平 成 26 年 度 大 学 院 ( 定 期 採 用 ) スカラネット 入 力 下 書 き 用 紙 記 入 例 ( 島 根 大 学 ) ( 記 入 にあたっての 注 意 事 項 ) この 記 入 例 にならって ボールペン 等 で 丁 寧 に 記 入 してください 間 違 えたときは 二 重 線 で 消 して 書 き 直 してください 入 力 下 書 き 用 紙 にも 注 意 事 項 が 書 いてありますのでよく 読 んでください まず 最 初 に 氏 を 書 いて 学 籍 番 号 には 学 生 番 号 をアルファベットから 書 いてください 研 究 科 の 専 攻 のコード 欄 は 空 欄 にしてください 氏 学 籍 番 号 研 究 科 の 専 攻 のコード 島 大 太 郎 S149 空 欄 受 付 番 号 欄 には 申 請 書 類 の 受 付 後 インターネット 入 力 をしてデータ 送 信 が 終 わった 時 に 画 面 に 表 示 される 受 付 番 号 を 記 入 してください 申 請 時 は 空 欄 です 入 力 完 了 後 には 忘 れずに 記 入 しておいてください あなたの 識 別 番 号 欄 は 空 欄 にしてください ユーザID 父 パスワード 父 空 欄 確 認 書 の 提 出 欄 は 提 出 しました にチェックをしてください 提 出 しました 確 認 書 の 提 出 がなければ 奨 学 金 の 申 請 はできません 提 出 していません B- 誓 約 欄 誓 約 日 には インターネット 入 力 をした 日 を 記 入 してください 申 請 時 は 空 欄 です 誓 約 日 平 成 年 月 日 氏 ( 全 角 漢 字 ) 島 大 太 郎 氏 ( 全 角 カナ) シマダイ タロウ C- 保 証 制 度 人 的 保 証 ( 連 帯 保 証 人 保 証 人 を 選 任 ) と 機 関 保 証 があり どちらかを 選 んでもらいます ご 両 親 と 相 談 して 決 めてください なお 併 用 貸 与 を 希 望 する 人 は 第 一 種 奨 学 金 と 第 二 種 奨 学 金 は 同 じ 保 証 制 度 にしてください 詳 しくは 次 のページをご 覧 ください 1
( 保 証 制 度 について) 以 下 概 要 を 説 明 します 詳 しくは 平 成 26 年 度 奨 学 金 案 内 P.8~9 をご 覧 ください 人 的 保 証 とは 連 帯 保 証 人 と 保 証 人 を 選 任 して 本 人 が 奨 学 金 を 返 還 できなくなった 場 合 に 連 帯 保 証 人 保 証 人 が 返 還 に 責 任 を 負 う 制 度 です この 制 度 を 選 択 する 場 合 事 前 に 連 帯 保 証 人 及 び 保 証 人 の 承 諾 を 得 てください また その 際 には 日 本 学 生 支 援 機 構 のホームページで 奨 学 金 貸 与 返 還 シミュレーション を 行 い 貸 与 総 額 及 び 返 還 額 を 連 帯 保 証 人 保 証 人 とともに 確 認 してくだ さい 奨 学 金 貸 与 返 還 シミュレーション http://simulation.sas.jasso.go.jp/simulation/ 連 帯 保 証 人 は 原 則 として 父 または 母 を 選 任 してください 保 証 人 は 本 人 連 帯 保 証 人 とは 別 生 計 で 父 母 を 除 く4 親 等 以 内 65 歳 未 満 の 成 人 親 族 ( 働 いて いる 兄 弟 おじ おば いとこなど)が 原 則 となります 保 証 人 を 立 てることができない 人 は 機 関 保 証 を 選 択 してください 連 帯 保 証 人 が 父 保 証 人 が 母 といった 選 任 は 認 められません 機 関 保 証 とは 一 定 の 保 証 料 を 支 払 うことで 保 証 機 関 が 連 帯 保 証 する 制 度 です 連 帯 保 証 人 や 保 証 人 は 必 要 ありません ただし 本 人 と 連 絡 が 取 れない 場 合 に 本 人 の 住 所 電 話 番 号 を 照 会 できる 人 を 届 け 出 る 必 要 があります また 毎 月 振 り 込 まれる 奨 学 金 から 保 証 料 が 差 し 引 かれます 保 証 料 ( 目 安 )が 平 成 26 年 度 奨 学 金 案 内 P.24~25 に 記 載 されていますので 参 考 にしてく ださい なお 機 関 保 証 を 選 択 した 場 合 後 で 人 的 保 証 に 変 更 することはできません 2
