短 期 入 所 療 養 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 サービス 重 要 事 項 説 明 書 < 平 成 27 年 4 月 1 日 現 在 > 1 事 業 者 ( 法 人 )の 概 要 名 称 法 人 種 別 医 療 法 人 藍 生 会 代 表 者 役 職 氏 名 所 在 地 連 絡 先 理 事 長 岡 安 美 紀 生 ( 住 所 ) 埼 玉 県 加 須 市 岡 古 井 107 番 地 ( 電 話 ) 0480-62-3005 (FAX)0480-62-7583 2 事 業 所 (ご 利 用 施 設 ) 事 業 所 の 名 称 ケア ビレッジ シャローム 短 期 入 所 療 養 介 護 事 業 所 番 号 指 定 事 業 者 番 号 1153880010 所 在 地 347-0058 埼 玉 県 加 須 市 岡 古 井 73 番 地 電 話 番 号 0480-61-3810 F A X 番 号 0480-61-3811 施 設 長 の 氏 名 中 太 政 広 3 事 業 の 目 的 及 び 運 営 方 針 (1) 事 業 の 目 的 当 事 業 所 は 要 介 護 者 介 護 予 防 にあっては 要 支 援 者 と 認 定 された 利 用 者 ( 以 下 単 に 利 用 者 という )に 対 し 介 護 保 険 法 令 の 趣 旨 に 従 って 利 用 者 が 居 宅 において その 有 する 能 力 に 応 じ 可 能 な 限 り 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができるように 一 定 の 期 間 短 期 入 所 療 養 介 護 介 護 予 防 にあっては 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 サ ービスを 提 供 することを 目 的 としています (2) 運 営 方 針 1 当 事 業 所 は 要 介 護 者 の 心 身 の 特 性 を 踏 まえて 看 護 医 学 的 管 理 の 下 における 介 護 及 び 機 能 訓 練 その 他 必 要 な 医 療 並 びに 日 常 生 活 上 の 世 話 を 行 うことにより 利 用 者 がその 有 する 能 力 に 応 じ 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むこ とができるようにするとともに 利 用 者 の 療 養 生 活 の 質 の 向 上 及 び 利 用 者 の 家 族 の 身 体 的 及 び 精 神 的 負 担 の 軽 減 を 図 るものとする 2 当 事 業 所 は 看 護 医 学 的 管 理 の 下 における 介 護 及 び 機 能 訓 練 その 他 必 要 な 医 療 並 びに 日 常 生 活 上 の 世 話 を 行 うことにより 要 支 援 者 が 可 能 な 限 りその 居 宅 において 自 立 した 日 常 生 活 を 営 むことができるよう 利 用 者 の 療 養 生 活 の 質 の 向 上 及 び 心 身 機 能 の 維 持 回 復 を 図 り もって 要 支 援 者 の 生 活 機 能 の 維 持 又 は 向 上 を 目 指 すもの とする 3 事 業 の 実 施 に 当 たっては 利 用 者 の 意 思 及 び 人 格 を 尊 重 して 常 に 利 用 者 の 立 場 に 立 ったサービスの 提 供 に 努 めるものとする 4 当 事 業 所 は 明 るく 家 庭 的 な 雰 囲 気 のもとに 地 域 や 家 庭 との 結 びつきを 重 視 した 運 営 を 行 い 関 係 市 町 村 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 及 び 他 の 居 宅 サービス 事 業 者 並 びにその 他 の 保 健 医 療 サービス 及 び 福 祉 サービスを 提 供 す る 者 との 密 接 な 連 携 を 図 り 総 合 的 なサービスの 提 供 に 努 めるものとする 5 利 用 者 の 個 人 情 報 の 保 護 は 個 人 情 報 保 護 法 に 基 づく 厚 生 労 働 省 のガイドラインに 則 り 施 設 が 得 た 個 人 情 報 については 施 設 での 介 護 サービスの 提 供 にかかる 以 外 の 利 用 は 原 則 的 に 行 わないものとし 外 部 への 情 報 提 供
