記 入 した 日 付 ( 年 月 日 ) 血 圧 測 定 ( / )mmhg 氏 名 ( ) 様 年 齢 ( ) 歳 夫 (またはパートナー)の 氏 名 ( ) 様 年 齢 ( ) 歳 1 本 日 はどのようなことで 受 診 されましたか?( 心 配 な 点 やご 希 望 など) 該 当 項 目 があれば 印 を 付 けて 下 さい ( ) 話 相 談 のみ 希 望 ( ) 不 妊 検 査 を 希 望 ( ) 人 工 授 精 体 外 受 精 顕 微 授 精 ( )セカンドオピニオン ( )わからない 2 結 婚 年 月 日 :( 西 暦 ) 年 ( ) 月 結 婚 交 際 期 間 ( ) 年 3 避 妊 は 1.していない 2.していた:( ) 年 ( ) 月 頃 まで 4 今 までに 妊 娠 したことが 1.ある 5ヘお 進 み 下 さい 2.ない 6ヘお 進 み 下 さい 5 4で ある と 答 えた 方 ( ) 回 満 期 産 経 膣 分 娩 ( ) 回 年 月 日 ( ) 帝 王 切 開 ( ) 回 年 月 日 ( ) 早 産 経 膣 分 娩 ( ) 回 年 月 日 ( ) 帝 王 切 開 ( ) 回 年 月 日 ( ) 流 産 胎 児 の 袋 のみ ( ) 回 年 月 日 ( ) 胎 児 心 拍 動 あり( ) 回 年 月 日 ( ) 妊 娠 反 応 のみ 胎 児 の 袋 なし( ) 回 年 月 日 ( ) 子 宮 外 妊 娠 ( ) 回 年 月 日 ( ) 場 所 ( 左 右 卵 管 卵 巣 腹 膜 ): 中 絶 ( ) 回 年 月 日 ( ) 6 今 までに 産 婦 人 科 で 手 術 を 受 けたことが 1.ある 2.ない 7 今 までに 病 気 をしたことが 1.ある 病 名 など 具 体 的 に 2.ない 治 療 経 過 : 8 月 経 に 関 して 最 終 月 経 ( ) 月 ( ) 日 ~ ( ) 月 ( ) 日 まで 月 経 周 期 は( ) 日 型 で 1. 規 則 的 2. 不 規 則 性 交 痛 1.ある 2.ない 月 経 痛 は 1.ある 鎮 痛 剤 ( ) 2.ない 年 々ひどくなって 1.いる 2.いない 月 経 の 量 は 年 々 多 くなって 1.いる 2.いない 月 経 以 外 の 不 正 性 器 出 血 が 1.ある 2.ない 最 終 子 宮 癌 健 診 :( ) 年 ( ) 月 ( ) 日 結 果 : 異 常 (なし あり; ) 1/5
9 今 までに 他 院 で 不 妊 検 査 を 受 けたことが 1.ある 10 11へお 進 み 下 さい 2.ない 10 9で ある と 答 えた 方 のみ ( )ホルモン 採 血 ( ) 年 : 異 常 なし 異 常 有 り ( ) 子 宮 卵 管 造 影 ( ) 年 : 異 常 なし 異 常 有 り ( ) 性 交 後 試 験 (フーナーテスト)( ) 年 : 異 常 なし 異 常 有 り ( ) 内 膜 の 検 査 ( ) 年 : 異 常 なし 異 常 有 り ( ) 腹 腔 鏡 検 査 ( ) 年 : 異 常 なし 異 常 有 り ( ) 精 液 検 査 ( ) 年 : 異 常 なし 異 常 有 り 夫 の 治 療 内 容 ( 薬 など): 11 9で ある と 答 えた 方 のみ 項 目 のチェックと 病 院 名 をご 記 入 ください ( )タイミング 法 内 服 ( 回 ) 注 射 ( 回 ): 病 院 名 ( ) 期 間 ( ~ ) ( ) 人 工 授 精 ( 回 ): 病 院 名 ( ) 期 間 ( ~ ) ( ) 体 外 受 精 ( 回 ): 病 院 名 ( ) 期 間 ( ~ ) 受 診 予 約 検 査 その 他 緊 急 を 要 する 場 合 など こちらから 連 絡 する 場 合 がございます その 為 必 ず 連 絡 が 取 れる 電 話 番 号 の 記 入 をお 願 いいたします 住 所 電 話 番 号 保 険 証 などの 変 更 がございましたら 必 ず 受 