上 ノ 国 町 乳 幼 児 等 医 医 請 求 について. 上 ノ 国 町 乳 幼 児 等 医 については 次 とおり 受 者 証 を 発 行 しております 負 担 者 番 号 有 効 期 限 自 己 負 担 発 行 機 関 名 及 び 印 乳 幼 児 等 医 受 者 証 受 者 番 号 9000745 34567 900744 900743 受 者 住 所 上 ノ 国 町 字 氏 名 性 別 年 月 日 34567 34567 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 から 平 成 年 月 日 まで 0 円 北 海 道 檜 山 郡 上 ノ 国 町 印 交 年 月 日 平 成 年 月 日 医 機 関 等 において 診 を 受 ける 場 合 は 被 者 証 ( 又 は 組 合 員 証 )に 添 えてこ 証 を 必 ず 窓 口 に 提 出 してくだ さい 受 者 資 格 がなくなったときは 速 やかに こ 証 を 町 長 に 返 して 下 さい 3 氏 名 住 所 地 に 変 更 があったときは 4 日 以 内 にこ 証 を 添 えて 町 長 に 返 してください 4 加 入 している 医 又 はそ 内 容 に 変 更 があったときは 4 日 以 内 に 町 長 にそ 旨 を 届 けて 下 さい 5 こ 証 を 破 ったり 汚 したり 又 は 失 ったりしたときは 再 交 を 受 けてください 6 有 効 期 限 を 経 過 したときは こ 証 を 使 用 することはでき ませんから 速 やかに 町 長 に 返 してください 7 不 正 にこ 証 を 使 用 した 者 は 刑 法 により 処 分 を 受 けます 医 機 関 皆 様 へ 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 初 診 時 以 外 月 については 医 と 90 併 用 で 請 求 して 下 さい 3 3 歳 から 就 学 前 及 び 小 学 入 院 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 一 部 負 担 金 割 分 を 9 で 請 求 ) 4 小 学 入 院 外 及 び 9 み 方 ( 中 学 高 校 等 )においては 医 と 9 併 用 で 請 求 してください ( 一 部 負 担 金 3 割 分 を 9 で 請 求 ) 注 意 項 ( 表 面 ) ( 裏 面 )
. 請 求 については 負 担 番 号 でレセプトにて 請 求 してください 国 連 合 会 へ 請 求 レセプト 参 考 例 については 次 とおりです 乳 幼 児 等 医 受 者 証 をお 持 ち 方 自 己 負 担 額 は0 円 となります 0 歳 から3 歳 未 満 場 合 (3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 月 末 まで 者 ) 負 担 者 番 号 受 者 番 号 9000745 34567 900744 34567 900744 * * * * * * * * 34567 使 用 しない 番 号 は*で 消 してます レセプト 例 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし レセプト 例 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし レセプト 例 3 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 あり 非 課 税 世 帯 レセプト 例 4 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 あり 高 額 あり 非 課 税 世 帯 レセプト 例 5 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 あり 課 税 世 帯 レセプト 例 6 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 あり 高 額 あり 課 税 世 帯 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 負 担 者 番 号 受 者 番 号 9000745 34567 900744 34567 * 900744 * * * * * * * 34567 使 用 しない 番 号 は*で 消 してます 3 レセプト 例 7 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし レセプト 例 8 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし レセプト 例 9 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 高 額 なし レセプト 例 0 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 高 額 あり レセプト 例 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし レセプト 例 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし レセプト 例 3 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 高 額 なし レセプト 例 4 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 高 額 あり 6 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 入 院 ( 入 院 み) 負 担 者 番 号 受 者 番 号 9000745 34567 900744 34567 900744 34567 レセプト 例 5 小 学 入 院 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし レセプト 例 6 小 学 入 院 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし レセプト 例 7 小 学 入 院 高 額 なし レセプト 例 8 小 学 入 院 高 額 あり