D-あなたの 返 還 誓 約 書 情 報 1. あなた 自 身 について 入 力 してください (3) 生 年 月 日 ( 和 暦 ) 平 成 7 年 8 月 1 日 生 (4) 住 所 ( 郵 便 番 号 ) 690 - 住 所 1( 自 動 入 力 ) 島 根 県 松 江 市 町 住 所 2( 番 地 以 降 ) (5)あなたの 電 話 番 号 0852 - - 携 帯 電 話 の 電 話 番 号 090 - - (6)メールアドレス shougakukin@shimane-u.ac.jp 住 民 票 に 記 載 された 住 所 を 記 入 してください 家 の 電 話 番 号 を 記 入 してくださ い ない 場 合 は 空 欄 かまいません 携 帯 かパソコンのアドレスです 2. 連 帯 保 証 人 保 証 人 について 人 的 保 証 のみ C- 保 証 制 度 で (1) 連 帯 保 証 人 保 証 人 を 選 任 します を 選 択 した 人 は 記 入 してください (2) 機 関 保 証 に 加 入 します を 選 択 した 人 は 空 欄 にしてください (1) 連 帯 保 証 人 について 入 力 してください (a) 氏 漢 字 ( 全 角 漢 字 ) 島 大 一 郎 原 則 父 または 母 を 記 入 してください カナ( 全 角 カナ) シマダイ イチロウ (b) 生 年 月 日 ( 和 暦 ) 昭 和 35 年 10 月 10 日 生 (c)あなたとの 続 柄 父 (d) 住 所 ( 郵 便 番 号 ) 690 - 住 所 1( 自 動 入 力 ) 島 根 県 松 江 市 町 住 所 2( 番 地 以 降 ) (e) 電 話 番 号 0852 - - 携 帯 電 話 の 電 話 番 号 090 - - (f) 勤 務 先 株 式 会 社 商 事 勤 務 先 電 話 番 号 0852 - - 連 帯 保 証 人 が 無 職 の 場 合 は 右 記 にチェックを 入 力 してください 無 職 (2) 保 証 人 について 記 入 してください (a) 氏 漢 字 ( 全 角 漢 字 ) 島 根 和 男 平 成 26 年 度 奨 学 金 案 内 P.8~9 をよく 読 んで 記 入 してください カナ( 全 角 カナ) シマネ カズオ (b) 生 年 月 日 ( 和 暦 ) 昭 和 39 年 7 月 7 日 生 未 成 年 者 や 学 生 など 保 証 能 力 がない (c)あなたとの 続 柄 お じ 人 は 選 任 することができません (d) 住 所 ( 郵 便 番 号 ) 693 - 住 所 1( 自 動 入 力 ) 島 根 県 出 雲 市 町 住 所 2( 番 地 以 降 ) - (e) 電 話 番 号 0853 - - 携 帯 電 話 の 番 号 090 - - (f) 勤 務 先 島 根 県 立 高 等 学 校 勤 務 先 電 話 番 号 0853 - - 連 帯 保 証 人 が 無 職 の 場 合 は 右 記 にチェックを 入 力 してください 無 職 (g) 連 帯 保 証 人 と 保 証 人 は 別 生 計 ですね はい いいえ 3
