温 熱 環 境 と 睡 眠 関 する 質 問 票 この 度 は 温 熱 環 境 と 睡 眠 関 する 調 査 ご 協 力 いただき ありがとうご ざいます 8 月 中 のご 都 合 のよろしい 連 続 した1 週 間 ( 旅 行 中 など 特 異 な 日 程 は 除 きます)ついて 次 頁 以 降 の 質 問 お 答 えくださいますようお 願 いいたし ます 調 査 期 間 中 は 同 封 の 温 湿 度 測 定 器 を 寝 室 内 と 屋 外 設 置 いただきますよう お 願 いいたします 1 週 間 の 調 査 が 終 了 しましたら お 手 数 ですが 同 封 の 返 信 用 封 筒 本 質 問 票 と 温 湿 度 測 定 器 (2 つ) を 入 れ すみやか 調 査 事 務 局 までお 送 りい ただきますようお 願 いいたします この 質 問 票 は 以 下 の3つの 項 目 分 かれています 1. 基 本 調 査 寝 室 の 状 況 や 貴 方 の 最 近 の 睡 眠 の 状 況 など 基 本 的 な 事 項 ついてお 伺 い します お 間 のあるときご 記 入 ください ( 本 質 問 票 の2 頁 ~4 頁 ) 2. 就 寝 調 査 調 査 期 間 中 の 毎 日 の 貴 方 の 屋 外 での 行 動 状 況 やお 体 の 状 態 などついてお 伺 いします 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください ( 本 質 問 票 の5 頁 以 降 7 日 分 ) 3. 起 床 調 査 調 査 期 間 中 の 毎 日 の 貴 方 の 睡 眠 の 状 態 などついてお 伺 いします ふ とんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください ( 本 質 問 票 の5 頁 以 降 7 日 分 ) 1
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 基 本 調 査 (1) 記 入 日 : 平 成 20 年 ( ) 月 ( ) 日 1. 貴 方 の 住 居 及 び 貴 方 ご 自 身 の 寝 室 の 状 況 ついてお 伺 いします 1 貴 方 の 家 屋 の 種 類 構 造 寝 室 の 構 造 等 家 屋 の 種 類 1. 戸 建 2. 集 合 住 宅 3.その 他 ( ) 家 屋 の 構 造 1. 木 造 2. 木 造 寝 室 の 階 数 寝 室 の 階 数 ( ) 階 / 家 屋 の 総 階 数 ( ) 階 ( 例 :5 階 建 のマンションの 3 階 お 住 まいの 場 合 : 3 階 / 5 階 ) 寝 室 の 窓 の 方 角 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 東 2. 南 3. 西 4. 北 寝 室 の 日 当 たり 1. 良 い 2.やや 良 い 3.やや 悪 い 4. 悪 い 寝 室 の 冷 房 機 器 ( 複 数 選 択 可 ) 就 寝 おける 屋 外 からの 騒 音 1.なし 2.エアコン 3. 扇 風 機 4.その 他 ( ) 1. 静 か 2.ときどきうるさい 3.うるさい 2 貴 方 以 外 で 一 緒 の 寝 室 で 寝 る 家 族 等 貴 方 と 一 緒 の 寝 室 寝 ている 方 ( 複 数 回 答 可 ) 貴 方 は 同 居 している 方 で 介 護 育 児 の 必 要 な 方 の 間 のお 世 話 をしていますか 1. 夫 又 は 妻 2. 子 供 ( 歳 ) 3. 子 供 ( 歳 ) 4.その 他 ( )( 歳 ) 1.はい 2.いいえ 同 一 世 帯 同 居 している 人 数 貴 方 自 身 を 含 めて( ) 人 2. 貴 方 ご 自 身 のことついてお 伺 いします 年 齢 ( ) 才 身 長 ( )cm 体 重 ( )kg 女 性 の 方 のみお 伺 いします 現 在 のお 体 の 状 態 ついて 該 当 するものをお 答 えく ださい 1. 妊 娠 中 2. 調 査 期 間 中 月 経 日 が 含 まれている 3. 更 年 期 障 害 がある 2
3. 過 去 1ヶ 月 間 おける 貴 方 の 睡 眠 ついてお 伺 いします 基 本 調 査 (2) あまり 特 別 な 場 合 は 考 えず ここ 1 ヶ 月 のふつうの 生 活 ついてお 答 えください 1 寝 床 入 って 眠 ろうとする 刻 は だいたいいつごろですか? 平 日 1. 午 前 2. 午 後 ( ) ( ) 分 ころ 休 日 の 前 1. 午 前 2. 午 後 ( ) ( ) 分 ころ 2 寝 床 入 って 眠 ろうとする 刻 は 日 よって 不 規 則 ですか? 1.かなり 不 規 則 2.やや 不 規 則 3.やや 規 則 的 4.かなり 規 則 的 3 目 覚 める 刻 は だいたい いつごろですか? 平 日 1. 午 前 2. 午 後 ( ) ( ) 分 ころ 休 日 1. 午 前 2. 午 後 ( ) ( ) 分 ころ 4 目 覚 める 刻 は 日 よって 不 規 則 ですか? 1.かなり 不 規 則 2.やや 不 規 則 3.やや 規 則 的 4.かなり 規 則 的 5 ふだん 寝 床 入 ってから 寝 つくまで どのくらいかかりますか? 1. 10 分 以 下 2. 11~20 分 3. 21~30 分 4. 30 分 以 上 6 中 ( 睡 眠 中 ) だいたい 何 回 くらい 目 が 覚 めますか? 1. 覚 めない 2. 1 晩 あたり だいたい 1 回 くらい 目 が 覚 める 3. 1 晩 あたり だいたい 2 回 くらい 目 が 覚 める 4. 1 晩 あたり だいたい 3 回 くらい 目 が 覚 める 5. 1 晩 あたり だいたい 4 回 以 上 目 が 覚 める 7 目 覚 めて 寝 床 から 起 き 出 すの だいたいどのくらいかかりますか? 1. 10 分 以 下 2. 11~20 分 3. 21~30 分 4. 30 分 以 上 8 ふだんの 眠 りの 深 さはいかがですか? 1. 熟 睡 できる 2. だいたい 熟 睡 できる 3. どちらでもない 4. だいたい 浅 い 5. 浅 い 3
