様 式 1 避 難 施 設 運 営 組 織 ( 事 前 対 策 ) < 運 営 管 理 責 任 者 > 氏 名 所 属 又 は 住 所 TEL 備 考 会 長 副 会 長 避 難 施 設 従 事 職 員 ( 市 職 員 ) 施 設 管 理 者 < 避 難 施 設 運 営 班 > ( 印 : 班 長 印 : 副 班 長 ) 氏 名 自 治 会 名 住 所 TEL 備 考 総 務 班 名 簿 班 食 料 班 物 資 班 支 要 援 配 班 慮 者 衛 生 班 広 報 班 情 報 避 難 施 設 運 営 委 員 会 本 部 の 設 置 予 定 場 所 - 1 -
避 難 者 受 入 施 設 の 優 先 順 位 表 ( 事 前 対 策 ) 様 式 優 先 順 位 部 屋 の 名 称 面 積 (m) 収 容 人 数 ( 人 ) 初 動 期 運 営 期 備 考 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 13 14 15 16 17 18 19 0 - -
鍵 の 保 管 者 リスト( 事 前 対 策 ) 様 式 3 NO 所 属 氏 名 住 所 TEL 備 考 1 3 4 5 6 7 8 9 1 鍵 を 持 っている 人 は 発 災 したら 先 ず 駆 け 付 けてください - 3 -
緊 急 連 絡 先 リスト( 事 前 対 策 ) 様 式 4 医 療 機 関 ( 病 院 診 療 所 ) 名 称 所 在 地 TEL FAX 備 考 ( 夜 間 ) ( 夜 間 ) 消 防 署 ( 夜 間 ) 消 防 団 警 察 ( 夜 間 ) 東 京 電 力 東 京 ガス ( 夜 間 ) 水 道 局 ( 夜 間 ) プロパンガス ( 夜 間 ) ( 夜 間 ) ( 夜 間 ) ( 夜 間 ) - 4 -
- 5 - 様 式 5 避 難 施 設 の 備 蓄 管 理 表 ( 事 前 対 策 ) 分 類 品 名 規 格 等 単 位 数 量 備 蓄 場 所 備 考 食 料 1 飲 料 水 1 生 活 物 資 資 機 材 1 3 4 5 6 7 事 務 用 品 1 3 4 事 務 機 器 1 3 4 掃 除 用 具 1 3 4 そ の 他 1 3 4 5 6 7
避 難 施 設 開 設 チェックリスト 様 式 6 避 難 施 設 従 事 職 員 ( 市 職 員 ) 名 年 月 日 実 施 項 目 緊 急 対 応 確 認 備 考 1 建 物 の 安 全 確 認 3 避 難 者 受 入 ス ペ ー ス の 確 保 指 定 避 難 施 設 の 本 部 を 設 置 4 ライフラインの 確 認 5 災 害 対 策 本 部 ( 地 区 防 災 拠 点 )への 報 告 建 物 は 傾 いていないか 火 事 は 発 生 していないか ガス 漏 れはないか 建 物 に 大 きなひび 割 れはないか 窓 ガラスなどの 危 険 な 落 下 物 はないか 自 動 車 乗 り 入 れの 規 制 は 充 分 か 事 前 計 画 に 基 づき 安 全 な 部 屋 を 確 保 し 誘 導 す る 室 内 の 倒 壊 物 などは 避 難 者 に 協 力 を 求 めて 処 理 する 施 設 管 理 者 と 共 に 業 務 場 所 の 安 全 確 認 をする 電 気 が 使 えるか 電 話 FAXが 使 えるか 放 送 設 備 が 使 用 できるか 上 下 水 道 が 使 えるか 避 難 者 からの 情 報 収 集 は 充 分 か 電 話 FAX 伝 令 などの 手 段 を 用 いて 災 害 対 策 