設計担当課名

設 計 担 当 課 名 市 民 局 地 域 活 動 推 進 課 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 に 関 する 保 険 契 約 設 計 図 書 ( 金 額 入 り 金 額 抜 き) 1 設 計 書 2ページ 2 仕 様 書 15ページ

平 25 年 度 一 般 会 計 歳 出 第 3 款 1 項 4 目 市 民 協 働 推 進 費 12 節 役 務 費 (7) 市 民 活 動 保 険 料 設 計 書 委 託 名 平 成 25 年 度 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 契 約 場 所 市 民 局 地 域 活 動 推 進 課 契 約 期 間 平 成 25 年 4 月 1 日 ~ 平 成 26 年 3 月 31 日 契 約 内 容 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 1 賠 償 責 任 保 険 2 傷 害 保 険 設 計 金 額 円 横 浜 市 市 民 局

設 計 書 名 称 数 量 単 位 単 価 金 額 摘 要 1 賠 償 責 任 保 険 賠 償 責 任 保 険 料 一 式 内 訳 身 体 賠 償 財 物 賠 償 保 管 物 賠 償 2 傷 害 保 険 傷 害 保 険 料 一 式 内 訳 死 亡 後 遺 障 害 入 院 通 院 合 計

平 成 25 年 度 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 仕 様 書 1 件 名 平 成 25 年 度 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 2 保 険 契 約 者 横 浜 市 3 保 険 補 償 内 容 以 下 の 内 容 及 び 補 償 額 を 満 たすもの 賠 償 責 任 事 故 傷 害 事 故 身 体 賠 償 1 名 1 億 円 死 亡 1 名 1,000 万 円 1 事 故 5 億 円 後 遺 障 害 1 名 30 万 ~1,000 万 円 財 物 賠 償 1 事 故 500 万 円 入 院 1 日 3,500 円 (180 日 限 度 ) 保 管 物 賠 償 1 事 故 500 万 円 手 術 1 名 3,500 円 ~140,000 円 免 責 金 額 5,000 円 通 院 1 日 2,500 円 ( 90 日 限 度 ) 4 対 象 者 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 実 施 要 綱 ( 別 紙 1 以 下 要 綱 という )に 指 定 された 者 5 対 象 活 動 要 綱 に 規 定 された 活 動 6 事 業 年 度 平 成 25 年 度 の 業 務 実 績 が 良 好 な 場 合 は 平 成 26 年 度 までの2か 年 事 業 を 想 定 している 7 保 険 契 約 期 間 平 成 25 年 4 月 1 日 から 平 成 26 年 3 月 31 日 8 保 険 料 支 払 日 適 法 な 請 求 を 受 理 した 日 から 起 算 して30 日 以 内 9 その 他 要 件 等 (1) 保 険 料 の 積 算 は 横 浜 市 総 人 口 3,702,153 人 ( 平 成 25 年 4 月 1 日 現 在 の 推 定 人 口 )を 根 拠 と した 確 定 精 算 不 要 方 式 であること 活 動 者 の 事 前 登 録 は 行 わない (2) 保 険 手 続 きの 窓 口 を 横 浜 市 内 に 置 き 専 任 の 営 業 担 当 者 及 び 実 務 担 当 者 を 配 置 し 連 携 し て 迅 速 に 必 要 な 手 続 きを 行 うこと (3) 賠 償 責 任 事 故 傷 害 事 故 の 種 類 に 応 じて 専 任 の 実 務 担 当 者 が 当 事 者 間 の 交 渉 に 必 要 なア ドバイスを 行 うこと (4) 必 要 に 応 じて 顧 問 弁 護 士 等 の 専 門 家 の 見 解 を 求 め 示 談 の 交 渉 に 必 要 なアドバイスを 行 うこと - 1 -

(5) 保 険 金 支 払 い 手 続 きは 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 事 務 フロー( 別 紙 2)のとおり 行 うこと (6) 本 市 の 求 めにより 本 市 職 員 への 研 修 を 行 うこと 10 これまでとの 変 更 点 これまでは リーフレットに (10)チェーンソーを 使 用 するボランティア 活 動 を 対 象 とならない 活 動 の 例 として 記 載 していたが 平 成 25 年 4 月 1 日 からは 改 正 要 綱 第 6 条 (2) 市 民 活 動 保 険 が 適 用 されない 事 故 の 中 で チェーンソーを 使 用 する 森 林 ボランティア 活 動 を 明 記 した したがって 公 園 の 木 や 庭 木 の 剪 定 防 災 訓 練 などでチェーンソーを 使 用 する 活 動 は 市 民 活 動 保 険 の 対 象 外 とはしない - 2 -