基 本 調 査 (3) 中 何 回 くらいトイレ 行 きますか? 1. 行 かない 2. 1 晩 あたり だいたい 1 回 くらい 行 く 3. 1 晩 あたり だいたい 2 回 くらい 行 く 4. 1 晩 あたり だいたい 3 回 くらい 行 く 5. 1 晩 あたり だいたい 4 回 以 上 行 く 10 寝 つけなくて 睡 眠 薬 や 安 定 剤 を 飲 むことがありますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 11 中 寝 ぼけるといわれたことがありますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 12 早 すぎる 刻 目 が 覚 めてしまうことがありますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 13 眠 っているときなど かなしばり あうことがありますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 14 寝 入 りばな( 眠 ってすぐ)ありありとした 恐 い 夢 をみることがありますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 15 あなたはいびきをかきますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 16 眠 っている 息 が 止 まることがあると 人 から 言 われたことがありますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 17 中 足 をぴくぴくさせたり 蹴 っていると 人 から 言 われたり あるいは 眠 くなる と 足 がムズムズして 不 快 なることがありますか? 1.しょっちゅう 2.ときどき 3.たま 4.いいえ 18 起 きなくてはならない 刻 起 きることが 出 来 ますか? 1. 容 易 起 きられる 2. 少 しがんばれば 起 きられる 3. かなりがんばらなくては 起 きられない 4. いくらがんばっても 起 きられない 4
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 等 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 就 寝 調 査 (1 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください 1. 本 日 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 と 屋 外 での 行 動 ついてお 伺 いします 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 : 約 ( ) 間 ( ) 分 2. 本 日 の 飲 酒 の 有 無 とおおよその 飲 酒 量 ついてお 伺 いします 1.なし 2.あり( 酒 の 種 類 : おおよその 量 : ) 3. 現 在 の 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 い 2.やや 暑 い 3. 暖 かい 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しい 6.やや 寒 い 7. 寒 い 1. 湿 っている 2.やや 湿 っている 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いている 5. 乾 いている 4. 今 晩 眠 るとき 着 るもの 上 掛 ける 寝 具 ついて 該 当 するものすべてをお 答 えくだ さい ( 複 数 回 答 可 ) 着 衣 1.ハ シ ャマ 2. 短 パンTシャツ 3. 下 着 ( 枚 ) 4.その 他 ( ) 寝 具 1. 布 団 2. 肌 掛 け 3. 毛 布 4.タオルケット 5.その 他 ( ) 起 床 調 査 (1 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 ふとんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください 1. 昨 のおおよその 睡 眠 間 をお 伺 いします おおよそ( ) 間 ( ) 分 2. 昨 の 睡 眠 の 状 態 や 現 在 の 心 身 の 状 態 ついてお 伺 いします 該 当 する しるし( )をつけてください 1 疲 れが 残 っている 疲 れがとれている 2 集 中 力 がある 集 中 力 がない 3 ぐっすり 眠 れた ぐっすり 眠 れなかった 4 開 放 感 がある ストレスを 感 じる 5 身 体 がだるい 身 体 がシャキッとしている 6 食 欲 がある 食 欲 がない 5