については 必 要 に 応 じて 利 用 者 又 はその 代 理 人 の 了 承 を 得 ることとする (3)その 他 事 項 内 容 短 期 入 所 療 養 介 護 計 画 の 作 成 計 画 担 当 介 護 支 援 専 門 員 が 居 宅 介 護 サービス 計 画 に 基 づき 短 期 入 所 療 養 介 護 計 画 を 作 成 し 説 明 同 意 の 上 交 付 します 従 業 員 研 修 施 設 内 研 修 実 施 及 び 外 部 研 修 ( 県 県 社 会 福 祉 協 議 会 全 国 老 人 保 健 施 設 協 会 埼 玉 県 介 護 老 人 保 健 施 設 協 会 等 )に 参 加 しています 4 施 設 の 概 要 (1) 利 用 定 員 100 名 ( 空 床 利 用 ) (2) 居 室 1 人 部 屋 :3 室 2 人 部 屋 :9 室 3 人 部 屋 :1 室 4 人 部 屋 :19 室 (3) 主 な 設 備 食 堂 機 能 訓 練 室 浴 室 ( 一 般 浴 器 械 浴 スロープ 浴 シャワー 浴 ) 診 察 室 談 話 スペース 洗 面 所 トイレ( 一 般 障 害 者 用 ) 5 施 設 の 職 員 体 制 当 施 設 の 従 事 者 の 職 種 内 容 及 び 員 数 は 次 のとおりであり 必 置 職 については 法 令 の 定 める 所 による 職 種 業 務 内 容 勤 務 形 態 人 数 管 理 者 介 護 老 人 保 健 施 設 に 携 わる 従 業 者 の 総 括 管 理 指 導 を 行 う 常 勤 兼 務 1 人 医 師 利 用 者 の 病 状 及 び 心 身 の 状 況 に 応 じて 日 常 的 な 医 学 的 対 応 を 行 う 常 勤 兼 務 1 人 薬 剤 師 医 師 の 指 示 に 基 づき 調 剤 を 行 い 施 設 で 保 管 する 薬 剤 を 管 理 するほ 非 常 勤 1 人 か 利 用 者 に 対 し 服 薬 指 導 を 行 う 看 護 職 員 医 師 の 指 示 に 基 づき 投 薬 検 温 血 圧 測 定 等 の 医 療 行 為 を 行 うほか 常 勤 10 人 利 用 者 の 施 設 サービス 計 画 に 基 づく 看 護 を 行 う 介 護 職 員 利 用 者 の 施 設 サービス 計 画 に 基 づく 食 事 排 泄 入 浴 着 替 え 常 勤 25 人 整 容 レクリエーション 等 の 介 護 を 行 う 非 常 勤 6 人 支 援 相 談 員 利 用 者 及 びその 家 族 からの 相 談 に 適 切 に 応 じるとともに レクリエ 常 勤 兼 務 3 人 ーションの 計 画 指 導 市 区 町 村 との 連 携 を 図 るほか ボランティ アの 指 導 を 行 う 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 医 師 や 看 護 師 等 と 共 同 してリハビリテーション 実 施 計 画 書 を 作 成 す るとともにリハビリテーションの 実 施 指 導 を 行 う 常 勤 兼 務 3 人 非 常 勤 兼 務 1 人 管 理 栄 養 士 利 用 者 の 栄 養 管 理 栄 養 ケア マネジメント 等 の 栄 養 状 態 の 管 理 を 常 勤 1 人 行 う 介 護 支 援 介 護 支 援 専 門 員 は 居 宅 介 護 支 援 専 門 員 と 連 携 し 短 期 入 所 療 養 介 常 勤 兼 務 3 人 専 門 員 護 計 画 のとりまとめを 行 う 事 務 職 員 利 用 者 に 関 わる 介 護 保 険 請 求 事 務 等 必 要 な 事 務 を 行 う 常 勤 3 人 その 他 従 業 者 運 転 営 繕 清 掃 等 を 行 う 常 勤 3 人
