特 別 養 護 老 人 ホーム 花 見 の 里 介 護 老 人 福 祉 施 設 契 約 書 別 紙 1 兼 重 要 事 項 説 明 書 あなたに 対 する 施 設 入 所 サービスの 提 供 開 始 にあたり 厚 生 省 令 第 39 号 第 4 条 に 基 づいて 当 事 業 者 があなたに 説 明 すべき 重 要 事 項 は 次 のとおりです 1 事 業 者 の 概 要 事 業 者 の 名 称 社 会 福 祉 法 人 新 潟 南 福 祉 会 特 別 養 護 老 人 ホーム 花 見 の 里 法 人 所 在 地 新 潟 県 新 潟 市 西 蒲 区 称 名 825 番 地 法 人 種 別 社 会 福 祉 法 人 [ 法 人 名 ] 新 潟 南 福 祉 会 代 表 者 氏 名 理 事 長 畠 山 與 志 雄 電 話 番 号 0256-88-5633 F A X 番 号 0256-88-5610 介 護 保 険 法 に 基 づき 新 潟 県 から 指 定 を 受 けて 特 別 養 護 老 人 ホーム 花 見 の 里 いる 事 業 所 名 称 ( 指 定 番 号 及 び 指 定 年 月 日 ) 新 潟 県 1570104610 [ 指 定 日 ] 平 成 12 年 4 月 1 日 2 事 業 内 容 事 業 の 種 類 新 潟 県 知 事 の 事 業 者 指 定 利 用 指 定 年 月 日 指 定 番 号 定 員 施 設 特 別 養 護 老 人 ホーム 花 見 の 里 平 成 12 年 4 月 1 日 1570104610 50 名 居 宅 短 期 入 所 生 活 介 護 花 見 の 里 平 成 12 年 3 月 13 日 1570104008 介 護 介 護 予 防 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 花 見 の 里 平 成 18 年 4 月 1 日 1570104008 20 名 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 花 見 の 里 平 成 11 年 10 月 29 日 1570104479 50 名 3 事 業 の 目 的 と 運 営 方 針 事 業 の 目 的 この 事 業 は 介 護 保 険 法 老 人 保 健 法 健 康 保 険 法 等 の 基 本 理 念 を 踏 まえ 寝 たきり 老 人 等 の 介 護 者 に 代 わって 当 該 寝 たきり 老 人 等 を 施 設 サービス 計 画 に 基 づき 可 能 な 限 り 居 宅 における 生 活 への 復 帰 を 念 頭 に 置 いて 入 浴 排 泄 食 事 等 の 介 護 相 談 及 び 援 助 社 会 生 活 上 の 便 宜 の 供 与 その 他 の 日 常 生 活 上 の 世 話 機 能 訓 練 健 康 管 理 及 び 療 養 上 の 世 話 を 行 うことにより 入 所 者 がその 有 する 能 力 に 応 じ 自 立 した 生 活 を 営 むこと ができるように 総 合 的 に 支 援 していくことを 目 的 とします - 1 -
施 設 運 営 の 方 針 (1) 介 護 保 険 法 並 びに 関 係 する 厚 生 省 令 告 示 の 趣 旨 及 び 内 容 に 沿 ったものとします (2) 事 業 の 実 施 にあたっては 適 切 な 介 護 技 術 をもってサービスを 提 供 します (3) 利 用 者 の 人 格 を 尊 重 し 常 に 利 用 者 の 立 場 に 立 ったサービスの 提 供 に 努 めるとともに 利 用 者 及 びその 家 族 の 二 一 ズを 的 確 に 捉 え 利 用 者 が 必 要 とする 適 切 なサービス を 提 供 します (4) 当 施 設 は 明 るく 家 庭 的 な 雰 囲 気 を 作 り 地 域 や 家 庭 との 結 び 付 きを 重 視 します (5) 当 施 設 は 市 町 村 や 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 