7 寝 付 くまでウトウトしていた 間 が 多 かった 間 が 少 なかった 8 頭 がはっきりしている 頭 がボーとしている 悪 夢 が 多 かった 悪 夢 は 見 なかった 10 寝 付 きがよかった 寝 付 きが 悪 かった 11 不 快 な 気 分 である さわやかな 気 分 である 12 しょっちゅう 夢 をみた 夢 をみなかった 13 睡 眠 中 しょっちゅう 目 が 覚 めた 14 いますぐ 調 査 テキパキと 答 えられる 起 床 調 査 (1 日 目 ) 寝 付 くまでウトウトしていた 睡 眠 中 目 が 覚 めなかった 答 えるのはめんどうである 15 睡 眠 間 が 長 かった 睡 眠 間 が 短 かった 16 眠 りが 浅 かった 眠 りが 深 かった 3. 昨 寝 ているとき 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ついてお 伺 いします 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 暑 かったから( ) 回 2. 寒 かったから( ) 回 3.トイレ 起 きたから( ) 回 4.その 他 ( 理 由 : )( ) 回 4. 昨 寝 ているときの 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 かった 2.やや 暑 かった 3. 暖 かかった 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しかった 6.やや 寒 かった 7. 寒 かった 1. 湿 っていた 2.やや 湿 っていた 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いていた 5. 乾 いていた 5. 昨 の 寝 室 おける 冷 房 機 器 の 使 用 等 ついてお 伺 いします 冷 房 機 器 の 使 用 窓 を 開 放 した 間 などを で 書 き 込 んでください 冷 房 の 使 用 ついては 設 定 温 度 除 湿 設 定 を 書 き 込 み タイマー 使 用 間 を で 書 き 込 ん でください 着 衣 寝 具 の 変 更 は ~を 脱 いだ などその 内 容 を 簡 単 お 書 きください 0 3 6 冷 房 使 用 間 ( 設 定 温 度 ( ) 除 湿 ) うちタイマー 設 定 間 扇 風 機 使 用 間 その 他 ( ) 窓 の 開 放 間 着 衣 寝 具 の 変 更 6
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 等 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 就 寝 調 査 (2 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください 1. 本 日 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 と 屋 外 での 行 動 ついてお 伺 いします 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 : 約 ( ) 間 ( ) 分 2. 本 日 の 飲 酒 の 有 無 とおおよその 飲 酒 量 ついてお 伺 いします 1.なし 2.あり( 酒 の 種 類 : おおよその 量 : ) 3. 現 在 の 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 い 2.やや 暑 い 3. 暖 かい 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しい 6.やや 寒 い 7. 寒 い 1. 湿 っている 2.やや 湿 っている 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いている 5. 乾 いている 4. 今 晩 眠 るとき 着 るもの 上 掛 ける 寝 具 ついて 該 当 するものすべてをお 答 えくだ さい ( 複 数 回 答 可 ) 着 衣 1.ハ シ ャマ 2. 短 パンTシャツ 3. 下 着 ( 枚 ) 4.その 他 ( ) 寝 具 1. 布 団 2. 肌 掛 け 3. 毛 布 4.タオルケット 5.その 他 ( ) 起 床 調 査 (2 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 ふとんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください 1. 昨 のおおよその 睡 眠 間 をお 伺 いします おおよそ( ) 間 ( ) 分 2. 昨 の 睡 眠 の 状 態 や 現 在 の 心 身 の 状 態 ついてお 伺 いします 該 当 する しるし( )をつけてください 1 疲 れが 残 っている 疲 れがとれている 2 集 中 力 がある 集 中 力 がない 3 ぐっすり 眠 れた ぐっすり 眠 れなかった 4 開 放 感 がある ストレスを 感 じる 5 身 体 がだるい 身 体 がシャキッとしている 6 食 欲 がある 食 欲 がない 7
