平 成 27 28 年 度 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 入 札 参 加 資 格 申 請 様 式 ( 物 品 製 造 等 ) 様 式 第 1 号 申 請 書 様 式 第 2 号 営 業 経 歴 書 様 式 第 3 号 機 械 設 備 等 調 書 様 式 第 4 号 支 店 営 業 所 等 一 覧 表 様 式 第 5 号 実 績 調 書 ( 直 前 2 年 間 ) 様 式 第 6 号 代 理 又 は 特 約 を 受 けている 会 社 一 覧 表 別 表 1 営 業 種 目 分 類 表 秋 田 県 東 成 瀬 村
様 式 第 1 号 決 定 事 項 主 たる 営 業 種 目 整 理 番 号 平 成 27 28 年 度 一 般 競 争 ( 指 名 競 争 ) 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 物 品 製 造 等 ) 平 成 年 月 日 東 成 瀬 村 長 佐 々 木 哲 男 様 ( 申 請 者 ) 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 電 話 番 号 印 東 成 瀬 村 が 発 注 する 物 品 の 製 造 の 請 負 買 い 入 れ 修 繕 改 造 及 び 売 り 払 いに 係 る 指 名 競 争 入 札 に 参 加 する 資 格 の 審 査 を 申 請 します なお この 申 請 書 及 び 添 付 種 類 の 記 載 事 項 については 事 実 に 相 違 ないことを 誓 約 します 申 請 区 分 受 付 番 号 担 当 者 又 は 問 い 合 わせ 先 所 在 地 又 は 住 所 営 業 所 名 等 氏 名 電 話 番 号 FAX 番 号 ( 注 ) 申 請 区 分 には 新 規 更 新 の 別 を 記 入 し 更 新 の 場 合 は 受 付 番 号 に 前 回 の 受 付 番 号 を 記 入 してください
様 式 第 2 号 営 業 経 歴 書 フリガナ 商 号 又 は 名 称 フリガナ 代 表 者 職 氏 名 住 所 - 電 話 番 号 電 子 メール 営 業 種 目 別 に 定 める 分 類 表 を 参 照 主 たる 営 業 種 目 の 番 号 (1つだけ) 営 業 内 容 主 たる 営 業 種 目 名 ( ) 従 たる 営 業 種 目 の 番 号 と 種 目 名 ( 取 引 を 優 先 したいものを4つまで 記 入 してください) 番 号 営 業 種 目 FAX 番 号 取 扱 品 目 自 己 資 本 金 従 員 流 比 営 年 業 数 動 率 業 数 製 造 又 は 販 売 の 金 額 区 分 直 前 決 算 時 ( 千 円 ) 剰 余 ( 欠 損 ) 金 処 分 ( 千 円 ) 計 ( 千 円 ) 払 込 資 本 金 準 備 金 積 立 金 繰 越 利 益 ( 欠 損 ) 金 計 技 術 関 係 職 員 事 務 関 係 職 員 その 他 の 職 員 計 左 のうち 常 時 雇 用 職 員 人 人 人 人 人 左 のうち 法 定 雇 用 人 障 害 者 雇 用 職 員 その 他 流 動 資 産 の 額 (A) 流 動 負 債 の 額 (B) 流 動 比 率 ( 千 円 ) ( 千 円 ) {(A) (B)} 100 創 業 転 廃 業 ( 休 業 ) 現 組 織 への 変 更 計 自 年 月 年 月 ~ 年 月 年 至 年 月 直 前 2 年 の 事 業 年 度 (1) 直 前 1 年 の 事 業 年 度 (2) 年 間 平 均 実 績 高 自 年 月 自 年 月 {(1)+(2)}/2 至 年 月 至 年 月 ( 千 円 ) ( 千 円 ) ( 千 円 ) - 人 %
様 式 第 3 号 機 械 設 備 等 調 書 申 請 者 商 号 又 は 名 称 ( 注 意 ) 様 式 第 2 号 営 業 経 歴 書 の 主 たる 営 業 種 目 又 は 従 たる 営 業 種 目 の 番 号 が5300, 5400,5500のいずれかに 該 当 する 場 合 は 必 ず 提 出 してください 設 備 名 ( 機 械 名 ) 規 格 能 力 数 量 取 得 年 月 日 取 得 金 額 ( 円 ) 備 考 電 子 組 版 機 名 メーカー 名 ( 注 1) 欄 が 不 足 する 場 合 は 別 紙 で 差 し 支 えありません ( 注 2)リース 等 で 使 用 している 設 備 については 備 考 欄 にリースと 記 入 し 取 得 金 額 欄 は 空 白 とします ( 注 3) 規 格 能 力 欄 は 印 刷 機 械 の 場 合 印 刷 できる 最 大 の 判 の 大 きさ 色 数 両 面 片 面 等 を 記 入 して 下 さい
