資 料 2 アレルギー 性 鼻 炎 / 花 粉 症 /アレルギー 性 結 膜 炎 1. 現 状 と 問 題 点 2. 診 療 / 治 療 の 課 題 千 葉 大 学 大 学 院 医 学 研 究 院 耳 鼻 咽 喉 科 頭 頸 部 腫 瘍 学 岡 本 美 孝 1
アレルギ 性 鼻 炎 (/アレルギー 性 結 膜 炎 ) 全 体 として 国 民 の 約 4 割 : 罹 患 数 第 1 位 の 疾 患 女 性 > 男 性 近 年 増 加 傾 向 ( 特 に 花 粉 症 ) 通 年 性 アレルギ 性 鼻 炎 男 > 女 学 童 に 多 い 花 粉 症 ( 季 節 性 アレルギー 性 鼻 炎 ) 女 > 男 20-30 歳 代 に 多 い 鼻 アレルギー 診 療 ガイドライン2016 年 版 2
小 学 生 のアレルギー 性 鼻 炎 の 有 病 率 : 依 然 増 加 35 アレルギー 性 鼻 炎 30 25 20 15 10 5 0 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年 1992 年 2002 年 2012 年 西 間 三 馨 他. 日 小 ア 誌 27, 2013. 3
スギ 花 粉 症 有 病 率 の10 年 間 の 推 移 ( 同 一 705 名 ): 中 高 年 でも 増 加 1995 年 と2005 年 は 記 録 的 大 量 飛 散 2004 年 は 記 録 的 少 量 飛 散 男 性 有 病 率 (%) 30 40 歳 代 50 歳 代 60 歳 代 70 歳 代 1995 年 に40 代 (n=59) 1995 年 に50 代 (n=79) 1995 年 に60 代 (n=118) 20 10 0 女 性 30 20 10 0 +5.1% +4.5% +6.3% 変 化 なし -2.5% +1.4% 1995 年 に70 代 (n=29) 80 歳 代 95 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05 1995 年 に40 代 (n=112) 1995 年 に50 代 (n=139) 1995 年 に60 代 (n=140) 1995 年 に70 代 (n=27) 95 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05 95 04 05 Yonekura S et al. Int Arch Allergy Immunol 157 2012 4
アレルギー 性 鼻 炎 受 診 患 者 の 長 期 経 過 : 自 然 改 善 は 少 ない 平 均 16 年 (10 年 以 上 ) 経 過 後, 再 受 診 症 例 千 葉 大 耳 鼻 咽 喉 科 小 児 患 者 (n = 60) 成 人 患 者 (n = 117) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 改 善 な し 増 悪 改 善 率 20% 改 善 な し 改 善 率 67% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 改 善 な し 増 悪 改 善 率 42% 改 善 な し 改 善 率 77% 改 善 なし 増 悪 改 善 寛 解 0% 薬 物 療 法 免 疫 療 法 0% 薬 物 療 法 (n=29) (n=31) (n=61) (n=56) 免 疫 療 法 平 成 19 年 厚 生 労 働 省 科 学 研 究 報 告 書 5
スギ 花 粉 症 患 者 8600 名 の 初 診 時 の 重 症 度 分 類 : 重 症 / 最 重 症 例 が 多 い 100% 90% 80% 最 重 症 36% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 重 症 33% 中 等 症 19% 軽 症 8% 無 症 状 5% 重 症 度 今 野 昭 義 他. Prog. Med. 28, 2008 6