6 施 設 サービスの 内 容 と 費 用 (1) 介 護 保 険 給 付 対 象 サービス ア サービス 内 容 サービス 種 別 内 容 食 事 は 原 則 食 堂 でおとりいただきます 朝 食 7:30~ 8:15 食 昼 食 11:30~12:15 事 夕 食 17:45~18:30 利 用 者 の 状 況 に 応 じて 適 切 な 食 事 介 助 を 行 うとともに 食 事 の 自 立 についても 適 切 な 援 助 を 行 います 食 べられないものやアレルギーのある 方 は 事 前 にご 相 談 く ださい 医 療 看 医 師 が 週 1 回 定 期 診 察 を 行 います それ 以 外 でも 必 要 がある 場 合 にはいつでも 診 察 を 行 います また 日 常 の 体 調 管 理 服 薬 管 理 処 置 等 は 医 師 の 指 示 により 護 看 護 職 員 が 行 います ただし 当 施 設 では 行 えない 処 置 や 手 術 その 他 病 状 が 著 しく 変 化 した 場 合 の 医 療 については 他 の 医 療 機 関 での 治 療 となります 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 により 医 師 や 看 護 師 等 と 共 同 して 個 別 リハ ビリテーション 計 画 書 を 作 成 し 計 画 に 基 づき 理 学 療 法 士 等 が 個 別 リハビリテ 機 能 訓 ーションを 実 施 し 身 体 機 能 の 維 持 向 上 ができるよう 努 めます 練 < 当 施 設 の 保 有 するリハビリ 器 具 > 昇 降 式 平 行 棒 歩 行 練 習 用 階 段 肩 関 節 回 旋 運 動 器 滑 車 肋 木 エアロバイク 昇 降 式 スタンディングテーブル サンディングボード リカンベントバイク 等 入 週 2 回 の 入 浴 又 は 清 拭 を 行 います 浴 寝 たきり 等 の 方 も 器 械 を 用 いての 入 浴 が 可 能 です 排 利 用 者 の 状 況 に 応 じて 適 切 な 排 泄 介 助 を 行 うとともに 排 泄 の 自 立 についても 適 泄 切 な 援 助 を 行 います 寝 たきり 防 止 のため できる 限 り 離 床 を 促 します 生 活 リズムを 考 え 毎 朝 夕 の 着 替 えを 行 うように 配 慮 します 離 床 着 替 え 整 容 等 食 後 の 口 腔 ケアを 行 います 個 人 としての 尊 厳 に 配 慮 し 適 切 な 整 容 が 行 われるように 援 助 します シーツ 交 換 は 週 1 回 行 います 月 1 回 の 行 事 誕 生 会 を 行 います レクリエーション 等 また 各 種 クラブ 活 動 に 参 加 いただけます 相 談 及 び 援 助 利 用 者 とその 家 族 からのご 相 談 に 応 じます イ 費 用 原 則 として 介 護 報 酬 の1 割 が 利 用 者 の 負 担 額 になります 別 紙 1 料 金 表 介 護 保 険 適 用 の 場 合 でも 保 険 料 の 滞 納 等 により 事 業 者 に 直 接 介 護 保 険 給 付 が 行 われない 場 合 があります その 場 合 料 金 表 の 利 用 料 金 全 額 をお 支 払 いください (2) 介 護 保 険 給 付 対 象 外 サービス 利 用 料 の 全 額 を 負 担 していただきます 7 利 用 料 等 のお 支 払 方 法 毎 月 10 日 までに 料 金 表 に 記 載 の 金 額 を 基 に 算 定 した 前 月 分 の 利 用 料 等 を 利 用 料 明 細 書 により 請 求 いた しますので 当 施 設 事 務 所 または 銀 行 振 り 込 みにてその 月 の 末 日 までにお 支 払 いください
