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印 を 付 した 用 語 については 6ページの 印 の 用 語 のご 説 明 をご 覧 く ださい ( 各 欄 の 初 出 時 のみ 印 を 付 しています ) の 種 類 をお 支 払 いする 場 合 のお 支 払 額 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 傷 害 死 亡 傷 害 後 遺 障 害 保 険 期 間 中 の 事 故 によるケ ガ のため 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて180 日 以 内 に 死 亡 された 場 合 保 険 期 間 中 の 事 故 によるケ ガ のため 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて180 日 以 内 に 後 遺 障 害 が 生 じ た 場 合 傷 害 死 亡 後 遺 障 害 額 の 全 額 を 傷 害 死 亡 受 取 人 ( 定 めなかった 場 合 は 被 保 険 者 の 法 定 相 続 人 ) にお 支 払 いします ( 注 ) 既 にお 支 払 いした 傷 害 後 遺 障 害 がある 場 合 は 傷 害 死 亡 後 遺 障 害 額 から 既 にお 支 払 いした 金 額 を 差 し 引 いた 残 額 となります 後 遺 障 害 の 程 度 に 応 じて 傷 害 死 亡 後 遺 障 害 保 険 金 額 の100% 3%をお 支 払 いします ( 注 1) 被 保 険 者 が 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 め て180 日 を 超 えてなお 治 療 を 要 する 状 態 に ある 場 合 は 引 受 保 険 会 社 は 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて181 日 目 における 医 師 の 診 断 に 基 づき 後 遺 障 害 の 程 度 を 認 定 して 傷 害 後 遺 障 害 をお 支 払 いします ( 注 2) 既 にお 支 払 いした 傷 害 後 遺 障 害 がある 場 合 は 傷 害 死 亡 後 遺 障 害 額 から 既 に お 支 払 いした 金 額 を 差 し 引 いた 残 額 が 限 度 と なります また 保 険 期 間 を 通 じてお 支 払 いす る 傷 害 後 遺 障 害 は 傷 害 死 亡 後 遺 障 害 額 が 限 度 となります 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 または 重 大 な 過 失 によるケガ 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 または 闘 争 行 為 によるケガ 自 動 車 等 の 無 資 格 運 転 酒 酔 い 運 転 または 麻 薬 等 を 使 用 しての 運 転 中 のケガ 脳 疾 患 病 気 または 心 神 喪 失 によるケガ 妊 娠 出 産 早 産 または 流 産 によるケガ 外 科 的 手 術 その 他 の 医 療 処 置 によるケガ(ただし 引 受 保 険 会 社 が を 支 払 うべきケガ の 治 療 によるものである 場 合 には をお 支 払 い します ) 戦 争 その 他 の 変 乱 暴 動 によるケガ(テロ 行 為 に よるケガは 条 件 付 戦 争 危 険 等 免 責 に 関 する 一 部 修 正 特 約 により の 支 払 対 象 となります ) 地 震 もしくは 噴 火 またはこれらによる 津 波 による ケガ 核 燃 料 物 質 等 の 放 射 性 爆 発 性 等 によるケガ 原 因 がいかなるときでも 頸 (けい) 部 症 候 群 腰 痛 その 他 の 症 状 を 訴 えている 場 合 に それを 裏 付 ける 医 学 的 他 覚 所 見 のないもの 乗 用 具 を 用 いて 競 技 等 をしている 間 のケガ 別 記 の 補 償 対 象 外 となる 運 動 を 行 っている 間 の ケガ 保 険 期 間 中 の 事 故 によるケ [ 傷 害 入 院 日 額 ] [ 傷 害 入 院 の 日 数 ]をお 支 ガ のため 平 常 の 生 活 ま 払 いします たはお 仕 事 ができなくな ( 注 1) 傷 害 入 院 の 日 数 には 以 下 の 日 数 を 含 みません 別 記 の 補 償 対 象 外 となる 職 業 に 従 