床 以 上 の 病 院 ( 一 般 病 床 が200 床 未 満 の 病 院 を 除 く )は 紹 介 率 逆 紹 介 率 が 当 該 基 準 よりも 低 いかどうかに 関 わらず 毎 年 10 月 に 報 告 を 行 う 必 要 がある ( 問 2) 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 への 報 告 はどのように 行 うのか ( 答 ) 別 紙 様 式 28により 当 該 点 数 に 係 る 報 告 を 毎 年 10 月 1 日 に 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 へ 行 う なお 報 告 後 任 意 の 連 続 する6ヶ 月 間 のデータで 紹 介 率 逆 紹 介 率 が 基 準 を 上 回 った 場 合 は 翌 年 4 月 1 日 までに 再 度 別 紙 様 式 28により 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 に 報 告 することにより 当 該 点 数 に 係 る 対 象 施 設 とはならない ( 問 3) 当 該 点 数 に 係 る 対 象 となった 場 合 当 該 初 診 料 外 来 診 療 料 等 を 算 定 する 期 間 はいつまでか ( 答 ) 別 紙 様 式 28により10 月 1 日 に 当 該 点 数 に 係 る 報 告 を 行 った 翌 年 4 月 1 日 から 翌 々 年 3 月 31 日 までである 医 科 - 1

( 問 4)A000 初 診 料 の 注 4に なお 妥 結 とは 取 引 価 格 が 決 定 しているものを いう ただし 契 約 書 等 の 遡 及 条 項 により 取 引 価 格 が 遡 及 することが 可 能 な 場 合 には 未 妥 結 とする とあるが 例 えば 9 月 に 妥 結 し 契 約 書 の 契 約 期 間 が4 月 から9 月 までの 場 合 には 4 月 に 遡 って 清 算 することになるが これは 遡 及 に 当 てはまらない ということでよいか また この 遡 及 す ること は どのような 場 合 に 想 定 されるのか ( 答 ) 9 月 末 日 以 降 に4 月 ~9 月 分 の 取 引 分 に 係 る 取 引 価 格 が 変 更 にならないので あれば 遡 及 に 当 てはまらない 取 引 価 格 が 遡 及 することが 可 能 な 場 合 には 未 妥 結 とする は 4 月 ~9 月 分 の 取 引 分 について9 月 末 日 までに 一 時 的 に 妥 結 をして 取 引 価 格 を 決 め 10 月 以 降 に 再 度 当 該 取 引 分 についての 取 引 価 格 を 決 めなおすことが 可 能 な 場 合 を 想 定 している この 場 合 は 未 妥 結 となる 地 域 包 括 診 療 加 算 / 地 域 包 括 診 療 料 ( 問 5) 月 初 めに 地 域 包 括 診 療 料 を 算 定 後 急 性 増 悪 した 場 合 等 に 月 初 めに 遡 っ て 地 域 包 括 診 療 料 の 算 定 を 取 り 消 し 出 来 高 算 定 に 戻 すことは 可 能 か ( 答 ) 可 能 である ( 問 6) 対 象 疾 患 を2つ 以 上 有 する 患 者 が 複 数 いる 場 合 地 域 包 括 診 療 料 又 は 地 域 包 括 診 療 加 算 を 算 定 する 患 者 と 算 定 しない 患 者 を 分 けることは 可 能 か ( 答 ) 可 能 である なお 地 域 包 括 診 療 料 と 地 域 包 括 診 療 加 算 の 届 出 は 医 療 機 関 単 位 でどちらか 一 方 しか 出 来 ないことに 留 意 されたい ( 問 7) 地 域 包 括 診 療 料 又 は 地 域 包 括 診 療 加 算 を 算 定 する 患 者 ごとに 院 内 処 方 と 院 外 処 方 に 分 けることはできるか ( 答 ) 可 能 である ( 問 8) 地 域 包 括 診 療 料 又 は 地 域 包 括 診 療 加 算 を 算 定 している 保 険 医 療 機 関 におけ るすべての 患 者 が 7 剤 投 与 の 減 算 規 定 の 対 象 外 となるのか ( 答 ) 地 域 包 括 診 療 料 を 算 定 している 月 又 は 地 域 包 括 診 療 加 算 を 算 定 している 日 に 限 り 当 該 点 数 を 算 定 する 患 者 に 対 して 適 用 される 医 科 - 2

( 問 9) 担 当 医 を 決 めるとあるが 2つの 保 険 医 療 機 関 で 当 該 点 数 を 算 定 する 場 合 1 保 険 医 療 機 関 ごとに 担 当 医 が 必 要 か 又 は 他 の 保 険 医 療 機 関 と 併 せ て1 名 の 担 当 医 でよいか ( 答 ) 当 該 点 数 を 算 定 する 場 合 は 1 保 険 医 療 機 関 ごとに 担 当 医 を 決 める 必 要 があ る ( 問 10) 患 者 の 担 当 医 以 外 が 診 療 した 場 合 は 算 定 可 能 か ( 答 ) 算 定 できない 担 当 医 により 指 導 及 び 診 療 を 行 った 場 合 に 算 定 する ( 問 11) 他 の 保 険 医 療 機 関 との 連 携 とは 整 形 外 科 や 眼 科 など 患 者 が 受 診 して いるすべての 保 険 医 療 機 関 を 指 すのか ( 答 ) その 通 り ( 問 12) 24 時 間 開 局 薬 局 および24 時 間 対 応 薬 局 の 定 義 はどのようなものか ( 答 ) 24 時 間 開 局 薬 局 とは 以 下 を 満 たす 薬 局 である 保 険 薬 剤 師 が 当 直 を 行 う 等 保 険 薬 剤 師 を24 時 間 配 置 し 来 局 した 患 者 の 処 方 せんを 直 ちに 調 剤 できる 体 制 を 有 していること 当 該 保 険 薬 局 が 客 観 的 に 見 て24 時 間 開 局 していることがわかる 表 示 又 はこ れに 準 ずる 措 置 を 講 じること なお 防 犯 上 の 観 点 から 必 要 であれば 夜 間 休 日 においては 夜 間 休 日 専 用 出 入 口 又 は 窓 口 で 対 応 することで 差 し 支 えな い 24 時 間 対 応 薬 局 とは 以 下 を 満 たす 薬 局 である 保 険 薬 剤 師 が 患 者 の 求 めに 応 じて24 時 間 調 剤 等 が 速 やかに 実 施 できる 体 制 を 整 備 していること 当 該 保 険 薬 局 は 当 該 担 当 者 及 び 当 該 担 当 者 と 直 接 連 絡 がとれる 連 絡 先 電 話 番 号 等 緊 急 時 の 注 意 事 項 等 について 原 則 として 初 回 の 処 方 せん 受 付 時 に( 変 更 があった 場 合 はその 都 度 ) 患 者 又 はその 家 族 等 に 対 して 説 明 の 上 文 書 (これらの 事 項 が 薬 袋 に 記 載 されている 場 合 を 含 む )により 交 付 して いること 医 科 - 3

( 問 13) 地 域 包 括 診 療 料 及 び 地 域 包 括 診 療 加 算 において 患 者 に 交 付 する 薬 剤 を 院 内 と 院 外 に 分 けて 交 付 することは 可 能 か つまり 処 方 せん 料 と 処 方 料 のい ずれも 算 定 できるか ( 答 ) 1 回 の 受 診 に 対 して 患 者 毎 に 院 外 処 方 か 院 内 処 方 かいずれか 一 方 しか 認 め られない なお 地 域 包 括 診 療 料 においては 処 方 料 及 び 処 方 せん 料 は 包 括 され ているので 院 内 処 方 であっても 院 外 処 方 であっても 算 定 できない 地 域 包 括 診 療 加 算 においては 該 当 する 処 方 料 又 は 処 方 せん 料 のいずれか 一 方 を 患 者 毎 に 算 定 できる 入 院 基 本 料 ( 問 14) 90 日 を 超 えて 入 院 している 患 者 について 病 棟 毎 に 出 来 高 算 定 を 行 う 病 棟 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 例 により 算 定 する 病 棟 の 届 出 を 行 うのか ( 答 ) 病 棟 ごとに 取 扱 を 選 択 することは 可 能 であるが 届 出 は 療 養 病 棟 入 院 基 本 料 の 例 により 算 定 する 病 棟 のみ 必 要 となる ( 問 15) 平 成 26 年 4 月 1 日 以 降 新 7 対 1の 基 準 を 満 たせなかった 場 合 には 10 対 1 入 院 基 本 料 等 を 届 け 出 ることになるのか ( 答 ) 7 対 1の 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 の 基 準 を 満 たせなかった 場 合 でも 平 成 26 年 9 月 30 日 ( 経 過 措 置 期 間 )までは7 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 することができ るが 経 過 措 置 期 間 中 に 要 件 を 満 たせなければ 平 成 26 年 10 月 1 日 以 降 に10 対 1 入 院 基 本 料 等 を 届 出 することになる ( 問 16) 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 に 関 する 院 内 研 修 について 現 行 の 内 容 を 受 講 していることで 条 件 を 満 たしていると 考 えて 良 いか または 改 定 後 の 内 容 で 受 講 し 直 す 必 要 があるのであれば 猶 予 期 間 は 示 されるのか ( 答 ) 評 価 者 については 所 属 する 医 療 機 関 において 経 過 措 置 である 平 成 26 年 9 月 30 日 までの 間 に 改 定 後 の 内 容 を 踏 まえた 院 内 研 修 を 受 講 することが 必 要 で ある 院 内 研 修 を 実 施 する 指 導 者 についても 新 項 目 等 の 評 価 に 支 障 のないよ う 国 及 び 医 療 関 係 団 体 等 が 主 催 する 研 修 を 受 けていただくよう 対 応 に 努 め ていただきたい 医 科 - 4

( 問 17) 入 院 料 等 の 通 則 8に 掲 げる 栄 養 管 理 体 制 について 減 算 されていた 保 険 医 療 機 関 が 常 勤 の 管 理 栄 養 士 を 配 置 した 場 合 の 減 算 措 置 は いつから 解 除 され るのか ( 答 ) 届 出 を 行 った 月 の 翌 月 1 日 から 解 除 される ( 問 18) 平 成 24 年 3 月 31 日 において 栄 養 管 理 実 施 加 算 を 算 定 していない 病 院 で 常 勤 の 管 理 栄 養 士 の 配 置 に 関 する 経 過 措 置 が 平 成 26 年 6 月 30 日 まで 延 長 され 平 成 26 年 7 月 1 日 以 降 常 勤 の 管 理 栄 養 士 が 確 保 できない 場 合 減 算 の 点 数 を 算 定 することとなったが この 要 件 である 非 常 勤 の 管 理 栄 養 士 または 常 勤 の 栄 養 士 が 離 職 して 要 件 を 満 たさなくなった 場 合 は 特 別 入 院 基 本 料 の 算 定 となるのか ( 答 ) 常 勤 の 管 理 栄 養 士 が 離 職 して 要 件 を 満 たさなくなった 場 合 については 届 出 をした 場 合 に 限 り3か 月 間 に 限 り 従 前 の 入 院 基 本 料 等 を 算 定 できることとし ているが 非 常 勤 の 管 理 栄 養 士 または 常 勤 の 栄 養 士 が 離 職 して 要 件 を 満 た さなくなった 場 合 は 特 別 入 院 基 本 料 の 算 定 となる ( 問 19)ADL 維 持 向 上 等 体 制 加 算 の 医 師 の 要 件 である 研 修 の 内 容 が 通 知 に 示 され ているが 具 体 的 にはどのような 研 修 があるのか ( 答 ) 日 本 リハビリテーション 医 学 会 が 主 催 する 急 性 期 病 棟 におけるリハビリテ ーション 医 師 研 修 会 の 研 修 を 指 す 精 神 病 棟 入 院 基 本 料 / 精 神 療 養 病 棟 入 院 料 における 精 神 保 健 福 祉 士 配 置 加 算 ( 問 20) 精 神 療 養 病 棟 に 入 院 する 患 者 に 対 して 指 定 される 退 院 支 援 相 談 員 と 当 該 精 神 療 養 病 棟 において 精 神 保 健 福 祉 士 配 置 加 算 によって 病 棟 専 従 配 置 された 精 神 保 健 福 祉 士 は 兼 務 可 能 か ( 答 ) 退 院 支 援 相 談 員 が 当 該 精 神 療 養 病 棟 の 入 院 患 者 に 対 してのみ 指 定 される 場 合 に 限 り 可 医 科 - 5