花 粉 症 で 最 もつらい 症 状 : 鼻 以 外 にアレルギー 性 結 膜 炎 40 35.2 32.6 31.8 スギ 花 粉 飛 散 前 スギ 花 粉 飛 散 ピーク 期 スギ ヒノキ 科 花 粉 飛 散 終 了 後 回 答 率 (%) 30 20 25.7 23.8 23.0 11.7 22.6 23.1 19.7 (n=1,202) 10 7.2 8.2 6.0 3.7 2.7 2.8 3.2 2.6 3.7 5.5 4.0 0 鼻 みず 鼻 づまり くしゃみ 目 の のどの 頭 痛 かゆみ 不 快 感 2008 年 インターネット 調 査 (1,202 名 ) 全 身 の 倦 怠 感 岡 本 美 孝 他. Prog Med. 28,2008 7
花 粉 症 の 症 状 による 睡 眠 への 影 響 : 睡 眠 障 害 も 強 い Q. 花 粉 症 の 症 状 が 睡 眠 に 及 ぼす 影 響 がありますか? (スギ ヒノキ 科 花 粉 飛 散 終 了 後 調 査 ) 100.0% 80.0% n=1,188 0.8% 13.3% 9.0% 76.8%(n=913 例 )の 睡 眠 障 害 の 内 容 ( 複 数 回 答 ) 熟 睡 できない 56.7% 60.0% 翌 日 だるい 眠 気 がある 53.8% 40.0% 51.4% 76.8% (n=913) 寝 つきが 悪 い 35.3% 夜 中 に 目 が 覚 める 27.7% 20.0% 25.4% 朝 早 く 目 が 覚 める 13.4% 0.0% とても 影 響 がある どちらともいえない 全 く 影 響 がない やや 影 響 がある あまり 影 響 がない 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 岡 本 美 孝 他. Prog.Med 28,,2008 8
従 業 員 の 状 態 による 一 年 間 に 失 われた 平 均 総 生 産 性 生 産 性 を 低 下 させる 疾 患 ランキング アレルギー 性 鼻 炎 高 度 のストレス 片 頭 痛 うつ リウマチ 関 節 炎 不 安 障 害 気 道 感 染 症 高 血 圧 糖 尿 病 喘 息 冠 動 脈 疾 患 1 年 間 に 失 われた 生 産 性 (1 人 あたりの 賃 金 換 算 )* $593 $518 $277 $273 $269 $248 $181 $105 $95 $85 $40 *:27 社 (8,267 人 )を 対 象 とした 調 査 で 1 年 間 に 上 記 疾 患 を 理 由 に 就 業 できなかった 時 間 の 総 和 平 均 時 間 給 / 母 集 団 数 Lamb C.E. et al. Current Medical Research and Opinion; 22, 2006 9
国 内 アレルギー 性 鼻 炎 患 者 の 労 働 生 産 性 の 低 下 による 経 済 的 損 失 * : 実 質 労 働 日 数 は 祝 日 14 日 平 均 年 次 休 暇 日 数 8.6 日 から 年 47.5 週 週 5 日 労 働 と 仮 定 ** :アレルギー 性 鼻 炎 患 者 の 年 間 平 均 罹 患 日 数 10 岡 本 美 孝 他. 医 薬 ジャーナル,50,2014
One airway, one disease 上 気 道 と 下 気 道 つながった 一 つの 気 道 の 中 で 関 連 が 深 い 疾 患. 治 療 にも 関 連 がある. アレルギー 性 鼻 炎 = 喘 息 好 酸 球 性 副 鼻 腔 炎 = 喘 息 11
12 Yonekura S et al. Acta Otolaryngol. 132, 2012 初 診 時 の 疾 患 分 布 食 物 アレルギー/アトピー 性 皮 膚 炎 ( 気 管 支 喘 息 の 発 症 なし) 気 管 支 喘 息 60 例 平 均 3.2 歳 42 例 平 均 5.8 歳 ARなし 35 例 ARあり 25 例 ARなし 13 例 ARあり 29 例 アレルギー 性 鼻 炎 合 併 率 42% アレルギー 性 鼻 炎 合 併 率 69% 経 過 中 に12 例 が 喘 息 を 発 症