付 までお 申 し 出 下 さい 自 宅 携 帯 ( 本 人 様 ) (ご 主 人 様 ) 職 場 自 宅 に 連 絡 してもよろしいですか? はい いいえ 職 場 に 連 絡 してもよろしいですか? はい いいえ 受 診 のきっかけについてお 答 えください 当 てはまるものに を 付 けてください インターネット 情 報 誌 友 人 その 他 ( ) ご 主 人 様 も 今 後 検 査 など 必 要 となる 場 合 がありますので 先 にカルテを 準 備 しております すでにご 主 人 様 の 診 察 券 をお 持 ちの 方 はご 記 入 不 要 です ご 主 人 様 のカルテを 準 備 してもよろしいですか? はい いいえ ご 主 人 様 の 生 年 月 日 2/5
下 記 の 質 問 内 容 でお 答 えいただける 内 容 についてご 記 入 ください 身 長 ( )cm 体 重 ( )kg BMI( ) 体 調 は 良 好 ですか? はい いいえ( 症 状 ; ) 月 経 について 初 潮 の 年 齢 ( ) 歳 排 卵 期 のおりものの 量 は 増 える 変 わらない 過 去 にクラミジアに 感 染 したことは ない ある 過 去 に 性 病 に 感 染 したことは ない ある( 病 名 ; 歳 頃 ) アレルギーはありますか ない ある( ) 常 用 薬 はありますか ない ある( ) 乳 汁 がにじむことがありますか ない ある 食 事 は 規 則 正 しくとっていますか はい いいえ アルコールを 飲 みますか 飲 まない 週 2~3 回 毎 日 喫 煙 していますか 喫 煙 しない 喫 煙 している 1 日 ( ) 本 / 日 才 から 年 間 禁 煙 した(いつ: 年 喫 煙 年 数 年 ) 夫 はアルコールを 飲 みますか 飲 まない 週 2~3 回 毎 日 夫 は 喫 煙 していますか 喫 煙 しない 喫 煙 している 1 日 ( ) 本 / 日 才 から 年 間 禁 煙 した(いつ: 年 喫 煙 年 数 年 ) 仕 事 場 など 身 近 に 周 囲 に 喫 煙 者 がいますか いない いる( ) 寝 つきはよいですか よい 余 りよくない 眠 れないことが 多 い 睡 眠 薬 を 飲 みますか 飲 まない 時 々 飲 む 毎 日 飲 む SEX の 回 数 は 月 に 何 回 くらいですか 0 回 1~3 回 4 回 以 上 過 去 に 体 重 が 急 激 (10kg 以 上 ) 増 えたり 減 ったりした 事 はありますか はい いいえ ストレスを 感 じやすいほうですか はい いいえ なかなか 妊 娠 しないことがプレッシャーになっていますか はい いいえ 家 族 構 成 について 何 人 暮 らしですか 人 ( 同 居 者 は 夫 義 父 義 母 ) 職 業 について( 通 院 時 の 都 合 や 負 担 について 配 慮 したいので 差 し 支 えない 範 囲 でお 聞 かせください) 専 業 主 婦 仕 事 ( 午 前 午 後 フルタイムなど 休 日 ; ) 通 院 時 間 ( ) 分 ご 主 人 と 赤 ちゃんや 検 査 治 療 の 話 をされますか? はい いいえ ご 主 人 は 不 妊 検 査 や 治 療 に 協 力 的 ですか? はい いいえ( ) ご 主 人 の 職 種 は 有 機 溶 剤 薬 剤 放 射 性 物 質 などをお 使 いですか? はい( ) いいえ ご 主 人 の 手 術 歴 病 歴 などがわかれば 教 えてください( ) ご 主 人 は 平 日 のお 休 みは 取 りやすいですか?はい いいえ( ) 3/5