一 般 病 棟 用 の 重 症 度 医 療 看 護 必 要 度 に 係 る 評 価 票 評 価 の 手 引 き ( 問 21) 今 回 新 たに 加 わった 抗 悪 性 腫 瘍 剤 の 内 服 の 管 理 の 留 意 点 に 記 載 されて いる 看 護 師 等 による 特 別 な 内 服 管 理 を 要 する 患 者 に 対 し とあるが 特 別 な 内 服 管 理 とはどのようなことか ( 答 ) 副 作 用 の 確 認 や 用 法 用 量 の 変 更 による 患 者 の 状 態 の 変 化 等 の 観 察 を 含 めた 内 服 の 管 理 を 言 い 看 護 上 の 問 題 として 服 薬 に 伴 う 計 画 実 施 評 価 を 必 要 とする 場 合 である ( 問 22) 呼 吸 ケア 及 び 人 工 呼 吸 器 の 装 着 の 項 目 について NPPV( 非 侵 襲 的 陽 圧 換 気 )の 実 施 は 含 めるとあるが SASの 場 合 も 含 むのか ( 答 ) NPPVの 実 施 のうち SASの 場 合 については 呼 吸 ケア 及 び 人 工 呼 吸 器 の 装 着 には 含 めない ( 問 23) 輸 血 や 血 液 製 剤 の 投 与 を 緊 急 入 院 等 のため23 時 ごろ 実 施 し 翌 日 まで 行 った 場 合 の 評 価 はどのようになるのか ( 答 ) 輸 血 や 血 液 製 剤 について 看 護 師 等 による 管 理 を 実 施 した 場 合 は 開 始 した 日 終 了 した 日 の 両 日 ともに 評 価 に 含 めることができる ( 問 24) 特 殊 な 治 療 法 (CHDF,IABP,PCPS, 補 助 人 工 心 臓,ICP 測 定,ECMO)について 医 師 のみが 実 施 した 場 合 でも 評 価 して 良 いのか ( 答 ) 医 師 が 単 独 で 行 った 場 合 は 評 価 の 対 象 にならない 総 合 入 院 体 制 加 算 ( 問 25) 施 設 基 準 に 示 される 化 学 療 法 4,000 件 / 年 以 上 について 件 数 はど のようにカウントするのか ( 答 ) 入 院 又 は 外 来 で 行 われた 化 学 療 法 1レジメン( 治 療 内 容 をいう 以 下 同 じ ) を1 件 としてカウントする ただし 内 服 のみのレジメンは 対 象 外 とする 例 えば エトポシド+シスプラチン 併 用 療 法 4コースを 実 施 した 場 合 は1 件 と 数 医 科 - 6

える なお 当 該 レジメンは 各 施 設 でレジメンを 審 査 し 組 織 的 に 管 理 する 委 員 会 で 承 認 されたレジメンに 限 る ( 問 26) 施 設 基 準 において 化 学 療 法 を 行 っている 途 中 に 副 作 用 等 により 治 療 を 中 止 した 場 合 はカウントするのか また 治 療 途 中 でレジメンを 変 更 した 場 合 のカウントはどうするのか ( 答 ) 化 学 療 法 を 行 っている 途 中 で 中 止 した 場 合 も1 件 とカウントする また レ ジメンを 変 更 した 場 合 は 新 たに1 件 としてカウントする 救 急 医 療 管 理 加 算 ( 問 27) 緊 急 に 入 院 が 必 要 であると 認 めた 患 者 のうち 入 院 後 に 悪 化 の 可 能 性 が 存 在 する 患 者 については 救 急 医 療 管 理 加 算 2の 対 象 患 者 である その 他 ア から ケ に 準 ずるような 重 篤 な 患 者 に 該 当 するのか ( 答 ) 該 当 しない 当 該 加 算 は 入 院 時 に 重 篤 な 状 態 の 患 者 に 対 して 算 定 するもので あり 入 院 後 に 悪 化 の 可 能 性 が 存 在 する 患 者 については 対 象 とならない 診 療 録 管 理 体 制 加 算 ( 問 28) 電 子 的 な 一 覧 表 とは 電 子 カルテを 導 入 している 必 要 があるのか ( 答 ) 電 子 カルテを 導 入 している 必 要 はなく 表 計 算 ソフト 等 によるものであって も 差 し 支 えない ( 問 29) 年 間 の 退 院 患 者 数 2,000 名 あたり1 名 の 専 任 の 常 勤 診 療 記 録 管 理 者 を 配 置 す ることとされているが 例 えば 年 間 退 院 患 者 数 が2,005 名 の 場 合 は 何 人 配 置 すればよいのか ( 答 ) 2 人 直 近 1 年 間 の 退 院 患 者 数 を2,000で 除 して 端 数 を 切 り 上 げた 値 以 上 の 人 数 を 配 置 すること ( 問 30) 年 間 退 院 患 者 数 はどのように 計 算 するのか ( 答 ) 計 算 対 象 となる 期 間 に 退 院 日 が 含 まれる 患 者 の 数 を 合 計 したものであり 同 医 科 - 7

一 患 者 の 再 入 院 ( 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 第 1 章 第 2 部 通 則 5 に 規 定 する 入 院 期 間 が 通 算 される 再 入 院 を 含 む)についても それぞれ 別 に 計 算 する ( 問 31) 常 勤 診 療 記 録 管 理 者 の 配 置 に 係 る 基 準 について 非 常 勤 職 員 の 常 勤 換 算 は 認 められるか ( 答 ) 認 められない ( 問 32) 常 勤 診 療 記 録 管 理 者 は 派 遣 職 員 や 指 揮 命 令 権 のない 請 負 方 式 などの 場 合 でもよいのか ( 答 ) どちらも 認 められない ( 問 33) 常 勤 診 療 記 録 管 理 者 は がん 拠 点 病 院 の 基 準 で 定 められているがん 登 録 の 専 従 担 当 者 でもよいのか ( 答 ) 認 められない ( 問 34) 保 管 管 理 された 診 療 記 録 が 疾 病 別 に 検 索 抽 出 できること とある が, 外 来 診 療 記 録 についても 必 要 か また, 全 診 療 科 において 退 院 時 要 約 が 全 患 者 について 作 成 されていること とあるが, 退 院 時 要 約 は 看 護 師 が 作 成 した 要 約 でもよいか ( 答 ) 外 来 診 療 記 録 についても 必 要 退 院 時 要 約 については, 医 師 が 作 成 しなけれ ばならない ( 問 35) 診 療 記 録 の 保 管 管 理 のための 規 定 が 明 文 化 とあるが, 具 体 的 にど のような 内 容 になるのか,ひな 形 等 はあるのか ( 答 ) ひな 形 等 は 定 めていない 通 知 の 要 件 を 満 たしていればよい 医 師 事 務 作 業 補 助 体 制 加 算 ( 問 36) 治 験 に 係 る 事 務 作 業 は 医 師 事 務 作 業 補 助 業 務 に 含 まれるか 医 科 - 8

( 答 ) 含 まれない 超 重 症 児 ( 者 ) 準 超 重 症 児 ( 者 ) 加 算 ( 問 37) 平 成 27 年 4 月 1 日 以 降 一 般 病 棟 ( 一 部 除 く)における 算 定 日 数 は90 日 と されているが 平 成 27 年 4 月 1 日 時 点 ですでに 当 該 加 算 を 算 定 していた 場 合 何 日 間 算 定 可 能 なのか ( 答 ) 90 日 から 平 成 27 年 3 月 31 日 時 点 の 算 定 日 数 を 引 いた 日 数 について 算 定 可 能 で ある ( 例 : 平 成 27 年 3 月 31 日 時 点 で60 日 算 定 していた 場 合 は 4 月 1 日 以 降 は30 日 間 算 定 可 能 平 成 27 年 3 月 31 日 時 点 で90 日 以 上 算 定 していた 場 合 は 4 月 1 日 以 降 算 定 不 可 ) ( 問 38) 一 般 病 棟 に 入 院 している 患 者 について 入 院 後 に 超 重 症 児 ( 者 ) 準 超 重 症 児 ( 者 )の 基 準 に 該 当 することになった 場 合 はどうなるか ( 答 ) 該 当 することになった 日 から 起 算 して90 日 に 限 り 算 定 可 能 感 染 防 止 対 策 加 算 ( 問 39) 施 設 基 準 における 院 内 感 染 対 策 サーベイランス(JANIS) 等 の 等 にはど のようなものが 含 まれるのか ( 答 ) 原 則 として JANISとするが 市 区 町 村 以 上 の 規 模 でJANISの 検 査 部 門 と 同 等 のサーベイランスが 実 施 されている 場 合 については 当 該 事 業 がJANISと 同 等 で あることがわかる 資 料 を 添 えて 当 局 に 内 議 されたい ( 問 40) 院 内 感 染 対 策 サーベイラインス(JANIS)において 一 部 の 部 門 のみ 参 加 す ればよいのか ( 答 ) 少 なくとも 検 査 部 門 が 参 加 していることが 必 要 である 医 科 - 9

( 問 41) 感 染 防 止 対 策 加 算 1の 届 出 を 行 っている 保 険 医 療 機 関 と 感 染 防 止 対 策 加 算 2の 届 出 を 行 っている 保 険 医 療 機 関 とのカンファレンスは どのような 内 容 が 適 当 か ( 答 ) 例 えば 各 保 険 医 療 機 関 における 薬 剤 耐 性 菌 等 の 検 出 状 況 感 染 症 患 者 の 発 生 状 況 院 内 感 染 対 策 の 実 施 状 況 (アルコール 製 剤 の 使 用 量 感 染 経 路 別 予 防 策 の 実 施 状 況 等 ) 抗 菌 薬 の 使 用 状 況 等 の 情 報 の 共 有 参 加 しているサーベイ ランス 事 業 からのデータの 共 有 及 び 意 見 交 換 等 を 行 い 最 新 の 知 見 を 共 有 する ことは 適 当 である 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 ( 問 42) 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 1について 専 任 の 医 師 が 常 時 特 定 集 中 治 療 室 内 に 勤 務 していること 当 該 専 任 の 医 師 に 特 定 集 中 治 療 の 経 験 を5 年 以 上 有 する 医 師 を2 名 以 上 含 むこと とあるが 特 定 集 中 治 療 の 経 験 を5 年 以 上 有 する 医 師 2 名 以 上 が 常 時 当 該 特 定 集 中 治 療 室 に 勤 務 する 必 要 があるのか ( 答 ) 当 該 治 療 室 において 集 中 治 療 を 行 うにつき 必 要 な 医 師 の 中 に 特 定 集 中 治 療 の 経 験 を5 年 以 上 有 する 医 師 2 名 以 上 が 含 まれている 必 要 があるという 趣 旨 で あり 必 ずしも 特 定 集 中 治 療 の 経 験 を5 年 以 上 有 する 医 師 2 名 以 上 が 常 時 当 該 特 定 集 中 治 療 室 に 勤 務 する 必 要 はない ( 問 43) 特 定 集 中 治 療 の 経 験 を5 年 以 上 有 する 医 師 とあるが 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 の 届 出 がある 保 険 医 療 機 関 の 集 中 治 療 部 門 ( 集 中 治 療 部 救 命 救 急 セ ンター 等 )での 勤 務 経 験 を5 年 以 上 有 していることで 要 件 は 満 たされるか ( 答 ) 集 中 治 療 部 門 での 勤 務 経 験 を5 年 以 上 有 しているほか 特 定 集 中 治 療 に 習 熟 していることを 証 明 する 資 料 を 提 出 すること ( 問 44) 専 任 の 臨 床 工 学 技 士 の 配 置 について 常 時 院 内 に 勤 務 とあるが 当 直 体 制 でも 可 能 か あるいは 夜 勤 体 制 による 対 応 が 必 要 か ( 答 ) 当 直 体 制 による 対 応 が 必 要 である ただし 集 中 治 療 室 の 患 者 の 状 態 に 応 じ て 夜 勤 体 制 であることが 望 ましい 医 科 - 10

小 児 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 ( 問 45) 小 児 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 の 重 症 度 に 係 る 基 準 については 変 更 があるか ( 答 ) 小 児 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 の 重 症 度 に 係 る 基 準 については 平 成 26 年 3 月 31 日 において 廃 止 である 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 ( 問 46) 体 制 強 化 加 算 の 医 師 の 要 件 である 研 修 の 内 容 が 通 知 に 示 されているが 具 体 的 にはどのような 研 修 があるのか ( 答 ) 1 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 協 会 が 開 催 する 回 復 期 リハ 病 棟 専 従 医 師 研 修 会 2 日 本 慢 性 期 医 療 協 会 が 開 催 する 総 合 リハビリテーション 講 座 のいずれかの 研 修 を 指 す ( 問 47) 体 制 強 化 加 算 の 要 件 にある 専 従 の 常 勤 医 師 は 雇 用 契 約 で 定 める 所 定 労 働 時 間 の 勤 務 でよいか ( 答 ) よい なお 土 日 祝 日 以 外 の 日 において 当 該 専 従 の 常 勤 医 師 が 当 該 保 険 医 療 機 関 に 勤 務 しない 日 が 存 在 する 場 合 は 当 該 医 師 とは 別 のリハビリテーシ ョン 医 療 に 関 する3 年 以 上 の 経 験 を 有 し リハビリテーションに 係 る 研 修 を 修 了 した 専 従 ( 当 該 日 において 専 従 であればよい)の 常 勤 医 師 を 配 置 すること ( 問 48) 体 制 強 化 加 算 について 当 該 病 棟 に 専 従 の 常 勤 医 師 が 所 定 労 働 時 間 外 に 当 該 保 険 医 療 機 関 において 外 来 当 直 を 行 うことは 可 能 か ( 答 ) 外 来 は 不 可 であるが 当 直 は 可 能 である ( 問 49) 体 制 強 化 加 算 の 施 設 基 準 にて 社 会 福 祉 士 については 退 院 調 整 に 関 する 3 年 以 上 の 経 験 を 有 する 者 であること とあるが この 経 験 は 一 般 病 棟 等 での 退 院 調 整 の 経 験 でもよいのか ( 答 ) よい 医 科 - 11