7 寝 付 くまでウトウトしていた 間 が 多 かった 間 が 少 なかった 8 頭 がはっきりしている 頭 がボーとしている 悪 夢 が 多 かった 悪 夢 は 見 なかった 10 寝 付 きがよかった 寝 付 きが 悪 かった 11 不 快 な 気 分 である さわやかな 気 分 である 12 しょっちゅう 夢 をみた 夢 をみなかった 13 睡 眠 中 しょっちゅう 目 が 覚 めた 14 いますぐ 調 査 テキパキと 答 えられる 起 床 調 査 (2 日 目 ) 寝 付 くまでウトウトしていた 睡 眠 中 目 が 覚 めなかった 答 えるのはめんどうである 15 睡 眠 間 が 長 かった 睡 眠 間 が 短 かった 16 眠 りが 浅 かった 眠 りが 深 かった 3. 昨 寝 ているとき 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ついてお 伺 いします 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 暑 かったから( ) 回 2. 寒 かったから( ) 回 3.トイレ 起 きたから( ) 回 4.その 他 ( 理 由 : )( ) 回 4. 昨 寝 ているときの 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 かった 2.やや 暑 かった 3. 暖 かかった 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しかった 6.やや 寒 かった 7. 寒 かった 1. 湿 っていた 2.やや 湿 っていた 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いていた 5. 乾 いていた 5. 昨 の 寝 室 おける 冷 房 機 器 の 使 用 等 ついてお 伺 いします 冷 房 機 器 の 使 用 窓 を 開 放 した 間 などを で 書 き 込 んでください 冷 房 の 使 用 ついては 設 定 温 度 除 湿 設 定 を 書 き 込 み タイマー 使 用 間 を で 書 き 込 ん でください 着 衣 寝 具 の 変 更 は ~を 脱 いだ などその 内 容 を 簡 単 お 書 きください 0 3 6 冷 房 使 用 間 ( 設 定 温 度 ( ) 除 湿 ) うちタイマー 設 定 間 扇 風 機 使 用 間 その 他 ( ) 窓 の 開 放 間 着 衣 寝 具 の 変 更 8
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 等 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 就 寝 調 査 (3 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください 1. 本 日 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 と 屋 外 での 行 動 ついてお 伺 いします 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 : 約 ( ) 間 ( ) 分 2. 本 日 の 飲 酒 の 有 無 とおおよその 飲 酒 量 ついてお 伺 いします 1.なし 2.あり( 酒 の 種 類 : おおよその 量 : ) 3. 現 在 の 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 い 2.やや 暑 い 3. 暖 かい 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しい 6.やや 寒 い 7. 寒 い 1. 湿 っている 2.やや 湿 っている 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いている 5. 乾 いている 4. 今 晩 眠 るとき 着 るもの 上 掛 ける 寝 具 ついて 該 当 するものすべてをお 答 えくだ さい ( 複 数 回 答 可 ) 着 衣 1.ハ シ ャマ 2. 短 パンTシャツ 3. 下 着 ( 枚 ) 4.その 他 ( ) 寝 具 1. 布 団 2. 肌 掛 け 3. 毛 布 4.タオルケット 5.その 他 ( ) 起 床 調 査 (3 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 ふとんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください 1. 昨 のおおよその 睡 眠 間 をお 伺 いします おおよそ( ) 間 ( ) 分 2. 昨 の 睡 眠 の 状 態 や 現 在 の 心 身 の 状 態 ついてお 伺 いします 該 当 する しるし( )をつけてください 1 疲 れが 残 っている 疲 れがとれている 2 集 中 力 がある 集 中 力 がない 3 ぐっすり 眠 れた ぐっすり 眠 れなかった 4 開 放 感 がある ストレスを 感 じる 5 身 体 がだるい 身 体 がシャキッとしている 6 食 欲 がある 食 欲 がない