造 影 剤 アレルギー 問 診 表 氏 名 生 年 月 日 昭 和 平 成 年 月 日 1. 今 までに 造 影 剤 ( 注 射 / 点 滴 )を 用 いた 検 査 を 受 けたことがありますか? その 際 に 副 作 用 はありましたか? 詳 細 : 2. 今 までに 喘 息 と 言 われたことがありますか? 現 在 治 療 中 ですか? いいえ はい 治 療 内 容 経 過 : 3.アレルギー 体 質 アレルギー 性 の 病 気 (アトピー 蕁 麻 疹 鼻 炎 皮 膚 炎 等 )がありますか? アレルギーの 原 因 ( 薬 物 や 食 物 等 ): 症 状 : 4. 心 臓 肝 臓 腎 臓 副 腎 の 病 気 甲 状 腺 機 能 亢 進 症 多 発 性 骨 髄 腫 マクログロブリン 血 症 痙 攣 てんかん 等 がありますか? 詳 細 : 5. 近 親 者 ( 血 縁 関 係 のある 方 )で 喘 息 や 重 篤 なアレルギーのある 方 はいらっしゃいますか? 詳 細 : 6. 糖 尿 病 と 言 われたことがありますか? 内 服 中 ですか? いいえ はい 薬 剤 名 : ビグアナイド 系 の 場 合 2 日 間 服 用 を 中 止 されていますか? 4/5
低 用 量 経 口 避 妊 薬 (OC)/ 低 用 量 エストロゲン-プロゲスチン 配 合 薬 (LEP) 初 回 処 方 時 問 診 チェックシート 氏 名 年 齢 歳 身 長 cm 体 重 kg 記 入 日 : 西 暦 20 年 月 日 血 圧 / mmhg ( 測 定 してお 待 ち 下 さい) BMI( :こちらで 計 算 します) 最 後 に 月 経 があったのはいつですか? H 年 月 日 から 日 間 不 正 性 器 出 血 がありますか? 妊 娠 中 または 妊 娠 している 可 能 性 がありますか? 現 在 授 乳 中 ですか? 喫 煙 しますか? はい( 喫 煙 する)とお 答 えの 方 にお 尋 ねします 1 日 15 本 未 満 1 日 15 本 以 上 激 しい 頭 痛 や 片 頭 痛 目 がかすむことがありますか? はいとお 答 えの 方 に 前 兆 を 伴 わない 前 兆 ( 目 がチカチカする 等 )を 伴 う ふくらはぎの 痛 み むくみ 突 然 の 息 切 れ 胸 の 痛 み 激 しい 頭 痛 失 神 目 のかすみ 舌 の もつれなどがありますか? 現 在 医 師 の 治 療 を 受 けていますか? はい の 場 合 病 名 は 何 ですか?( ) 今 までに 入 院 や 手 術 などを 要 する 大 きな 病 気 にかかったことがありますか? はい の 場 合 それは 何 の 病 気 ですか?( ) 血 栓 性 静 脈 炎 肺 塞 栓 症 脳 血 管 障 害 冠 動 脈 疾 患 心 臓 弁 膜 症 などと 言 われたことがありますか? 高 血 圧 と 言 われたことがありますか? 糖 尿 病 と 言 われたことがありますか? 脂 質 代 謝 異 常 ( 高 脂 血 症 )と 言 われたことがありますか? 胆 道 疾 患 や 肝 障 害 と 言 われたことがありますか? 子 宮 頸 癌 体 癌 と 言 われたことがありますか? 乳 癌 と 言 われたことがありますか? ポルフィリン 症 と 言 われたことがありますか? テタニーと 言 われたことがありますか? 耳 硬 化 症 と 言 われたことがありますか? 流 産 死 産 を 繰 り 返 したことがありますか? 妊 娠 中 に 妊 娠 高 血 圧 症 候 群 あるいは 妊 娠 中 毒 症 といわれたことがありますか? 現 在 お 薬 やサプリメントなどを 服 用 していますか? 今 までにOC またはLEP を 服 用 した 経 験 はありますか? 今 まで 薬 を 使 用 してアレルギー 症 状 (じんましん 等 )が 現 れたことがありますか? 過 去 2 週 間 以 内 に 大 きな 手 術 を 受 けましたか? 今 後 4 週 間 以 内 に 手 術 の 予 定 がありますか? ご 家 族 に 血 栓 症 にかかったことのある 方 はいますか? その 他 自 分 の 身 体 のこと あるいはOCまたはLEPについて 心 配 なことや 何 か 知 りたいことなどがありましたら ご 記 入 ください ( ) 5/5