地 域 包 括 ケア 病 棟 入 院 料 ( 問 50) 病 棟 内 にリハビリテーションを 行 う 専 用 の 部 屋 は 必 要 か ( 答 ) 必 要 ない ( 問 51) 平 成 26 年 3 月 31 日 に10 対 1 入 院 基 本 料 を 算 定 している 場 合 において 平 成 26 年 4 月 1 日 以 降 に 新 たに7 対 1 入 院 基 本 料 を 届 け 出 た 後 地 域 包 括 ケア 病 棟 入 院 料 を 届 け 出 ることは 可 能 か ( 答 ) 可 能 である 精 神 科 急 性 期 治 療 病 棟 入 院 料 における 精 神 科 急 性 期 医 師 配 置 加 算 ( 問 52) 算 定 要 件 において 定 める 過 去 1 年 間 の 実 績 ( 時 間 外 等 の 入 院 / 外 来 対 応 実 績 ) とは 当 該 算 定 病 棟 における 実 績 か それとも 医 療 機 関 全 体 におけ る 実 績 か ( 答 ) 医 療 機 関 全 体 の 実 績 をいう ( 問 53)1 日 平 均 患 者 数 の 実 績 はどの 期 間 で 計 算 するのか ( 答 ) 届 出 前 4 月 間 の 実 績 で 計 算 する ( 問 54) 時 間 外 休 日 又 は 深 夜 における 外 来 診 療 ( 電 話 再 診 を 除 く ) 件 数 が 年 間 20 件 以 上 かつ 入 院 件 数 が 年 間 8 件 以 上 であること について 時 間 外 休 日 又 は 深 夜 に 外 来 受 診 を 経 て 入 院 した 患 者 については 両 方 に 計 上 して もよいか ( 答 ) よい 短 期 滞 在 手 術 等 基 本 料 ( 問 55)DPC 病 院 において 短 期 滞 在 手 術 等 入 院 料 3を 算 定 する 場 合 については 入 院 6 日 目 以 降 の 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 をどのように 行 うのか ( 答 ) 診 断 群 分 類 点 数 表 ではなく 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 する 医 科 - 12

がん 患 者 管 理 指 導 料 ( 問 56)がん 患 者 指 導 管 理 料 2の 看 護 師 の 研 修 とはどのような 研 修 か ( 答 ) 日 本 看 護 協 会 認 定 看 護 師 教 育 課 程 緩 和 ケア がん 性 疼 痛 看 護 がん 化 学 療 法 看 護 がん 放 射 線 療 法 看 護 乳 がん 看 護 の 研 修 日 本 看 護 協 会 が 認 定 している 看 護 系 大 学 院 の がん 看 護 又 は 精 神 看 護 の 専 門 看 護 師 教 育 課 程 ( 問 57)がん 患 者 管 理 指 導 料 3の 対 象 となる 抗 悪 性 腫 瘍 剤 の 範 囲 はどのような 考 え 方 か ( 答 ) 抗 悪 性 腫 瘍 剤 には 薬 効 分 類 上 の 腫 瘍 用 薬 のほか インターフェロン 酢 酸 リュープロレリン 等 の 悪 性 腫 瘍 に 対 する 効 能 を 有 する 薬 剤 が 含 まれる ( 問 58) 病 棟 薬 剤 業 務 実 施 加 算 における 病 棟 専 任 の 薬 剤 師 は がん 患 者 管 理 指 導 料 3の 要 件 である 専 任 の 薬 剤 師 と 兼 務 することは 可 能 か ( 答 ) 可 能 ただし 病 棟 薬 剤 業 務 の 実 施 時 間 には がん 患 者 管 理 指 導 料 3 算 定 の ための 業 務 に 要 する 時 間 は 含 まれないものであること 在 宅 患 者 訪 問 診 療 料 ( 問 59) 記 載 要 領 通 知 において 在 宅 患 者 訪 問 診 療 料 2を 算 定 する 場 合 には 訪 問 診 療 が 必 要 な 理 由 等 を 記 載 する 別 紙 様 式 を 明 細 書 に 添 付 することされて いるが 対 象 患 者 が 要 介 護 度 4 以 上 又 は 認 知 症 である 老 人 の 日 常 生 活 自 立 度 判 定 基 準 におけるランクⅣ 以 上 の 場 合 も 当 該 様 式 を 添 付 する 必 要 がある のか ( 答 ) 訪 問 診 療 を 行 う 患 者 が 要 介 護 度 4 以 上 又 は 認 知 症 である 老 人 の 日 常 生 活 自 立 度 判 定 基 準 におけるランクⅣ 以 上 の 場 合 は 別 紙 様 式 を 添 付 する 必 要 はない 在 宅 医 療 ( 問 60) 在 宅 療 養 後 方 支 援 病 院 の 届 出 については 在 宅 療 養 支 援 病 院 であっても 届 出 が 可 能 か ( 答 ) 在 宅 療 養 支 援 病 院 は 届 出 することができない 医 科 - 13

( 問 61)C012 在 宅 患 者 共 同 診 療 料 について 在 宅 療 養 後 方 支 援 病 院 又 は 在 宅 医 療 を 担 う 保 険 医 療 機 関 を 変 更 した 場 合 に1 年 間 の 起 算 日 はどのように 考 えるの か ( 答 ) 医 療 機 関 が 変 更 されたかどうかにかかわらず 当 該 患 者 に 対 して 最 初 に 算 定 された 日 を 起 算 日 とする ( 問 62)C012 在 宅 患 者 共 同 診 療 料 について 在 宅 を 担 当 している 医 療 機 関 と 共 同 で 往 診 又 は 訪 問 診 療 を 行 った 場 合 に 最 初 に 算 定 を 行 なった 日 から 起 算 して 1 年 間 に2 回 までに 限 り 算 定 することとされているが 最 初 に 診 療 を 行 った 日 から 起 算 して1 年 間 が 経 過 すれば 更 に 年 2 回 算 定 できるのか ( 答 ) その 通 り ( 問 63)C012 在 宅 患 者 共 同 診 療 料 について 患 者 が 入 院 した 場 合 に 算 定 の 起 算 日 はどのように 考 えるのか ( 答 ) 入 院 の 有 無 にかかわらず 当 該 患 者 に 対 して 最 初 に 算 定 された 日 を 起 算 日 と する 在 宅 患 者 訪 問 褥 瘡 管 理 指 導 料 ( 問 64) 真 皮 までの 褥 瘡 の 状 態 とは 何 を 指 すのか ( 答 ) DESIGN-R 分 類 d2 以 上 の 褥 瘡 を 有 する 状 態 を 指 す ( 問 65) 在 宅 褥 瘡 ケアに 係 る 所 定 の 研 修 とは 何 を 指 すのか ( 答 ) 日 本 褥 瘡 学 会 が 実 施 する 褥 瘡 在 宅 セミナー 在 宅 褥 瘡 管 理 者 研 修 対 応 と 明 記 された 教 育 セミナー 並 びに 学 術 集 会 の 教 育 講 演 を 指 す また 日 本 褥 瘡 学 会 認 定 師 日 本 褥 瘡 学 会 在 宅 褥 瘡 予 防 管 理 師 は 所 定 の 研 修 を 修 了 したとみなさ れる なお 看 護 師 については 皮 膚 排 泄 ケア 認 定 看 護 師 の 研 修 についても 所 定 の 研 修 を 修 了 したとみなされる 医 科 - 14

在 宅 療 養 指 導 管 理 料 ( 問 66)C107 在 宅 人 工 呼 吸 指 導 管 理 料 にて 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 の 患 者 (Adaptiv e Servo Ventilation(ASV))を 使 用 する 者 を 含 む )は 対 象 とならない と あるが 1 閉 塞 性 中 枢 性 又 は 混 合 型 に 関 係 なく 睡 眠 時 無 呼 吸 症 候 群 の 患 者 は 対 象 とならないのか 2 チェーンストークス 呼 吸 を 呈 する 心 不 全 患 者 に 対 してASVを 使 用 した 場 合 は 対 象 となるのか ( 答 ) 1 そのとおり 2 対 象 とならない ( 問 67)C110-4 在 宅 仙 骨 神 経 刺 激 療 法 指 導 管 理 料 の 要 件 にある 所 定 の 研 修 とは どのような 研 修 か ( 答 ) 現 時 点 では 日 本 大 腸 肛 門 病 学 会 の 開 催 する 仙 骨 神 経 刺 激 療 法 講 習 会 である 検 査 ( 問 68)D004-2 悪 性 腫 瘍 組 織 検 査 のイ EGFR 遺 伝 子 検 査 (リアルタイムPCR 法 ) は どのような 場 合 に 算 定 できるのか ( 答 ) リアルタイムPCR 法 を 用 いたEGFR 遺 伝 子 検 査 が 可 能 な 体 外 診 断 用 医 薬 品 とし て 薬 事 法 上 の 承 認 を 得 ているものを 用 いた 場 合 に 限 り 算 定 できる ( 問 69)D014 自 己 抗 体 検 査 の25 抗 好 中 球 細 胞 質 ミエロペルオキシダーゼ 抗 体 (M PO-ANCA)については 急 速 進 行 性 糸 球 体 腎 炎 の 診 断 又 は 経 過 観 察 のために 測 定 した 場 合 に 算 定 する とあるが ANCA 関 連 血 管 炎 顕 微 鏡 的 多 発 血 管 炎 アレルギー 性 肉 芽 腫 性 血 管 炎 又 は ウェジナー 肉 芽 腫 症 の 診 断 又 は 経 過 観 察 のために 測 定 した 場 合 であっても 算 定 できるか ( 答 ) 傷 病 名 等 から 急 速 進 行 性 糸 球 体 腎 炎 であることが 医 学 的 に 判 断 できる 場 合 に は 算 定 して 差 し 支 えない 医 科 - 15

( 問 70)D239-4 全 身 温 熱 発 汗 試 験 に 本 検 査 は 多 系 統 萎 縮 症 パーキンソン 病 ポリニューロパチー 特 発 性 無 汗 症 ホルネル 症 候 群 及 びロス 症 候 群 等 の 患 者 に 対 し ヨウ 素 デンプン 反 応 を 利 用 して 患 者 の 全 身 の 発 汗 の 有 無 及 び 発 汗 部 位 を 確 認 した 場 合 に 診 断 時 に1 回 治 療 効 果 判 定 時 に1 回 に 限 り 算 定 できる とあるが この 等 にはどのような 疾 患 が 含 まれるのか ( 答 ) パーキンソン 病 関 連 疾 患 が 含 まれる 向 精 神 薬 多 剤 投 与 ( 問 71) 院 外 処 方 では 処 方 せんを 発 行 した 保 険 医 療 機 関 の 減 算 となるのか 調 剤 を 行 った 保 険 薬 局 の 減 算 となるのか ( 答 ) 院 外 処 方 の 場 合 は 処 方 せん 料 の 減 算 の 対 象 となるが 薬 剤 料 は 減 算 となら ない うがい 薬 ( 問 72)ベンゼトニウム 塩 化 物 等 のように 薬 効 分 類 上 で 含 嗽 剤 ではなく そ の 他 の 歯 科 用 口 腔 用 薬 に 分 類 される 薬 剤 は 対 象 とならないという 理 解 して 良 いか ( 答 ) そのとおり リハビリテーション ( 問 73) 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 及 び 運 動 器 リハビリテーション 料 の 注 5に 規 定 する 施 設 基 準 にて 過 去 1 年 間 とあるが 例 えば 平 成 26 年 4 月 に 届 け 出 る 場 合 平 成 25 年 4 月 のみの 実 績 であっても 要 件 を 満 たすのか ( 答 ) 満 たす 過 去 1 年 間 に 遡 って 実 績 があれば 認 められる 医 科 - 16

( 問 74) 脳 血 管 疾 患 等 リハビリテーション 料 の 注 5の 施 設 基 準 にて 介 護 保 険 法 第 8 条 第 8 項 に 規 定 する 通 所 リハビリテーション 又 は 同 法 第 8 条 の2 第 8 項 に 規 定 する 介 護 予 防 通 所 リハビリテーション とあるが 例 えば 同 一 法 人 内 で 通 所 リハビリテーションを 実 施 している 場 合 や 特 別 の 関 係 の 事 業 所 で 通 所 リハビリテーションを 行 っている 場 合 についても 実 績 があると して 届 出 ることができるのか ( 答 ) 届 出 することはできない 保 険 医 療 機 関 における 実 績 が 必 要 である ( 問 75)H003-2リハビリテーション 総 合 計 画 評 価 料 の 注 2に 掲 げる 入 院 時 訪 問 指 導 加 算 は 入 院 起 算 日 が 変 わらない 再 入 院 の 場 合 でも 算 定 可 能 か ( 答 ) 当 該 病 棟 への 入 院 日 前 7 日 以 内 又 は 入 院 後 7 日 であれば 算 定 可 能 入 院 起 算 日 が 変 わらない 再 入 院 の 場 合 は 算 定 できない ( 問 76)H007-2がん 患 者 リハビリテーション 料 の 医 療 関 係 団 体 等 が 主 催 するが ん 患 者 のリハビリテーションに 係 る 適 切 な 研 修 とは 具 体 的 になにか ( 答 ) 一 般 財 団 法 人 ライフ プランニング センターが 主 催 する がんのリハビリ テーション 研 修 一 般 財 団 法 人 ライフ プランニング センターが 主 催 する がんのリハビリテーション 企 画 者 研 修 修 了 者 が 主 催 する 研 修 又 は 公 益 社 団 法 人 日 本 理 学 療 法 士 協 会 が 主 催 する がんのリハビリテーション 研 修 会 ( 平 成 26 年 4 月 開 始 予 定 )を 指 す ( 問 77)H007-3 認 知 症 患 者 リハビリテーション 料 の 施 設 基 準 の 規 定 にある 認 知 症 患 者 のリハビリテーションに 関 する 適 切 な 研 修 とはどのようなものが あるか ( 答 ) 現 時 点 では 全 国 老 人 保 健 施 設 協 会 が 行 う 認 知 症 ケア 研 修 会 ~ 認 知 症 短 期 集 中 リハビリテーション 研 修 ( 医 師 対 象 )~ である 医 科 - 17