介 護 支 援 サービス 事 業 者 他 介 護 保 険 施 設 その 他 の 保 健 医 療 サービス 及 び 福 祉 サービスを 提 供 する 者 と 密 接 に 連 携 をとっていきます (6) 利 用 者 又 はその 家 族 に 対 して サービスの 内 容 及 び 提 供 方 法 について 分 かりやすく 説 明 します (7) 緊 急 の 事 態 にも 柔 軟 に 対 応 できる 体 制 を 整 備 します 4 施 設 の 概 要 1 特 別 養 護 老 人 ホーム 花 見 の 里 花 見 の 里 2 短 期 入 所 生 活 介 護 花 見 の 里 3 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 花 見 の 里 4 居 宅 介 護 支 援 事 業 花 見 の 里 いずれも 同 一 敷 地 内 敷 地 面 積 9,253.85 m2 建 物 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 花 見 の 里 短 期 入 所 生 活 介 護 花 見 の 里 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 花 見 の 里 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 花 見 の 里 延 べ 床 面 積 鉄 筋 コンクリート 造 瓦 葺 平 屋 建 3,156.92 m2 定 員 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 花 見 の 里 50 名 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 花 見 の 里 20 名 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 花 見 の 里 50 名 居 室 居 室 の 種 類 室 数 面 積 一 人 あたり 面 積 居 室 内 設 備 1 人 部 屋 10 室 13.34 m2 13.34 m2 ベッド 13.79 m2 13.79 m2 木 製 収 納 タンス(カギ 付 ) 14.50 m2 14.50 m2 テレビ 台 付 チェスト (カギ 付 ) 2 人 部 屋 2 室 25.90 m2 25.90 m2 洗 面 所 29.00 m2 29.00 m2 2 人 部 屋 と4 人 部 屋 は 4 人 部 屋 14 室 42.92 m2 10.73 m2 洗 面 所 のみ 共 同 となります - 2 -
施 設 内 設 備 設 備 の 種 類 数 量 面 積 備 考 食 堂 ( 多 目 的 ホール) 1 201.84 m2 昇 降 機 能 付 ステージ カラオケ 映 写 用 スクリーン テレビ 機 能 訓 練 室 1 29.58 m2 多 目 的 ホール 内 ( 各 種 リハビリ 機 器 あり) 一 般 浴 室 浴 槽 1 38.50 m2 手 すりあり 機 械 浴 室 チ ェ ア 浴 槽 1 椅 子 式 特 殊 浴 槽 1 64.00 m2 リクライニング 式 医 務 室 1 18.40 m2 隣 接 して 静 養 室 (4 人 用 32.20 m2)あり サンルーム 1 81.40 m2 畳 スヘ ース 椅 子 スヘ ースあり TV あり 礼 拝 室 1 16.24 m2 常 時 礼 拝 可 能 5 職 員 の 概 要 従 事 者 の 職 種 人 数 区 分 勤 務 体 制 管 理 者 1 常 勤 兼 務 午 前 8 時 30 分 ~ 午 後 5 時 30 分 で 勤 務 生 活 相 談 員 1 介 護 支 援 専 門 員 2 機 能 訓 練 指 導 員 1 看 護 師 の 勤 務 体 制 と 同 様 介 護 職 員 常 勤 専 従 - 交 代 勤 務 体 制 - 正 職 員 昼 間 は 各 ユニット 毎 に3~4 人 人 夜 間 は3 名 の 職 