7 寝 付 くまでウトウトしていた 間 が 多 かった 間 が 少 なかった 8 頭 がはっきりしている 頭 がボーとしている 悪 夢 が 多 かった 悪 夢 は 見 なかった 10 寝 付 きがよかった 寝 付 きが 悪 かった 11 不 快 な 気 分 である さわやかな 気 分 である 12 しょっちゅう 夢 をみた 夢 をみなかった 13 睡 眠 中 しょっちゅう 目 が 覚 めた 14 いますぐ 調 査 テキパキと 答 えられる 起 床 調 査 (3 日 目 ) 寝 付 くまでウトウトしていた 睡 眠 中 目 が 覚 めなかった 答 えるのはめんどうである 15 睡 眠 間 が 長 かった 睡 眠 間 が 短 かった 16 眠 りが 浅 かった 眠 りが 深 かった 3. 昨 寝 ているとき 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ついてお 伺 いします 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 暑 かったから( ) 回 2. 寒 かったから( ) 回 3.トイレ 起 きたから( ) 回 4.その 他 ( 理 由 : )( ) 回 4. 昨 寝 ているときの 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 かった 2.やや 暑 かった 3. 暖 かかった 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しかった 6.やや 寒 かった 7. 寒 かった 1. 湿 っていた 2.やや 湿 っていた 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いていた 5. 乾 いていた 5. 昨 の 寝 室 おける 冷 房 機 器 の 使 用 等 ついてお 伺 いします 冷 房 機 器 の 使 用 窓 を 開 放 した 間 などを で 書 き 込 んでください 冷 房 の 使 用 ついては 設 定 温 度 除 湿 設 定 を 書 き 込 み タイマー 使 用 間 を で 書 き 込 ん でください 着 衣 寝 具 の 変 更 は ~を 脱 いだ などその 内 容 を 簡 単 お 書 きください 0 3 6 冷 房 使 用 間 ( 設 定 温 度 ( ) 除 湿 ) うちタイマー 設 定 間 扇 風 機 使 用 間 その 他 ( ) 窓 の 開 放 間 着 衣 寝 具 の 変 更 10
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 等 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 就 寝 調 査 (4 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください 1. 本 日 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 と 屋 外 での 行 動 ついてお 伺 いします 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 : 約 ( ) 間 ( ) 分 2. 本 日 の 飲 酒 の 有 無 とおおよその 飲 酒 量 ついてお 伺 いします 1.なし 2.あり( 酒 の 種 類 : おおよその 量 : ) 3. 現 在 の 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 い 2.やや 暑 い 3. 暖 かい 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しい 6.やや 寒 い 7. 寒 い 1. 湿 っている 2.やや 湿 っている 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いている 5. 乾 いている 4. 今 晩 眠 るとき 着 るもの 上 掛 ける 寝 具 ついて 該 当 するものすべてをお 答 えくだ さい ( 複 数 回 答 可 ) 着 衣 1.ハ シ ャマ 2. 短 パンTシャツ 3. 下 着 ( 枚 ) 4.その 他 ( ) 寝 具 1. 布 団 2. 肌 掛 け 3. 毛 布 4.タオルケット 5.その 他 ( ) 起 床 調 査 (4 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 ふとんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください 1. 昨 のおおよその 睡 眠 間 をお 伺 いします おおよそ( ) 間 ( ) 分 2. 昨 の 睡 眠 の 状 態 や 現 在 の 心 身 の 状 態 ついてお 伺 いします 該 当 する しるし( )をつけてください 1 疲 れが 残 っている 疲 れがとれている 2 集 中 力 がある 集 中 力 がない 3 ぐっすり 眠 れた ぐっすり 眠 れなかった 4 開 放 感 がある ストレスを 感 じる 5 身 体 がだるい 身 体 がシャキッとしている 6 食 欲 がある 食 欲 がない 11
7 寝 付 くまでウトウトしていた 間 が 多 かった 間 が 少 なかった 8 頭 がはっきりしている 頭 がボーとしている 悪 夢 が 多 かった 悪 夢 は 見 なかった 10 寝 付 きがよかった 寝 付 きが 悪 かった 11 不 快 な 気 分 である さわやかな 気 分 である 12 しょっちゅう 夢 をみた 夢 をみなかった 13 睡 眠 中 しょっちゅう 目 が 覚 めた 14 いますぐ 調 査 テキパキと 答 えられる 起 床 調 査 (4 日 目 ) 寝 付 くまでウトウトしていた 睡 眠 中 目 が 覚 めなかった 答 えるのはめんどうである 15 睡 眠 間 が 長 かった 睡 眠 間 が 短 かった 16 眠 りが 浅 かった 眠 りが 深 かった 3. 昨 寝 ているとき 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ついてお 伺 いします 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 暑 かったから( ) 回 2. 寒 かったから( ) 回 3.