精 神 科 重 症 患 者 早 期 集 中 支 援 管 理 料 ( 問 78) 多 職 種 会 議 について 月 1 回 以 上 保 健 所 又 は 精 神 保 健 福 祉 センター 等 と 合 同 で 会 議 を 開 催 することとなっているが この 等 には 何 が 含 まれるのか ( 答 ) この 等 とは 市 町 村 福 祉 事 務 所 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 介 護 サー ビス 事 業 所 を 指 す ( 問 79) 障 害 福 祉 サービスの 利 用 開 始 月 において 算 定 できるか ( 答 ) 障 害 福 祉 サービスの 利 用 を 行 っている 月 は 算 定 できない ( 問 80) 複 数 の 訪 問 看 護 ステーションと 連 携 して24 時 間 体 制 を 構 築 することは 可 能 か ( 答 ) 連 携 する 訪 問 看 護 ステーションは1カ 所 とするため 複 数 の 訪 問 看 護 ステー ションと 連 携 することはできない ( 問 81)24 時 間 連 絡 を 受 ける 担 当 者 は チームを 構 成 する 医 師 保 健 師 又 は 看 護 師 作 業 療 法 士 精 神 保 健 福 祉 士 のいずれかの 者 に 限 るのか ( 答 ) その 通 り なお 連 絡 先 電 話 番 号 等 については 担 当 者 個 人 の 連 絡 先 に 限 ら ず 当 該 保 険 医 療 機 関 の24 時 間 連 絡 を 受 けることができる 部 門 等 を 指 定 するこ とで 差 し 支 えないが この 場 合 患 者 及 びその 家 族 等 から 当 該 連 絡 先 に 連 絡 が あった 場 合 においては 直 ちに 24 時 間 連 絡 を 受 ける 担 当 者 へ 転 送 することが できる 体 制 又 は 担 当 者 より 折 り 返 しコールバックを 行 うことができる 体 制 を 有 すること ( 問 82) 多 職 種 会 議 について 月 1 回 以 上 保 健 所 又 は 精 神 保 健 福 祉 センター 等 と 合 同 で 会 議 を 開 催 することとなっているが 先 方 の 都 合 で 参 加 できない 場 合 は どうなるか ( 答 ) 先 方 の 都 合 等 で 当 月 に 合 同 で 会 議 が 開 催 できなかった 場 合 は 翌 月 に2 回 開 催 する 等 平 均 して 月 1 回 以 上 合 同 で 会 議 を 開 催 している 場 合 に 限 り 算 定 で きる 医 科 - 18

( 問 83) 同 一 保 険 医 療 機 関 において 患 者 ごとに1と2を 選 択 して 算 定 する 事 は 可 能 か ( 答 ) 算 定 することはできない 手 術 ( 問 84)K190-6 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 植 込 術 において 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リード を 植 込 み2 週 間 の 試 験 刺 激 を 実 施 したが 効 果 判 定 時 に 効 果 なしと 判 断 され リードを 抜 去 した 場 合 はどう 算 定 するのか ( 答 ) 当 該 所 定 点 数 に 含 まれる ( 問 85)K546 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 及 びK549 経 皮 的 冠 動 脈 ステント 留 置 術 について 新 規 に 施 設 基 準 を 届 け 出 る 場 合 は 関 連 学 会 の 実 施 する 調 査 に 提 出 する 手 術 件 数 に 準 じてそれぞれ 記 載 することとあるが 具 体 的 にはどのように 記 載 す るのか ( 答 ) 急 性 心 筋 梗 塞 に 対 するもの は 日 本 循 環 器 学 会 に 提 出 している 実 態 調 査 の 急 性 心 筋 梗 塞 患 者 に 対 する 緊 急 PCI 件 数 の 件 数 を 記 載 する 同 様 に 不 安 定 狭 心 症 に 対 するもの は ( 緊 急 PCI 件 数 )-( 急 性 心 筋 梗 塞 患 者 に 対 す る 緊 急 PCI 件 数 ) の 件 数 を その 他 のもの は 待 機 的 PCI 件 数 の 件 数 を それぞれ 記 載 すること ( 問 86)K939 画 像 等 手 術 支 援 加 算 には 1 ナビゲーションによるものと 3 患 者 適 合 型 手 術 支 援 ガイドによるものがあるが 1 と 3 の 両 方 とも 算 定 可 能 な 手 術 に 対 して 併 施 算 定 可 能 か ( 答 ) いずれか 一 方 のみ 算 定 可 能 である 医 科 - 19

その 他 ( 問 87)B009 診 療 情 報 提 供 料 (Ⅰ)の 注 4 I012 精 神 科 訪 問 看 護 指 導 料 の 注 2 及 び 訪 問 看 護 基 本 療 養 費 の 注 2において 規 定 されている 精 神 障 害 者 施 設 とは 具 体 的 にどのような 施 設 か ( 答 ) 次 の 施 設 が 該 当 する 1 障 害 者 総 合 支 援 法 ( 平 成 17 年 法 律 第 123 号 ) 第 5 条 第 7 号 の 規 定 に 基 づき 生 活 介 護 を 行 う 施 設 2 同 条 第 12 項 の 規 定 に 基 づき 自 立 訓 練 ( 機 能 訓 練 生 活 訓 練 )を 行 う 施 設 3 同 条 第 13 条 の 規 定 に 基 づき 就 労 移 行 支 援 を 行 う 施 設 4 同 条 第 14 条 の 規 定 に 基 づき 就 労 継 続 支 援 ( 雇 用 型 非 雇 用 型 )を 行 う 施 設 5 同 条 第 15 項 の 規 定 に 基 づき 共 同 生 活 援 助 を 行 う 施 設 6 同 条 第 26 項 の 規 定 に 基 づく 福 祉 ホーム ( 問 88) 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 する 留 意 事 項 について ( 平 成 26 年 3 月 5 日 保 医 発 0305 第 5 号 )の (1) 血 管 造 影 用 シースイントロデュー サーセット において ア 血 管 造 影 用 シースイントロデューサーセット の 材 料 価 格 には ダイレーター カテーテルシース 及 びガイドワイヤーの 材 料 価 格 が 含 まれ 別 に 算 定 できない とあるが ここでいうガイドワイヤー とは 血 管 造 影 法 心 臓 血 管 造 影 心 臓 カテーテル 法 等 を 行 う 際 に カテー テル 等 の 挿 入 部 位 の 確 保 を 目 的 に 使 用 するもののみを 指 すのか ( 答 ) そのとおり ( 問 89) 手 術 前 等 において 食 事 を 提 供 せず 経 口 補 水 液 のみを 提 供 する 場 合 や 主 と して 経 静 脈 的 に 栄 養 されいている 患 者 に 対 し 腸 内 環 境 整 備 のためにわずか な 栄 養 素 のみを 投 与 する 場 合 等 当 該 患 者 に 対 して 必 要 なエネルギーをまか なうための 食 事 を 提 供 していない 場 合 について 入 院 時 食 事 療 養 費 を 算 定 する ことは 可 能 か ( 答 ) 算 定 できない 医 科 - 20

( 問 90) 領 収 証 明 細 書 の 様 式 について 消 費 税 に 関 する 注 釈 が 追 加 されているが 4 月 以 降 は 必 ずこの 注 釈 を 加 えなければならないのか システム 上 の 問 題 により 直 ちにこの 注 釈 を 追 加 して 発 行 できない 場 合 はど うすればよいか また 旧 様 式 の 在 庫 が 紙 媒 体 で 残 っている 場 合 はどうすればよいか ( 答 ) 4 月 以 降 は 新 様 式 を 参 考 にして 領 収 証 明 細 書 を 発 行 していただきたいが 準 備 が 間 に 合 わない 等 の 場 合 については 旧 様 式 を 利 用 して 差 し 支 えない ま た 紙 媒 体 の 旧 様 式 の 在 庫 も 利 用 して 差 し 支 えない ( 問 91) 内 法 の 義 務 化 について 既 に 壁 芯 による 工 事 が 完 了 している 場 合 や 壁 芯 による 設 計 又 は 工 事 に 着 手 している 場 合 であって 平 成 26 年 4 月 1 日 以 降 に 届 け 出 ることとなった 場 合 であっても 平 成 27 年 4 月 からは 内 法 が 義 務 化 さ れるのか ( 答 ) 壁 芯 による 工 事 が 完 了 している 場 合 壁 芯 による 設 計 又 は 工 事 に 着 手 している 場 合 であって 平 成 27 年 3 月 31 日 までに 届 け 出 たものについては 増 築 又 は 全 面 的 な 改 築 を 実 施 するまでの 間 は 内 法 は 免 除 される 医 科 - 21

医 科 診 療 報 酬 点 数 表 関 係 (DPC) 別 添 2 1.DPC 対 象 病 院 の 基 準 について ( 問 1-1) 診 療 記 録 管 理 者 とはどのような 業 務 を 行 う 者 か ( 答 ) 診 療 情 報 の 管 理 入 院 患 者 についての 疾 病 統 計 にはICD10コード による 疾 病 分 類 等 を 行 う 診 療 情 報 管 理 士 等 をいう 2.DPC 対 象 患 者 について ( 問 2-1)DPC 対 象 患 者 は 自 らの 意 志 で 診 断 群 分 類 点 数 表 による 算 定 か 医 科 点 数 表 による 算 定 を 選 択 することができるのか ( 答 ) 選 択 できない ( 問 2-2) 同 一 日 に 入 退 院 する いわゆる 1 日 入 院 の 患 者 は 包 括 評 価 の 対 象 と 考 えてよいか ( 答 ) 包 括 評 価 の 対 象 と 考 えてよい ( 問 2-3) 午 前 0 時 をまたがる1 泊 2 日 の 入 院 についても 入 院 した 時 刻 から24 時 間 以 内 に 死 亡 した 場 合 には 包 括 評 価 の 対 象 外 となるのか ( 答 ) 包 括 評 価 の 対 象 外 となる ( 問 2-4)DPC 算 定 の 対 象 外 となる 病 棟 からDPC 算 定 の 対 象 病 棟 に 転 棟 したが 転 棟 後 24 時 間 以 内 に 死 亡 した 場 合 には 包 括 評 価 の 対 象 外 と なるのか ( 答 ) 包 括 評 価 の 対 象 外 となる 患 者 は 当 該 病 院 に 入 院 後 24 時 間 以 内 に 死 亡 した 患 者 であり 転 棟 後 24 時 間 以 内 に 死 亡 した 患 者 はその 範 囲 に は 含 まれない DPC - 1

( 問 2-5) 包 括 評 価 の 対 象 外 となる 臓 器 移 植 患 者 は 厚 生 労 働 大 臣 告 示 に 定 められた 移 植 術 を 受 けた 入 院 に 限 り 包 括 評 価 の 対 象 外 となるのか ( 答 ) そのとおり ( 問 2-6)DPC 対 象 病 院 において 回 復 期 リハビリテーション 病 棟 入 院 料 又 は 緩 和 ケア 病 棟 入 院 料 を 算 定 する 一 般 病 棟 に 入 院 しているが 当 該 入 院 料 の 算 定 対 象 外 となる 患 者 については 包 括 評 価 の 対 象 となるの か ( 答 ) 包 括 評 価 の 対 象 とならない ( 問 2-7) 分 娩 のために 入 院 中 の 患 者 が 合 併 症 等 に 罹 患 して 保 険 給 付 が 開 始 された 場 合 には 包 括 評 価 の 対 象 となるのか ( 答 ) 保 険 給 付 が 開 始 された 時 に 包 括 評 価 の 対 象 となるか 否 かを 判 断 する なお 包 括 評 価 の 対 象 となる 場 合 には 保 険 給 付 が 開 始 された 日 を 入 院 の 起 算 日 とする ( 問 2-8) 入 院 の 途 中 で 先 進 医 療 や 治 験 等 の 評 価 療 養 の 対 象 となった 場 合 包 括 評 価 の 対 象 外 となる 時 期 はいつか また その 後 先 進 医 療 や 治 験 等 を 終 了 した 場 合 は 再 び 包 括 評 価 の 対 象 となるのか ( 答 ) 入 院 前 に 先 進 医 療 等 の 実 施 が 決 定 された 場 合 には 入 院 日 から 包 括 評 価 の 対 象 外 となる 入 院 後 に 先 進 医 療 等 の 実 施 が 決 定 された 場 合 に は その 実 施 を 決 定 した 日 から 医 科 点 数 表 により 算 定 する また 先 進 医 療 等 が 終 わった 場 合 には 引 き 続 き 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 する ( 問 2-9) 臓 器 移 植 や 治 験 等 の 実 施 を 予 定 して 入 院 し 医 科 点 数 表 により 算 定 していたが 患 者 の 容 態 の 急 変 等 により 実 施 しないことが 決 定 さ れた 場 合 には どのように 算 定 するのか ( 答 ) 当 該 患 者 が 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 する 場 合 には 臓 器 移 植 等 を 実 施 しないことを 決 定 した 日 から 包 括 評 価 により 算 定 する DPC - 2