事 中 のケガ り かつ 入 院 ( 入 院 に 準 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 支 払 対 象 期 など ( 注 ) 細 菌 性 食 中 毒 およびウイルス 性 食 中 毒 は 補 償 の 傷 傷 害 入 院 ずる 状 態 を 含 みます )さ 間 (1,000 日 )が 満 了 した 日 の 翌 日 以 降 の 傷 害 れた 場 合 入 院 の 日 数 対 象 にはなりません 害 ( 以 下 この 状 態 を 傷 害 入 1 事 故 に 基 づく 傷 害 入 院 について 傷 害 入 院 保 険 保 院 といいます ) 金 を 支 払 うべき 日 数 の 合 計 が 支 払 限 度 日 数 険 ( 欄 外 ( 1) (180 日 )に 到 達 した 日 の 翌 日 以 降 の 傷 害 入 院 の 参 照 ) 金 日 数 ( 注 2) 傷 害 入 院 をお 支 払 いする 期 間 中 にさら に 傷 害 入 院 の をお 支 払 いする 場 合 に 該 当 するケガ を 被 った 場 合 は 傷 害 入 院 を 重 ねてはお 支 払 いしません 傷 害 手 術 傷 害 通 院 ( 欄 外 ( 1) 参 照 ) 疾 病 入 院 疾 病 保 特 定 精 神 障 険 害 補 償 特 約 金 セット ( 欄 外 ( 1 2) 参 照 ) 保 険 期 間 中 の 事 故 によるケ ガ の 治 療 のため 傷 害 入 院 の 支 払 対 象 期 間 (1,000 日 ) 中 に 所 定 の 手 術 を 受 けられた 場 合 [ 傷 害 入 院 日 額 ] [ 手 術 の 種 類 に 応 じてそれ ぞれ 定 められた 倍 率 (10 倍 20 倍 40 倍 )]をお 支 払 いします ( 注 )1 事 故 に 基 づくケガ について 同 時 に2 種 以 上 の 手 術 を 受 けた 場 合 は そのうち 最 も 高 い 倍 率 と なります 保 険 期 間 中 の 事 故 によるケ [ 傷 害 通 院 日 額 ] [ 傷 害 通 院 の 日 数 ]をお 支 ガ のため 平 常 の 生 活 ま 払 いします たはお 仕 事 に 支 障 が 生 じ ( 注 1) 傷 害 通 院 の 日 数 には 以 下 の 日 数 を 含 みません 通 院 された 場 合 ( 以 下 こ の 状 態 を 傷 害 通 院 といい ます ) ( 注 ) 通 院 されない 場 合 で 骨 折 等 のケガを 被 った 部 位 を 固 定 するために 医 師 の 指 示 によりギ プス 等 を 常 時 装 着 した 結 果 平 常 の 生 活 また はお 仕 事 に 著 しい 支 障 が 生 じたときは その 日 数 について 傷 害 通 院 したものとみなしま す 保 険 期 間 の 開 始 後 (*)に 発 病 した 病 気 のため 保 険 期 間 中 に 平 常 の 生 活 ま たはお 仕 事 ができなくな り かつ 入 院 された 場 合 ( 以 下 この 状 態 を 疾 病 入 院 といいます ) (*) 病 気 を 補 償 するセット に 継 続 加 入 される 場 合 は 継 続 加 入 してきた 最 初 のご 契 約 の 保 険 期 間 の 開 始 後 とします 事 故 の 発 生 の 日 からその 日 を 含 めて 支 払 対 象 期 間 (180 日 )が 満 了 した 日 の 翌 日 以 降 の 傷 害 通 院 の 日 数 1 事 故 に 基 づく 傷 害 通 院 について 傷 害 通 院 保 険 金 を 支 払 うべき 日 数 の 合 計 が 支 払 限 度 日 数 (90 日 )に 到 達 した 日 の 翌 日 以 降 の 傷 害 通 院 の 日 数 ( 注 2) 平 常 の 生 活 またはお 仕 事 に 支 障 がない 程 度 に 治 った 時 以 降 の 通 院 に 対 しては 傷 害 通 院 保 険 金 をお 支 払 いしません ( 注 3) 傷 害 通 院 をお 支 払 いする 期 間 中 にさら に 傷 害 通 院 の をお 支 払 いする 場 合 に 該 当 するケガを 被 った 場 合 は 傷 害 通 院 を 重 ねてはお 支 払 いしません [ 疾 病 入 院 日 額 ] [ 疾 病 入 院 の 日 数 ]をお 支 払 いします ( 注 1) 疾 病 入 院 の 日 数 には 以 下 の 日 数 を 含 みません 疾 病 入 院 された 日 からその 日 を 含 めて 支 払 対 象 期 間 (1,000 日 )が 満 了 した 日 の 翌 日 以 降 の 疾 病 