員 が 内 1 人 は お 世 話 いたします 常 勤 兼 務 早 勤 ( 7:30 ~ 16:30) 臨 時 職 員 遅 勤 ( 9:30 ~ 18:30) 人 ( 9:30 ~ 18:45) (10:00 ~ 19:00) (10:30 ~ 19:30) 夜 勤 (15:30 ~ 0:30) ( 0:30 ~ 9:30) 看 護 職 員 4 常 勤 兼 務 - 交 代 勤 務 体 制 - 人 午 前 8 時 30 分 ~ 午 後 5 時 30 分 で 勤 務 常 勤 専 従 人 夜 間 につきましては 交 代 で 自 宅 待 機 を 行 い 緊 急 時 等 に 対 応 いたします 栄 養 士 1 常 勤 専 従 午 前 8 時 30 分 ~ 午 後 5 時 30 分 で 勤 務 調 理 員 7 常 勤 専 従 - 交 代 勤 務 体 制 - 正 職 員 早 勤 ( 6:00 ~ 15:30) 5 人 中 勤 ( 9:30 ~ 18:30) 臨 時 ハ ート 遅 勤 (10:30 ~ 19:30) 2 人 - 3 -
事 務 員 1 常 勤 専 従 午 前 8 時 30 分 ~ 午 後 5 時 30 分 で 勤 務 介 助 員 兼 運 転 員 1 常 勤 兼 務 午 前 8 時 30 分 ~ 午 後 5 時 30 分 で 勤 務 医 師 1 非 常 勤 週 2 回 ( 毎 週 火 金 曜 日 ) 診 察 科 内 科 1 非 常 勤 週 2 回 ( 毎 週 火 金 曜 日 ) 診 察 科 歯 科 6 提 供 するサービスの 概 要 サービスの 種 別 内 容 食 事 1 管 理 栄 養 士 による 食 事 の 提 供 により 利 用 者 の 健 康 管 理 を 行 います 2 利 用 者 の 個 々の( 栄 養 アセスメント) 栄 養 ケア 計 画 に 基 づき 栄 養 ケア マネジメントを 行 い 栄 養 状 態 の 維 持 改 善 のための 個 別 対 応 安 全 で 衛 生 的 な 食 事 を 提 供 します 3 口 から 食 べることは 利 用 者 の 活 力 の 源 であり 生 き 甲 斐 の 上 から 重 要 であるので 身 体 的 状 況 を 考 慮 した 上 で 経 腸 静 脈 栄 養 法 から 経 口 栄 養 法 である 食 事 への 移 行 を 優 先 的 に 選 択 します 4 医 師 の 指 示 があった 場 合 は 医 師 からの 食 事 箋 に 従 い 特 別 食 を 提 供 します 管 理 栄 養 士 の 立 てる 献 立 表 により 栄 養 と 利 用 者 の 身 体 的 状 況 に 配 慮 したバラエティーに 富 んだ 食 事 を 提 供 いたします 食 事 は 各 ユニット 毎 に 用 意 した 食 事 場 所 で 召 し 上 がっていただけ ます また 保 温 食 器 を 使 い 適 温 食 事 を 提 供 いたします 月 1 回 以 上 の 献 立 選 択 食 を 実 施 しており 利 用 者 の 意 志 決 定 による 食 事 内 容 選 択 制 度 を 行 います 各 種 補 助 食 器 等 をご 用 意 し 必 要 な 方 へはマンツーマンでの 介 助 を 行 います [ 食 事 時 間 ] 朝 食 8:00~ 9:30 昼 食 12:00~13:30 夕 食 18:00~19:00 * 各 食 事 時 間 は 原 則 的 なものであり 利 用 者 のぺ 一 スに 合 わせた 時 間 にも 提 供 いたします * 主 食 に 関 しては ご 要 望 により 御 飯 おにぎり 粥 パン 麺 等 にも 変 更 いたします 排 泄 身 体 状 況 に 応 じて 適 切 なトイレ 介 助 を 行 うと 共 に トイレの 自 立 に (トイレ) 向 けての 適 切 な 援 助 を 行 います ポータブルトイレやオムツなども 各 種 に 渡 ってご 用 意 しております 入 浴 1 週 間 に2 回 の 入 浴 または 清 拭 を 行 います 希 望 に 応 じて 入 浴 日 を 選 択 できます 