( 問 2-10) 外 来 で 治 験 を 行 っている 患 者 が 骨 折 等 で 入 院 した 場 合 その 患 者 は 包 括 評 価 の 対 象 となるのか ( 答 ) 入 院 時 に 既 に 治 験 の 対 象 者 であることから 包 括 評 価 の 対 象 とはなら ない ( 問 2-11) 先 進 医 療 として 認 められている 技 術 が 医 療 機 器 の 保 険 収 載 等 の 理 由 により 途 中 で 保 険 適 用 となった 場 合 該 当 する 先 進 医 療 の 技 術 による 治 療 を 受 けた 患 者 は 包 括 評 価 の 対 象 となるのか それとも 次 回 改 定 までの 間 は 引 き 続 き 包 括 評 価 の 対 象 外 となるのか ( 答 ) 保 険 適 用 後 に 入 院 した 患 者 については 包 括 評 価 の 対 象 となる 保 険 適 用 となる 以 前 から 入 院 し 既 に 当 該 技 術 による 治 療 を 受 けている 場 合 には 包 括 評 価 の 対 象 外 となる ( 問 2-12) 新 たに 高 額 薬 剤 として 告 示 された 薬 剤 を 投 与 する 場 合 どの 時 点 から 包 括 評 価 の 対 象 外 となるのか ( 答 ) 厚 生 労 働 大 臣 による 当 該 薬 剤 の 告 示 日 以 降 に 投 与 または 投 与 す ることを 決 定 した 場 合 に 当 該 日 より 包 括 評 価 の 対 象 外 となる また 効 能 追 加 用 法 用 量 の 一 部 変 更 ( 薬 事 食 品 衛 生 審 議 会 で 審 査 報 告 されたもの) 事 前 評 価 済 公 知 申 請 が 認 められた 日 から 告 示 日 までの 間 に 投 与 した 場 合 には 告 示 日 から 包 括 評 価 の 対 象 外 となる ( 問 2-13) 厚 生 労 働 大 臣 が 告 示 する 高 額 薬 剤 が 投 与 された 患 者 であるが 告 示 されていない 診 断 群 分 類 区 分 が 適 用 される 場 合 その 患 者 は 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 者 に 該 当 する 患 者 として 包 括 評 価 の 対 象 外 となるのか ( 答 ) 当 該 患 者 については 厚 生 労 働 大 臣 が 別 に 定 める 者 には 該 当 せず 包 括 評 価 の 対 象 と なる ( 薬 剤 名 と 対 象 診 断 群 分 類 番 号 が 一 致 しなけ れば 包 括 評 価 の 対 象 外 患 者 とはならない) DPC - 3

( 問 2-14) 主 たる 保 険 が 労 災 又 は 公 災 の 適 用 患 者 は 包 括 評 価 の 対 象 外 とな るのか ( 答 ) 包 括 評 価 の 対 象 外 となる ( 問 2-15) 労 災 又 は 公 災 が 適 用 される 入 院 患 者 が 他 科 受 診 において 医 療 保 険 が 適 用 される 場 合 は 医 科 点 数 表 により 算 定 するのか ( 答 ) 医 療 保 険 が 適 用 される 診 療 については 医 科 点 数 表 により 算 定 する ( 問 2-16) 交 通 事 故 による 患 者 も 医 療 保 険 を 使 用 する 場 合 には 包 括 評 価 の 対 象 となるのか ( 答 ) 包 括 評 価 の 対 象 となる ( 問 2-17) 入 院 日 Ⅲを 超 えて 包 括 評 価 の 算 定 対 象 病 棟 に 入 院 している 患 者 が 再 び 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 すると 判 断 された 場 合 は 再 度 包 括 評 価 の 対 象 となるのか ( 答 ) 再 び 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 すると 判 断 された 場 合 であっても 包 括 評 価 の 対 象 とならない 3. 診 断 群 分 類 区 分 の 適 用 の 考 え 方 について (1) 全 般 的 な 事 項 について ( 問 3-1-1) 入 院 中 に 定 義 告 示 に 掲 げられた 複 数 の 手 術 等 の 診 療 行 為 が 行 われ 同 一 疾 患 内 の 複 数 の 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 する 可 能 性 が ある 場 合 の 取 扱 いについては 手 術 手 術 処 置 等 1 及 び 手 術 処 置 等 2 のすべての 項 目 において ツリー 図 上 下 に 掲 げられ た 診 断 群 分 類 区 分 を 優 先 して 選 択 すること とあるが 入 院 中 に 異 なるツリーで 評 価 される 複 数 手 術 を 行 った 場 合 上 記 文 章 に 従 って 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 する 必 要 があるのか ( 答 ) そのとおり DPC - 4

( 問 3-1-2) 入 院 当 初 は 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 すると 判 断 された 患 者 が 入 院 後 に 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 しなくなった 場 合 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 しないと 判 断 された 日 以 降 医 科 点 数 表 により 診 療 報 酬 を 算 定 す ることとなっているが 当 該 判 断 された 日 とは 具 体 的 には 何 を 指 すのか ( 答 ) 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 しないと 医 師 が 判 断 した 日 となる 例 えば 入 院 時 には 予 定 されていない 手 術 を 実 施 し 診 断 群 分 類 に 該 当 しなくなった 場 合 は 医 師 が 手 術 が 必 要 であると 判 断 した 日 を 指 す ( 必 ずしも 手 術 を 実 施 した 日 とは 限 らない) ( 問 3-1-3) 同 一 手 術 野 又 は 同 一 病 巣 につき 2 以 上 の 手 術 を 同 時 に 行 った 場 合 の 費 用 の 算 定 は 原 則 として 主 たる 手 術 の 所 定 点 数 のみ 算 定 することとされているが 算 定 しなかった 手 術 が 診 断 群 分 類 区 分 の 定 義 テーブルの 項 目 に 含 まれている 場 合 当 該 手 術 に 係 る 分 岐 を 選 択 することができるのか ( 答 ) 選 択 することができる (2) 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 名 について ( 問 3-2-1) 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 はどのように 選 択 するの か ( 答 ) 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 は 入 院 期 間 において 治 療 の 対 象 となった 傷 病 の 中 から 主 治 医 がICD10コードにより 選 択 する ( 問 3-2-2) 一 連 の 入 院 において 独 立 した 複 数 の 疾 病 に 対 して 治 療 が 行 われた 場 合 にも 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 は 一 つ に 限 る のか ( 答 ) そのとおり ( 問 3-2-3) 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 については DPC 算 定 病 床 以 外 の 医 療 資 源 投 入 量 も 含 めて 考 えるのか ( 答 ) 含 めない DPC 算 定 病 床 に 入 院 していた 期 間 において 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 を 決 定 する DPC - 5

( 問 3-2-4) 合 併 症 に 対 する 治 療 に 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 場 合 に 合 併 症 を 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 として 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 するのか ( 答 ) そのとおり ( 問 3-2-5) 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 と 手 術 内 容 が 関 連 しない こともあり 得 るか ( 答 ) あり 得 る ( 問 3-2-6) 抜 釘 目 的 のみで 入 院 したが 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 は 骨 折 でよいか ( 答 ) 骨 折 でよい ( 問 3-2-7) 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 を 決 定 するにあたり 医 療 資 源 に 退 院 時 処 方 に 係 る 薬 剤 料 を 含 めることができるか ( 答 ) 含 めることはできない ( 問 3-2-8) 疑 い 病 名 により 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 してよいのか ( 答 ) 原 則 として 入 院 期 間 中 に 診 断 を 確 定 し 確 定 した 病 名 で 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 すること ただし 検 査 入 院 等 で 入 院 中 に 確 定 診 断 がつか なかった 場 合 においては 疑 い 病 名 により 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 することができる DPC - 6

(3) 手 術 について ( 問 3-3-1) 手 術 を 実 施 する 予 定 で 入 院 したもののその 手 術 が 実 施 され ていない 時 点 における 診 療 報 酬 の 請 求 であっても 入 院 診 療 計 画 等 を 勘 案 して 手 術 あり の 診 断 群 分 類 区 分 により 算 定 をしてよいか ( 答 ) 入 院 診 療 計 画 等 に 手 術 を 実 施 することが 記 載 されており かつ 患 者 等 への 説 明 が 行 われている 場 合 には 手 術 あり の 診 断 群 分 類 区 分 により 算 定 する ( 問 3-3-2) K678 体 外 衝 撃 波 胆 石 破 砕 術 ( 一 連 につき) のよ うに 一 連 の 治 療 につき1 回 しか 算 定 できない 手 術 について 算 定 でき ない2 回 目 以 降 の 手 術 に 係 る 入 院 についても 手 術 あり で 算 定 する ことができるのか ( 答 ) 手 術 あり で 算 定 することができる(2 回 目 の 入 院 で K678 体 外 衝 撃 波 胆 石 破 砕 術 を 再 び 行 った 場 合 手 術 料 は 算 定 すること ができないが 診 療 行 為 と して 行 わ れているため 手 術 あり とし て 取 扱 う ) ただし その 区 分 番 号 名 称 実 施 日 を 診 療 報 酬 明 細 書 の 診 療 関 連 情 報 欄 に 記 載 する 必 要 がある ( 問 3-3-3) 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 するにあたり 医 科 点 数 表 第 10 部 手 術 に 定 める 輸 血 のみを 実 施 し た 場 合 は 手 術 あ り 手 術 な し の いずれを 選 択 することなるのか ( 答 ) 手 術 あり を 選 択 する ただし K920-2 輸 血 管 理 料 のみを 算 定 した 場 合 は 手 術 なし を 選 択 する ( 問 3-3-4) 手 術 の 有 無 による 分 岐 の 決 定 において K920-2 輸 血 管 理 料 のみを 算 定 し 他 の 手 術 がない 場 合 は 手 術 なし となる のか ( 答 ) そのとおり DPC - 7

( 問 3-3-5) 他 院 において 手 術 の 実 施 後 に 自 院 に 転 院 した 患 者 について は 自 院 において 手 術 が 実 施 されなかった 場 合 は 手 術 なし の 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 するのか ( 答 ) そのとおり ( 問 3-3-6) 入 院 日 Ⅲを 超 えた 後 に 手 術 を 行 った 場 合 も 診 断 群 分 類 区 分 は 手 術 あり として 選 択 すべきか ( 答 ) 手 術 を 行 うことを 決 定 した 日 が 入 院 日 Ⅲを 超 えていなければ 手 術 あり 入 院 日 Ⅲを 超 えていれば 手 術 なし を 選 択 する なお 入 院 後 に 手 術 を 行 うことを 決 定 した 際 には その 理 由 と 決 定 日 を 診 療 録 等 に 記 載 しておくこと ( 問 3-3-7) 手 術 の 区 分 番 号 K において 術 は 区 分 番 号 K の 術 に 準 じて 算 定 する と 記 載 されている 場 合 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 する 際 は 準 用 元 の 手 術 で 判 断 すること となっ ているが これは 区 分 番 号 K で 判 断 するということか ( 答 ) そのとおり (4) 手 術 処 置 等 1 2 について ( 問 3-4-1) D291-2 小 児 食 物 アレルギー 負 荷 検 査 を9 歳 以 上 の 患 者 に 対 して 行 った 場 合 食 物 アレルギー( 診 断 群 分 類 0802 70)の 手 術 処 置 等 1 は あり を 選 択 するのか ( 答 ) なしを 選 択 する ( 問 3-4-2)DPC 留 意 事 項 通 知 の 用 語 等 に 示 されている 神 経 ブ ロック について 例 えば L100 1 神 経 ブロック( 局 所 麻 酔 剤 又 はボツリヌス 毒 素 使 用 ) 神 経 根 ブロック には 他 に 医 科 点 数 表 に 示 されている トータルスパイナルブロック や 三 叉 神 経 半 月 神 経 節 ブロック は 含 まれないのか ( 答 ) 含 まれない L100 2 神 経 ブロック 腰 部 硬 膜 外 ブロック L100 5 神 経 ブロック 仙 骨 部 硬 膜 外 ブロック についても 同 様 に 明 示 された 手 技 に 限 る DPC - 8

( 問 3-4-3) 手 術 に 伴 った 人 工 呼 吸 は 医 科 点 数 表 では 手 術 当 日 に 手 術 ( 自 己 血 貯 血 を 除 く)の 費 用 及 び 注 射 の 手 技 料 は 術 前 術 後 にか か わらず 算 定 できない とされているが DPCについても 同 様 の 取 扱 いか ( 答 ) 手 術 当 日 に 手 術 に 関 連 して 行 う 人 工 呼 吸 については 術 前 術 後 に かかわらず 人 工 呼 吸 なし の 診 断 群 分 類 区 分 を 選 択 する ( 問 3-4-4) 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 が 食 道 の 悪 性 腫 瘍 (06 0010)に 該 当 するICD10コードであり 一 入 院 中 に 化 学 療 法 と 放 射 線 療 法 の 両 方 を 行 った 場 合 の 手 術 処 置 等 2 は 2( 放 射 線 療 法 )あり を 選 択 することとなるのか ( 答 ) そのとおり 放 射 線 治 療 あり については 特 に 明 記 されていない 場 合 化 学 療 法 を 併 用 した 患 者 も 含 まれるため 注 意 されたい ( 問 3-4-5) 化 学 療 法 の レジメン 別 分 岐 は 分 岐 の 対 象 となってい る 抗 がん 剤 に 加 えて 他 の 抗 がん 剤 を 併 用 しても 選 択 することができ るのか ( 答 ) 選 択 することができる ( 問 3-4-6) 診 断 群 分 類 区 分 の 決 定 にあたり 手 術 中 に 行 った 化 学 療 法 のみをもって 化 学 療 法 あり を 選 択 することができるか ( 答 ) 選 択 することはできない 化 学 療 法 には 手 術 中 の 使 用 外 来 退 院 時 での 処 方 は 含 まれていない ( 問 3-4-7) 活 性 NK 細 胞 療 法 は 化 学 療 法 に 含 まれるか ( 答 ) 化 学 療 法 に 含 まれない DPC - 9