本 部 ( 地 区 防 災 拠 点 )へ 連 絡 を 取 る 6 避 難 者 の 登 録 避 難 者 を 世 帯 ごとに 登 録 する 7 避 難 者 への 説 明 施 設 被 害 状 況 避 難 者 の ス ペ ー ス などの 説 明 混 乱 時 のため 冷 静 な 態 度 でゆっくり 説 明 する 避 難 施 設 共 通 理 解 ルール のコピーを 配 布 掲 示 する トイレの 使 用 場 所 と 火 気 についての 注 意 等 を 説 明 する 避 難 者 の 未 登 録 者 への 再 登 録 依 頼 をする 8 備 蓄 資 機 材 の 確 認 水 食 料 備 蓄 資 機 材 の 確 認 をする 9 要 請 事 項 の 整 理 災 害 対 策 本 部 ( 地 区 防 災 拠 点 )への 要 請 事 項 を 整 理 する - 6 -
避 難 施 設 被 害 状 況 チェックリスト ( 簡 易 版 - 学 校 施 設 ) 様 式 7 結 果 の 判 定 はA B Cで 行 う (Aは 良 好 Bは 施 設 内 の 管 理 活 動 で 措 置 可 能 Cは 施 設 内 の 管 理 活 動 で 措 置 不 可 能 ) 点 検 実 施 にあたっては 形 式 に 流 れることなく 被 害 状 況 を 考 慮 し 子 供 の 目 の 高 さで 見 たり 薬 品 が 漏 れていないかなどを 具 体 的 にみる 避 難 施 設 従 事 職 員 ( 市 職 員 ) 名 該 当 施 設 区 分 天 井 の 破 損 評 価 A B C 年 月 日 実 施 確 認 事 項 備 考 体 育 館 校 舎 床 の 破 損 腰 板 の 破 損 窓 枠 の 破 損 出 入 り 口 のドア 亀 裂 がないか 壁 が 落 ちていないか ゆがみがないか 教 室 職 員 室 校 長 室 階 段 理 科 実 験 室 保 健 室 手 洗 い 場 便 所 調 理 室 給 食 室 技 術 室 実 習 室 音 楽 室 窓 ガラスの 破 損 破 損 は 何 枚 か 飛 散 していないか ロッカー 机 椅 子 教 卓 黒 板 テレ 転 倒 したり 移 動 していない ビ 戸 棚 スピーカ か ー 傘 立 て 靴 箱 防 火 シャッター 非 常 階 段 通 れるか 閉 まっていないか 電 気 器 具 電 線 が 切 断 していないか 蛍 光 灯 が 破 損 していないか 水 道 水 道 管 が 破 損 していないか 水 漏 れがないか ガス 元 栓 に 損 傷 がないか 収 納 棚 が 転 倒 していないか 薬 品 類 ガラス 器 具 薬 品 が 流 出 していないか 容 器 が 破 損 していないか 水 道 水 道 管 が 破 損 していないか 水 漏 れがないか 食 器 類 油 類 工 作 機 械 用 具 ピアノ 放 送 器 具 コンピュ ータ 視 聴 覚 機 材 転 倒 落 下 し 流 出 していない か 転 倒 移 動 してないか - 7 -
校 庭 プール 体 育 固 定 施 設 遊 具 施 設 プール 本 体 給 配 水 管 転 倒 移 動 してないか き 裂 がないか ぐらつきがないか ゆがみがないか 曲 がっていな いか 亀 裂 がないか 水 漏 れがないか 水 道 管 が 破 損 していないか - 8 -