お 支 払 いいただきますと 領 収 書 を 発 行 いたします 8 サービス 内 容 に 関 する 要 望 及 び 苦 情 等 の 相 談 窓 口 当 施 設 のサービスについて ご 不 明 の 点 や 疑 問 苦 情 がございましたら 当 施 設 の 相 談 窓 口 までお 気 軽 に ご 相 談 ください また ご 意 見 箱 での 受 付 もしておりますのでご 利 用 ください 責 任 を 持 って 調 査 改 善 を させていただきます 当 施 設 お 客 様 相 談 窓 口 支 援 相 談 員 介 護 支 援 専 門 員 神 田 律 子 ( 窓 口 責 任 者 ) 鈴 木 ひろみ ご 利 用 時 間 9:00~19:30( 担 当 者 不 在 の 場 合 は 他 職 員 が 対 応 します ) ご 利 用 方 法 電 話 (0480-61-3810) 面 接 ( 当 施 設 相 談 室 ) ご 意 見 箱 ( 玄 関 脇 に 設 置 ) また 他 の 相 談 窓 口 として 埼 玉 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 048-824-2537 加 須 市 役 所 高 齢 者 福 祉 課 0480-62-1111 代 表 があります 入 所 短 期 入 所 通 所 リハビリテーション 介 護 予 防 事 業 共 通 となっています 9 非 常 災 害 時 の 対 策 非 常 時 の 対 応 別 途 定 める 介 護 老 人 保 健 施 設 ケア ビレッジ シャローム 消 防 計 画 にのっとり 対 応 を 行 います また 防 災 訓 練 年 2 回 (うち 夜 間 想 定 1 回 )を 利 用 者 にも 参 加 いただき 実 施 します 防 災 設 備 は スプリンクラー 防 火 扉 避 難 階 段 2 個 所 屋 内 消 火 栓 自 動 火 災 報 知 機 誘 導 灯 消 火 器 緩 降 機 が 備 え 付 けられています 10 協 力 医 療 機 関 等 当 施 設 では 下 記 の 医 療 機 関 歯 科 医 療 機 関 にご 協 力 いただいています 協 力 医 療 機 関 十 善 病 院 加 須 市 愛 宕 1-9-16 中 田 病 院 加 須 市 元 町 6-8 騎 西 クリニック 病 院 加 須 市 日 出 安 1313-1 協 力 歯 科 医 院 神 澤 歯 科 医 院 加 須 市 富 士 見 町 7-41 11 施 設 利 用 にあたっての 留 意 事 項 来 訪 面 会 面 会 時 間 午 前 9 時 ~ 午 後 7 時 30 分 来 訪 者 は 面 会 時 間 を 遵 守 し 必 ず 来 訪 者 名 簿 に 記 名 をしてください 感 染 症 またはその 疑 いのある 方 飲 酒 されている 方 の 面 会 はお 断 りします 飲 食 物 の 持 ち 込 みは 面 会 時 に 食 べきることができる 量 とし 余 ったものは 持 ち 帰 るようにし 召 し 上 がった 物 や 量 を 必 ず 職 員 に 伝 えてください また 他 の 利 用 者 には 差 し 上 げないでください ( 病 状 や 内 服 薬 のため 食 事 制 限 やカ ロリー 制 限 をされている 方 もいらっしゃいます )
外 出 外 泊 外 出 外 泊 の 際 には 所 定 の 書 式 で 届 出 をし 許 可 を 得 てください 負 担 の 無 い 範 囲 でできるだけ 外 出 外 泊 をお 願 いします 居 室 設 備 器 具 の 利 用 施 設 内 の 居 室 や 設 備 器 具 は 本 来 の 用 法 に 従 ってご 利 用 ください これに 反 し たご 利 用 により 破 損 当 が 生 じた 場 合 弁 償 していただくことがあります 喫 煙 飲 酒 施 設 内 は 全 面 禁 煙 です 飲 酒 は 原 則 禁 止 です 迷 惑 行 為 等 けんか 口 論 中 傷 騒 音 等 他 の 入 所 者 の 迷 惑 になる 行 為 はご 遠 慮 ください 所 持 品 の 管 理 金 銭 貴 重 品 の 管 理 宗 教 活 動 政 治 活 動 動 物 飼 育 自 己 管 理 とさせていただきます 施 設 では 行 わないため 自 己 管 理 とさせていただきます 紛 失 破 損 等 につい ては 一 切 の 責 任 を 負 いかねます 施 設 内 では 他 の 入 所 者 に 対 する 執 拗 な 宗 教 活 動 及 び 政 治 活 動 はご 遠 慮 くださ い 施 設 内 へのペットの 持 ち 込 み 及 び 飼 育 はお 断 りします 12 その 他 施 設 利 用 についてご 不 明 な 点 は 支 援 相 談 員 にお 気 軽 にご 相 談 ください