( 問 3-4-8) 手 術 処 置 等 2 に 特 定 の 薬 剤 名 ( 成 分 名 )での 分 岐 が ある 場 合 その 薬 剤 の 後 発 医 薬 品 が 保 険 適 用 された 場 合 にも 同 じ 分 岐 を 選 択 することができるのか ( 答 ) 選 択 することができる ( 薬 剤 による 診 断 群 分 類 の 分 岐 の 指 定 につ いては 原 則 として 成 分 名 で 行 っており 先 発 品 か 後 発 品 かは 問 わな い ) ( 問 3-4-9) 乳 房 の 悪 性 腫 瘍 (090010)の 手 術 処 置 等 2 の パクリタキセル(アルブミン 懸 濁 型 ) は パクリタキセル 又 はド セタキセルあり のパクリタキセルとは 違 う 薬 剤 となるのか ( 答 ) 違 う 薬 剤 となる パクリタキセル(アルブミン 懸 濁 型 ) とは ア ブラキサン のことを 指 す ( 問 3-4-10) G006 埋 込 型 カテーテルによる 中 心 静 脈 栄 養 を 実 施 した 場 合 手 術 処 置 等 2 の 分 岐 の 区 分 で G005 中 心 静 脈 注 射 を 選 択 することができるのか ( 答 ) 選 択 することはできない 定 義 テーブルに 記 載 されている 項 目 のみ で 判 断 する (5) その 他 ( 定 義 副 傷 病 名 等 ) について ( 問 3-5-1) 網 膜 剥 離 について 一 入 院 中 において 片 眼 に K2 75 網 膜 復 位 術 を 実 施 し もう 一 方 の 片 眼 に K2761 網 膜 光 凝 固 術 ( 通 常 のもの) を 実 施 した 場 合 重 症 度 は 両 眼 を 選 択 するのか ( 答 ) 両 眼 を 選 択 する 診 断 群 分 類 番 号 上 6 桁 が 同 一 の 疾 患 について 定 義 テーブルに 掲 げら れた 同 一 対 応 コードに 含 まれる 複 数 の 手 術 (フラグ97 その 他 のKコ ード を 除 く)を 左 眼 右 眼 それぞれに 実 施 した 場 合 は 両 眼 を 選 択 する DPC - 10

( 問 3-5-2)JCS(Japan Coma Scale)により 分 類 されている 診 断 群 分 類 区 分 について いつの 時 点 のJCSで 判 断 するのか ( 答 ) DPC 算 定 対 象 の 病 棟 入 院 時 に 該 当 するJCSにより 判 断 する た だし 入 院 後 に 当 該 病 棟 において 発 症 した 傷 病 が 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 になる 場 合 は 発 症 時 により 判 断 する ( 問 3-5-3) 他 の 医 療 機 関 において 出 生 した 場 合 も 出 生 時 の 体 重 に より 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 するのか また 出 生 時 の 体 重 が 不 明 であ る 場 合 には 診 断 群 分 類 区 分 をどのように 決 定 するのか ( 答 ) 他 の 医 療 機 関 において 出 生 した 場 合 も 出 生 時 の 体 重 により 診 断 群 分 類 区 分 を 決 定 する また 出 生 時 の 体 重 が 不 明 である 場 合 には 最 も 重 い 体 重 が 定 められた 診 断 群 分 類 区 分 を 適 用 し 診 療 報 酬 明 細 書 は 出 生 時 体 重 不 明 と 記 載 する ( 問 3-5-4) 定 義 副 傷 病 の 有 無 については いわゆる 疑 い 病 名 により 定 義 副 傷 病 あり と 判 断 してよいか ( 答 ) 確 認 される 傷 病 が 疑 い 病 名 に 係 るもののみである 場 合 には 定 義 副 傷 病 なし と 判 断 する ( 問 3-5-5) 定 義 告 示 内 の 定 義 副 傷 病 名 欄 に 診 断 群 分 類 番 号 上 6 桁 の 分 類 が 記 載 されているが その 疾 患 の 傷 病 名 欄 に 記 載 されたICD10コ ードに 該 当 する 場 合 に 定 義 副 傷 病 あり になるということか ( 答 ) そのとおり ( 問 3-5-6) 定 義 副 傷 病 は 治 療 の 有 無 によって あり なし を 判 断 するのか ( 答 ) 医 療 資 源 の 投 入 量 に 影 響 を 与 えているのであれば 治 療 の 有 無 に 係 わらず 定 義 副 傷 病 あり と 判 断 する 最 終 的 には 医 学 的 な 判 断 に 基 づくものとする DPC - 11

4. 診 療 報 酬 の 算 定 について ( 問 4-1)4 月 1 日 から 新 規 にDPC 対 象 病 院 となる 場 合 4 月 1 日 以 前 から 入 院 している 患 者 については 4 月 1 日 から5 月 31 日 までの2か 月 間 は 医 科 点 数 表 により 算 定 し 6 月 1 日 より 包 括 評 価 の 算 定 となる のか ( 答 ) そのとおり なお 入 院 期 間 の 起 算 日 は 入 院 日 とする ( 問 4-2) 外 泊 した 日 数 は 包 括 評 価 に 係 る 入 院 期 間 に 算 入 するのか ( 答 ) そのとおり 5. 医 療 機 関 別 係 数 について ( 問 5-1) 医 療 機 関 別 係 数 は 次 の 診 療 報 酬 改 定 時 まで 変 更 されないのか ( 答 ) 医 療 機 関 別 係 数 は 基 礎 係 数 暫 定 調 整 係 数 機 能 評 価 係 数 Ⅰ( 医 療 機 関 の 人 員 配 置 や 医 療 機 関 全 体 の 体 制 を 評 価 する 係 数 ) 及 び 機 能 評 価 係 数 Ⅱ( 医 療 機 関 が 担 うべき 役 割 や 昨 日 を 評 価 する 係 数 )を 合 算 し た 数 である 基 礎 係 数 及 び 暫 定 調 整 係 数 は 次 の 診 療 報 酬 改 定 まで 変 更 されない 機 能 評 価 係 数 Ⅰは 施 設 基 準 の 届 出 の 変 更 に 伴 い 変 更 されう る 機 能 評 価 係 数 Ⅱは 毎 年 度 (4 月 1 日 )に 実 績 を 踏 まえ 変 更 される ( 問 5-2) 検 体 検 査 管 理 加 算 の 届 出 を 複 数 行 っている 場 合 ( 例 :ⅠとⅣ) 医 療 機 関 別 係 数 は 両 方 の 機 能 評 価 係 数 Ⅰを 合 算 して 計 算 するのか ( 答 ) 両 方 の 機 能 評 価 係 数 Ⅰを 合 算 することはできない どちらか 一 方 を 医 療 機 関 別 係 数 に 合 算 すること ( 問 5-3) 検 体 検 査 管 理 加 算 に 係 る 機 能 評 価 係 数 Ⅰは 検 体 検 査 を 実 施 して いない 月 も 医 療 機 関 別 係 数 に 合 算 することができるか ( 答 ) 検 体 検 査 管 理 加 算 に 係 る 機 能 評 価 係 数 Ⅰは その 体 制 を 評 価 するも のであり 検 体 検 査 の 実 施 の 有 無 にかかわらず 医 療 機 関 別 係 数 に 合 算 することができる DPC - 12

( 問 5-4) 機 能 評 価 係 数 Ⅰに 関 連 した 施 設 基 準 を 新 たに 取 得 した 場 合 医 科 点 数 表 に 基 づく 地 方 厚 生 局 等 への 届 出 の 他 に 何 か 特 別 な 届 出 が 必 要 か ( 答 ) 医 科 点 数 表 に 基 づく 届 出 のみでよい なお 機 能 評 価 係 数 Ⅰ( 臨 床 研 修 病 院 入 院 診 療 加 算 及 びデータ 提 出 加 算 に 係 るものは 除 く )は 算 定 できることとなった 月 から 医 療 機 関 別 係 数 に 合 算 すること ( 問 5-5) 入 院 基 本 料 等 加 算 を 算 定 することができない 病 棟 ( 床 )にDP C 対 象 患 者 が 入 院 している 場 合 当 該 入 院 基 本 料 等 加 算 に 係 る 機 能 評 価 係 数 Ⅰを 医 療 機 関 別 係 数 に 合 算 することができるか ( 例 : DPC 対 象 患 者 が 特 定 入 院 料 を 算 定 する 病 棟 に 入 院 している 場 合 の 急 性 期 看 護 補 助 体 制 加 算 に 係 る 機 能 評 価 係 数 Ⅰ) ( 答 ) 機 能 評 価 係 数 Ⅰは 人 員 配 置 等 の 医 療 機 関 の 体 制 を 評 価 する 係 数 であ るため 医 療 機 関 が 施 設 基 準 を 満 たす 等 により 算 定 することができ るのであれば 全 てのDPC 対 象 患 者 に 係 る 診 療 報 酬 請 求 の 際 に 医 療 機 関 別 係 数 に 合 算 することができる ( 問 5-6) A204-2 臨 床 研 修 病 院 入 院 診 療 加 算 について 実 際 に 臨 床 研 修 を 実 施 している 月 に 限 り 加 算 できる とあるが 臨 床 研 修 を 実 施 している 月 と 実 施 していない 月 で 係 数 が 異 なることになるのか また 医 療 機 関 はその 都 度 届 出 を 行 う 必 要 があるのか ( 答 ) そのとおり なお 研 修 に 関 する 計 画 を 年 間 計 画 で 届 出 ても 差 し 支 えない その 際 計 画 に 変 更 が 生 じた 場 合 には 速 やかに 届 出 ること ( 問 5-7) A244 病 棟 薬 剤 業 務 実 施 加 算 を 特 定 入 院 期 間 を 超 えて 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することはできるのか ( 答 ) 一 連 の 入 院 において 診 断 群 分 類 点 数 表 で 算 定 する 期 間 がある 場 合 機 能 評 価 係 数 Ⅰで 評 価 されているため 算 定 することができない DPC - 13

6. 診 断 群 分 類 点 数 表 等 により 算 定 される 診 療 報 酬 について ( 問 6-1) 診 断 群 分 類 点 数 表 による 算 定 を 行 った 患 者 が 退 院 し 退 院 した 月 と 同 じ 月 に 外 来 において 月 1 回 のみ 算 定 することとなっている 点 数 ( 診 断 群 分 類 点 数 表 に より 包 括 される 点 数 に 限 る )を 別 に 算 定 する ことができるのか ( 例 : 検 体 検 査 判 断 料 等 ) ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 6-2) 外 来 で 月 1 回 のみ 算 定 することとなっている 点 数 ( 診 断 群 分 類 点 数 表 により 包 括 さ れる 点 数 に 限 る ) を 算 定 し た 後 同 じ 月 に 入 院 となり 診 断 群 分 類 点 数 表 による 算 定 を 行 った 場 合 に 入 院 前 に 実 施 した 月 1 回 のみ 算 定 することとなっている 点 数 ( 診 断 群 分 類 点 数 表 に より 包 括 される 点 数 に 限 る )について 算 定 することができるのか ( 例 : 検 体 検 査 判 断 料 等 ) ( 答 ) 算 定 することができる ( 問 6-3) 医 科 点 数 表 の 留 意 事 項 通 知 では A243 後 発 医 薬 品 使 用 体 制 加 算 はDPC 対 象 病 棟 に 入 院 している 患 者 を 除 き 算 定 するとされ ている しかし DPCの 留 意 事 項 通 知 では 同 加 算 は 診 断 群 分 類 点 数 表 に 含 まれる 費 用 から 除 かれている DPC 対 象 病 棟 に 入 院 している 場 合 全 ての 患 者 について 同 加 算 は 算 定 することができないのか ( 答 ) 算 定 することができない 診 断 群 分 類 点 数 表 に 含 まれない 費 用 につ いては 医 科 点 数 表 に 従 い 算 定 の 可 否 を 判 断 すること ( 問 6-4) 医 科 点 数 表 の 在 宅 医 療 に 定 める 薬 剤 料 は 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれるのか ( 答 ) 在 宅 医 療 は 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれていないため 在 宅 医 療 に 定 める 薬 剤 料 は 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができる ( 問 6-5) 医 科 点 数 表 の 検 査 ( 内 視 鏡 検 査 ) の 通 則 1に 定 める 超 音 波 内 視 鏡 検 査 を 実 施 した 場 合 の 加 算 点 数 は 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるか DPC - 14

( 答 ) 算 定 することができる ( 問 6-6) 医 科 点 数 表 の 検 査 ( 内 視 鏡 検 査 ) の 通 則 3に 定 める 当 該 保 険 医 療 機 関 以 外 の 医 療 機 関 で 撮 影 した 内 視 鏡 写 真 について 診 断 を 行 っ た 場 合 に 算 定 することとされている 点 数 は 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるか ( 答 ) 算 定 することができる ( 問 6-7)コロンブラッシュ 法 については D311 直 腸 鏡 検 査 の 所 定 点 数 に 沈 渣 塗 抹 染 色 による 細 胞 診 断 の 場 合 は N004 細 胞 診 検 査 の 所 定 点 数 を また 包 埋 し 組 織 切 片 標 本 を 作 製 し 検 鏡 する 場 合 は N001 電 子 顕 微 鏡 病 理 組 織 標 本 作 製 の 所 定 点 数 を 合 算 した 点 数 を 算 定 するが 合 算 した 点 数 を 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるか ( 答 ) 合 算 した 点 数 を 算 定 することができる ( 問 6-8) 医 科 点 数 表 の 検 査 ( 内 視 鏡 検 査 ) については 写 真 診 断 を 行 った 場 合 は 使 用 フィルム 代 を10 円 で 除 して 得 た 点 数 を 加 算 して 算 定 するが 本 加 算 点 数 を 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができ るか ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 6-9) 心 臓 カテーテル 法 による 諸 検 査 内 視 鏡 検 査 等 の 検 査 の 実 施 に 伴 う 薬 剤 料 特 定 保 険 医 療 材 料 料 は 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれるか ま た 新 生 児 加 算 等 の 加 算 は 算 定 することができるのか ( 答 ) そのとおり また 新 生 児 加 算 等 の 加 算 は 算 定 することができる DPC - 15