4 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 ( 入 院 み) 負 担 者 番 号 受 者 番 号 9000745 * * * * * * * * 34567 使 用 しない 番 号 は*で 消 してます 900744 34567 900744 34567 5 レセプト 例 9 中 学 から 高 校 入 院 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし レセプト 例 0 中 学 から 高 校 入 院 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし レセプト 例 中 学 から 高 校 入 院 高 額 なし レセプト 例 中 学 から 高 校 入 院 高 額 あり 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 ( 入 院 外 み) 負 担 者 番 号 受 者 番 号 * 9000745 * * * * * * * 34567 使 用 しない 番 号 は*で 消 してます 900744 34567 900744 34567 レセプト 例 3 小 学 から 高 校 まで 入 院 外 高 額 なし レセプト 例 4 小 学 から 高 校 まで 入 院 外 高 額 なし
レセプト 例 外 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 月 末 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 5 6 7 初 診 時 以 外 月 については 医 と 90 併 用 で 請 求 して 下 さい 負 受,000 総 医 50,000 円 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 円 =,000 円 初 診 料 算 定 がない 場 合 は 患 者 負 担 金 が 発 しませんで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 外 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 月 末 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4,000 580 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 580 円 =,40 円 9 = 580 円 初 診 時 一 部 負 担 金 については 上 ノ 国 町 が 負 担 します 実 際 患 者 負 担 金 は0 円 ですが 一 部 負 担 金 欄 に58 0 円 を 記 載 します
レセプト 例 3 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 あり 非 課 税 世 帯 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 月 末 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 初 診 時 以 外 月 については 医 と 90 併 用 で 請 求 して 下 さい 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 5 6 7 負 受 請 求 点 決 定 点 一 部 負 担 金 50,000 35,400 円 請 求 点 決 定 点 ( 標 準 負 担 額 ) 円 総 医 500,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 500,000 円 8 割 = 400,000 円 90 = 35,400 円 高 額 現 物 500,000 円 割 35,400 円 = 64,600 円 初 診 料 算 定 がない 場 合 は 患 者 負 担 金 が 発 しませんで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 4 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 あり 高 額 あり 非 課 税 世 帯 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 月 末 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4 50,000 35,400 580 請 求 点 決 定 点 ( 標 準 負 担 額 ) 円 総 医 500,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 500,000 円 8 割 = 400,000 円 90 35,400 円 580 円 = 34,80 円 9 = 580 円 高 額 現 物 500,000 円 割 35,400 円 = 64,600 円 初 診 時 一 部 負 担 金 については 上 ノ 国 町 が 負 担 します 実 際 患 者 負 担 金 は0 円 ですが 一 部 負 担 金 欄 に580 円 を 記 載 します
レセプト 例 5 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 なし 高 額 あり 課 税 世 帯 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 月 末 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 初 診 時 以 外 月 については 医 と 90 併 用 で 請 求 して 下 さい 受 3 4 負 受 50,000 8,430 請 求 点 決 定 点 ( 標 準 負 担 額 ) 円 総 医 500,000 円 ( 課 税 世 帯 ) 場 合 500,000 円 8 割 = 400,000 円 90 = 8,430 円 高 額 現 物 500,000 円 割 8,430 円 = 7,570 円 初 診 料 算 定 がない 場 合 は 患 者 負 担 金 が 発 しませんで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 6 0 歳 から3 歳 未 満 初 診 料 算 定 あり 高 額 あり 課 税 世 帯 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 月 末 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4 50,000 8,430 580 請 求 点 決 定 点 ( 標 準 負 担 額 ) 円 総 医 500,000 円 ( 課 税 世 帯 ) 場 合 500,000 円 8 割 = 400,000 円 90 8,430 円 580 円 = 8,850 円 9 = 580 円 高 額 現 物 500,000 円 割 8,430 円 = 7,570 円 初 診 時 一 部 負 担 金 については 上 ノ 国 町 が 負 担 します 実 際 患 者 負 担 金 は0 円 ですが 一 部 負 担 金 欄 に580 円 を 記 載 します