避 難 施 設 被 害 状 況 チェックリスト( 簡 易 版 - 学 校 以 外 の 施 設 ) 様 式 8 結 果 の 判 定 はA B Cで 行 う (Aは 良 好 Bは 施 設 内 の 管 理 活 動 で 措 置 可 能 Cは 施 設 内 の 管 理 活 動 で 措 置 不 可 能 ) 点 検 実 施 にあたっては 形 式 に 流 れることなく 被 害 状 況 を 考 慮 し 子 供 の 目 の 高 さで 見 たり 薬 品 が 漏 れていないかなどを 具 体 的 にみる 避 難 施 設 従 事 職 員 ( 市 職 員 ) 名 該 当 施 設 区 分 施 設 内 天 井 の 破 損 床 の 破 損 腰 板 の 破 損 窓 枠 の 破 損 出 入 り 口 のドア 窓 ガラスの 破 損 執 務 室 内 ロッカー 机 椅 子 教 卓 黒 板 テレ ビ 戸 棚 スピーカ ー 傘 立 て 靴 箱 階 段 防 火 シャッター 非 常 階 段 給 湯 室 等 電 気 器 具 水 道 ガス ガラス 器 具 手 洗 い 場 水 道 便 所 評 価 A B C 年 月 日 実 施 確 認 事 項 備 考 亀 裂 がないか 壁 が 落 ちていないか ゆがみがないか 破 損 は 何 枚 か 飛 散 していないか 転 倒 移 動 して いないか 通 れるか 閉 まっていないか 電 線 が 切 断 していないか 蛍 光 灯 が 破 損 していないか 水 道 管 が 破 損 していないか 水 漏 れがないか 元 栓 に 損 傷 がないか 収 納 棚 が 転 倒 していないか 容 器 が 破 損 していないか 水 道 管 が 破 損 していないか 水 漏 れがないか - 9 -
名 簿 ( 避 難 者 帰 宅 困 難 者 在 宅 被 災 者 ) 様 式 9 1 世 帯 代 表 者 氏 名 住 所 年 月 日 実 施 電 話 入 所 年 月 日 年 月 日 所 属 自 治 会 避 難 した 人 だけ 書 いてください 氏 名 年 齢 性 別 災 害 弱 者 備 考 家 族 家 屋 の 状 況 全 壊 半 壊 一 部 破 壊 断 水 停 電 ガス 停 止 電 話 不 通 ( ) 親 族 などの 連 絡 先 氏 電 住 氏 電 住 名 話 所 名 話 所 ご 家 族 の 中 で 特 別 な 配 慮 を 必 要 とする 方 がいる 場 合 記 載 してください 3 4 他 からの 問 い 合 わせがあったとき 住 所 及 び 氏 名 を 公 表 しても よいですか? 退 所 年 月 日 年 月 日 転 出 先 住 所 電 話 そ の 他 - 30 - よ い よくない
避 難 施 設 状 況 報 告 書 [ 初 動 期 用 ] 様 式 10 年 月 日 実 施 開 設 日 時 年 月 日 午 前 午 後 時 分 閉 鎖 日 時 年 月 日 午 前 午 後 時 分 第 1 報 ( 参 集 後 ) 第 報 (3 時 間 後 ) 第 3 報 (6 時 間 後 ) 発 信 者 名 役 職 名 発 信 日 時 年 月 日 午 前 午 後 時 分 地 区 防 災 拠 点 受 信 者 名 受 信 日 時 年 月 日 午 前 午 後 時 分 受 信 手 段 受 信 先 番 号 人 数 約 人 世 帯 約 世 帯 建 物 安 全 確 認 未 実 施 安 全 要 注 意 危 険 人 命 救 助 不 要 必 要 ( 約 人 ) 不 明 周 延 焼 な し 延 焼 中 ( 約 件 ) 大 火 の 危 険 辺 土 砂 崩 れ 未 発 見 有 り 警 戒 中 状 ラ イ フ ラ イ ン 断 水 停 電 ガス 停 止 電 話 不 通 況 道 路 状 況 通 行 可 片 側 通 行 通 行 不 可 建 物 崩 壊 ほとんどなし あり( 約 件 ) 不 明 避 難 者 数 増 減 見 込 み 増 加 減 少 変 化 な し 緊 急 を 要 する 事 項 ( 具 体 的 に 箇 条 書 き) 参 集 した 市 従 事 職 員 名 参 集 した 施 設 管 理 者 等 その 他 の 参 集 者 ( 協 定 市 職 員 等 ) - 31 -