( 問 6-10) 月 の 前 半 が 包 括 評 価 月 の 後 半 が 医 科 点 数 表 に 基 づく 評 価 ( 又 は 外 来 )の 場 合 で 月 の 前 半 と 後 半 に1 回 ずつ D208 心 電 図 検 査 を 実 施 した 場 合 心 電 図 検 査 の 費 用 は 全 額 算 定 してよいか また その 他 の 生 体 検 査 やCT MRI 等 についても 同 様 の 取 扱 いとしてよ いか ( 答 ) いずれも 当 該 検 査 等 の 実 施 回 数 に 応 じて 減 算 の 上 算 定 することと なる ( 問 6-11) D206 心 臓 カテーテル 法 による 諸 検 査 の 注 7に 定 めら れたフィルムの 費 用 は 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるか ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 6-12) 包 括 評 価 の 対 象 患 者 について 手 術 中 に 行 った 超 音 波 検 査 や 造 影 検 査 は 医 科 点 数 表 により 算 定 することができるか ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 6-13) 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれない 検 査 又 は 処 置 等 において 医 科 点 数 表 の 注 書 きで 定 められている 加 算 点 数 については 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することはできるか ( 答 ) フィルム 代 薬 剤 料 等 に 係 る 加 算 を 除 き 算 定 することができる ( 問 6-14) 経 皮 経 肝 胆 管 造 影 における E003 造 影 剤 注 入 手 技 は D314 腹 腔 鏡 検 査 に 準 じて 算 定 することとされているが 医 科 点 数 表 に 基 づき 別 に 算 定 することができるか ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 6-15) 入 院 を 必 要 とする 侵 襲 的 処 置 を 含 む 画 像 診 断 に 係 る 費 用 は 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるか ( 答 ) 画 像 診 断 は 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれており 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することはできない DPC - 16

( 問 6-16) 核 医 学 検 査 ( 核 医 学 診 断 )に 伴 い 使 用 する 放 射 性 医 薬 品 について も 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれるか ( 答 ) そのとおり 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれる ( 問 6-17) 第 9 部 処 置 の 通 則 に 規 定 された 休 日 加 算 時 間 外 加 算 及 び 深 夜 加 算 は 当 該 処 置 の 開 始 時 間 が 入 院 手 続 きの 後 であっても 算 定 できる こととされているが 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれない 処 置 料 について 本 加 算 を 医 科 点 数 表 に 基 づき 別 に 算 定 することができるか ( 答 ) 算 定 することができる ( 問 6-18) 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれない 処 置 料 については 人 工 腎 臓 の 導 入 期 加 算 等 などの 処 置 料 に 係 る 加 算 点 数 を 算 定 することができるか ( 答 ) 算 定 することができる ( 問 6-19) 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 するギプスの 項 目 について 100 分 の2 0 等 の 例 により ギプスシャーレ ギプスシーネ ギプス 除 去 料 ギプ ス 修 理 料 等 を 算 定 した 場 合 も 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができ るのか ( 答 ) ギプスの 項 目 の 基 本 点 数 が1,000 点 以 上 であっても ギプスシャーレ ギプスシーネ ギプス 除 去 料 ギプス 修 理 料 等 を100 分 の20 等 の 例 によ り 算 定 した 結 果 1,000 点 未 満 の 処 置 に 該 当 する 場 合 包 括 範 囲 に 含 ま れ 算 定 することができない ( 問 6-20) 診 断 群 分 類 区 分 が 手 術 の 有 無 により 区 別 されていない 傷 病 につ い ては 手 術 料 は 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができな いのか ( 答 ) 診 断 群 分 類 区 分 の 内 容 にかかわらず 手 術 料 は 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができる DPC - 17

( 問 6-21) 輸 血 料 は 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれないのか また 輸 血 に 伴 って 使 用 する 薬 剤 及 び 輸 血 用 血 液 フィルターは 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるのか ( 答 ) 輸 血 料 は 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれない また 輸 血 に 係 る 薬 剤 及 び 特 定 保 険 医 療 材 料 のうち 手 術 の 部 に おいて 評 価 されるもの については 別 に 医 科 点 数 表 により 算 定 することができる ( 問 6-22) 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれない 手 術 や 麻 酔 に 伴 う 薬 剤 特 定 保 険 医 療 材 料 はどの 範 囲 か ( 答 ) 医 科 点 数 表 に 定 める 手 術 又 は 麻 酔 の 部 により 算 定 される 薬 剤 特 定 保 険 医 療 材 料 である ( 問 6-23) L008 マスク 又 は 気 管 内 挿 管 による 閉 鎖 循 環 式 全 身 麻 酔 を 実 施 した 場 合 注 7に 掲 げる 加 算 は 算 定 できるのか ( 答 ) 算 定 することができる ( 問 6-24) L100 及 びL101 神 経 ブロック は 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 するのか また 神 経 ブロックを 実 施 した 際 に 使 用 する 薬 剤 も 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 するのか ( 答 ) そのとおり ( 問 6-25) 出 来 高 算 定 可 能 な 抗 HIV 薬 には 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群 (エ イズ) 患 者 におけるサイトメガロウイルス 網 膜 炎 に 対 する 治 療 薬 も 含 まれるのか ( 答 ) 含 まれない DPC - 18

( 問 6-26) 手 術 に 伴 い 術 前 術 後 に 用 いた 薬 剤 ( 例 : 腹 部 外 科 手 術 の 前 処 理 として 用 いた 経 口 腸 管 洗 浄 剤 術 後 の 疼 痛 緩 和 に 用 いた 非 ステロ イド 性 鎮 痛 薬 等 )は 手 術 に 係 る 費 用 として 別 途 算 定 することが 可 能 か ( 答 ) 手 術 に 係 る 費 用 として 別 途 算 定 可 能 な 薬 剤 は 当 該 手 術 の 術 中 に 用 いたものに 限 られ それ 以 外 の 薬 剤 については 別 途 算 定 できない ( 問 6-27)グランツマン 血 小 板 無 力 症 患 者 (GP Ⅱb-Ⅲa 及 び/ 又 は HLAに 対 する 抗 体 を 保 有 し 血 小 板 輸 血 不 応 状 態 が 過 去 又 は 現 在 見 られるもの)に 使 用 する 血 液 凝 固 第 Ⅶ 因 子 製 剤 (エプタゴルアルフ ァ( 活 性 型 )( 遺 伝 子 組 換 え)) は 出 来 高 で 算 定 することができるの か ( 答 ) 算 定 できる 7. 特 定 入 院 料 の 取 扱 いについて ( 問 7-1)1 日 当 たりの 加 算 により 評 価 される 特 定 入 院 料 に 係 る 施 設 基 準 の 取 扱 いはどうすればよいのか ( 答 ) 従 来 どおり 医 科 点 数 表 基 本 診 療 料 の 施 設 基 準 等 に 基 づき 所 定 の 手 続 を 行 う ( 問 7-2) 特 定 集 中 治 療 室 管 理 料 を14 日 算 定 していた 患 者 が 引 き 続 き ハイケアユニット 入 院 医 療 管 理 料 を 算 定 する 病 床 に 転 床 した 場 合 21 日 目 まで15 日 以 上 21 日 以 内 の 期 間 の 点 数 を 算 定 するのか ( 答 ) そのとおり ( 問 7-3) 一 度 目 の 入 院 時 に 救 命 救 急 入 院 料 を 限 度 日 数 に 満 たない 日 数 分 算 定 し 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 一 である 傷 病 名 で7 日 以 内 に 再 入 院 した 場 合 で 救 命 救 急 入 院 料 算 定 可 能 病 室 に 入 室 した 際 限 度 日 数 までの 救 命 救 急 入 院 料 は 算 定 可 能 となるのか ( 答 ) 1 回 の 入 院 期 間 とみなし 算 定 することができない 特 定 入 院 料 の 算 定 可 否 については 医 科 点 数 表 における 取 扱 いと 同 様 である DPC - 19

( 問 7-4) 診 断 群 分 類 番 号 の 上 2 桁 が 同 一 である 傷 病 名 で7 日 以 内 に 再 入 院 した 場 合 は 退 院 期 間 中 の 日 数 も 加 え て 計 算 するが 小 児 入 院 医 療 管 理 料 を 継 続 して 算 定 している 場 合 退 院 期 間 中 の 日 数 は 算 入 しないのか ( 答 ) そのとおり ( 問 7-5) 包 括 評 価 の 対 象 患 者 について 特 定 入 院 料 に 係 る 加 算 を 算 定 し ている 期 間 においては その 期 間 中 に 実 施 した 心 臓 カテーテル 法 によ る 諸 検 査 内 視 鏡 検 査 診 断 穿 刺 検 体 採 取 料 又 は 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれていない 入 院 基 本 料 等 加 算 を 算 定 することができるか ( 答 ) 心 臓 カテーテル 法 による 諸 検 査 内 視 鏡 検 査 診 断 穿 刺 検 体 採 取 料 については 診 断 群 分 類 点 数 表 による 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれてい ないため 算 定 することができる なお 包 括 評 価 の 範 囲 に 含 まれてい ない 入 院 基 本 料 等 加 算 については 特 定 入 院 料 に 係 る 加 算 の 種 類 によ り 算 定 できる 範 囲 が 異 なるため 注 意 すること 8. 入 院 日 Ⅲを 越 えた 場 合 の 取 扱 いについて ( 問 8-1) 入 院 日 Ⅲを 超 えた 日 以 降 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 する 場 合 入 院 基 本 料 はどの 入 院 料 を 算 定 すればよいのか ( 答 ) 医 療 機 関 が 当 該 病 棟 について 届 出 を 行 っている 入 院 基 本 料 を 算 定 す る ( 問 8-2) 悪 性 腫 瘍 患 者 に 対 して 入 院 日 Ⅲを 超 えて 化 学 療 法 が 実 施 された 場 合 化 学 療 法 と 同 日 に 使 用 された 抗 悪 性 腫 瘍 剤 以 外 の 薬 剤 に 係 る 薬 剤 料 ( 制 吐 剤 等 )は 算 定 することができるのか ( 答 ) 算 定 することができる ただし 特 定 の 薬 剤 名 で 分 岐 されている 診 断 群 分 類 区 分 に 該 当 する 場 合 には 当 該 薬 剤 と 同 時 に 併 用 される 薬 剤 ( 併 用 療 法 を 行 うことが 添 付 文 書 等 により 医 学 的 に 明 らかものに 限 る) に 係 る 薬 剤 料 については 算 定 することができない また 生 理 食 塩 水 等 溶 剤 として 使 用 される 薬 剤 に 係 る 薬 剤 料 も 算 定 することができない DPC - 20

( 問 8-3) 入 院 日 Ⅲを 超 えるまでの 間 に 化 学 療 法 が 実 施 された 悪 性 腫 瘍 患 者 について 入 院 日 Ⅲを 超 えて 投 与 された 抗 悪 性 腫 瘍 剤 に 係 る 薬 剤 料 は 算 定 することができないのか ( 答 ) 算 定 することができる ( 問 8-4) 悪 性 腫 瘍 患 者 に 対 して 入 院 日 Ⅲを 超 えて 化 学 療 法 が 実 施 された 場 合 であって 手 術 処 置 等 2 の 分 岐 が 2 放 射 線 療 法 3 化 学 療 法 ありかつ 放 射 線 療 法 なし となっているDPCコードについて 化 学 療 法 と 放 射 線 療 法 を 実 施 したため 分 岐 2を 選 択 した 場 合 は 抗 悪 性 腫 瘍 剤 に 係 る 薬 剤 料 は 算 定 することができるのか ( 答 ) 算 定 することができる ( 問 8-5) 悪 性 腫 瘍 患 者 等 以 外 の 患 者 について 例 えば D206 心 臓 カテーテル 法 による 諸 検 査 あり を 手 術 処 置 等 1の 分 岐 で 選 択 し ている 場 合 であって 当 該 検 査 を 入 院 日 Ⅲを 超 えて 実 施 した 場 合 は D206 心 臓 カテーテル 方 による 諸 検 査 に 係 る 特 定 保 険 医 療 材 料 等 の 費 用 は 算 定 することができるのか ( 答 ) 算 定 することができる 9. 同 一 傷 病 での 再 入 院 の 取 扱 いについて ( 問 9-1) 包 括 評 価 の 対 象 患 者 が 退 院 日 同 日 に 同 一 保 険 医 療 機 関 に 再 入 院 し 当 該 再 入 院 に 係 る 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 が 前 回 入 院 時 と 異 なる 場 合 どのように 取 り 扱 うのか ( 答 ) 例 えば 胃 がんにより 入 院 していた 患 者 であって 包 括 評 価 の 対 象 で あった 患 者 が 退 院 した 日 に 事 故 に 遭 い 再 入 院 をする 場 合 など 退 院 時 に 予 期 できなかった 状 態 や 疾 患 が 発 生 したことによるやむを 得 ない 場 合 の 再 入 院 については 新 規 の 入 院 として 取 り 扱 い 当 該 再 入 院 を 入 院 期 間 の 算 定 の 起 算 日 とする ただし 当 該 再 入 院 について 再 入 院 日 の 所 定 診 断 群 分 類 点 表 により 包 括 される 点 数 は 算 定 できないものと する DPC - 21