別 紙 1 短 期 入 所 療 養 介 護 利 用 料 金 表 短 期 入 所 療 養 介 護 サービス 費 ( 介 護 保 険 法 で 定 めるところによる) 地 域 区 分 別 1 単 位 あたりの 単 価 10.27 円 (6 級 地 ) ア 基 本 利 用 料 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 従 来 型 個 室 多 床 室 基 本 サービス 費 要 支 援 1 591 円 625 円 要 支 援 2 736 円 783 円 要 介 護 1 771 円 846 円 要 介 護 2 817 円 895 円 要 介 護 3 880 円 958 円 要 介 護 4 933 円 1,010 円 要 介 護 5 985 円 1,064 円 イ 加 算 要 件 を 満 たす 場 合 に 基 本 利 用 料 に 以 下 の 料 金 が 加 算 されます 1 サービスの 実 施 による 加 算 加 算 の 種 類 要 件 利 用 者 負 担 額 個 別 リハビリテーション 実 施 加 算 認 知 症 行 動 心 理 症 状 緊 急 対 応 加 算 ( 入 所 日 から 7 日 限 度 ) 緊 急 短 期 受 入 加 算 ( 入 所 日 から 7 日 限 度 ) 若 年 性 認 知 症 利 用 者 受 入 加 算 医 師 看 護 職 員 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 等 が 247 円 共 同 して 利 用 者 ごとに 個 別 リハビリテーション 計 画 を 作 成 し その 計 画 に 基 づき 個 別 リハビリテーションを 行 った 場 合 認 知 症 の 行 動 心 理 症 状 が 認 められるため 在 宅 での 生 活 が 206 円 困 難 で 緊 急 入 所 の 対 応 を 行 った 場 合 利 用 者 の 状 態 や 家 族 等 の 事 情 により 緊 急 に 短 期 入 所 療 養 介 93 円 護 を 行 った 場 合 若 年 性 認 知 症 の 利 用 者 を 受 け 入 れ 個 別 に 担 当 者 を 定 め 利 124 円 用 者 の 特 性 やニーズに 応 じたサービスを 行 った 場 合 重 度 療 養 管 理 加 算 要 介 護 4 5で 厚 労 大 臣 が 定 める 場 合 124 円 送 迎 加 算 ( 片 道 ) 入 所 時 及 び 退 所 時 に 送 迎 を 行 う 場 合 189 円 療 養 食 加 算 (1 日 あたり) 医 師 の 発 行 する 食 事 せんに 基 づき 入 所 者 の 年 齢 心 身 状 況 24 円 によって 適 切 な 内 容 の 療 養 食 を 提 供 した 場 合 緊 急 時 施 設 療 養 費 利 用 者 の 病 状 が 著 しく 変 化 した 場 合 に 緊 急 やむを 得 ない 事 525 円 (1 月 1 回 連 続 3 日 まで) 情 により 行 われる 医 療 行 為 について 算 定 2 加 算 の 基 準 に 適 合 していると 県 に 届 け 出 ている 加 算 夜 勤 職 員 配 置 加 算 夜 勤 帯 に20:1 以 上 の 介 護 看 護 職 員 を 配 置 25 円 サービス 提 供 体 制 加 算 (Ⅰ)イ 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ) 介 護 職 員 の60パーセント 以 上 が 介 護 福 祉 士 であるため 上 記 により 算 定 した 合 計 単 位 数 加 算 率 2.7%が 加 算 されます 19 円