別 紙 1 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 実 施 要 綱 制 定 平 成 3 年 8 月 6 日 市 総 第 00353 号 ( 市 長 決 裁 ) 最 近 改 正 平 成 25 年 4 月 1 日 市 地 活 第 2 号 ( 市 民 局 長 決 裁 ) ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 綱 は 横 浜 市 ( 以 下 市 という )が 行 う 市 民 活 動 保 険 事 業 について 必 要 な 事 項 を 定 めることにより 市 民 が 安 心 してボランティア 活 動 に 参 加 できるよう 支 援 し 快 適 で 潤 いに 満 ちた 地 域 社 会 の 実 現 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 2 条 この 要 綱 において 次 の 各 号 に 掲 げる 用 語 の 定 義 は それぞれ 当 該 各 号 に 定 めるとこ ろによる (1) ボランティア 活 動 ボランティア 活 動 団 体 又 は 個 人 が 自 主 的 に 行 う 別 表 1に 定 める 公 益 性 のある 奉 仕 活 動 で 報 酬 ( 実 費 弁 償 相 当 を 除 く)を 受 けない 継 続 的 計 画 的 な もっ ぱら 市 内 で 行 われる 活 動 をいう ただし 政 治 宗 教 営 利 を 目 的 とする 活 動 を 除 く 当 該 活 動 の 集 合 出 発 解 散 場 所 とボランティア 活 動 者 の 住 所 との 通 常 経 路 による 移 動 中 を 含 む ただし 日 本 国 内 で 行 われるものをいう (2) ボランティア 活 動 団 体 ボランティア 活 動 を 行 うために 自 主 的 に 結 成 された 団 体 及 び 地 域 社 会 活 動 を 行 う 地 域 住 民 組 織 をいう (3) ボランティア 活 動 者 ( 以 下 活 動 者 という ) ボランティア 活 動 団 体 においてボラ ンティア 活 動 を 実 践 する 者 (ボランティア 活 動 団 体 において ボランティア 活 動 の 計 画 立 案 及 び 運 営 の 指 導 的 立 場 にある 者 又 はこれに 準 ずる 者 を 含 む ) 及 び 個 人 でボランティア 活 動 を 実 践 する 者 をいう なお 個 人 でボランティア 活 動 を 実 践 する 者 には 公 益 性 のあ る 団 体 や 福 祉 施 設 等 の 公 益 的 な 施 設 の 募 集 に 応 じてボランティア 活 動 をする 者 を 含 む ( 市 民 活 動 保 険 事 業 ) 第 3 条 市 は 市 民 活 動 保 険 事 業 を 損 害 保 険 会 社 ( 以 下 保 険 会 社 という )と 保 険 契 約 を 締 結 することにより 実 施 する 2 市 民 活 動 保 険 事 業 の 事 業 内 容 については 前 項 に 規 定 する 保 険 契 約 によるほかこの 要 綱 の 定 めるところによる ( 保 険 期 間 ) 第 4 条 市 民 活 動 保 険 の 保 険 期 間 は 毎 年 4 月 1 日 から1 年 間 とする ( 対 象 となる 事 故 ) 第 5 条 市 民 活 動 保 険 の 対 象 となるボランティア 活 動 中 の 事 故 とは 次 の 各 号 に 掲 げるとおり とする - 1 -

(1) 損 害 賠 償 責 任 事 故 ボランティア 活 動 中 の 活 動 者 が 活 動 者 の 過 失 により ボランティ ア 活 動 中 の 活 動 者 又 は 第 三 者 の 生 命 身 体 財 物 又 は 保 管 物 に 損 害 を 与 え 当 該 活 動 者 が 被 害 者 から 損 害 賠 償 を 求 められ 法 律 上 の 賠 償 責 任 ( 同 居 の 親 族 に 対 して 負 担 する 損 害 賠 償 を 除 く )を 負 う 事 故 をいう (2) 傷 害 事 故 ボランティア 活 動 中 に 発 生 した 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によって ボラン ティア 活 動 中 の 活 動 者 が 死 亡 又 は 負 傷 した 事 故 をいう ( 市 民 活 動 保 険 が 適 用 されない 事 故 ) 第 6 条 前 条 の 規 定 にかかわらず 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 市 民 活 動 保 険 を 適 用 しない (1) 損 害 賠 償 責 任 事 故 ア 市 の 執 行 機 関 若 しくはその 補 助 機 関 である 職 員 活 動 者 又 はこれらの 者 の 代 理 人 の 故 意 又 は 重 過 失 に 起 因 する 事 故 イ 戦 争 変 乱 暴 動 労 働 争 議 等 の 政 治 的 又 は 社 会 的 騒 じょうに 起 因 する 事 故 ウ 地 震 噴 火 又 は 津 波 に 起 因 する 事 故 エ 核 燃 料 物 質 又 は 核 燃 料 物 質 によって 汚 染 された 物 の 放 射 性 爆 発 性 その 他 の 有 害 な 特 性 に 起 因 する 事 故 若 しくはそれ 以 外 の 放 射 線 照 射 又 は 放 射 能 汚 染 に 起 因 する 事 故 オ ボランティア 活 動 者 の 心 神 喪 失 に 起 因 する 事 故 カ 活 動 者 の 又 は 活 動 者 の 指 図 による 暴 行 又 は 殴 打 に 起 因 する 事 故 キ 車 両 の 所 有 使 用 又 は 管 理 に 起 因 する 事 故 ク 施 設 の 建 設 改 築 改 造 又 は 修 理 等 の 工 事 ケ ボランティア 活 動 者 と 他 人 との 間 に 損 害 賠 償 に 関 する 特 別 の 約 定 がある 場 合 におい て その 約 定 によって 加 重 された 賠 償 責 任 コ その 他 保 険 契 約 に 定 めるもの (2) 傷 害 事 故 ア 市 の 執 行 機 関 若 しくはその 補 助 機 関 である 職 員 又 は 活 動 者 の 故 意 又 は 重 過 失 に 起 因 する 事 故 イ 戦 争 変 乱 暴 動 労 働 争 議 等 の 政 治 的 又 は 社 会 的 騒 じょうに 起 因 する 事 故 ウ 地 震 噴 火 又 は 津 波 に 起 因 する 事 故 エ 核 燃 料 物 質 又 は 核 燃 料 物 質 によって 汚 染 された 物 の 放 射 性 爆 発 性 その 他 の 有 害 な 特 性 に 起 因 する 事 故 若 しくはそれ 以 外 の 放 射 線 照 射 又 は 放 射 能 汚 染 に 起 因 する 事 故 オ 活 動 者 の 脳 疾 患 疾 病 又 は 心 神 喪 失 カ 妊 娠 出 産 早 産 又 は 流 産 キ 活 動 者 の 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 又 は 闘 争 行 為 に 起 因 する 事 故 ク 細 菌 性 食 中 毒 ケ 頸 部 症 候 群 (いわゆる むちうち 症 ) 又 は 腰 痛 などで 医 学 的 他 覚 所 見 のない コ 活 動 者 の 無 資 格 運 転 又 は 酒 酔 い 運 転 サ 公 務 災 害 補 償 の 適 用 を 受 けるもの シ 海 難 救 助 ボランティア 活 動 - 2 -