喘 息 (BA) 発 症 経 過 アレルギー 性 鼻 炎 (AR) 発 症 経 過 初 診 時 BAの 発 症 なし 60 例 初 診 時 ARの 発 症 なし 48 例 初 診 時 ARの 合 併 あり 25 例 ARの 合 併 なし 35 例 BAの 合 併 あり 13 例 BAの 合 併 なし 35 例 3.5 年 追 跡 AR 発 症 5 例 5 例 2 例 4 例 14 例 2 例 BA 発 症 BA 発 症 BA AR 同 時 期 発 症 AR 発 症 AR 発 症 (BAなし) AR BA 同 時 期 発 症 BA 新 規 発 症 12 例 中 10 例 でAR 先 行 (83%) AR 新 規 発 症 20 例 中 4 例 でBA 先 行 (20%) 発 症 者 の 初 診 時 年 齢 2.5±0.7 歳 発 症 者 の 初 診 時 年 齢 2.9±1.8 歳 喘 息 発 症 にアレルギー 性 鼻 炎 の 先 行 が 多 いが 逆 は 少 ない. 13 Yonekura S et al. Acta Otolaryngol. 132, 2012
One airway, one disease 上 気 道 と 下 気 道 スギ 花 粉 喘 息 は 稀 (スギ 花 粉 は 下 気 道 には 侵 入 しない) スギ 花 粉 症 により 喘 息 症 状 は 悪 化 する. 14
花 粉 飛 散 室 でのスギ 花 粉 曝 露 (3 時 間 2 日 間 ): 血 中 好 酸 球 数 が 増 加 % 個 /μl 20 18 16 全 白 血 球 中 の 好 酸 球 の 割 合 (%) p<0.00000001 1400 1200 好 酸 球 の 実 数 ( 個 /ml) p<0.00000001 14 1000 12 800 10 8 600 6 400 4 2 0 試 験 前 (10 月 初 旬 ) 試 験 後 (12 月 初 旬 ) 200 0 試 験 前 (10 月 初 旬 ) 試 験 後 (12 月 初 旬 ) 曝 露 前 曝 露 試 験 後 曝 露 前 曝 露 試 験 後 n=50 単 に 鼻 症 状 のみでなく 全 身 の 臓 器 に 影 響 する 可 能 性 15
スギ 花 粉 症 患 者 の 花 粉 曝 露 前 後 の 変 化 花 粉 曝 露 前 NO<50ppb 群 とNO 50ppb 群 での 花 粉 曝 露 後 の 変 化 : 呼 気 NOの 増 加 1 秒 率 の 低 下 測 定 項 目 ( 差 : 誘 発 後 - 誘 発 前 ) <50ppb n=65 50ppb n=11 p 値 1 秒 量 (FEV1.0) -0.018-0.22 0.02 1 秒 率 (FEV1.0%) -1.26-5.39 0.15 呼 気 NO (ppb) 1.96 19.2 <0.001 鼻 腔 抵 抗 (Pa/cm 3 /sec) -0.02-0.03 0.89 鼻 腔 容 積 (cm 3 ) -0.26-1.10 0.51 血 中 好 酸 球 数 (/μl) 94.5 118.9 0.39 ECP(μg/L) 総 IgE(IU/mL) 3.35-4.54 0.25 スギIgE(UA/mL) 0.13 1.44 0.22 ダニIgE(UA/mL) 0.03 0.42 0.06 16 Yonekura S et al. 欧 州 アレルギー 学 会, 2016
アレルギ- 性 鼻 炎 の 治 療 抗 原 の 回 避 薬 物 療 法 免 疫 ( 減 感 作 ) 療 法 手 術 療 法 鼻 処 置 患 者 とのコミュ 二 ケーション 17
採 取 方 法 ;ダーラム 型 花 粉 捕 集 器 を 用 いたスライド 落 下 法. 花 粉 飛 散 花 粉 の 算 定 ; 顕 微 鏡 による 目 視. 計 測 単 位 ;1cm 2 あたりの 花 粉 の 個 数 花 粉 飛 散 量 の 評 価 ; 少 ない 1cm 2 あたり10 個 未 満 やや 多 い 同 10~30 個 未 満 多 い 同 30~50 個 未 満 非 常 に 多 い 同 50 個 以 上 ワセリンを 塗 った スライドガラス 花 粉 飛 散 予 報 花 粉 飛 散 開 始 予 測 自 動 花 粉 測 定 器 によるリアルタイム 花 粉 飛 散 情 報 これらの 精 度 は? 検 証 は? 患 者 視 点 での 情 報 か? 18