レセプト 例 7 外 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 初 診 時 以 外 月 については 医 と 90 併 用 で 請 求 して 下 さい 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 負 受,000 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 円 =,000 円 初 診 料 算 定 がない 場 合 は 患 者 負 担 金 が 発 しませんで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 8 外 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4 5 6 7,000 580 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 580 円 =,40 円 9 = 580 円 初 診 時 一 部 負 担 金 については 上 ノ 国 町 が 負 担 します 実 際 患 者 負 担 金 は0 円 ですが 一 部 負 担 金 欄 に580 円 を 記 載 します
レセプト 例 9 外 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4,000,000 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 =,000 円 9 0,000 円 割 =,000 円 北 海 道 基 準 で 発 する 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (,000 円 を 限 度 )を 上 ノ 国 町 が 助 成 することになるため 実 際 患 者 負 担 は 発 しませんが 一 部 負 担 金 欄 に 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (,000 円 を 限 度 )を 記 載 しま す レセプト 例 0 外 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 外 高 額 あり 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4 5 6 7 5,000 8,430,000 総 医 500,000 円 場 合 500,000 円 8 割 = 400,000 円 90 8,430 円,000 円 = 70,430 円 9 =,000 円 高 額 現 物 500,000 円 x 割 8,430 円 = 7,570 円 北 海 道 基 準 で 発 する 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (,000 円 を 限 度 )を 上 ノ 国 町 が 助 成 することになるため 実 際 患 者 負 担 は 発 しませんが 一 部 負 担 金 欄 に 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (,000 円 を 限 度 )を 記 載 しま す
レセプト 例 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 初 診 時 以 外 月 については 医 と 90 併 用 で 請 求 して 下 さい 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 負 受 0,000 総 医 0,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 =,000 円 初 診 料 算 定 がない 場 合 は 患 者 負 担 金 が 発 しませんで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 5 6 7 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4,000 580 総 医 0,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 580 円 =,40 円 9 = 580 円 初 診 時 一 部 負 担 金 については 上 ノ 国 町 が 負 担 しますで 実 際 患 者 負 担 金 は0 円 ですが 一 部 負 担 金 欄 に5 80 円 を 記 載 します
レセプト 例 3 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 高 額 なし 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 5 6 7 負 9 0 0 0 7 4 4 受 3 4 0,000,000 請 求 点 決 定 点 ( 標 準 負 担 額 ) 円 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 =,000 円 9 0,000 円 割 =,000 円 北 海 道 基 準 で 発 する 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 上 ノ 国 町 が 助 成 することになるため 実 際 患 者 負 担 は 発 しませんが 一 部 負 担 金 欄 に 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 記 載 しま す レセプト 例 4 3 歳 以 上 から6 歳 未 満 入 院 高 額 あり 3 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 属 する 月 翌 月 から6 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4 50,000 8,430 44,400 総 医 500,000 円 場 合 500,000 円 8 割 = 400,000 円 90 8,430 円 44,400 円 = 38,030 円 9 = 44,400 円 高 額 現 物 500,000 円 x 割 8,430 円 = 7,570 円 北 海 道 基 準 で 発 する 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 上 ノ 国 町 が 助 成 することになるため 実 際 患 者 負 担 は 発 しませんが 一 部 負 担 金 欄 に 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 記 載 しま す