避 難 施 設 状 況 報 告 書 [ 第 報 ] 様 式 11 情 報 広 報 班 市 従 事 職 員 地 区 防 災 拠 点 災 害 対 策 本 部 発 信 者 名 報 告 日 時 年 月 日 午 前 午 後 時 分 地 区 防 災 拠 点 受 信 者 名 避 難 施 設 TEL FAX 年 月 日 実 施 世 帯 数 現 在 数 (A) 前 日 数 (B) 差 引 (A-B) 内 避 難 者 世 帯 世 帯 世 帯 被 災 者 世 帯 世 帯 世 帯 訳 合 計 世 帯 世 帯 世 帯 人 数 現 在 数 (A) 前 日 数 (B) 差 引 (A-B) 内 避 難 者 世 帯 世 帯 世 帯 訳 運 営 状 況 地 域 状 況 被 災 者 世 帯 世 帯 世 帯 合 計 世 帯 世 帯 世 帯 避 難 者 組 避 難 施 設 運 営 委 員 会 運 営 班 土 砂 崩 れ ライフライン 道 路 状 況 避 難 施 設 運 営 委 員 会 長 名 連 絡 事 項 総 務 班 名 簿 班 要 配 慮 者 支 援 班 衛 生 班 情 報 広 報 班 市 従 事 職 員 施 設 管 理 者 対 応 状 況 編 成 済 み 未 編 成 編 成 済 み 未 編 成 編 成 済 み 未 編 成 未 確 認 あり なし 警 戒 中 断 水 停 電 ガス 停 止 電 話 不 通 通 行 可 通 行 不 可 片 側 通 行 可 通 行 不 可 渋 滞 中 今 後 の 要 求 展 開 対 処 すべき 予 見 される 事 項 ( 水 および 食 料 の 過 不 足 / 物 資 の 過 不 足 / 風 邪 などの 発 生 状 況 / 避 難 施 設 の 生 活 環 境 / 避 難 者 の 雰 囲 気 など) - 3 -
避 難 施 設 運 営 委 員 会 名 簿 様 式 1 年 月 日 実 施 < 運 営 管 理 責 任 者 > 氏 名 所 属 又 は 住 所 TEL 備 考 会 長 副 会 長 避 難 施 設 従 事 職 員 ( 市 職 員 ) 施 設 管 理 者 < 避 難 施 設 運 営 班 > ( 印 : 班 長 印 : 副 班 長 ) 氏 名 避 難 者 組 名 住 所 TEL 備 考 総 務 班 名 簿 班 食 料 班 物 資 班 要 配 慮 者 支 援 班 衛 生 班 情 報 広 報 班 - 33 -
食 料 供 給 関 係 受 信 表 兼 処 理 表 様 式 13 No. 避 難 施 設 ( 保 管 ) 地 区 防 災 拠 点 ( 保 管 ) 災 害 対 策 本 部 ( 保 管 ) 避 難 施 設 発 信 時 刻 年 月 日 午 前 午 後 時 分 避 難 施 設 名 TEL 住 所 FAX 発 信 者 名 役 職 名 依 頼 避 難 者 用 食 料 食 ( 内 ) 柔 らかいもの 食 在 宅 被 災 者 用 食 料 食 ( 内 ) 柔 らかいもの 食 計 食 ( 内 ) 柔 らかいもの 食 ( 特 記 事 項 ) 地 区 防 災 拠 点 発 信 時 刻 年 月 日 午 前 午 後 時 分 地 区 防 災 拠 点 名 TEL 住 所 FAX 発 信 者 名 役 職 名 処 理 内 容 災 害 対 策 本 部 へ 要 請 ( 要 請 時 刻 ) 年 月 日 午 前 午 後 時 分 その 他 発 信 者 名 役 職 名 災 害 対 策 本 部 発 信 時 刻 年 月 日 午 前 午 後 時 分 発 信 者 名 役 職 名 処 理 内 容 処 理 時 刻 年 月 日 午 前 午 後 時 分 発 信 者 名 役 職 名 確 認 施 設 到 着 確 認 時 間 年 月 日 午 前 午 後 時 分 確 認 者 名 役 職 名 特 記 事 項 - 34 -