入 院 の 日 数 1 回 の 疾 病 入 院 について 疾 病 入 院 を 支 払 うべき 日 数 の 合 計 が 支 払 限 度 日 数 (180 日 )に 到 達 した 日 の 翌 日 以 降 の 疾 病 入 院 の 日 数 ( 注 2) 疾 病 入 院 をお 支 払 いする 期 間 中 にさら に 疾 病 入 院 の をお 支 払 いする 場 合 に 該 当 する 病 気 を 発 病 された 場 合 は 保 険 契 約 者 または 被 保 険 者 の 故 意 または 重 大 な 過 失 による 病 気 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 または 闘 争 行 為 による 病 気 精 神 障 害 (*1)およびそれによる 病 気 戦 争 その 他 の 変 乱 暴 動 による 病 気 (テロ 行 為 に よる 病 気 は 条 件 付 戦 争 危 険 等 免 責 に 関 する 一 部 修 正 特 約 により の 支 払 対 象 となります ) 核 燃 料 物 質 等 の 放 射 性 爆 発 性 等 による 病 気 妊 娠 または 出 産 ( 療 養 の 給 付 等 (*2)の 対 象 とな るべき 期 間 については をお 支 払 いします ) 原 因 がいかなるときでも 頸 (けい) 部 症 候 群 腰 痛 その 他 の 症 状 を 訴 えている 場 合 に それを 裏 付 疾 病 入 院 を 重 ねてはお 支 払 いしません けるに 足 りる 医 学 的 他 覚 所 見 のないもの 加 入 者 証 等 記 載 の 補 償 対 象 外 の 病 気 (これと 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます ) など ( 次 ページへ 続 きます) 3

の 種 類 をお 支 払 いする 場 合 のお 支 払 額 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 疾 病 保 険 金 疾 病 手 術 特 定 精 神 障 害 補 償 特 約 セット 疾 病 通 院 特 定 精 神 障 害 補 償 特 約 セット ( 欄 外 ( 1 2) 参 照 ) 携 行 品 損 害 携 行 品 損 害 補 償 特 約 ( 団 体 契 約 用 ) 個 人 賠 償 責 任 個 人 賠 償 責 任 危 険 補 償 特 約 ゴルフ カートに よる 賠 償 責 任 補 償 特 約 ( 個 人 賠 償 責 任 危 険 補 償 特 約 用 )セット 1 疾 病 入 院 をお 支 払 [ 疾 病 入 院 日 額 ] [ 手 術 の 種 類 に 応 じてそれ いする 場 合 で その 病 気 ぞれ 定 められた 倍 率 (10 倍 20 倍 40 倍 )]をお 支 払 の 治 療 のために 疾 病 いします 入 院 の 支 払 対 象 期 ( 注 ) 同 時 に2 以 上 の 手 術 を 受 けた 場 合 は そのうち 最 間 (1,000 日 ) 中 に 所 定 も 高 い 倍 率 となります の 手 術 を 受 けられたと き 2 保 険 期 間 の 開 始 後 (*)に 発 病 した 病 気 の 治 療 の ために 保 険 期 間 中 に 所 定 の 手 術 を 受 けられた 場 合 (*) 病 気 を 補 償 するセット に 継 続 加 入 される 場 合 は 継 続 加 入 してきた 最 初 のご 契 約 の 保 険 期 間 の 開 始 後 とします 疾 病 入 院 をお 支 払 い する 疾 病 入 院 が 終 了 し 退 院 した 後 その 疾 病 入 院 の 原 因 となった 病 気 の 治 療 のため 通 院 された 場 合 ( 以 下 この 状 態 を 疾 病 通 院 といいます ) 保 険 期 間 中 の 偶 然 な 事 故 ( 盗 難 破 損 火 災 など)によ り 携 行 品 (*)に 損 害 が 生 じた 場 合 (*) 携 行 品 とは 被 保 険 者 が 住 宅 ( 敷 地 を 含 みま す ) 外 において 携 行 し ている 被 保 険 者 所 有 の 身 の 回 り 品 (カメラ 衣 類 レジャー 用 品 等 )を いいます ただし 別 記 の 補 償 対 象 外 となる 主 な 携 行 品 を 除 き ます 保 険 期 間 中 の 次 の 偶 然 な 事 故 により 他 人 の 生 命 また は 身 体 を 害 したり 他 人 の 物 を 壊 したりして 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 