様 式 第 4 号 支 店 営 業 所 等 ( 委 任 先 ) 一 覧 表 申 請 者 商 号 又 は 名 称 支 店 営 業 所 等 の 商 号 又 は 名 称 支 店 営 業 所 等 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 FAX 番 号 郵 便 番 号 住 所 申 請 者 名 で 指 名 された 場 合 において 最 寄 りの 支 店 営 業 所 等 又 は 当 該 物 品 について 取 り 扱 いする 支 店 営 業 所 等 の 代 表 者 が 委 任 状 を 持 って 入 札 等 に 参 加 することがありますが その 場 合 は 申 請 者 がすべての 責 任 をもって 入 札 の 参 加 及 び 契 約 を 履 行 すること を 申 し 添 えます
様 式 第 5 号 実 績 調 書 ( 直 前 2 年 間 ) 申 請 者 商 号 又 は 名 称 整 理 番 号 日 付 納 入 先 納 入 物 品 契 約 額 ( 円 ) この 調 書 は 公 共 団 体 への 納 品 実 績 を 記 入 してください 最 新 の 物 件 から 記 入 してください
様 式 第 6 号 代 理 又 は 特 約 を 受 けている 会 社 一 覧 表 申 請 者 商 号 又 は 名 称 整 理 番 号 電 話 番 号 メーカー 名 所 在 する 都 道 府 県 取 扱 品 目 FAX 番 号 ( 注 1)すべての 代 理 ( 特 約 ) 店 について 記 入 してください ( 注 2) 代 理 特 約 店 であることの 証 明 書 のコピーを 添 付 して 下 さい
別 表 1(1/3) 営 業 種 目 分 類 表 様 式 第 2 号 営 業 経 歴 書 の 営 業 種 目 の 番 号 記 入 欄 に 下 記 コード 番 号 を 記 入 して 下 さい 営 業 種 目 番 号 5300~5500を 選 択 した 場 合 は 様 式 第 3 号 機 械 設 備 等 調 書 を 提 出 して 下 さい コード 番 号 営 業 種 目 名 例 示 品 目 摘 要 0100 工 作 用 器 械 器 具 類 施 盤 プレス 機 械 研 削 盤 木 工 機 械 溶 接 機 械 0200 産 業 用 機 械 器 具 類 クレーン バケット コンベアー ポンプ 0300 農 林 畜 産 機 器 類 農 機 具 畜 産 用 機 器 園 芸 用 機 器 林 業 用 機 器 0400 農 林 畜 産 用 資 材 類 肥 料 飼 料 園 芸 用 品 飼 育 器 具 種 苗 農 業 資 材 0500 水 産 用 機 器 資 材 類 漁 業 用 資 材 機 器 0600 建 築 建 設 資 材 類 木 材 鋼 材 砂 砂 利 セメント 管 工 事 資 材 電 気 工 事 資 材 仮 設 資 材 0610 水 道 用 機 器 水 道 用 メーター 類 水 質 検 査 用 機 器 0620 合 併 処 理 浄 化 槽 用 機 器 ブロア 0700 塗 料 塗 料 顔 料 溶 剤 接 着 剤 0800 土 木 建 設 機 器 類 ブルドーザー パワーショベル 杭 打 機 削 岩 機 グレーダ クレーン 車 0900 自 動 車 販 売 修 理 乗 用 貨 物 軽 特 殊 自 動 車 の 販 売 修 理 1000 自 動 車 用 品 類 自 動 車 用 部 品 及 び 用 品 類 タイヤ バッテリー 1100 バイク 自 転 車 販 売 類 1110 小 型 除 雪 機 ( 自 走 式 ) 販 売 自 動 小 型 二 輪 原 付 自 転 車 自 転 車 その 他 運 搬 車 自 走 式 除 雪 機 械 ( 大 型 除 雪 機 械 は0800の 土 木 建 設 機 器 類 に 分 類 ) 1200 船 舶 航 空 機 器 類 船 艇 航 空 機 器 及 び 用 品 類 1300 燃 料 油 脂 類 石 油 燃 料 LPガス 潤 滑 油 石 炭 薪 1310 石 油 暖 房 器 具 類 販 売 1400 医 薬 品 衛 生 材 料 石 油 ストーブ ファンヒーター その 他 石 油 暖 房 機 器 医 療 用 薬 品 家 庭 薬 予 防 薬 血 清 脱 脂 綿 歯 科 材 料 動 物 用 薬 品 各 種 試 験 紙 1500 工 業 薬 品 硫 酸 苛 性 ソーダ 塩 素 脱 臭 剤 試 薬 1600 防 疫 剤 殺 虫 剤 殺 鼠 剤 除 草 剤 農 薬 1700 医 療 機 器 類 医 療 用 機 械 器 具 医 療 用 材 料 1800 測 量 用 機 械 器 具 土 木 建 築 用 測 量 機 械 器 具 1900 計 測 理 科 学 器 具 2000 教 育 用 機 械 器 具 類 各 種 測 定 機 分 析 機 器 試 験 実 験 機 器 光 学 機 器 教 材 教 育 機 器 保 育 用 教 材 遊 具 模 型 標 本 見 本