ス 山 岳 救 助 ボランティア 活 動 セ 野 焼 き 又 は 山 焼 きを 行 う 森 林 ボランティア 活 動 ソ チェーンソーを 使 用 する 森 林 ボランティア 活 動 タ その 他 保 険 契 約 に 定 めるもの ( 損 害 賠 償 責 任 事 故 の 支 払 い 対 象 となる 費 用 等 ) 第 7 条 損 害 賠 償 責 任 事 故 の 支 払 い 対 象 となる 費 用 等 は 次 の 各 号 に 掲 げるとおりとする (1) 治 療 費 入 院 費 通 院 費 入 院 諸 雑 費 休 業 補 償 葬 儀 費 慰 謝 料 逸 失 利 益 修 理 費 その 他 の 損 害 賠 償 金 (2) 損 害 の 防 止 又 は 軽 減 のために 支 出 した 費 用 (3) 損 害 賠 償 責 任 の 解 決 を 図 るための 訴 訟 仲 裁 調 停 等 に 要 した 費 用 で 保 険 会 社 の 承 認 を 得 て 支 出 したもの (4) 保 険 会 社 に 協 力 するために 支 出 した 費 用 (5) その 他 保 険 契 約 に 定 めるもの ( 損 害 賠 償 責 任 事 故 のてん 補 額 ) 第 8 条 損 害 賠 償 責 任 事 故 のてん 補 額 は 次 の 各 号 に 掲 げる 額 を 限 度 額 ( 以 下 支 払 限 度 額 という )とする ただし 5,000 円 は 活 動 者 が 負 担 する (1) 他 人 の 身 体 に 損 害 を 与 え 活 動 者 が 損 害 賠 償 責 任 を 負 った 事 故 は 1 人 につき1 億 円 1 事 故 につき5 億 円 とする (2) 他 人 の 財 産 に 損 害 を 与 え 活 動 者 が 損 害 賠 償 責 任 を 負 った 事 故 は 1 事 故 につき 500 万 円 とする (3) 他 人 からの 預 かり 品 や 管 理 しているものを 滅 失 き 損 又 は 汚 損 等 により 損 害 を 与 え 活 動 者 が 賠 償 責 任 を 負 った 事 故 は 1 事 故 につき 500 万 円 とする 2 前 項 の 規 定 にかかわらず 製 造 販 売 又 は 提 供 した 財 物 が 他 人 に 引 き 渡 された 後 にその 品 質 取 扱 い 等 により 生 じた 事 故 及 び 作 業 が 完 了 し 又 は 放 棄 された 後 にその 作 業 の 結 果 によ って 生 じた 事 故 については 前 項 第 1 号 及 び 第 2 号 に 規 定 する1 事 故 の 支 払 限 度 額 を 前 項 第 3 号 に 規 定 する 事 故 については 500 万 円 をそれぞれ 保 険 契 約 期 間 中 の 支 払 い 限 度 額 とする ( 傷 害 事 故 の 保 険 金 支 払 額 ) 第 9 条 活 動 者 が 傷 害 事 故 を 原 因 として 当 該 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 180 日 以 内 に 死 亡 したときは その 法 定 相 続 人 に 対 し 死 亡 保 険 金 1,000 万 円 ( 既 に 支 払 った 後 遺 障 害 保 険 金 がある 場 合 は それを 控 除 した 金 額 )を 支 払 うものとする 2 活 動 者 が 傷 害 事 故 を 原 因 として 当 該 事 故 の 日 から 180 日 以 内 に 後 遺 障 害 を 生 じたときは その 者 に 対 して 後 遺 障 害 保 険 金 を 支 払 うものとし その 額 は 1,000 万 円 に 別 表 2に 定 める 障 害 の 区 分 に 応 じ それぞれ 同 表 に 定 める 割 合 を 乗 じた 額 とする 3 活 動 者 が 傷 害 事 故 を 原 因 として 生 活 機 能 又 は 業 務 機 能 の 滅 失 又 は 減 少 をきたしたとき は その 者 に 対 し 入 院 保 険 金 を 支 払 うものとし その 額 は 入 院 した 治 療 日 数 に 応 じて 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 180 日 を 限 度 とし 1 日 につき 3,500 円 とする また 入 院 - 3 -