を 負 われた 場 合 1 住 宅 の 所 有 使 用 または 管 理 に 起 因 する 偶 然 な 事 故 2 被 保 険 者 の 日 常 生 活 に 起 因 する 偶 然 な 事 故 ( 注 ) 被 保 険 者 の 範 囲 は 本 人 配 偶 者 および 本 人 またはその 配 偶 者 と 生 計 を 共 にする 同 居 の 親 族 (6 親 等 内 の 血 族 および3 親 等 内 の 姻 族 をいいます ) 別 居 の 未 婚 の 子 となりま す [ 疾 病 通 院 日 額 ] [ 疾 病 通 院 の 日 数 ]をお 支 払 いします ( 注 1) 疾 病 通 院 の 日 数 には 以 下 の 日 数 を 含 みません 疾 病 入 院 の 終 了 した 日 の 翌 日 から 起 算 して 支 払 対 象 期 間 (180 日 )が 満 了 した 日 の 翌 日 以 降 の 疾 病 通 院 の 日 数 なお 疾 病 入 院 の 支 払 対 象 期 間 (1,000 日 ) 内 に 疾 病 入 院 が 終 了 していない 場 合 には 疾 病 入 院 が 終 了 した 日 または 疾 病 入 院 の 支 払 対 象 期 間 が 満 了 した 日 の 翌 日 から 起 算 して180 日 を 経 過 した 日 のいずれか 早 い 日 が 疾 病 入 院 が 終 了 した 日 となります 1 回 の 疾 病 入 院 について 疾 病 通 院 を 支 払 うべき 日 数 の 合 計 が 支 払 限 度 日 数 (30 日 )に 到 達 した 日 の 翌 日 以 降 の 疾 病 通 院 の 日 数 ( 注 2) 疾 病 通 院 をお 支 払 いする 期 間 中 にさら に 疾 病 通 院 の をお 支 払 いする 場 合 に 該 当 する 病 気 を 発 病 した 場 合 は 疾 病 通 院 を 重 ねてはお 支 払 いしません 被 害 物 の 損 害 額 ( 被 害 物 の 修 理 費 または 時 価 額 のい ずれか 低 い 方 が 限 度 となります )から 免 責 金 額 (1 回 の 事 故 につき3,000 円 )を 差 し 引 いた 額 をお 支 払 い します ( 注 1) 損 害 額 は 1 個 1 組 または1 対 のものについ て10 万 円 が 限 度 となります ただし 通 貨 また は 乗 車 券 等 ( 鉄 道 船 舶 航 空 機 の 乗 車 船 券 航 空 券 宿 泊 券 観 光 券 または 旅 行 券 をいいます ただし 定 期 券 は 含 まれません )もしくは 小 切 手 については1 回 の 事 故 につき5 万 円 が 限 度 となります ( 注 2) のお 支 払 額 は 保 険 期 間 を 通 じ 携 行 品 損 害 額 が 限 度 となります ( 注 3) 損 害 による 価 値 の 下 落 ( 格 落 損 )は 損 害 額 には 含 めません ( 注 4) 補 償 内 容 が 同 様 の 保 険 契 約 ( 異 なる 保 険 種 類 の 特 約 を 含 みます )が 他 にある 場 合 補 償 の 重 複 が 生 じることがあります 補 償 内 容 の 差 異 や 保 険 金 額 加 入 の 要 否 をご 確 認 いただいたうえで ご 加 入 ください 損 害 賠 償 請 求 権 者 に 対 して 負 担 する 法 律 上 の 賠 償 責 任 の 額 および 判 決 による 遅 延 損 害 金 損 害 防 止 費 用 等 をお 支 払 いします ( 注 1) 法 律 上 の 賠 償 責 任 の 額 および 判 決 による 遅 延 損 害 金 のお 支 払 額 は 1 回 の 事 故 につき 個 人 賠 償 責 任 額 が 限 度 となります ( 注 2) 損 害 賠 償 金 額 等 の 決 定 については あらかじめ 引 受 保 険 会 社 の 承 認 を 必 要 とします ( 注 3) 補 償 内 容 が 同 様 の 保 険 契 約 ( 異 なる 保 険 種 類 の 特 約 を 含 みます )が 他 にある 場 合 補 償 の 重 複 が 生 じることがあります 補 償 内 容 の 差 異 や 保 険 金 額 加 入 の 要 否 をご 確 認 いただいたうえで ご 加 入 ください ( 注 ) 保 険 期 間 の 開 始 時 (*3)より 前 に 発 病 した 病 気 (*4)については をお 支 払 いしません ただし 病 気 を 補 償 するセットに 継 続 加 入 される 場 合 で 病 気 を 発 病 した 時 が その 病 気 による 入 院 を 開 始 された 日 からご 加 入 