物 資 依 頼 伝 票 様 式 14 避 難 施 設 地 区 防 災 拠 点 災 害 対 策 本 部 業 者 避 難 施 設 記 入 欄 災 害 対 策 本 部 記 入 欄 ( 発 信 日 時 ) ( 受 信 年 月 日 ) 月 日 午 前 午 後 時 分 月 日 午 前 午 後 時 分 ( 避 難 施 設 名 ) ( 受 信 者 名 ) ( 避 難 施 設 住 所 ) ( 処 理 者 名 ) ( 発 注 先 業 者 名 ) ( 発 信 者 名 ) ( 役 職 名 ) 地 区 防 災 拠 点 記 入 欄 ( 受 信 日 時 ) (TEL) (FAX) ( 発 注 日 時 ) 月 日 午 前 午 後 時 分 月 日 午 前 午 後 時 分 ( 受 信 者 名 ) ( 発 注 伝 票 No.) ( 地 区 防 災 拠 点 名 ) ( 地 区 防 災 拠 点 住 所 ) ( 備 考 ) ( 発 信 日 時 ) 月 日 午 前 午 後 時 分 ( 発 信 者 名 ) 商 品 コード 品 名 サイズ など 数 量 単 位 個 箱 ケース 備 考 個 口 個 口 合 計 一 行 につき 一 品 サイズごとに 記 入 し 数 量 はキリのいい 数 で 注 文 してください 性 別 などは サイズなど の 欄 に 記 入 してください 物 資 班 の 人 はこの 伝 票 に 記 入 し 市 従 事 職 員 に 配 達 注 文 を 要 請 してください 市 従 事 職 員 は 原 則 としてFAXで 依 頼 を 行 ってください FAXが 使 えない 場 合 は 必 ず 控 えを 残 しておいてください 物 資 班 は 受 領 時 に 避 難 施 設 用 物 品 受 払 簿 に 記 入 してください 配 達 担 当 者 記 入 欄 市 従 事 職 員 ( 出 荷 日 時 ) 月 日 ( ) 午 前 午 後 時 分 ( 配 達 者 名 ) FAX (TEL) (お 届 け 日 時 ) 月 日 ( ) 午 前 午 後 時 分 ( 受 領 サイン) - 35 -
避 難 施 設 用 物 品 受 払 簿 様 式 15 平 成 年 月 日 作 成 品 名 大 分 類 単 位 呼 称 中 分 類 小 分 類 商 品 コード: 年 月 日 受 入 先 払 出 先 受 払 残 記 入 者 備 考 年 月 日 現 在 における 数 量 の 合 計 受 入 払 出 残 高 この 用 紙 は 避 難 施 設 で 保 管 しておく 代 金 の 決 済 が 必 要 な 場 合 は 備 考 欄 のところに 支 払 伝 票 の No. を 記 入 する この 様 式 は 入 力 ができません 印 刷 して 使 用 してください - 36 -
避 難 施 設 ボランティア 受 付 表 NO. 様 式 16 受 付 年 月 日 年 月 日 氏 名 ふりがな 生 年 月 日 年 月 日 年 齢 才 住 所 電 話 ボランティア 経 験 の 有 無 有 無 資 格 業 種 特 殊 技 能 等 活 動 可 能 期 間 活 動 内 容 期 間 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 月 日 ~ 月 日 - 37 -