寝 たきり 等 の 方 へも 特 殊 浴 槽 ( 機 械 浴 )にて 入 浴 していただけます 離 床 寝 たきり 防 止 のため 離 床 に 配 慮 いたします 着 替 えや 洗 面 など 基 本 的 生 活 習 慣 に 配 慮 し 生 活 のリス ムを 考 えます 着 替 え 個 人 の 尊 厳 に 配 慮 し 適 切 な 整 容 の 援 助 を 行 います 羽 毛 布 団 を 使 用 したり 電 動 ベッド 等 を 使 用 して 快 適 で 安 楽 な 整 容 居 住 空 間 を 提 供 いたします など シーツ 交 換 は 原 則 週 1 回 実 施 いたします - 4 -
健 康 管 理 居 室 について 相 談 及 び 援 助 嘱 託 医 師 により 週 2 回 診 察 日 を 設 けて 健 康 管 理 に 努 めます 利 用 者 全 員 を 一 度 には 診 れないので お1 人 に 対 して 月 に2 回 程 度 になります 看 護 師 による 定 期 的 な 体 温 脈 拍 血 圧 体 重 測 定 などを 行 い 常 に 身 体 状 態 に 配 慮 いたします 利 用 者 の 主 治 医 又 は 協 力 医 療 機 関 等 各 連 絡 機 関 への 連 絡 を 行 い 医 師 の 指 示 に 従 います また 緊 急 連 絡 先 に 連 絡 いたします 利 用 中 の 病 院 受 診 についてはできるだけ 送 迎 及 び 介 添 えに 配 慮 いた します [ 当 施 設 の 協 力 病 院 及 び 嘱 託 医 師 ] 協 力 病 院 - 西 蒲 中 央 病 院 - 信 楽 園 病 院 嘱 託 医 師 - 遠 藤 医 院 遠 藤 雅 裕 嘱 託 歯 科 医 師 - 西 蒲 原 歯 科 医 師 会 l 人 2 人 4 人 部 屋 がございます ご 希 望 にそえるように 利 用 していただけますが 数 が 定 まっておりますので 場 合 によっては ご 希 望 に 添 えない 場 合 があります 居 室 内 にはベッド 洗 面 所 木 製 収 納 タンス テレヒ 台 付 チェストを 完 備 TVは 居 室 内 にはございませんが 御 持 参 いただければ 居 室 内 に 設 置 いたします 居 室 については 居 住 費 を 頂 きます 当 施 設 は 利 用 中 及 び 利 用 された 方 へのあらゆる 相 談 についても 誠 意 を 持 って 応 じ 可 能 な 限 りの 相 談 援 助 を 行 います [ 相 談 窓 口 ] 生 活 相 談 員 笹 川 暁 社 会 生 活 上 の 便 宜 送 迎 サービス 当 施 設 では 必 要 とする 教 養 娯 楽 設 備 を 整 えるとともに 施 設 での 生 活 を 豊 かで 実 りあるものとするように 努 力 いたします 連 日 のレクリェーションや 季 節 に 合 った 行 事 毎 月 l 回 の 誕 生 会 を 企 画 実 施 します 主 なクラブ 活 動 として 華 道 書 道 があります 障 害 の 程 度 地 理 的 条 件 等 により 専 用 車 両 により 送 迎 を 行 います 介 護 保 険 給 付 外 サービス サービスの 種 類 内 容 理 髪 美 容 日 常 生 活 用 品 の 購 入 代 行 月 3 回 ( 原 則 第 1 火 曜, 第 3 水 曜 第 4 月 曜 日 ) 西 川 理 容 組 合 の 出 張 による 理 髪 サービスをご 利 用 いただけます 利 用 者 及 びご 家 族 が 自 ら 購 入 することが 困 難 な 場 合 などは 施 設 の 代 行 購 入 サービスがご 利 用 いただけます - 5 -