2 その 他 の 費 用 施 設 は 前 項 の 支 払 を 受 ける 額 のほか 次 の 各 号 に 掲 げる 費 用 の 額 の 支 払 を 利 用 者 から 受 ける 事 ができる な お 居 住 費 及 び 食 費 については 介 護 保 険 負 担 限 度 額 の 認 定 を 受 けている 入 所 者 の 場 合 その 認 定 証 に 記 載 さ れた 金 額 を1 日 あたりの 料 金 とする 種 類 内 容 利 用 料 滞 在 費 居 住 に 要 する 費 用 第 1 段 階 : 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 の 老 齢 福 祉 年 金 受 給 者 生 活 保 護 受 給 者 第 2 段 階 : 市 町 村 民 税 世 帯 非 課 税 であっ て 課 税 年 金 収 入 額 と 合 計 所 得 金 額 の 合 計 が80 万 円 以 下 の 方 第 3 段 階 : 本 人 及 び 世 帯 全 員 が 市 町 村 民 税 非 課 税 で 利 用 者 負 担 第 2 段 階 以 外 の 方 第 4 段 階 : 同 じ 世 帯 内 に 住 民 税 課 税 1 多 床 室 第 1 段 階 0 円 第 2 段 階 370 円 第 3 段 階 370 円 第 4 段 階 400 円 2 従 来 型 個 室 第 1 段 階 490 円 第 2 段 階 490 円 第 3 段 階 1,310 円 第 4 段 階 2,050 円 食 費 食 事 の 提 供 に 要 する 費 用 第 1 段 階 300 円 第 2 段 階 390 円 第 3 段 階 650 円 第 4 段 階 1,800 円 日 常 生 活 品 費 せっけん シャンプー バスタオルやおし 150 円 ぼり 等 の 費 用 教 養 娯 楽 費 クラブやレクリエーションで 使 用 する 折 150 円 り 紙 半 紙 花 などの 材 料 費 用 等 です おやつ 代 施 設 で 提 供 するおやつを 召 し 上 がる 場 合 70 円 お 支 払 いただきます 入 所 者 が 選 定 する 通 常 の 食 事 以 外 で 特 別 メニュー 設 定 時 に その 都 度 実 費 をいただきます 特 別 な 食 事 の 費 用 特 別 メニューを 選 定 された 場 合 理 美 容 代 毎 週 月 曜 日 に 理 容 サービスをご 利 用 いた 1 回 2,600 円 だけます 行 事 費 バス 旅 行 や 観 劇 等 の 費 用 講 師 を 招 いて 実 その 都 度 実 費 をいただきます 施 する 教 室 などの 費 用 健 康 管 理 費 インフルエンザ 等 の 予 防 接 種 に 係 る 費 用 その 都 度 実 費 をいただきます 私 物 の 洗 濯 代 私 物 の 施 設 を 業 者 に 依 頼 される 場 合 にお 150 円 支 払 いいただきます 電 気 使 用 料 個 人 的 に 使 用 する 機 器 等 に 係 る 電 気 代 100 円 文 書 料 健 康 診 断 書 オムツ 証 明 書 等 の 発 行 に 係 る 費 用 です (それぞれ1 通 あたり) その 都 度 実 費 をいただきます
当 事 業 者 は 重 要 事 項 説 明 書 に 基 づいて 短 期 入 所 療 養 介 護 のサービス 内 容 及 び 重 要 事 項 を 説 明 しました 平 成 年 月 日 事 業 者 乙 住 所 埼 玉 県 加 須 市 岡 古 井 73 番 地 事 業 者 ( 法 人 ) 名 医 療 法 人 藍 生 会 事 業 所 名 介 護 老 人 保 健 施 設 ケア ビレッジ シャローム ( 事 業 所 番 号 ) 1153880010 号 代 表 者 名 理 事 長 岡 安 美 紀 生 印 説 明 者 職 名 氏 名 印 私 は 重 要 事 項 説 明 書 に 基 づいて 短 期 入 所 療 養 介 護 のサービス 内 容 及 び 重 要 事 項 の 説 明 を 受 けました 平 成 年 月 日 利 用 者 甲 住 所 氏 名 印 代 理 人 ( 選 任 した 場 合 ) 住 所 氏 名 印