2. 本 人 以 外 の 連 絡 先 について 機 関 保 証 のみ C- 保 証 制 度 で (2) 機 関 保 証 に 加 入 します を 選 択 した 人 は 記 入 してください ( 1) 連 帯 保 証 人 保 証 人 を 選 任 します を 選 択 した 人 は 空 欄 にしてください (1) 氏 漢 字 ( 全 角 漢 字 ) 島 大 一 郎 カナ( 全 角 カナ) シマダイ イチロウ (2) 生 年 月 日 ( 和 暦 ) 昭 和 35 年 10 月 10 日 生 (3)あなたとの 続 柄 父 (4) 住 所 ( 郵 便 番 号 ) 690 - 住 所 1( 自 動 入 力 ) 島 根 県 松 江 市 町 住 所 2( 番 地 以 降 ) (5) 電 話 番 号 0852 - - 携 帯 電 話 の 電 話 番 号 090 - - E- 奨 学 金 申 込 情 報 奨 学 金 には 利 息 の 付 かない 第 一 種 奨 学 金 と 利 息 が 付 く 第 二 種 奨 学 金 があります 第 一 種 奨 学 金 と 第 二 種 奨 学 金 を 両 方 貸 与 されることを 併 用 貸 与 といいます 第 一 種 奨 学 金 は 希 望 者 全 員 を 推 薦 できるほどの 推 薦 枠 がありません 併 用 貸 与 の 枠 も 少 数 ですので 第 一 種 に 採 用 されなかった 場 合 を 考 えて 申 し 込 んでください 第 一 種 を 希 望 するが 不 採 用 なら 二 種 を 希 望 する( 併 願 ) を 選 択 して 第 二 種 の 採 用 となった 場 合 でも 後 日 追 加 枠 があった 場 合 は 第 一 種 に 移 行 できることもあります なお 第 一 種 奨 学 金 は4 月 から 第 二 種 奨 学 金 は4~9 月 のうちの 希 望 する 月 から 借 りることができ ます 1. あなたの 希 望 する 奨 学 金 を1つ 選 択 してください 大 学 院 の 奨 学 金 を 初 めて 申 し 込 む 人 は (1)から(7)までの 中 から1つを 選 んでください (1) (3) (4)は 第 一 希 望 のみの 申 込 となっており 不 採 用 の 場 合 は 奨 学 金 をまったく 希 望 しな いという 選 択 肢 ですので 注 意 してください 現 在 奨 学 金 を 受 けている 人 ( 在 学 生 )で 併 用 貸 与 又 は 他 の 種 類 への 変 更 を 希 望 する 人 は (8)~(11) の 中 から 一 つを 選 んでください また あわせて 現 奨 学 生 番 号 を 記 入 してください (a) 第 一 種 奨 学 金 又 は 第 二 種 奨 学 金 のどちらかを 希 望 する 人 のみ 記 入 してください (1) 第 一 種 奨 学 金 のみ 希 望 します 一 種 不 採 用 貸 与 なし (2) 第 一 種 奨 学 金 を 希 望 するが 不 採 用 の 場 合 第 二 種 奨 学 金 を 希 望 します (3) 第 二 種 奨 学 金 のみ 希 望 します 二 種 不 採 用 貸 与 なし (b) 併 用 貸 与 を 希 望 する 人 のみ 記 入 してください (4) 第 一 種 奨 学 金 及 び 第 二 種 奨 学 金 との 併 用 貸 与 のみを 希 望 します 併 用 不 採 用 貸 与 なし (5) 併 用 貸 与 を 希 望 するが 不 採 用 の 場 合 第 一 種 奨 学 金 のみ 希 望 します (6) 併 用 貸 与 不 採 用 及 び 第 一 種 奨 学 金 不 採 用 の 場 合 第 二 種 奨 学 金 を 希 望 します 第 一 希 望 : 併 用 第 二 希 望 : 一 種 第 三 希 望 : 二 種 (7) 併 用 貸 与 不 採 用 の 場 合 第 二 種 奨 学 金 のみ 希 望 します 4