保 険 金 が 支 払 われる 場 合 に その 者 が 事 故 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 180 日 以 内 に 病 院 又 は 診 療 所 において 入 院 保 険 金 を 支 払 うべき 傷 害 の 治 療 を 直 接 の 目 的 とし 別 表 3に 掲 げる 手 術 を 受 けたときは その 者 に 対 して 手 術 保 険 金 を 支 払 うものとし その 額 は 3,500 円 にそれぞ れ 同 表 に 定 める 倍 率 を 乗 じた 額 とする 4 活 動 者 が 傷 害 事 故 を 原 因 として 生 活 機 能 又 は 業 務 機 能 の 滅 失 又 は 減 少 をきたしたとき は その 者 に 対 し 通 院 保 険 金 を 支 払 うものとし その 額 は 通 院 した 治 療 日 数 に 応 じて 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 180 日 までの 間 において 90 日 を 限 度 とし 1 日 につき 2,500 円 とする ( 事 故 の 通 報 ) 第 10 条 活 動 者 ( 活 動 者 が 死 亡 した 場 合 は その 法 定 相 続 人 )は ボランティア 活 動 中 に 事 故 が 発 生 したときは 速 やかに 市 長 に 通 報 しなければならない ( 事 故 報 告 ) 第 11 条 前 条 の 活 動 者 ( 活 動 者 が 死 亡 した 場 合 は その 法 定 相 続 人 )は 前 条 の 通 報 の 後 に 速 やかに 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 事 故 報 告 書 ( 第 1 号 様 式 )により 市 長 に 報 告 しなければな らない ( 事 故 の 判 定 ) 第 12 条 市 長 は 前 条 の 報 告 があったときは 活 動 者 のボランティア 活 動 中 の 事 故 であるかどう かを 審 査 し 活 動 者 のボランティア 活 動 中 の 事 故 であると 判 定 した 場 合 は 速 やかにその 結 果 に 前 条 のボランティア 活 動 事 故 報 告 書 を 添 えて 保 険 会 社 に 通 知 するものとする 必 要 があ ると 認 めるときは 別 に 定 める 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 事 故 判 定 員 会 に 諮 問 するものとする ( 保 険 金 の 請 求 ) 第 13 条 損 害 賠 償 責 任 事 故 に 係 る 保 険 金 は 当 該 活 動 者 と 被 害 者 との 法 律 上 の 問 題 が 解 決 した 後 に 当 該 活 動 者 が 請 求 書 に 必 要 な 書 類 を 添 付 して 請 求 するものとする 2 傷 害 事 故 による 保 険 金 は 活 動 者 が 死 亡 したとき 又 は 治 療 が 終 わった 後 ( 事 故 の 発 生 の 日 から 180 日 を 経 過 するに 至 った 場 合 はその 経 過 した 日 以 後 )に 死 亡 した 者 の 法 定 相 続 人 又 は 傷 害 を 負 った 者 が 請 求 書 に 必 要 な 書 類 を 添 付 して 請 求 するものとする ( 保 険 金 の 支 払 ) 第 14 条 保 険 会 社 は 前 条 第 1 項 及 び 第 2 項 の 規 定 により 保 険 金 の 請 求 があった 場 合 に 保 険 金 請 求 者 が 開 設 している 金 融 機 関 の 口 座 に 保 険 金 を 振 り 込 むことによって 保 険 金 の 支 払 い を 行 うものとする 2 保 険 会 社 は 前 項 に 規 定 する 保 険 金 の 支 払 いを 行 ったときは 前 条 に 規 定 する 請 求 者 及 び 市 長 に 対 して 該 当 手 続 をとった 旨 の 通 知 を 行 うものとする - 4 -

(その 他 ) 第 15 条 この 要 綱 に 定 めのない 事 項 は 第 3 条 により 契 約 する 保 険 契 約 に 係 る 保 険 約 款 特 約 条 項 及 び 覚 書 等 の 定 めるところによるとともに 市 と 保 険 会 社 が 協 議 の 上 決 定 するものと する この 要 綱 は 平 成 3 年 8 月 6 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 7 年 8 月 6 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 8 年 8 月 6 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 11 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 13 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 14 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 16 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 17 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 18 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 22 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 23 年 4 月 1 日 から 施 行 する この 要 綱 は 平 成 25 年 4 月 1 日 から 施 行 する - 5 -

第 1 号 様 式 ( 第 11 条 ) 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 事 故 報 告 書 平 成 年 月 日 自 署 の 場 合 は 印 不 要 フリガナ 氏 名 : 印 生 年 月 日 : 年 月 日 住 所 : 職 業 : 日 中 の 連 絡 先 :( 自 宅 携 帯 電 話 勤 務 先 ) ボランティア 活 動 中 に 事 故 が 発 生 したので 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 実 施 要 綱 第 11 条 の 規 定 にもとづ き 報 告 します 事 故 の 種 類 ( 該 当 に ) 損 害 賠 償 責 任 事 故 傷 害 事 故 団 体 名 所 属 団 体 団 体 住 所 活 動 内 容 日 頃 の 活 動 について 確 認 できる 資 料 を 添 付 してください 当 日 の 活 動 内 容 当 日 の 活 動 について 確 認 できる 資 料 を 添 付 してください 発 生 日 時 平 成 年 月 日 ( ) 午 前 午 後 時 分 事 故 の 詳 細 発 生 場 所 発 生 時 の 状 況 できるだけ 詳 しく ご 記 入 ください 住 所 事 故 の 目 撃 者 又 は 当 日 の 事 故 を 証 明 できる 方 確 認 のためご 連 絡 をさせて いただく 場 合 があります フリガナ 氏 名 活 動 者 との 関 係 日 中 の 連 絡 先 ( 自 宅 携 帯 電 話 勤 務 先 ) - 6 - 裏 面 もご 記 入 ください