金 銭 管 理 金 銭 の 管 理 は 基 本 的 には 本 人 管 理 とさせていただきますが 困 難 な 場 合 は 金 銭 管 理 サービスをご 利 用 いただけます 詳 細 は 以 下 の 通 りです 金 銭 の 形 態 - 金 融 機 関 の 預 金 通 帳 に 預 けているものを 施 設 でお 預 かりいたします お 預 かりするもの - 上 記 預 金 通 帳 と 通 帳 印 ( 原 則 として1つ) 金 銭 管 理 担 当 者 - 事 務 員 笹 川 秀 明 保 管 場 所 - 通 帳 は 金 庫 にて 保 管 いたします 印 鑑 は 施 錠 された 机 にて 保 管 いたします 出 納 方 法 - 別 紙 貴 重 品 管 理 規 定 の 通 り * 施 設 長 が 責 任 を 持 って 保 管 管 理 いたします 7 提 供 するサービスの 概 要 花 見 の 里 窓 口 担 当 者 [ 平 日 ] 生 活 相 談 員 笹 川 暁 利 用 相 談 室 [ 土 日 祝 祭 日 ] ご 利 用 時 間 毎 日 午 前 8 時 30 分 ~ 午 後 5 時 30 分 ご 利 用 方 法 [ 電 話 ] 0256-88-5633 [FAX] 0256-88-5610 [ 面 接 ] 花 見 の 里 家 族 交 流 室 * 苦 情 などは 施 設 または 新 潟 県 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 介 護 サービス 相 談 室 へ 025-285-3022 fax 025-285-3350 8 利 用 料 金 原 則 として 下 記 のとおりです 利 用 者 負 担 額 の 減 免 制 度 などの 対 象 者 である 場 合 は その 認 定 の 内 容 に 基 づいた 負 担 額 となります (1) 利 用 者 負 担 金 (1 日 につき) ア 平 成 12 年 3 月 31 日 までに 入 所 された 方 ( 旧 措 置 入 所 者 ) 居 室 要 介 護 度 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 多 床 室 651 円 761 円 898 円 従 来 型 個 室 589 円 699 円 836 円 イ 平 成 12 年 4 月 1 日 以 降 に 入 所 された 方 居 室 要 介 護 度 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 多 床 室 651 円 722 円 792 円 863 円 933 円 従 来 型 個 室 589 円 660 円 730 円 801 円 871 円 - 6 -
(2) 加 算 (1 日 につき) 加 算 の 種 類 加 算 の 内 容 加 算 額 日 常 生 活 継 続 支 援 加 算 1 入 所 者 の 内 要 介 護 度 4~5の 割 合 が 65 % 以 上 22 円 又 は 認 知 症 日 常 生 活 自 立 度 Ⅲ 以 上 の 割 合 が 60 % 以 上 2 介 護 福 祉 士 の 入 所 者 の 数 が6 又 はその 端 数 を 増 す ごとに1 以 上 配 置 看 護 体 制 加 算 (Ⅰ) 常 勤 の 看 護 師 を 1 人 以 上 配 置 6 円 看 護 体 制 加 算 (Ⅱ) 1 看 護 職 員 を 常 勤 換 算 方 法 で 入 所 者 数 が25 又 はその 13 円 端 数 を 増 すごとに1 人 以 上 配 置 2 最 低 基 準 を 1 人 以 上 上 回 って 看 護 職 員 を 配 置 3 当 該 施 設 の 看 護 職 員 により 又 は 病 院 診 察 所 訪 問 看 護 ステーションの 看 護 職 員 との 連 携 により 24 時 間 の 連 絡 体 制 を 確 保 している 栄 養 マネジメント 加 算 必 要 な 体 制 が 整 備 され 栄 養 マネジメントを 行 った 場 合 14 円 外 泊 時 加 算 入 所 者 が 病 院 又 は 診 療 所 への 入 院 を 要 した 場 合 及 び 246 円 入 所 者 に 対 して 居 宅 における 外 泊 を 認 めた 場 合 (1 月 6 日 限 度 ) 若 年 性 認 知 症 若 年 性 認 知 症 患 者 を 受 け 入 れ 本 人 やその 家 族 の 希 望 入 所 者 受 入 加 算 