(c) 現 在 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けている 人 のみ 記 入 してください (8) 第 二 種 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けていますが 第 一 種 奨 学 金 への 変 更 を 希 望 します (9) 第 一 種 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けていますが 第 二 種 奨 学 金 への 変 更 を 希 望 します (10) 第 一 種 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けていますが 併 用 貸 与 への 変 更 を 希 望 します (11) 第 二 種 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けていますが 併 用 貸 与 への 変 更 を 希 望 します 奨 学 生 番 号 父 父 父 F-あなたの 在 学 情 報 1. 大 学 院 (2) 学 籍 番 号 S149 課 程 は 人 文 教 育 生 物 資 源 については 修 士 総 合 理 工 については 博 士 前 期 または 博 士 後 期 (3) 課 程 博 士 前 期 法 務 研 究 科 については 法 科 大 学 院 としてください (4) 研 究 科 総 合 理 工 学 (5) 研 究 科 の 専 攻 のコード 父 空 欄 (6) 年 次 1 年 次 全 員 昼 を 選 択 (7) 昼 夜 課 程 を 選 択 してください 昼 夜 通 信 昼 夜 開 講 (8) 入 学 年 月 西 暦 (4 桁 ) 2014 年 4 月 入 学 (9) 修 了 ( 見 込 ) 予 定 年 月 西 暦 (4 桁 ) 2016 年 3 月 修 了 ( 見 込 ) 予 定 (10) 修 業 年 限 2 年 0 カ 月 G- 奨 学 金 貸 与 額 情 報 1. 第 一 種 奨 学 金 を 希 望 する 人 は 次 のことに 答 えてください 併 用 貸 与 第 一 種 奨 学 金 ( 第 二 希 望 の 人 も)を 希 望 する 人 は 記 入 してください (1)あなたの 希 望 する 月 額 を1つ 選 択 してください 修 士 課 程 5 万 円 8 万 8 千 円 博 士 課 程 8 万 円 12 万 2 千 円 2. 第 二 種 奨 学 金 を 希 望 する 人 は 次 のことに 答 えてください 併 用 貸 与 第 二 種 奨 学 金 ( 第 二 希 望 の 人 も)を 希 望 する 人 は 記 入 してください (1)あなたの 希 望 する 月 額 を1つ 選 択 してください 5 万 円 8 万 円 10 万 円 13 万 円 15 万 円 法 科 大 学 院 の 人 は 15 万 円 を 選 択 した 場 合 のみ 4 万 円 または7 万 円 の 増 額 貸 与 を 希 望 することできます (2)あなたは 何 月 分 から 貸 与 を 希 望 しますか 西 暦 (4 桁 ) 2014 年 4 月 3. 入 学 時 特 別 増 額 貸 与 奨 学 金 を 希 望 する 人 のみ 答 えてください 新 入 生 編 入 学 生 が 対 象 です 入 学 時 特 別 増 額 貸 与 奨 学 金 を 希 望 する 人 で 本 人 の 収 入 が 120 万 円 を 超 える 人 は 別 途 書 類 が 必 要 ですので 奨 学 支 援 グループにお 知 らせください 本 人 の 収 入 が 120 万 円 以 下 の 人 は 特 に 提 出 書 類 は 必 要 ありません (1)あなたは 入 学 時 特 別 増 額 貸 与 奨 学 金 を 希 望 しますか はい いいえ (2)はいと 答 えた 人 は 希 望 する 額 を 選 択 してください 10 万 円 20 万 円 30 万 円 40 万 円 50 万 円 5 貸 与 月 額 は 平 成 26 年 度 奨 学 金 案 内 P.6 を 参 照 してください 返 済 のことを 考 えて 適 切 な 月 額 を 選 択 して ください 4~9 月 のうち 希 望 する 月 を 選 択 してください はいを 選 択 した 人 は 上 記 2 の (2)を 2014 年 4 月 としてくだ さい