アレルギー 性 鼻 炎 治 療 に 対 する 実 態 調 査 :2014 年 厚 生 労 働 科 学 研 究 調 査 対 象 やバイアスを 防 ぐため 検 診 参 加 者 を 対 象 その 医 療 機 関 を 受 診 している 患 者 は 対 象 としない. インターネットを 利 用 した 調 査 は 一 般 患 者 のものとは 乖 離 がある. 方 法 質 問 紙 形 式 調 査 1, 年 齢 発 症 時 期 2, 原 因 抗 原 3, 最 近 1 年 間 の 治 療 内 容 4, 病 院 での 治 療 の 効 果 6, 治 療 の 費 用 7, 治 療 の 満 足 度 8, 治 療 への 不 満 の 理 由 9, 今 後 希 望 する 治 療 5,OTCの 治 療 の 効 果 3080 名 のアレルギー 性 鼻 炎 患 者 を 対 象 に 調 査 を 実 施 ( 千 葉 大 三 重 大 ). 19
20 2014 年 厚 生 労 働 科 学 研 究 報 告 書 最 近 一 年 間 の 治 療 : 無 治 療 者 も 多 い 通 年 性 アレルギー 性 鼻 炎 スギ 花 粉 症 3.4% 1.1% 41.7% 16.3% 5.0% 7.9% 25.0% 24.7% 41.7% 63.5% (%) (%)
薬 物 療 法 タイピングテスト OTC: 海 外 では 使 用 禁 止 薬 も 含 まれる. 1200 P<0.05 N.S P<0.05 1150 医 薬 品 : 海 外 では 用 いられない 薬 剤 や 使 用 法 正 入 力 数 1100 1050 科 学 的 評 価 を 受 けているか? 1000 プラセボ 群 クロルフェニラミン 群 ロラタジン 群 Mean±S.E. 解 析 方 法 : 分 散 分 析 Nakano S et al: Jpn J Clin Pharmacol Ther 38, 2007より 改 変 21
アレルゲン 免 疫 療 法 ( 減 感 作 療 法 ) 従 来 からの 皮 下 免 疫 療 法 舌 下 免 疫 療 法 頻 回 な 通 院 での 注 射 治 療 が 必 要 (2 年 以 上 ) 痛 みを 伴 う 時 に 重 い 副 作 用 自 宅 での 投 与 が 可 能 痛 みがない 重 篤 な 副 作 用 が 激 減 課 題 : 効 果 の 持 続 寛 解 率 を 明 らかにする. バイオマーカー 効 果 予 測 因 子 を 確 立 する. 22
慢 性 鼻 副 鼻 腔 炎 23
難 治 性 の 慢 性 副 鼻 腔 炎 : 好 酸 球 性 副 鼻 腔 炎 の 増 加 従 来 からの 慢 性 鼻 副 鼻 腔 炎 好 酸 球 性 副 鼻 腔 炎 症 状 膿 性 鼻 汁 後 鼻 漏 嗅 覚 障 害 鼻 閉 鼻 内 所 見 中 鼻 道 中 心 の 鼻 polyp 多 発 性 鼻 polyp 画 像 所 見 上 顎 洞 優 位 に 陰 影 篩 骨 洞 優 位 に 陰 影 喘 息 の 合 併 少 ない 多 い 再 発 少 ない 多 い 組 織 学 的 所 見 リンパ 球 浸 潤 好 酸 球 浸 潤 リンパ 球 浸 潤 経 口 ステロイド 効 果 不 明 有 効 病 態 の 解 明 と 有 効 な 治 療 法 の 開 発 が 求 められる. 24
アレルギー 性 鼻 炎 の 今 後 の 課 題 のまとめ 1 早 期 診 断 と 管 理 すべての 年 代 でアレルギー 性 鼻 炎 は 認 められるが 特 に 就 学 前 の 児 童 高 齢 者 では 見 落 としや 未 診 断 が 非 常 に 多 い. 臨 床 診 断 は 困 難 ; 非 アレルギー 性 鼻 炎 鼻 副 鼻 腔 疾 患 と 関 連 する. 2 患 者 の 層 別 化 重 症 例 ; 生 活 の 質 睡 眠 学 業 仕 事 の 成 績 の 低 下. 3 花 粉 飛 散 の 開 始 時 期 飛 散 状 況 スギ 花 粉 以 外 も 検 討 気 象 条 件 大 気 汚 染 の 関 与. 4 症 状 の 継 続 的 な 管 理 5 合 併 症 の 評 価 アレルギー 性 結 膜 炎 慢 性 副 鼻 腔 炎 喘 息 の 合 併 率 は 高 く これらのコントロールが 重 要. 6 集 学 的 医 療 チームの 必 要 性 薬 剤 師 プライマリケア 医 専 門 医 看 護 師 その 他 の 医 療 従 事 者. 7 バイオマーカーの 確 立 8 臨 床 試 験 の 標 準 化 評 価 項 目 評 価 法. 9 患 者 のエンパワーメント 25 患 者 が 主 体 的 に 自 身 の 病 気 の 治 療 について 考 え 行 動 するようにする.. Bousquet L et al. Allergy 70, 2015