を 踏 まえた 介 護 サービスを 提 供 する 120 円 看 取 り 介 護 加 算 医 師 が 医 学 的 知 見 に 基 づき 回 復 の 見 込 みがないと 診 断 され 入 所 者 又 は 家 族 の 同 意 を 得 て 看 取 り 80 円 ( 死 亡 日 以 前 介 護 計 画 が 作 成 されている 場 合 4~30 日 ) 医 師 看 護 師 介 護 職 員 等 が 共 同 して 少 なくとも 680 円 週 に1 回 以 上 本 人 又 は 家 族 へ 説 明 を 行 い 同 意 を ( 死 亡 日 の 前 日 得 ながら 看 取 り 介 護 が 行 われている 場 合 前 々 日 ) 1,280 円 ( 死 亡 日 ) (3) 居 住 費 (1 日 につき) 利 用 者 負 担 段 階 居 室 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 それ 以 外 の 方 多 床 室 0 円 320 円 320 円 320 円 従 来 型 個 室 320 円 420 円 820 円 1,150 円 ご 利 用 の 居 室 の 種 別 により 負 担 額 が 異 なります (4) 食 費 (1 日 につき) 利 用 者 負 担 段 階 第 1 段 階 第 2 段 階 第 3 段 階 それ 以 外 の 方 300 円 390 円 650 円 1,380 円 - 7 -
(5) 利 用 者 負 担 合 計 (1) ~ (4)の 利 用 料 金 の 合 計 は 原 則 としておおむね 次 のとおりです ただし 各 種 軽 減 制 度 が 適 用 となる 場 合 実 際 に 負 担 していただく 額 が 少 なくなることがあります 利 用 料 金 1 日 あたり 1か 月 あたり(30 日 ) 1か 月 あたり(31 日 ) (1) 利 用 者 負 担 金 円 円 円 (2) 加 算 円 円 円 (3) 居 住 費 円 円 円 (4) 食 費 円 円 円 合 計 円 円 円 上 記 の 金 額 を1か 月 毎 にまとめて 請 求 し 当 月 分 を 翌 月 20 日 (20 日 が 金 融 機 関 の 休 業 日 にあたる 場 合 は その 日 後 において 最 も 20 日 に 近 い 休 業 日 でない 日 )にお 支 払 いいただきます その 他 の 費 用 区 分 利 用 料 金 及 び 備 考 理 髪 美 容 サービス 1 回 3,000 円 (カット シャンプー 顔 そり 込 ) 日 常 生 活 用 品 の 購 入 代 行 サービス 特 別 な 食 事 購 入 のあった 品 物 を 購 入 するに 要 した 金 額 の 実 費 要 した 費 用 の 実 費 9 協 力 医 療 機 関 医 療 機 関 の 名 称 西 蒲 中 央 病 院 所 在 地 新 潟 県 新 潟 市 西 蒲 区 旗 屋 731 電 話 番 号 0256-88-5521 診 療 科 内 科 消 化 器 科 循 環 器 科 呼 吸 器 科 整 形 外 科 リハビリ 科 眼 科 入 院 設 備 ベッド 数 166 床 救 急 指 定 の 有 無 有 医 療 機 関 の 名 称 信 楽 園 病 院 所 在 地 新 潟 県 新 潟 市 西 区 西 有 明 町 1 番 27 号 電 話 番 号 025-267-1251-8 -
診 療 科 内 科 神 経 内 科 科 消 化 器 科 呼 吸 器 科 外 科 循 環 器 科 脳 神 経 外 科 整 形 外 科 リハビリ 科 眼 科 皮 膚 科 放 射 線 科 歯 科 口 腔 外 科 麻 酔 科 入 院 設 備 ベッド 数 341 床 ( 一 般 337 床 結 核 4 床 ) 救 急 指 定 の 有 無 有 医 療 機 関 の 名 称 西 蒲 原 歯 科 医 師 会 代 表 者 会 長 高 桑 雅 宣 所 在 地 新 潟 県 新 潟 市 西 蒲 区 巻 甲 4363 番 地 電 話 番 号 0256-73-3520 診 療 科 歯 科 10 非 常 災 