4. 第 二 種 奨 学 金 または 入 学 時 特 別 増 額 貸 与 奨 学 金 を 希 望 する 人 は 答 えてください 第 二 種 奨 学 金 及 び 入 学 時 特 別 増 額 貸 与 奨 学 金 は 利 子 付 きの 奨 学 金 ですので 利 率 の 算 定 方 法 を 選 択 する 必 要 があります どちらかを 選 んでください 利 率 固 定 方 式 : 貸 与 終 了 時 に 決 定 した 利 率 が 返 還 完 了 まで 適 用 されます 将 来 市 場 金 利 が 上 昇 した 場 合 も 下 降 した 場 合 も 返 還 利 率 は 変 動 しません 利 率 見 直 し 方 式 : 返 還 期 間 中 おおむね 5 年 ごとに 見 直 された 利 率 が 適 用 されます 将 来 の 市 場 金 利 の 変 動 により 返 還 利 率 も 変 動 します いずれの 方 法 も 利 率 には 上 限 があります 詳 しくは 平 成 26 年 度 奨 学 金 案 内 P.6 及 び P.20 ~P.21 を 参 照 してください (1)あなたの 希 望 する 利 率 の 算 定 方 法 を 選 択 してください 利 率 固 定 方 式 利 率 見 直 し 方 式 H-あなたの 履 歴 情 報 1.あなたの 最 終 学 歴 を 記 入 してください 西 暦 (4 桁 ) 2014 年 3 月 大 学 卒 業 または 退 学 2.あなたはこれまで 日 本 学 生 支 援 機 構 あるいは 日 本 育 英 会 の 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けたことがあります か 大 学 院 入 学 以 前 に 日 本 学 生 支 援 機 構 の 奨 学 金 の 貸 与 をうけたことがある 人 は はい にチェック し 奨 学 生 番 号 を 記 入 してください( 複 数 受 けている 場 合 は 採 用 年 度 の 最 も 新 しいものを 記 入 してく ださい) 奨 学 金 の 貸 与 を 受 けたことのない 人 は いいえ をチェックしてください はい いいえ 奨 学 生 番 号 610 06 999999 I-あなたの 所 得 情 報 1.あなたの 収 入 について 該 当 する 項 目 を 記 入 してください 記 入 は 別 紙 用 紙 2 収 入 計 算 書 に 基 づいて 行 ってください (1) 定 職 アルバイトについて 該 当 する 項 目 を 記 入 してください 収 入 金 額 ( 年 額 税 込 ) 就 労 時 間 勤 務 先 職 業 前 年 / 本 年 見 込 本 年 見 込 定 職 父 父 父 万 円 万 円 父 父 父 万 円 万 円 週 当 たり アルバイト イオン 菅 田 店 店 員 父 50 万 円 30 万 円 8 時 間 父 父 父 万 円 万 円 時 間 父 父 父 万 円 万 円 時 間 父 母 等 からの 給 付 額 60 万 円 30 万 円 奨 学 金 ( 現 在 申 込 中 のものは 除 く) 36 万 円 0 万 円 その 他 の 収 入 ( 内 容 ) 預 貯 金 取 り 崩 し 父 0 万 円 50 万 円 (2) 定 職 又 は 週 21 時 間 以 上 のアルバイトに 従 事 している 人 のみ 記 入 してください (a) 退 職 休 職 もしくはアルバイトの 週 当 たり 就 労 時 間 を 21 時 間 未 満 に 減 少 する 意 思 がありま すか (b) あります と 答 えた 人 はその 予 定 時 期 を 記 入 してください 平 成 26 年 度 奨 学 金 案 内 P.14~15 を 参 照 してください 1 万 円 未 満 は 切 り 捨 てです あります ありません 西 暦 (4 桁 ) 年 月 日 6