トイレ 起 きたから( ) 回 4.その 他 ( 理 由 : )( ) 回 4. 昨 寝 ているときの 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 かった 2.やや 暑 かった 3. 暖 かかった 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しかった 6.やや 寒 かった 7. 寒 かった 1. 湿 っていた 2.やや 湿 っていた 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いていた 5. 乾 いていた 5. 昨 の 寝 室 おける 冷 房 機 器 の 使 用 等 ついてお 伺 いします 冷 房 機 器 の 使 用 窓 を 開 放 した 間 などを で 書 き 込 んでください 冷 房 の 使 用 ついては 設 定 温 度 除 湿 設 定 を 書 き 込 み タイマー 使 用 間 を で 書 き 込 ん でください 着 衣 寝 具 の 変 更 は ~を 脱 いだ などその 内 容 を 簡 単 お 書 きください 0 3 6 冷 房 使 用 間 ( 設 定 温 度 ( ) 除 湿 ) うちタイマー 設 定 間 扇 風 機 使 用 間 その 他 ( ) 窓 の 開 放 間 着 衣 寝 具 の 変 更 12
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 等 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 就 寝 調 査 (5 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください 1. 本 日 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 と 屋 外 での 行 動 ついてお 伺 いします 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 : 約 ( ) 間 ( ) 分 2. 本 日 の 飲 酒 の 有 無 とおおよその 飲 酒 量 ついてお 伺 いします 1.なし 2.あり( 酒 の 種 類 : おおよその 量 : ) 3. 現 在 の 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 い 2.やや 暑 い 3. 暖 かい 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しい 6.やや 寒 い 7. 寒 い 1. 湿 っている 2.やや 湿 っている 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いている 5. 乾 いている 4. 今 晩 眠 るとき 着 るもの 上 掛 ける 寝 具 ついて 該 当 するものすべてをお 答 えくだ さい ( 複 数 回 答 可 ) 着 衣 1.ハ シ ャマ 2. 短 パンTシャツ 3. 下 着 ( 枚 ) 4.その 他 ( ) 寝 具 1. 布 団 2. 肌 掛 け 3. 毛 布 4.タオルケット 5.その 他 ( ) 起 床 調 査 (5 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 ふとんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください 1. 昨 のおおよその 睡 眠 間 をお 伺 いします おおよそ( ) 間 ( ) 分 2. 昨 の 睡 眠 の 状 態 や 現 在 の 心 身 の 状 態 ついてお 伺 いします 該 当 する しるし( )をつけてください 1 疲 れが 残 っている 疲 れがとれている 2 集 中 力 がある 集 中 力 がない 3 ぐっすり 眠 れた ぐっすり 眠 れなかった 4 開 放 感 がある ストレスを 感 じる 5 身 体 がだるい 身 体 がシャキッとしている 6 食 欲 がある 食 欲 がない 13
7 寝 付 くまでウトウトしていた 間 が 多 かった 間 が 少 なかった 8 頭 がはっきりしている 頭 がボーとしている 悪 夢 が 多 かった 悪 夢 は 見 なかった 10 寝 付 きがよかった 寝 付 きが 悪 かった 11 不 快 な 気 分 である さわやかな 気 分 である 12 しょっちゅう 夢 をみた 夢 をみなかった 13 睡 眠 中 しょっちゅう 目 が 覚 めた 14 いますぐ 調 査 テキパキと 答 えられる 起 床 調 査 (5 日 目 ) 寝 付 くまでウトウトしていた 睡 眠 中 目 が 覚 めなかった 答 えるのはめんどうである 15 睡 眠 間 が 長 かった 睡 眠 間 が 短 かった 16 眠 りが 浅 かった 眠 りが 深 かった 3. 昨 寝 ているとき 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ついてお 伺 いします 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 暑 かったから( ) 回 2. 寒 かったから( ) 回 3.トイレ 起 きたから( ) 回 4.その 他 ( 理 由 : )( ) 回 4. 昨 寝 ているときの 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 かった 2.やや 暑 かった 3. 