損 害 賠 償 責 任 事 故 住 所 身 体 事 故 の 被 害 者 又 は 財 物 事 故 の 所 有 者 フリガナ 氏 名 電 話 番 号 年 齢 ( 身 体 事 故 の 場 合 の 歳 身 体 事 故 身 体 の 障 害 の 内 容 治 療 見 込 み 期 間 治 療 病 院 名 電 話 番 号 財 物 事 故 傷 害 事 故 傷 病 名 損 壊 物 名 称 修 理 業 者 電 話 番 号 : 損 壊 の 程 度 損 害 見 込 額 入 院 ( 年 月 日 ~ 退 院 見 込 年 月 日 頃 ) 外 科 手 術 ( 有 無 ) 傷 病 程 度 通 院 ( 年 月 日 ~ 治 癒 見 込 年 月 日 頃 ) 治 療 が 終 了 されている 場 合 : 通 院 合 計 日 数 ( 計 日 ) 治 療 継 続 中 の 場 合 : 現 在 の 通 院 頻 度 ( 月 / 週 日 位 ) 医 療 機 関 名 電 話 番 号 : 電 話 番 号 : チェック 欄 ( 個 人 情 報 の 取 扱 いに 関 する 事 項 ) 横 浜 市 及 び 保 険 会 社 が 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 の 申 請 に 関 する 個 人 情 報 を 適 用 の 判 断 損 害 賠 償 額 算 定 の 判 断 保 険 金 支 払 保 険 引 受 の 判 断 のために 医 療 機 関 保 険 金 請 求 支 払 いに 関 する 関 係 先 事 故 に 関 する 関 係 先 等 に 提 供 をすること 又 は 提 供 を 受 けること その 他 業 務 上 必 要 と する 範 囲 で 取 得 利 用 提 供 することに 同 意 します 受 付 欄 活 動 者 持 参 郵 送 受 付 方 法 代 理 人 ( 氏 名 連 絡 先 等 : ) その 他 ( ) 受 付 日 平 成 年 月 日 ( ) 整 理 番 号 等 受 付 区 局 区 局 総 務 課 担 当 者 市 民 局 受 付 日 平 成 年 月 日 ( ) 整 理 番 号 H -No. - 7 -

別 表 1( 第 2 条 第 1 号 ) ボランティア 活 動 1 奉 仕 的 活 動 ⅰ) 社 会 福 祉 施 設 等 への 援 護 活 動 ⅱ) 高 齢 者 障 がい 児 者 等 への 援 護 活 動 リハビリテーション 訓 練 の 手 伝 い 行 事 手 伝 い 習 い 事 指 導 慰 問 理 美 容 マッサージ 通 園 送 迎 の 介 助 カウンセリング 植 木 手 入 等 高 齢 者 給 食 サービス 生 活 介 助 通 話 サービス ガイド ヘルプ 障 がい 児 の 遊 び 介 助 交 流 就 労 社 会 復 帰 手 話 通 訳 点 訳 朗 読 奉 仕 等 ⅲ) 清 掃 活 動 等 市 街 地 公 園 河 川 の 清 掃 草 刈 り 等 ⅳ) 資 源 回 収 リサイクル 活 動 ⅴ) 公 共 的 団 体 が 行 う 募 金 活 動 共 同 募 金 交 通 遺 児 募 金 等 ⅵ) 地 域 防 災 防 犯 活 動 防 災 訓 練 の 運 営 指 導 防 火 活 動 地 域 防 災 拠 点 の 運 営 避 難 所 での 配 食 活 動 防 犯 パトロール 等 ⅶ) 交 通 安 全 活 動 交 通 事 故 防 止 活 動 違 法 駐 車 追 放 自 転 車 等 放 置 防 止 等 ⅷ) 保 健 衛 生 活 動 害 虫 等 駆 除 献 血 活 動 住 民 検 診 活 動 食 生 活 改 善 等 ⅸ) その 他 これらに 類 する 活 動 2 ス ポ 文 ー 化 ツ 活 動 3 そ の 他 地 域 活 動 4 市 共 主 催 催 事 業 5 そ の 他 ⅰ) スポーツ 活 動 の 指 導 運 営 ⅱ) 文 化 活 動 の 指 導 運 営 ⅲ) その 他 これらに 類 する 活 動 ⅰ) 地 域 住 民 組 織 の 運 営 ⅱ) 地 域 施 設 の 運 営 ⅲ) 区 民 会 議 等 の 運 営 ⅳ) その 他 これらに 類 する 活 動 ⅰ) 市 ( 区 ) 主 催 共 催 事 業 の 企 画 運 営 ⅱ) 市 委 嘱 ボランティア ⅲ) その 他 これらに 類 する 事 業 その 他 市 長 が 特 に 必 要 と 認 める 活 動 各 種 スポーツの 指 導 競 技 会 の 企 画 運 営 審 判 等 競 技 参 加 中 の 事 故 は 対 象 外 絵 画 音 楽 料 理 等 の 指 導 講 演 会 コンサートの 企 画 運 営 伝 統 文 化 の 継 承 振 興 等 自 治 会 町 内 会 老 人 クラブ 子 供 会 の 運 営 広 報 物 配 布 掲 示 板 管 理 等 区 民 まつり 講 演 会 展 示 会 等 の 企 画 運 営 等 非 常 勤 特 別 職 の 地 方 公 務 員 ( 民 生 委 員 児 童 委 員 体 育 指 導 委 員 保 健 活 動 推 進 員 等 )としての 活 動 は 除 く 備 考 1 ボランティア 活 動 には 準 備 活 動 及 び 活 動 場 所 への 往 復 の 経 路 が 含 まれる 2 競 技 や 行 事 への 参 加 のみを 目 的 とする 者 はボランティア 活 動 者 には 含 まない 3 地 震 噴 火 又 は 津 波 に 起 因 する 事 故 は 対 象 とならない - 8 -