の 継 続 する 期 間 を 遡 及 して1 年 以 前 であるときは をお 支 払 いします (*1) 精 神 障 害 とは 平 成 6 年 10 月 12 日 総 務 庁 告 示 第 75 号 に 定 められた 分 類 項 目 中 の 分 類 コー ドF00からF09またはF20からF99に 規 定 され たもの 以 外 とし 分 類 項 目 の 内 容 については 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 編 疾 病 傷 害 および 死 因 統 計 分 類 提 要 ICD-10(2003 年 版 ) 準 拠 によります ( 特 定 精 神 障 害 補 償 特 約 ( 自 動 的 にセットされます )のセット 後 の 内 容 となります ) <お 支 払 対 象 外 となる 精 神 障 害 の 例 > アルコール 依 存 薬 物 依 存 など (*2) 公 的 医 療 保 険 を 定 める 法 令 に 規 定 された 療 養 の 給 付 に 要 する 費 用 ならびに 療 養 費 家 族 療 養 費 および 保 険 外 併 用 療 養 費 をいいま す (*3) 病 気 を 補 償 するセットに 継 続 加 入 される 場 合 は 継 続 加 入 してきた 最 初 のご 契 約 の 保 険 期 間 の 開 始 時 をいいます (*4) 疾 病 入 院 の 原 因 となった 病 気 と 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 または 重 大 な 過 失 による 損 害 被 保 険 者 と 生 計 を 共 にする 親 族 の 故 意 による 損 害 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 または 闘 争 行 為 による 損 害 自 動 車 等 の 無 資 格 運 転 酒 酔 い 運 転 または 麻 薬 等 を 使 用 しての 運 転 中 の 事 故 による 損 害 保 険 の 対 象 (*)の 自 然 消 耗 性 質 によるさび かび 変 色 ねずみ 食 い 虫 食 い 欠 陥 による 損 害 保 険 の 対 象 (*)の 汚 れ キズ 塗 装 のはがれ 等 機 能 に 支 障 がない 外 観 上 の 損 害 偶 然 な 外 来 の 事 故 に 直 接 起 因 しない 保 険 の 対 象 (*)の 電 気 的 事 故 機 械 的 事 故 ( 故 障 等 )による 損 害 ただし これらの 事 由 によって 発 生 した 火 災 に よる 損 害 を 除 きます 保 険 の 対 象 (*)である 液 体 の 流 出 による 損 害 ただ し その 結 果 として 他 の 保 険 の 対 象 (*)に 生 じた 損 害 を 除 きます 保 険 の 対 象 (*)の 置 き 忘 れまたは 紛 失 による 損 害 戦 争 その 他 の 変 乱 暴 動 による 損 害 (テロ 行 為 に よる 損 害 は 条 件 付 戦 争 危 険 等 免 責 に 関 する 一 部 修 正 特 約 により の 支 払 対 象 となります ) 地 震 もしくは 噴 火 またはこれらを 原 因 とする 津 波 による 損 害 核 燃 料 物 質 等 の 放 射 性 爆 発 性 等 による 損 害 別 記 の 補 償 対 象 外 となる 主 な 携 行 品 の 損 害 など (*) 携 行 品 損 害 補 償 特 約 ( 団 体 契 約 用 ) により 補 償 される 携 行 品 をいいます 保 険 契 約 者 または 被 保 険 者 の 故 意 による 損 害 被 保 険 者 または 被 保 険 者 の 指 図 による 暴 行 殴 打 に よる 損 害 賠 償 責 任 戦 争 その 他 の 変 乱 暴 動 による 損 害 地 震 もしくは 噴 火 またはこれらによる 津 波 による 損 害 被 保 険 者 の 職 務 遂 行 に 直 接 起 因 する 損 害 賠 償 責 任 ( 仕 事 上 の 損 害 賠 償 責 任 ) 他 人 から 借 りたり 預 かったりした 物 を 壊 したこと による 損 害 賠 償 責 任 被 保 険 者 と 同 居 する 親 族 に 対 する 損 害 賠 償 責 任 自 動 車 オートバイ 等 の 車 両 (ゴルフ 場 敷 地 内 のゴ ルフカートを 除 きます ) 船 舶 航 空 機 銃 器 の 所 有 使 用 または 管 理 に 起 因 する 損 害 賠 償 責 任 核 燃 料 物 質 等 の 放 射 性 爆 発 性 等 による 損 害 など 4