暖 かかった 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しかった 6.やや 寒 かった 7. 寒 かった 1. 湿 っていた 2.やや 湿 っていた 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いていた 5. 乾 いていた 5. 昨 の 寝 室 おける 冷 房 機 器 の 使 用 等 ついてお 伺 いします 冷 房 機 器 の 使 用 窓 を 開 放 した 間 などを で 書 き 込 んでください 冷 房 の 使 用 ついては 設 定 温 度 除 湿 設 定 を 書 き 込 み タイマー 使 用 間 を で 書 き 込 ん でください 着 衣 寝 具 の 変 更 は ~を 脱 いだ などその 内 容 を 簡 単 お 書 きください 0 3 6 冷 房 使 用 間 ( 設 定 温 度 ( ) 除 湿 ) うちタイマー 設 定 間 扇 風 機 使 用 間 その 他 ( ) 窓 の 開 放 間 着 衣 寝 具 の 変 更 14
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 等 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 就 寝 調 査 (6 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください 1. 本 日 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 と 屋 外 での 行 動 ついてお 伺 いします 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 : 約 ( ) 間 ( ) 分 2. 本 日 の 飲 酒 の 有 無 とおおよその 飲 酒 量 ついてお 伺 いします 1.なし 2.あり( 酒 の 種 類 : おおよその 量 : ) 3. 現 在 の 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 い 2.やや 暑 い 3. 暖 かい 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しい 6.やや 寒 い 7. 寒 い 1. 湿 っている 2.やや 湿 っている 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いている 5. 乾 いている 4. 今 晩 眠 るとき 着 るもの 上 掛 ける 寝 具 ついて 該 当 するものすべてをお 答 えくだ さい ( 複 数 回 答 可 ) 着 衣 1.ハ シ ャマ 2. 短 パンTシャツ 3. 下 着 ( 枚 ) 4.その 他 ( ) 寝 具 1. 布 団 2. 肌 掛 け 3. 毛 布 4.タオルケット 5.その 他 ( ) 起 床 調 査 (6 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 ふとんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください 1. 昨 のおおよその 睡 眠 間 をお 伺 いします おおよそ( ) 間 ( ) 分 2. 昨 の 睡 眠 の 状 態 や 現 在 の 心 身 の 状 態 ついてお 伺 いします 該 当 する しるし( )をつけてください 1 疲 れが 残 っている 疲 れがとれている 2 集 中 力 がある 集 中 力 がない 3 ぐっすり 眠 れた ぐっすり 眠 れなかった 4 開 放 感 がある ストレスを 感 じる 5 身 体 がだるい 身 体 がシャキッとしている 6 食 欲 がある 食 欲 がない 15
7 寝 付 くまでウトウトしていた 間 が 多 かった 間 が 少 なかった 8 頭 がはっきりしている 頭 がボーとしている 悪 夢 が 多 かった 悪 夢 は 見 なかった 10 寝 付 きがよかった 寝 付 きが 悪 かった 11 不 快 な 気 分 である さわやかな 気 分 である 12 しょっちゅう 夢 をみた 夢 をみなかった 13 睡 眠 中 しょっちゅう 目 が 覚 めた 14 いますぐ 調 査 テキパキと 答 えられる 起 床 調 査 (6 日 目 ) 寝 付 くまでウトウトしていた 睡 眠 中 目 が 覚 めなかった 答 えるのはめんどうである 15 睡 眠 間 が 長 かった 睡 眠 間 が 短 かった 16 眠 りが 浅 かった 眠 りが 深 かった 3. 昨 寝 ているとき 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ついてお 伺 いします 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 暑 かったから( ) 回 2. 寒 かったから( ) 回 3.トイレ 起 きたから( ) 回 4.その 他 ( 理 由 : )( ) 回 4. 昨 寝 ているときの 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 かった 2.やや 暑 かった 3. 暖 かかった 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しかった 6.やや 寒 かった 7. 寒 かった 1. 湿 っていた 2.やや 湿 っていた 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いていた 5. 乾 いていた 5. 昨 の 寝 室 おける 冷 房 機 器 の 使 用 等 ついてお 伺 いします 冷 房 機 器 の 使 用 窓 を 開 放 した 間 などを で 書 き 込 んでください 冷 房 の 使 用 ついては 設 定 温 度 除 湿 設 定 を 書 き 込 み タイマー 使 用 間 を で 書 き 込 ん でください 着 衣 寝 具 の 変 更 は ~を 脱 いだ などその 内 容 を 簡 単 お 書 きください 0 3 6 冷 房 使 用 間 ( 設 定 温 度 ( ) 除 湿 ) うちタイマー 設 定 間 扇 風 機 使 用 間 その 他 ( ) 窓 の 開 放 間 着 衣 寝 具 の 変 更 16