( 問 9-2) 一 連 の 入 院 とみなす7 日 以 内 の 再 入 院 は 診 断 群 分 類 番 号 の 上 2 桁 が 同 一 の 場 合 とされているが 再 入 院 時 の 入 院 期 間 にお ける 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 名 が 決 定 した 後 に 一 連 か 否 かを 判 断 することになるのか ( 答 ) 再 入 院 時 の 入 院 の 契 機 となった 傷 病 名 から 決 定 される 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 と 前 回 入 院 の 医 療 資 源 を 最 も 投 入 した 傷 病 名 から 決 定 される 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 一 致 するか 否 かで 判 断 する ( 問 9-3) 一 連 の 入 院 とみなす7 日 以 内 の 再 入 院 では ICD10コー ドが 異 なっていても 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 一 であれば 一 連 とみなすのか ( 答 ) そのとおり ( 問 9-4) 一 度 目 の 入 院 期 間 中 に 入 院 日 Ⅲを 超 えて 退 院 した 後 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 一 である 傷 病 名 で7 日 以 内 に 再 入 院 した 場 合 ど のように 算 定 すれば 良 いか ( 答 ) 一 度 目 の 入 院 期 間 ですでに 入 院 日 Ⅲを 超 えている 場 合 の7 日 以 内 の 再 入 院 については 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 じであるどの 診 断 群 分 類 番 号 に 該 当 する 場 合 であっても 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 する ( 問 9-5)DPC 対 象 病 院 から 特 別 の 関 係 であるDPC 対 象 病 院 に 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 一 の 傷 病 で 転 院 した 場 合 又 は7 日 以 内 に 再 入 院 し た 場 合 は 一 連 の 入 院 と 見 なすのか ( 答 ) そのとおり なお 上 記 の 場 合 は 診 療 報 酬 明 細 書 の 出 来 高 欄 に 特 別 と 記 載 すること また 診 療 報 酬 明 細 書 の 今 回 入 院 日 欄 に 一 連 の 入 院 と 見 なした 入 院 年 月 日 を 記 載 し 摘 要 欄 に 特 別 と 記 載 する こと DPC - 22

( 問 9-6) 一 般 病 棟 において 包 括 評 価 により 算 定 している 途 中 で 精 神 病 棟 等 へ 転 棟 し その 後 一 般 病 棟 へ 転 棟 して 再 度 包 括 評 価 により 算 定 す る 場 合 には 入 院 期 間 の 起 算 日 は 入 院 日 とするのか ( 答 ) DPC 算 定 病 棟 以 外 の 病 棟 からDPC 算 定 病 棟 へ 転 棟 した 日 を 起 算 日 とする ただし 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 一 である 傷 病 で 転 棟 日 から 起 算 して7 日 以 内 にDPC 算 定 病 棟 へ 再 転 棟 した 場 合 には 前 回 入 院 日 を 起 算 日 とし 一 入 院 とする 10. 退 院 時 処 方 の 取 扱 いについて ( 問 10-1) 退 院 時 処 方 の 薬 剤 料 はどのような 取 扱 いとなるのか ( 答 ) 退 院 時 処 方 の 薬 剤 料 は 医 科 点 数 表 に 基 づき 別 に 算 定 することがで きる ( 問 10-2) 退 院 時 処 方 は 退 院 後 に 在 宅 において 使 用 するために 薬 剤 を 退 院 時 に 処 方 すること とあるが 転 院 先 で 使 用 するために 薬 剤 を 処 方 する 場 合 も 退 院 時 処 方 として 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することがで きるのか ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 10-3) 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 一 の 傷 病 で 退 院 日 の 翌 日 から 起 算 し て7 日 以 内 に 再 入 院 した 場 合 は 前 回 入 院 の 退 院 時 処 方 を 算 定 するこ とができるか ( 答 ) 退 院 中 に 使 用 した 分 に 限 り 算 定 することができる ただし 退 院 日 当 日 に 診 断 群 分 類 番 号 上 2 桁 が 同 一 の 傷 病 で 再 入 院 した 場 合 は 算 定 す ることができない ( 問 10-4) 入 院 中 に 処 方 した 薬 剤 に 残 薬 が 生 じた 場 合 在 宅 でも 使 用 可 能 なものについては 退 院 時 処 方 として 医 科 点 数 表 に 基 づき 別 に 算 定 する ことができるか ( 答 ) 残 薬 に 相 当 する 処 方 を 中 止 した 後 に 改 めて 退 院 時 処 方 として 処 方 することで 算 定 することができる DPC - 23

( 問 10-5) 退 院 の 予 定 が 決 まっている 患 者 に 対 して 退 院 日 の 前 日 もしく は 前 々 日 に 在 宅 で 使 用 する 薬 剤 を 処 方 した 場 合 退 院 時 処 方 として 算 定 することができるか ( 答 ) 土 曜 日 日 曜 日 の 退 院 で 退 院 日 当 日 に 薬 剤 部 門 の 職 員 が 休 みであ るなど 正 当 な 事 情 が 認 められる 場 合 には 算 定 することができる ただ し 予 定 していた 退 院 が 取 りやめになった 時 には 退 院 時 処 方 の 算 定 は 取 り 下 げること ( 問 10-6) フォルテオ 皮 下 注 キット600µg について 入 院 中 に 薬 剤 料 を 算 定 する 場 合 は フォルテオ 皮 下 注 キット600µgの 薬 価 を28( 日 分 ) で 除 したものを1 日 分 (1 回 分 )の 薬 剤 料 として 算 定 することとされ ているが 入 院 中 に 処 方 したフォルテオ 皮 下 注 キット600µgについて 入 院 中 に 使 用 しなかった 分 については それに 相 当 する 日 数 分 を 退 院 時 に 処 方 したものとすることは 可 能 か ( 答 ) 入 院 中 に 処 方 したフォルテオ 皮 下 注 キット600µgについて 入 院 中 に 使 用 しなかった 分 については 引 き 続 き 在 宅 で 使 用 する 分 に 限 り 退 院 時 に 処 方 したものとして 差 し 支 えない ( 問 10-7) 上 記 問 10-6で 入 院 中 に 処 方 したフォルテオ 皮 下 注 キット600µ gについて 入 院 中 に 使 用 しなかった 分 については 引 き 続 き 在 宅 で 使 用 する 分 に 限 り それに 相 当 する 日 数 分 を 退 院 時 に 処 方 したものとし て 差 し 支 えないとされているが インスリン 製 剤 や 点 眼 薬 等 について も 同 様 の 取 扱 いとなるのか ( 答 ) 当 該 取 扱 いは 薬 価 を 使 用 可 能 日 数 ( 回 数 )で 除 したものを1 日 分 (1 回 分 )の 薬 剤 料 として 算 定 することとされている 薬 剤 ( 平 成 24 年 8 月 9 日 現 在 ではフォルテオ 皮 下 注 のみ)に 限 る ( 問 10-8) 介 護 老 人 福 祉 施 設 に 退 院 する 場 合 退 院 時 処 方 の 薬 剤 料 は 別 に 算 定 することができるのか ( 答 ) 介 護 老 人 福 祉 施 設 は 算 定 することができる DPC - 24

11. 対 診 他 医 療 機 関 受 診 の 取 扱 いについて ( 問 11-1)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 しているが 医 科 点 数 表 により 算 定 して いる 患 者 が 他 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 どのような 取 扱 いとなるのか ( 答 ) DPC 算 定 病 棟 に 入 院 している 患 者 が 他 の 保 険 医 療 機 関 を 受 診 し 診 療 が 実 施 された 場 合 における 診 療 の 費 用 ( 対 診 が 実 施 された 場 合 の 初 再 診 料 及 び 往 診 料 は 除 く )は 当 該 保 険 医 療 機 関 の 保 険 医 が 実 施 した 診 療 の 費 用 と 同 様 に 取 扱 い 当 該 医 療 機 関 において 算 定 する なお この 場 合 の 医 療 機 関 間 での 診 療 報 酬 の 分 配 は 相 互 の 合 議 に 委 ね るものとする DPC 算 定 病 棟 に 入 院 している 患 者 については 算 定 方 法 に 係 らず( 診 断 群 分 類 点 数 表 医 科 点 数 表 のいずれで 算 定 してい ても) 同 じ 取 扱 いである また DPC 算 定 病 棟 内 にある 病 室 単 位 で 算 定 する 特 定 入 院 料 を 算 定 する 病 床 ( 例 : 地 域 包 括 ケア 入 院 医 療 管 理 料 )に 入 院 している 患 者 についても 同 じ 取 扱 いである ( 問 11-2)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 が 他 の 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 他 の 保 険 医 療 機 関 で 行 われたDPCの 包 括 対 象 外 となる 診 療 行 為 については 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 で 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるのか ( 答 ) 算 定 することができる ただし この 場 合 診 断 群 分 類 番 号 の 選 定 については 他 の 保 険 医 療 機 関 で 行 われた 診 療 行 為 を 含 めて 決 定 するこ と また 当 該 診 療 行 為 に 係 る 費 用 の 分 配 については 医 療 機 関 間 の 合 議 に 委 ねるものとする ( 問 11-3)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 が 他 の 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 他 の 保 険 医 療 機 関 で 行 われたDPCの 包 括 範 囲 内 の 診 療 行 為 に ついては 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 で 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 する ことができるのか ( 答 ) 算 定 することができない ただし この 場 合 診 断 群 分 類 番 号 の 選 定 については 他 の 保 険 医 療 機 関 で 行 われた 診 療 行 為 を 含 めて 決 定 す ること また 当 該 診 療 行 為 に 係 る 費 用 については 医 療 機 関 間 の 合 議 に 委 ねるものとする DPC - 25

( 問 11-4)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 が 他 の 保 険 医 療 機 関 に 依 頼 し て 検 査 画 像 診 断 (PET MRI 等 )のみを 行 った 場 合 の 診 療 報 酬 については 他 の 保 険 医 療 機 関 では 算 定 できず 合 議 の 上 で 精 算 する こととしているがよいか ( 答 ) よい ( 問 11-5)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 が 他 の 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 において 施 設 基 準 の 届 出 を 行 っていない が 他 の 保 険 医 療 機 関 で 施 設 基 準 の 届 出 を 行 っている 診 療 行 為 は 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 で 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるの か ( 答 ) 算 定 することができる また この 場 合 診 断 群 分 類 番 号 の 選 定 に ついては 他 の 保 険 医 療 機 関 で 行 われた 診 療 行 為 を 含 めて 決 定 するこ と また 当 該 診 療 行 為 に 係 る 費 用 の 分 配 についは 医 療 機 関 間 の 合 議 に 委 ねることものとする ( 問 11-6)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 が 他 の 保 険 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 外 来 でしか 算 定 できない 診 療 行 為 について 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 で 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるのか ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 11-7)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 が 他 医 療 機 関 を 受 診 し 先 進 医 療 を 受 けた 場 合 について 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 で 請 求 し 合 議 の 上 で 精 算 することになるのか ( 答 ) 他 医 療 機 関 で 実 施 した 診 療 行 為 に 係 る 費 用 の 内 保 険 給 付 の 対 象 と なるものは 合 議 にて 精 算 するが 保 険 外 の 費 用 は 合 議 の 対 象 とはなら ない なお 先 進 医 療 を 受 けた 患 者 については 包 括 評 価 の 対 象 外 とな るため 注 意 すること DPC - 26

( 問 11-8)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 に 対 診 を 実 施 した 場 合 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 において 施 設 基 準 の 届 出 を 行 っていないが 他 の 保 険 医 療 機 関 で 施 設 基 準 の 届 出 を 行 っている 診 療 行 為 は 入 院 中 の 保 険 医 療 機 関 で 別 に 医 科 点 数 表 に 基 づき 算 定 することができるのか ( 答 ) 算 定 することができない ( 問 11-9)DPC 算 定 病 棟 に 入 院 中 の 患 者 に 対 し 他 医 療 機 関 での 診 療 が 必 要 となり 当 該 入 院 中 の 患 者 が 他 医 療 機 関 を 受 診 した 場 合 ( 当 該 入 院 医 療 機 関 にて 診 療 を 行 うことができない 専 門 的 な 診 療 が 必 要 となった 場 合 等 のやむを 得 ない 場 合 に 限 る ) の 他 医 療 機 関 において 実 施 され た 診 療 に 係 る 費 用 は 入 院 医 療 機 関 において 請 求 し この 場 合 の 医 療 機 関 間 での 診 療 報 酬 の 分 配 は 相 互 の 合 議 に 委 ねるものとされている が 当 該 分 配 により 他 医 療 機 関 が 得 た 収 入 には 消 費 税 は 課 税 されるか ( 答 ) 健 康 保 険 法 等 の 規 定 に 基 づく 療 養 の 給 付 等 は 消 費 税 が 非 課 税 とな る( 消 費 税 法 第 6 条 ) 質 問 のケースの 場 合 他 医 療 機 関 が 行 う 診 療 にあっては 社 会 保 険 診 療 であるから 当 該 療 養 の 給 付 に 係 る 診 療 報 酬 は 入 院 医 療 機 関 との 合 議 で 受 け 取 ったものについても 非 課 税 となる( 当 該 合 議 により 得 る 収 入 については 診 療 報 酬 に 照 らして 妥 当 であればよく 必 ずしも 他 医 療 機 関 が 行 った 診 療 に 係 る 診 療 報 酬 と 同 額 である 必 要 はない) 12.データ 提 出 加 算 について ( 問 12-1) DPC 導 入 の 影 響 評 価 に 係 る 調 査 の 提 出 について 提 出 方 法 不 備 提 出 期 限 超 過 未 到 着 及 び 媒 体 内 容 不 備 等 があった 場 合 で も A245 データ 提 出 加 算 を 算 定 することができるのか ( 答 ) DPC 導 入 の 影 響 評 価 に 係 る 調 査 の 提 出 (データの 再 照 会 に 係 る 提 出 も 含 む )で 提 出 方 法 不 備 提 出 期 限 超 過 未 到 着 及 び 媒 体 内 容 不 備 等 があった 場 合 は データ 提 出 月 の 翌 々 月 の1か 月 分 について は A245 データ 提 出 加 算 は 算 定 できない DPC - 27