様 式 17 同 行 避 難 ペ ッ ト 届 出 票 受 付 番 号 : 入 所 日 年 月 日 退 所 日 年 月 日 フ リ カ ナ 氏 名 飼 い 主 避 難 前 住 所 電 話 動 物 種 犬 猫 他 ( ) 品 種 呼 び 名 毛 色 動 物 性 別 年 齢 大 き さ ( 体 重 ) 注 射 済 票 オス メス ( 不 妊 手 術 未 済 ) 体 長 cm 体 重 kg 有 無 ( 番 号 : ) 特 徴 登 録 艦 札 首 輪 マイクロチッフ 有 無 ( 番 号 : ) 有 無 ( 色 : ) 有 無 ( 番 号 : ) 特 記 事 項 - 38 -
様 式 18 避 難 施 設 ペ ッ ト 登 録 台 帳 NO. NO 飼 い 主 氏 名 住 所 電 話 番 号 種 類 性 別 オス メス 登 録 日 年 月 日 退 所 日 年 月 日 体 格 毛 色 ペット 名 備 考 飼 い 主 氏 名 住 所 電 話 番 号 NO 種 類 性 別 オス メス 登 録 日 年 月 日 退 所 日 年 月 日 体 格 毛 色 ペット 名 備 考 飼 い 主 氏 名 住 所 電 話 番 号 NO 種 類 性 別 オス メス 登 録 日 年 月 日 退 所 日 年 月 日 体 格 毛 色 ペット 名 備 考 飼 い 主 氏 名 住 所 電 話 番 号 NO 種 類 性 別 オス メス 登 録 日 年 月 日 退 所 日 年 月 日 体 格 毛 色 ペット 名 備 考 - 39 -
様 式 19 行 方 不 明 動 物 受 付 票 受 付 番 号 : 受 付 年 月 日 年 月 日 受 付 場 所 受 付 時 間 時 分 受 付 者 受 付 区 分 対 面 ( 来 所 ) 対 面 ( 避 難 所 ) 電 話 届 出 者 行 方 不 明 動 物 の 情 報 氏 名 連 絡 先 避 難 場 所 行 方 不 明 日 時 年 月 日 ( ) 午 前 午 後 時 分 行 方 不 明 場 所 動 物 種 犬 猫 他 ( ) 品 種 呼 び 名 毛 色 性 年 別 齢 大 き さ ( 体 重 ) 注 射 済 票 オス メス ( 不 妊 手 術 未 済 ) 体 長 体 重 有 無 cm kg ( 番 号 : ) 特 登 艦 首 徴 録 札 輪 マイクロチッフ 有 無 ( 番 号 : ) 有 無 ( 色 : ) 有 無 ( 番 号 : ) 発 見 日 時 年 月 日 ( ) 午 前 午 後 時 分 発 見 場 所 結 果 措 置 収 容 そ の 他 返 還 一 時 預 かり: 受 付 日 年 月 日 ( ) 返 還 日 年 月 日 ( ) 所 有 権 放 棄 : 受 付 日 年 月 日 ( ) 収 容 場 所 : 収 容 期 間 : 年 月 日 ( )から 年 月 日 ( )まで 死 亡 確 認 : 年 月 日 ( ) 保 護 収 容 受 付 番 号 : その 他 : - 40 -
様 式 0 相 談 受 付 票 受 付 番 号 : 受 付 年 月 日 年 月 日 受 付 場 所 受 付 時 間 時 分 ~ 受 付 者 受 付 区 分 対 面 ( 来 所 ) 対 面 ( 避 難 所 ) 電 話 相 談 者 氏 名 連 絡 先 相 談 内 容 回 答 要 旨 飼 育 動 物 の 行 方 不 明 の 相 談 の 場 合 は 行 方 不 明 動 物 受 付 票 へ 記 入 - 41 -