以 下 の 問 いついて カッコ 内 適 当 な 数 字 等 を 記 入 し 該 当 する 番 号 印 をつけてく ださい 就 寝 調 査 (7 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 寝 室 でふとん 入 る 直 前 ご 記 入 ください 1. 本 日 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 と 屋 外 での 行 動 ついてお 伺 いします 日 中 屋 外 で 過 ごした 間 : 約 ( ) 間 ( ) 分 2. 本 日 の 飲 酒 の 有 無 とおおよその 飲 酒 量 ついてお 伺 いします 1.なし 2.あり( 酒 の 種 類 : おおよその 量 : ) 3. 現 在 の 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 い 2.やや 暑 い 3. 暖 かい 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しい 6.やや 寒 い 7. 寒 い 1. 湿 っている 2.やや 湿 っている 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いている 5. 乾 いている 4. 今 晩 眠 るとき 着 るもの 上 掛 ける 寝 具 ついて 該 当 するものすべてをお 答 えくだ さい ( 複 数 回 答 可 ) 着 衣 1.ハ シ ャマ 2. 短 パンTシャツ 3. 下 着 ( 枚 ) 4.その 他 ( ) 寝 具 1. 布 団 2. 肌 掛 け 3. 毛 布 4.タオルケット 5.その 他 ( ) 起 床 調 査 (7 日 目 ) 記 入 日 :8 月 ( ) 日 ( ) ( ) 分 ふとんから 出 たらできるだけ 速 やかご 記 入 ください 1. 昨 のおおよその 睡 眠 間 をお 伺 いします おおよそ( ) 間 ( ) 分 2. 昨 の 睡 眠 の 状 態 や 現 在 の 心 身 の 状 態 ついてお 伺 いします 該 当 する しるし( )をつけてください 1 疲 れが 残 っている 疲 れがとれている 2 集 中 力 がある 集 中 力 がない 3 ぐっすり 眠 れた ぐっすり 眠 れなかった 4 開 放 感 がある ストレスを 感 じる 5 身 体 がだるい 身 体 がシャキッとしている 6 食 欲 がある 食 欲 がない 17
7 寝 付 くまでウトウトしていた 間 が 多 かった 間 が 少 なかった 8 頭 がはっきりしている 頭 がボーとしている 悪 夢 が 多 かった 悪 夢 は 見 なかった 10 寝 付 きがよかった 寝 付 きが 悪 かった 11 不 快 な 気 分 である さわやかな 気 分 である 12 しょっちゅう 夢 をみた 夢 をみなかった 13 睡 眠 中 しょっちゅう 目 が 覚 めた 14 いますぐ 調 査 テキパキと 答 えられる 起 床 調 査 (7 日 目 ) 寝 付 くまでウトウトしていた 睡 眠 中 目 が 覚 めなかった 答 えるのはめんどうである 15 睡 眠 間 が 長 かった 睡 眠 間 が 短 かった 16 眠 りが 浅 かった 眠 りが 深 かった 3. 昨 寝 ているとき 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ついてお 伺 いします 目 覚 めた 理 由 とその 回 数 ( 複 数 選 択 可 ) 1. 暑 かったから( ) 回 2. 寒 かったから( ) 回 3.トイレ 起 きたから( ) 回 4.その 他 ( 理 由 : )( ) 回 4. 昨 寝 ているときの 寝 室 の 環 境 ついて 貴 方 の 感 じ 方 をお 伺 いします 1. 暑 かった 2.やや 暑 かった 3. 暖 かかった 4.どちらとも 言 えない 5. 涼 しかった 6.やや 寒 かった 7. 寒 かった 1. 湿 っていた 2.やや 湿 っていた 3.どちらとも 言 えない 4.やや 乾 いていた 5. 乾 いていた 5. 昨 の 寝 室 おける 冷 房 機 器 の 使 用 等 ついてお 伺 いします 冷 房 機 器 の 使 用 窓 を 開 放 した 間 などを で 書 き 込 んでください 冷 房 の 使 用 ついては 設 定 温 度 除 湿 設 定 を 書 き 込 み タイマー 使 用 間 を で 書 き 込 ん でください 着 衣 寝 具 の 変 更 は ~を 脱 いだ などその 内 容 を 簡 単 お 書 きください 0 3 6 冷 房 使 用 間 ( 設 定 温 度 ( ) 除 湿 ) うちタイマー 設 定 間 扇 風 機 使 用 間 その 他 ( ) 窓 の 開 放 間 着 衣 寝 具 の 変 更 18
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