別 表 1(2/3) 営 業 種 目 分 類 表 2100 音 楽 用 品 類 楽 器 楽 譜 レコード 2200 美 術 用 品 類 美 術 品 美 術 用 品 芸 術 用 品 2300 スポーツ 娯 楽 用 品 類 運 動 器 具 用 具 武 道 具 レジャー 用 品 娯 楽 用 品 2400 履 物 類 カバン 類 革 靴 作 業 靴 かばん バッグ 2500 寝 具 類 布 団 毛 布 ベットマット シーツ 2600 繊 維 被 服 染 物 類 制 服 被 服 帽 子 縫 製 品 染 物 2700 旗 腕 章 類 旗 腕 章 2800 金 物 雑 貨 類 家 庭 用 金 物 雑 貨 類 台 所 用 品 2900 食 器 陶 器 類 食 器 陶 器 ガラス 器 3000 ゴム ビニール 製 品 類 ゴムホース ゴムシート ビニールシート 3100 ガラス ガラス 製 品 類 ガラス 製 品 3200 スチール 家 具 製 品 類 スチール 家 具 製 品 3300 木 工 家 具 製 品 類 木 工 家 具 製 品 3400 インテリア 用 品 類 絨 毯 カーテン ブラインド 3500 厨 房 用 器 具 類 業 務 用 調 理 器 具 一 般 調 理 道 具 3510 厨 房 用 機 械 類 調 理 台 流 し 台 ガス 器 具 業 務 用 大 型 調 理 機 械 業 務 用 大 型 冷 凍 冷 蔵 庫 3600 衛 生 清 掃 機 械 器 具 類 ごみ 焼 却 炉 汚 水 処 理 装 置 3700 産 業 用 電 気 機 械 器 具 空 調 設 備 発 電 器 変 圧 器 配 電 盤 整 流 器 3800 家 庭 用 電 気 機 械 器 具 家 電 製 品 クーラー 照 明 器 具 3900 OA 機 器 類 各 種 コンピュータ 周 辺 機 器 OA 関 連 機 器 関 連 用 品 ソフトウェア 4000 通 信 用 機 械 器 具 類 電 話 交 換 機 放 送 用 機 器 無 線 機 FAX 4100 事 務 用 品 文 具 類 文 房 具 事 務 用 品 4110 音 響 機 器 類 音 響 設 備 4200 紙 類 和 洋 紙 加 工 紙 トイレットペーパー 4300 複 写 機 電 子 コピー 青 焼 機
別 表 1(3/3) 営 業 種 目 分 類 表 4400 印 刷 機 印 刷 機 器 4500 印 章 類 ゴム 印 印 章 4600 時 計 記 章 貴 金 属 類 時 計 貴 金 属 記 章 4700 贈 答 品 類 贈 答 品 4800 道 路 標 識 道 路 標 識 カーブミラー 保 安 灯 4900 消 防 保 安 用 品 消 火 器 避 難 器 具 ヘルメット 警 察 用 品 オ イルフェンス 5000 看 板 類 看 板 掲 示 板 表 示 板 5100 広 告 用 品 類 広 告 用 品 5200 ステッカー ステッカー ラベル 5300 一 般 印 刷 類 活 版 オフセット フォーム 及 び 下 記 以 外 の 印 刷 様 式 第 3 号 必 ず 提 出 のこと 5400 軽 印 刷 類 謄 写 タイプ ダイレクト PTOによる 印 刷 様 式 第 3 号 必 ず 提 出 のこと 5500 地 図 印 刷 類 地 図 類 様 式 第 3 号 必 ず 提 出 のこと 5600 複 写 航 空 写 真 類 青 写 真 マイクロ 写 真 航 空 写 真 コピー 5700 写 真 機 材 類 5800 古 物 商 廃 棄 物 処 理 業 撮 影 用 機 材 映 写 用 機 材 DPE 写 真 撮 影 写 真 材 料 ファイル( 医 療 用 除 く) 不 用 品 ( 鉄 非 鉄 屑 木 材 紙 屑 繊 維 屑 機 械 船 舶 等 )の 買 い 取 り 及 び 公 害 物 質 の 廃 棄 処 理 5900 介 護 用 品 類 介 護 用 品 介 護 サービス 含 む 6000 賃 貸 借 業 物 品 リース 業 6100 清 掃 業 務 施 設 等 清 掃 業 務 6200 警 備 業 務 警 備 業 務 6300 給 食 業 務 給 食 業 務 全 般 6400 環 境 衛 生 検 査 業 務 水 質 検 査 環 境 分 析 検 査 食 品 衛 生 検 査 健 康 管 理 検 査 類 その 他 6500 クリーニング 衣 類 寝 具 等 クリーニング 6600 イベント 企 画 業 務 イベント 企 画 運 営 設 営 イベント 備 品 賃 貸 借 6700 サービス( 役 務 提 供 ) 業 清 掃 業 務 警 備 業 務 その 他 の 役 務 の 提 供 9900 その 他 上 記 のいずれにも 属 しない 物 品 ( 営 業 内 容 を 必 ず 営 業 内 容 欄 に 記 入 のこと )