別 表 2( 第 9 条 第 2 項 ) 1 眼 の 障 害 (1) 両 眼 が 失 明 したとき 100% (2) 1 眼 が 失 明 したとき 60% (3) 1 眼 の 矯 正 視 力 が 0.6 以 下 となったとき 5% (4) 1 眼 の 視 野 狭 窄 ( 正 常 視 野 の 角 度 の 合 計 の 60% 以 下 になった 場 合 をいう )となったとき 5% 2 耳 の 障 害 (1) 両 耳 の 聴 力 を 全 く 失 ったとき 80% (2) 1 耳 の 聴 力 を 全 く 失 ったとき 30% (3) 1 耳 の 聴 力 が 50cm 以 上 では 通 常 の 話 声 を 解 せないとき 5% 3 鼻 の 障 害 (1) 鼻 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 すとき % 4 咀 しゃく 言 語 の 障 害 (1) 咀 しゃく 又 は 言 語 の 機 能 を 全 く 廃 したとき 100% (2) 咀 しゃく 又 は 言 語 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 すとき 35% (3) 咀 しゃく 又 は 言 語 の 機 能 に 障 害 を 残 すとき 15% (4) 歯 に5 本 以 上 の 欠 損 を 生 じたとき 5% 5 外 貌 ( 顔 面 頭 部 頸 部 をいう )の 醜 状 (1) 外 貌 に 著 しい 醜 状 を 残 すとき 15% (2) 外 貌 に 醜 状 ( 顔 面 においては 直 径 2cm の 瘢 痕 長 さ3cm の 線 状 痕 程 度 をいう )を 残 すとき 3% 6 脊 柱 の 障 害 (1) 脊 柱 に 著 しい 変 形 又 は 著 しい 運 動 障 害 を 残 すとき 40% (2) 脊 柱 に 運 動 障 害 を 残 すとき 30% (3) 脊 柱 に 奇 形 を 残 すとき 15% 7 腕 ( 手 関 節 以 上 をいう ) 及 び 脚 ( 足 関 節 以 上 をいう )の 障 害 (1) 1 腕 又 は1 脚 を 失 ったとき 60% (2) 1 腕 又 は1 脚 の3 大 関 節 中 の2 関 節 又 は3 関 節 の 機 能 を 全 く 廃 したとき 50% (3) 1 腕 又 は1 脚 の3 大 関 節 中 の1 関 節 の 機 能 を 全 く 廃 したとき 35% (4) 1 腕 又 は1 脚 の 機 能 に 障 害 を 残 すとき 5% 8 手 指 の 障 害 (1) 1 手 の 拇 指 を 指 関 節 ( 指 筋 間 関 節 ) 以 上 で 失 ったとき % (2) 1 手 の 拇 指 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 すとき 15% (3) 拇 指 以 外 の1 指 を2 指 関 節 ( 遠 位 指 筋 間 関 節 ) 以 上 で 失 ったとき 8% (4) 拇 指 以 外 の1 指 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 すとき 5% 9 足 指 の 障 害 (1) 1 足 の 第 1 足 指 を 趾 関 節 ( 指 筋 間 関 節 ) 以 上 で 失 ったとき 10% (2) 1 足 の 第 1 足 指 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 すとき 8% (3) 第 1 足 指 以 外 の1 足 指 の 第 2 趾 関 節 ( 遠 位 指 筋 間 関 節 ) 以 上 で 失 ったとき 5% (4) 第 1 足 指 以 外 の1 足 指 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 すとき 3% 10 その 他 身 体 の 著 しい 障 害 により 終 身 自 用 を 弁 ずることができないとき 100% ( 注 1) 第 7 項 第 8 項 及 び 第 9 項 の 規 定 中 以 上 とは 当 該 関 節 より 心 臓 に 近 い 部 分 をいう - 9 -