(3) 配 偶 者 のいる 人 はその 氏 及 び 年 齢 を 記 入 してください (4) 配 偶 者 の 収 入 状 況 ( 定 職 収 入 のみ)を 記 入 してください 氏 父 父 収 入 金 額 ( 年 額 税 込 ) 勤 務 先 職 業 前 年 / 本 年 見 込 給 与 所 得 の 場 合 父 父 父 万 円 万 円 給 与 所 得 以 外 の 場 合 父 父 万 円 万 円 合 計 万 円 万 円 ( 注 ) 前 年 収 入 平 成 25 年 1 月 ~12 月 の 年 間 収 入 金 額 本 年 見 込 平 成 26 年 1 月 ~12 月 の 収 入 見 込 金 額 年 齢 父 歳 ( 平 成 26 年 3 月 までに 終 了 した 奨 学 金 定 職 アルバイトは 含 まない ) 前 年 収 入 の 合 計 と 本 年 見 込 の 合 計 を 比 較 し その 結 果 によってインターネット 入 力 の 方 法 が 変 わってきます 1 前 年 収 入 = 本 年 見 込 の 場 合 前 年 収 入 の 金 額 を 前 年 欄 にのみ 入 力 します 2 前 年 収 入 < 本 年 見 込 の 場 合 本 年 見 込 の 金 額 を 本 年 見 込 欄 にのみ 入 力 します 3 前 年 収 入 > 本 年 見 込 の 場 合 前 年 収 入 本 年 見 込 の 金 額 をそれぞれ 前 年 欄 本 年 見 込 欄 に 入 力 します 欄 外 に 前 年 及 び 本 年 見 込 それぞれ の 合 計 金 額 を 記 入 してください J-あなたの 研 究 情 報 下 記 のように 下 書 き 用 紙 に 別 紙 のとおり と 記 入 し パソコン(Word 等 )で 作 成 した 紙 を 添 付 してもかまいません 1.あなたの 研 究 題 目 ( 研 究 分 野 )を 記 入 してください ( 全 角 50 文 字 以 内 ) 別 紙 の と お り 2.あなたの 大 学 院 進 学 の 目 的 と 研 究 計 画 を 記 入 してください ( 全 角 400 文 字 以 内 ) 別 紙 の と お り 3.あなたのこれまでの 研 究 内 容 ( 提 出 論 文 紀 要 学 術 雑 誌 等 の 発 表 論 文 等 )について 記 入 してく ださい 法 科 大 学 院 1 年 の 人 も 入 力 不 要 です ただし 修 士 博 士 前 期 1 年 および 博 士 医 歯 獣 医 薬 学 課 程 1 年 は 記 入 の 必 要 がありません ( 全 角 400 文 字 以 内 ) 7
K- 家 庭 事 情 情 報 1. 奨 学 金 を 希 望 するに 至 った 家 庭 事 情 や 特 に 説 明 を 要 することを 記 入 してください 記 入 例 を 参 考 にして あなたが 奨 学 金 を 申 請 する 事 情 等 を 200 字 以 内 で 記 入 してください 今 ま で は ア ル バ イ ト と 親 か ら の 仕 送 り で 学 費 や 生 活 費 を 賄 っ て い た が 弟 の 大 学 進 学 に よ り 親 か ら の 仕 送 り が 期 待 で き な く な っ た ま た 勉 学 に 集 中 す る た め ア ル バ イ ト を 減 ら す 予 定 で あ り 経 済 的 に 厳 し く な る た め - 奨 学 金 振 込 口 座 情 報 1. 奨 学 金 を 振 り 込 む 金 融 機 関 を 選 択 してください 振 込 口 座 は, 必 ず 本 人 義 の 口 座 にしな ければ 振 込 ができません (1) 金 融 機 関 の 読 みの 先 頭 1 文 字 サ また 信 託 銀 行 信 用 組 合 農 協 ゆう (2) 金 融 機 関 山 陰 合 同 銀 行 ちょ 銀 行 ネットバンク 等 は 取 り 扱 って (3) 支 店 の 読 みの 先 頭 1 文 字 シ いませんので 注 意 してください (4) 支 店 島 大 前 支 店 2. 預 金 通 帳 等 で 確 認 後 口 座 番 号 を 記 入 してください 3. 口 座 義 人 を 入 力 してください ( 口 座 義 人 は 本 人 に 限 ります) 9 9 9 9 9 9 9 口 座 義 人 ( 全 角 カナ) 島 大 太 郎 父 - 緊 急 応 急 採 用 情 報 記 入 不 要 です 8