害 時 の 対 策 非 常 時 の 対 応 近 隣 との 協 力 体 制 平 常 時 の 訓 練 等 防 災 設 備 別 途 定 める 特 別 養 護 老 人 ホーム 花 見 の 里 消 防 計 画 にのっとり 対 応 を 行 います 施 設 近 隣 部 落 と 協 カし 非 常 時 の 相 互 応 援 体 制 をとっています 新 潟 市 消 防 団 第 7 方 面 隊 と 協 力 し 非 常 時 の 応 援 体 制 をとっています 近 隣 福 祉 施 投 医 療 機 関 と 協 力 し 非 常 時 の 相 互 応 援 体 制 をとって います 別 途 定 める 特 別 養 護 老 人 ホーム 花 見 の 里 消 防 計 画 にのっとり 年 2 回 ( 昼 間 及 び 夜 間 を 想 定 )の 避 難 訓 練 を 利 用 者 の 方 も 参 加 し て 実 施 します 設 備 名 称 個 数 等 設 備 名 称 個 数 等 設 備 名 称 個 数 等 スフ リンクラー 全 域 防 火 扉 3 非 常 用 電 源 有 自 動 火 災 報 知 器 有 屋 内 消 火 栓 4 非 常 口 表 示 灯 26 誘 導 灯 26 非 常 通 報 装 置 有 消 火 器 17 ガス 漏 れ 報 知 器 有 漏 電 火 災 報 知 器 有 各 種 カーテン 防 炎 消 防 計 画 等 消 防 署 への 届 け 出 日 : 平 成 年 月 日 防 火 管 理 責 任 者 : 11 当 施 設 ご 利 用 の 際 に 留 意 していただく 事 項 来 訪 面 会 外 出 外 泊 来 訪 面 会 者 は 花 見 の 里 玄 関 ロビーにある 面 会 簿 にご 記 入 下 さい 面 会 時 間 は 原 則 として 午 前 7 時 ~ 午 後 8 時 ですが 急 用 時 はお 申 し 出 下 さい 初 回 ご 利 用 の 際 は 状 況 に 応 じて 施 設 においでいただく 場 合 もあります ご 家 族 の 宿 泊 も 可 能 です ( 食 費 等 は 実 費 いただきます) 外 出 外 泊 につきましては 嘱 託 医 師 等 より 健 康 状 態 を 確 認 の 上 で 行 いますので 職 員 にお 申 し 出 下 さい ( 外 泊 の 期 間 についてはご 相 談 下 さい ) - 9 -
嘱 託 医 師 以 外 への 医 療 機 関 への 受 診 居 室 設 備 器 具 の 利 用 喫 煙 飲 酒 所 持 品 について 受 診 の 送 迎 や 介 添 えにできるだけ 配 慮 いたします ( 状 況 に 応 じてご 家 族 へ 依 頼 する 場 合 もあります) 施 設 内 の 設 備 器 具 は 本 来 の 用 法 に 従 ってご 利 用 下 さい これに 反 したご 利 用 により 破 損 等 が 生 じた 場 合 賠 償 していただくことが ございます 喫 煙 は 基 本 的 に 自 由 ですが 火 災 上 の 配 慮 から 決 められた 場 所 にて お 願 いいたします 飲 酒 は 基 本 的 に 自 由 ですが 健 康 状 態 に 留 意 し 他 利 用 者 の 迷 惑 に ならぬようにお 願 いいたします 居 室 のタンス 等 にて 収 納 いたします また 危 険 物 等 の 持 ち 込 みは ご 遠 慮 下 さい 宗 教 活 動 政 治 活 動 動 物 飼 育 施 設 内 での 他 利 用 者 に 対 する 宗 教 活 動 及 び 政 治 活 動 はご 遠 慮 下 さい 施 設 内 への 動 物 の 持 ち 込 み 及 び 飼 育 はご 遠 慮 下 さい わたしは 本 書 面 にもとづいて 乙 の 職 員 ( 職 名 氏 名 )から 上 記 重 要 事 項 の 説 明 を 受 けたことを 確 認 します 平 成 年 月 日 ( ) 利 用 者 住 所 氏 名 印 利 用 者 の 家 族 等 住 所 氏 名 印 続 柄 注 ) 施 設 利 用 契 約 における 施 設 の 使 用 の 際 の 留 意 事 項 を 含 む - 10 -