別 表 3( 第 9 条 第 3 項 ) 対 象 と な る 手 術 倍 率 1 皮 膚 皮 下 組 織 の 手 術 ( 単 なる 皮 膚 縫 合 は 除 く ) (1) 植 皮 術 皮 膚 移 植 術 皮 弁 作 成 術 皮 弁 移 動 術 皮 弁 切 断 術 遷 延 皮 弁 術 (いずれ も 25 cm2 未 満 は 除 く ) はんこんこうしゅく (2) 瘢 痕 拘 縮 形 成 術 顔 面 神 経 麻 痺 形 成 手 術 動 脈 皮 弁 術 筋 皮 弁 術 遊 離 皮 弁 術 複 合 組 織 移 植 術 自 家 遊 離 複 合 組 織 移 植 術 けん けんしょう ばっ てい 2 手 指 足 指 を 含 む 筋 腱 腱 鞘 の 手 術 ( 筋 炎 手 術 及 び 抜 釘 術 を 除 く ) 10 けん けんしょう (1) 筋 腱 腱 鞘 の 観 血 手 術 (いずれも 関 節 鏡 下 によるものを 含 む ) 3 手 指 足 指 を 含 む 四 肢 関 節 靭 帯 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) じん じん ばっ てい (1) 四 肢 関 節 観 血 手 術 靭 帯 観 血 手 術 (いずれも 関 節 鏡 下 によるものを 含 む ) (2) 人 工 骨 頭 部 挿 入 術 人 工 関 節 置 換 術 10 ばっ てい 4 手 指 足 指 を 含 む 四 肢 骨 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) (1) 四 肢 骨 観 血 手 術 (2) 骨 移 植 術 ( 四 肢 骨 以 外 の 骨 を 含 む ) ばっ てい 5 手 指 足 指 を 含 む 四 肢 切 断 離 断 再 接 合 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) (1) 四 肢 切 断 術 離 断 術 ( 骨 関 節 の 離 断 に 伴 うもの) (2) 切 断 四 肢 再 接 合 術 ( 骨 関 節 の 離 断 に 伴 うもの) 6 指 移 植 の 手 術 40 (1) 指 移 植 手 術 けんこう ろっ ばっ てい 7 鎖 骨 肩 甲 骨 肋 骨 胸 骨 観 血 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) 10 せき けい ばっ てい 8 脊 柱 骨 盤 の 手 術 ( 頸 椎 胸 椎 腰 椎 仙 椎 の 手 術 を 含 み 抜 釘 術 は 除 く ) せき せき (1) 脊 柱 骨 盤 観 血 手 術 ( 脊 椎 固 定 術 体 外 式 脊 椎 固 定 術 を 含 む ) がい ばっ てい 9 頭 蓋 脳 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) がい (1) 頭 蓋 骨 観 血 手 術 ( 鼻 骨 及 び 鼻 中 隔 を 除 く ) がい せん (2) 頭 蓋 内 観 血 手 術 ( 穿 頭 術 を 含 む ) 40 せきずい 10 脊 髄 神 経 の 手 術 (1) 手 指 足 指 を 含 む 神 経 観 血 手 術 ( 形 成 術 移 植 術 切 除 術 減 圧 術 開 放 術 捻 除 はく 術 縫 合 術 剥 離 術 移 行 術 ) せきずい (2) 脊 髄 硬 膜 内 外 観 血 手 術 40 のう 11 涙 嚢 涙 管 の 手 術 のう (1) 涙 嚢 摘 出 手 術 のう ふん (2) 涙 嚢 鼻 腔 吻 合 術 10 (3) 涙 小 管 形 成 術 10 けん か せん ばっ てい 12 眼 瞼 結 膜 眼 窩 涙 腺 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) 10 けん (1) 眼 瞼 下 垂 症 手 術 (2) 結 膜 嚢 形 成 術 10 か (3) 眼 窩 ブローアウト( 吹 抜 け) 骨 折 手 術 か のう (4) 眼 窩 骨 折 観 血 手 術 か (5) 眼 窩 内 異 物 除 去 術 10 せき ねん 10 10 10-10 -

13 眼 球 眼 筋 の 手 術 (1) 眼 球 内 異 物 摘 出 術 (2) レーザー 冷 凍 凝 固 による 眼 球 手 術 10 (3) 眼 球 摘 出 術 40 てん (4) 眼 球 摘 除 及 び 組 織 又 は 義 眼 台 充 填 術 40 (5) 眼 筋 移 植 術 14 角 膜 強 膜 の 手 術 (1) 角 膜 移 植 術 ろう (2) 強 角 膜 瘻 孔 閉 鎖 術 10 (3) 強 膜 移 植 術 15 ぶどう 膜 眼 房 の 手 術 10 こう (1) 観 血 的 前 房 虹 彩 異 物 除 去 術 こう ゆ はく (2) 虹 彩 癒 着 剥 離 術 瞳 孔 形 成 術 10 こう (3) 虹 彩 離 断 術 10 こう (4) 緑 内 障 観 血 手 術 (レーザーによる 虹 彩 切 除 術 は 13(2)に 該 当 する ) 16 網 膜 の 手 術 はく (1) 網 膜 復 位 術 ( 網 膜 剥 離 症 手 術 ) (2) 網 膜 光 凝 固 術 (3) 網 膜 冷 凍 凝 固 術 しょうし 17 水 晶 体 硝 子 体 の 手 術 (1) 白 内 障 水 晶 体 観 血 手 術 しょうし (2) 硝 子 体 観 血 手 術 ( 茎 顕 微 鏡 下 によるものを 含 む ) しょうし (3) 硝 子 体 異 物 除 去 術 18 外 耳 中 耳 内 耳 の 手 術 10 ろう (1) 耳 後 瘻 孔 閉 鎖 術 耳 介 形 成 手 術 外 耳 道 形 成 手 術 外 耳 道 造 設 術 (2) 観 血 的 鼓 膜 鼓 室 形 成 術 (3) 乳 突 洞 開 放 術 乳 突 削 開 術 10 (4) 中 耳 根 本 手 術 (5) 内 耳 観 血 手 術 ばっ てい 19 鼻 副 鼻 腔 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) (1) 鼻 骨 観 血 手 術 (2) 副 鼻 腔 観 血 手 術 いん へんとう こう 咽 頭 扁 桃 喉 頭 気 管 の 手 術 40 (1) 気 管 異 物 除 去 術 ( 開 胸 術 によるもの) こう (2) 喉 頭 形 成 術 気 管 形 成 術 40 21 内 分 泌 器 の 手 術 せん せん (1) 甲 状 腺 副 甲 状 腺 の 手 術 がく ばっ てい 22 顔 面 骨 顎 関 節 の 手 術 ( 抜 釘 術 を 除 く ) がく がく がく (1) 頬 骨 上 顎 骨 下 顎 骨 顎 関 節 観 血 手 術 ( 顎 関 節 鏡 下 によるものを 含 み 歯 歯 がく 10-11 -