レセプト 例 5 小 学 入 院 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし 6 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 負 受 0,000 請 求 点 決 定 点 ( 標 準 負 担 額 ) 円 総 医 0,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 =,000 円 初 診 料 算 定 がない 場 合 は 患 者 負 担 金 が 発 しませんで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 6 小 学 入 院 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし 6 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 就 学 前 及 び 小 学 ( 入 院 ) 初 診 時 においては 医 と 90 9 併 用 で 請 求 してくださ い ( 初 診 時 一 部 負 担 金 を 9 で 請 求 ) 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4,000 580 総 医 0,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 0,000 円 8 割 = 8,000 円 90 0,000 円 割 580 円 =,40 円 9 = 580 円 初 診 時 一 部 負 担 金 については 上 ノ 国 町 が 負 担 しますで 実 際 患 者 負 担 金 は0 円 ですが 一 部 負 担 金 欄 に5 80 円 を 記 載 します
レセプト 例 7 小 学 入 院 高 額 なし 6 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4 0,000,000 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 7 割 = 7,000 円 90 0,000 円 割 =,000 円 9 0,000 円 割 =,000 円 北 海 道 基 準 で 発 する 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 上 ノ 国 町 が 助 成 することになるため 実 際 患 者 負 担 は 発 しませんが 一 部 負 担 金 欄 に 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 記 載 しま す レセプト 例 8 小 学 入 院 高 額 あり 6 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 0 7 4 5 受 3 4 負 9 0 0 7 4 4 受 3 4 50,000 8,430 44,400 総 医 500,000 円 場 合 500,000 円 7 割 = 350,000 円 90 8,430 円 44,400 円 = 38,030 円 9 = 44,400 円 高 額 現 物 500,000 円 3 割 8,430 円 = 67,570 円 北 海 道 基 準 で 発 する 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 上 ノ 国 町 が 助 成 することになるため 実 際 患 者 負 担 は 発 しませんが 一 部 負 担 金 欄 に 患 者 負 担 分 割 相 当 額 (44,400 円 を 限 度 )を 記 載 しま す
レセプト 例 9 中 学 から 高 校 入 院 初 診 料 算 定 なし 高 額 なし 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 7 4 負 3 受 3 4 受 0,000 総 医 0,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 0,000 円 7 割 = 7,000 円 9 0,000 円 3 割 = 3,000 円 患 者 負 担 分 を 上 ノ 国 町 が 全 額 負 担 しますで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 0 中 学 から 高 校 入 院 初 診 料 算 定 あり 高 額 なし 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 7 4 負 3 受 3 4 受,000 総 医 0,000 円 ( 低 所 得 者 世 帯 ) 場 合 0,000 円 7 割 = 3,000 円 9 0,000 円 3 割 = 3,000 円 患 者 負 担 分 を 上 ノ 国 町 が 全 額 負 担 しますで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません
レセプト 例 中 学 から 高 校 入 院 高 額 なし 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 7 4 負 3 受 3 4 受 0,000 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 7 割 = 7,000 円 9 0,000 円 3 割 = 3,000 円 患 者 負 担 分 を 上 ノ 国 町 が 全 額 負 担 しますで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 中 学 から 高 校 入 院 高 額 あり 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( ) 負 9 0 0 7 負 4 3 受 3 受 4 50,000 8,430 総 医 500,000 円 場 合 500,000 円 7 割 = 350,000 円 9 = 8,430 円 高 額 現 物 500,000 円 3 割 8,430 円 = 67,570 円 患 者 負 担 分 を 上 ノ 国 町 が 全 額 負 担 しますで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません
レセプト 例 3 外 小 学 から 高 校 まで 入 院 外 高 額 なし 6 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 負 9 0 0 7 4 負 3 受 3 4 受,000 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 7 割 = 7,000 円 90 0,000 円 3 割 円 = 3,000 円 患 者 負 担 分 を 上 ノ 国 町 が 全 額 負 担 しますで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません レセプト 例 4 外 小 学 から 高 校 まで 入 院 外 高 額 なし 6 歳 に 達 した 日 以 後 最 初 4 月 日 から8 歳 に 達 する 日 ( 誕 日 前 日 ) 以 後 最 初 3 月 3 日 まで 者 診 報 酬 明 細 書 平 成 XX 年 XX 月 分 県 番 :0 ( 外 ) 負 9 0 0 7 負 4 3 受 受,000 総 医 0,000 円 場 合 0,000 円 7 割 = 7,000 円 90 0,000 円 3 割 円 = 3,000 円 患 者 負 担 分 を 上 ノ 国 町 が 全 額 負 担 しますで 一 部 負 担 金 欄 には 記 載 必 要 はありません