肉 の 処 置 に 伴 うものは 除 く ) 23 胸 部 食 道 横 隔 膜 の 手 術 かく (1) 胸 郭 形 成 術 (2) 開 胸 術 を 伴 う 胸 部 手 術 ( 胸 腔 鏡 下 によるものを 含 み 胸 壁 膿 瘍 切 開 術 を 除 く ) 40 けい 食 道 手 術 ( 開 胸 術 を 伴 わない 頸 部 手 術 によるものを 含 む ) 横 隔 膜 手 術 (3) 胸 腔 ドレナージ( 持 続 的 なドレナージをいう ) 10 24 心 脈 管 の 手 術 (1) 観 血 的 血 管 形 成 術 ( 血 液 透 析 用 シャント 形 成 術 を 除 く ) (2) 大 動 脈 大 静 脈 肺 動 脈 冠 動 脈 手 術 ( 開 胸 又 は 開 腹 術 を 伴 うもの) 40 (3) 開 心 術 40 (4) その 他 開 胸 術 を 伴 うもの 40 25 腹 部 の 手 術 40 (1) 開 腹 術 を 伴 うもの( 腹 腔 鏡 下 によるものを 含 み 腹 壁 膿 瘍 切 開 術 を 除 く ) (2) 腹 腔 ドレナージ( 持 続 的 なドレナージをいう ) 10 じん 26 尿 路 系 副 腎 男 子 性 器 女 子 性 器 の 手 術 40 じん じんう ぼうこう ぼうこう (1) 腎 臓 腎 盂 尿 管 膀 胱 観 血 手 術 ( 経 尿 道 的 操 作 によるもの 及 び 膀 胱 内 凝 血 除 去 術 を 除 く ) さく (2) 尿 道 狭 窄 観 血 手 術 尿 道 異 物 摘 出 術 尿 道 形 成 手 術 (いずれも 経 尿 道 的 操 作 は 除 く ) ろう (3) 尿 瘻 観 血 手 術 ( 経 尿 道 的 操 作 は 除 く ) (4) 陰 茎 切 断 術 40 こう こう のう せん (5) 睾 丸 副 睾 丸 精 管 精 索 精 嚢 前 立 腺 手 術 (6) 卵 管 卵 巣 子 宮 子 宮 付 属 器 手 術 ( 人 工 妊 娠 中 絶 術 及 び 経 膣 操 作 を 除 く ) ちつ ろう (7) 膣 腸 瘻 閉 鎖 術 ちつ (8) 造 膣 術 ちつ (9) 膣 壁 形 成 術 じん (10) 副 腎 摘 出 術 40 (11) その 他 開 腹 術 を 伴 うもの 40 27 上 記 以 外 の 手 術 40 (1) 上 記 以 外 の 開 頭 術 (2) 上 記 以 外 の 開 胸 術 ( 胸 壁 膿 瘍 切 開 術 を 除 く ) 40 ぼうこう (3) 上 記 以 外 の 開 腹 術 ( 腹 壁 膿 瘍 切 開 術 及 び 膀 胱 内 凝 血 除 去 術 を 除 く ) 40 (4) 上 記 以 外 の 開 心 術 40 (5) ファイバースコープ 又 は 血 管 バスケットカテーテル バルーンカテーテルによる 10 いん こう 脳 咽 頭 喉 頭 食 道 気 管 気 管 支 心 臓 血 管 胸 腹 部 臓 器 尿 管 膀 胱 尿 道 の 手 術 ( 検 査 及 び 処 置 は 除 く ) ちつ ぼうこう - 12 -

別 紙 2 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 事 務 フロー 被 害 者 損 害 賠 償 責 任 事 故 活 動 者 関 係 区 局 市 民 局 地 域 活 動 推 進 課 保 険 会 社 事 故 発 生 通 報 ( 電 話 窓 口 等 ) 受 付 事 故 内 容 の 確 認 書 類 のお 渡 し 今 後 の 手 続 きの 案 内 横 浜 市 市 民 活 動 保 険 事 故 報 告 書 と 添 付 書 類 の 提 出 受 付 提 出 書 類 の 確 認 副 申 の 作 成 受 理 ボランティア 活 動 について 審 査 可 手 続 き 依 頼 報 告 書 送 付 受 理 受 理 審 査 結 果 通 知 ( 終 了 ) 不 適 用 の 連 絡 不 可 不 適 用 通 知 受 理 保 険 金 請 求 書 類 の 送 付 ケガの 治 療 示 談 交 渉 など 事 故 の 確 認 調 査 治 療 経 過 の 確 認 など 請 求 書 の 提 出 受 理 請 求 内 容 確 認 調 査 受 領 ( ) 可 保 険 金 支 払 ( 終 了 ) ( 終 了 ) 不 適 用 の 連 絡 不 可 不 適 用 の 連 絡 損 害 賠 償 責 任 事 故 の 保 険 金 の 振 込 先 は 申 請 者 の 指 定 による ( 終 了 ) 支 払 保 険 金 額 の 連 絡 支 払 保 険 金 額 の 連 絡