の 種 類 をお 支 払 いする 場 合 のお 支 払 額 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 所 得 補 償 所 得 補 償 特 約 骨 髄 採 取 手 術 に 伴 う 入 院 補 償 特 約 ( 所 得 補 償 特 約 用 ) セット 欄 外 ( 3) 参 照 保 険 期 間 中 に ケガ 病 気 または 骨 髄 採 取 手 術 に より 就 業 不 能 となり そ の 状 態 が 所 得 補 償 の 免 責 期 間 (14 日 )を 超 えて 継 続 した 場 合 [ 所 得 補 償 額 ] [ 就 業 不 能 期 間 の 月 数 ]をお 支 払 いします ( 注 1) 所 得 補 償 額 が 被 保 険 者 の 平 均 月 間 所 得 額 を 超 えている 場 合 には 平 均 月 間 所 得 額 を 所 得 補 償 額 として のお 支 払 額 を 計 算 します ( 注 2) 就 業 不 能 期 間 が1か 月 に 満 たない 場 合 または 1か 月 未 満 の 端 日 数 が 生 じた 場 合 は 1か 月 を 30 日 として 計 算 した 日 割 計 算 により の 額 を 決 定 します ( 注 3) 補 償 内 容 が 同 様 の 保 険 契 約 ( 異 なる 保 険 種 類 の 特 約 を 含 みます )が 他 にある 場 合 補 償 の 重 複 が 生 じることがあります 補 償 内 容 の 差 異 や 保 険 金 額 加 入 の 要 否 をご 確 認 いただいたうえで ご 加 入 ください 5 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 または 重 大 な 過 失 によるケガ や 病 気 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 または 闘 争 行 為 によるケガや 病 気 麻 薬 あへん 大 麻 覚 せい 剤 シンナーなどの 使 用 によるケガや 病 気 自 動 車 等 の 無 資 格 運 転 または 酒 酔 い 運 転 中 の ケガ 妊 娠 出 産 早 産 または 流 産 によるケガや 病 気 戦 争 その 他 の 変 乱 暴 動 によるケガや 病 気 (テロ 行 為 によるケガや 病 気 は 条 件 付 戦 争 危 険 等 免 責 に 関 する 一 部 修 正 特 約 により の 支 払 対 象 となります ) 地 震 もしくは 噴 火 またはこれらを 原 因 とする 津 波 によるケガ 核 燃 料 物 質 等 の 放 射 性 爆 発 性 等 によるケガや 病 気 原 因 がいかなるときでも 頸 (けい) 部 症 候 群 腰 痛 その 他 の 症 状 を 訴 えている 場 合 に それを 裏 付 けるに 足 りる 医 学 的 他 覚 所 見 のないもの 加 入 者 証 等 記 載 の 補 償 対 象 外 とする 病 気 (その 病 気 と 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます ) などによる 就 業 不 能 精 神 障 害 (*1)を 被 り これを 原 因 として 生 じた 就 業 不 能 妊 娠 または 出 産 による 就 業 不 能 骨 髄 採 取 手 術 による 就 業 不 能 となった 時 が 骨 髄 採 取 手 術 に 伴 う 入 院 補 償 特 約 ( 所 得 補 償 特 約 用 )を セットした 最 初 のご 加 入 日 からその 日 を 含 めて1 年 を 経 過 した 日 の 翌 日 の 午 前 0 時 より 前 である 場 合 ( 注 )ご 加 入 をお 引 き 受 けした 場 合 でも 保 険 期 間 の 開 始 時 (*2)より 前 に 発 病 した 病 気 (*3)また は 発 生 した 事 故 によるケガについては を お 支 払 いしません ただし 就 業 不 能 を 補 償 するセットに 継 続 加 入 さ れる 場 合 で 病 気 を 発 病 した 時 またはケガの 原 因 となった 事 故 発 生 の 時 が 就 業 不 能 となられ た 日 からご 加 入 の 継 続 する 期 間 を 遡 及 して1 年 以 前 であるときは をお 支 払 いします (*1) 精 神 障 害 とは 平 成 6 年 10 月 12 日 総 務 庁 告 示 第 75 号 に 定 められた 分 類 項 目 中 の 分 類 コードF00からF99に 規 定 されたものとし 分 類 項 目 の 内 容 については 厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 統 計 情 報 部 編 疾 病 傷 害 および 死 因 統 計 分 類 提 要 ICD-10(2003 年 版 ) 準 拠 によります <お 支 払 対 象 外 となる 精 神 障 害 の 例 > 認 知 症 アルコール 依 存 薬 物 依 存 統 合 失 調 症 気 分 障 害 人 格 障 害 知 的 障 害 など (*2) 就 業 不 能 を 補 償 するセットに 継 続 加 入 さ れる 場 合 は 継 続 加 入 してきた 最 初 のご 契 約 の 保 険 期 間 の 開 始 時 をいいます (*3) 就 業 不 能 の 原 因 となった 病 気 と 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます この 保 険 には 支 払 条 件 等 の 一 部 変 更 に 関 する 特 約 が 自 動 的 にセットされるため 上 記 表 の 各 欄 には 同 特 約 をセットした 後 の 補 償 内 容 を 掲 載 しています ( 1) 同 一 の 日 についてお 支 払 いを 受 けられる 傷 害 入 院 傷 害 通 院 疾 病 入 院 および 疾 病 通 院 が 複 数 ある 場 合 は それぞれの 保 険 金 日 額 を 比 較 し そのうち 最 も 高 い 額 の をその 日 にお 支 払 いを 受 けられる とします( 同 一 の 日 について 傷 害 入 院 傷 害 通 院 疾 病 入 院 および 疾 病 通 院 のうち 複 数 の を 重 ねてはお 支 払 いしません ) ( 2) 疾 病 入 院 疾 病 通 院 継 続 加 入 において 継 続 前 後 でご 契 約 のお 支 払 条 件 が 異 なる 場 合 のご 注 意 病 気 を 補 償 するセットに 継 続 加 入 の 場 合 で 被 保 険 者 が 疾 病 入 院 の 原 因 となった 病 気 (*)を 発 病 した 時 がこの 保 険 契 約 の 保 険 期 間 の 開 始 時 より 前 で あるときは 疾 病 入 院 および 疾 病 通 院 のお 支 払 額 は 次 の12の 金 額 のうち いずれか 低 い 額 となります 1 病 気 を 発 病 した 時 の 保 険 契 約 のお 支 払 条 件 で 算 出 した 金 額 2この 保 険 契 約 のお 支 払 条 件 で 算 出 した 金 額 ただし 病 気 を 発 病 した 時 が その 病 気 による 入 院 を 開 始 された 日 からご 加 入 の 継 続 する 期 間 を 遡 及 して1 年 以 前 であるときは 2により 算 出 した 額 をお 支 払 いします (*) 疾 病 入 院 の 原 因 となった 病 気 と 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます ( 3) 所 得 補 償 再 度 就 業 不 能 となった 場 合 の 取 扱 い 所 得 補 償 の 免 責 期 間 を 超 える 就 業 不 能 の 終 了 後 就 業 不 能 が 終 了 した 日 からその 日 を 含 めて6か 月 を 経 過 する 日 までに その 就 業 不 能 の 原 因 となっ たケガ または 病 気 によって 再 度 就 業 不 能 になった 場 合 には 前 の 就 業 不 能 と 後 の 就 業 不 能 を 合 わせて 同 一 の 就 業 不 能 として 取 り 扱 います 継 続 加 入 において 継 続 前 後 でご 契 約 のお 支 払 条 件 が 異 なる 場 合 のご 注 意 就 業 不 能 を 補 償 するセットに 継 続 加 入 の 場 合 で ケガ の 原 因 となった 事 故 発 生 の 時 または 病 気 (*)を 発 病 した 時 がこの 保 険 契 約 の 保 険 期 間 の 開 始 時 より 前 であるときは のお 支 払 額 は 次 の12の 金 額 のうち いずれか 低 い 金 額 となります 1ケガの 原 因 となった 事 故 発 生 の 時 または 病 気 を 発 病 した 時 の 保 険 契 約 のお 支 払 条 件 で 算 出 した 金 額 2この 保 険 契 約 のお 支 払 条 件 で 算 出 した 金 額 ただし ケガの 原 因 となった 事 故 発 生 の 時 または 病 気 を 発 病 した 時 が 就 業 不 能 となられた 日 からご 加 入 の 継 続 する 期 間 を 遡 及 して1 年 以 前 であるときは 2により 算 出 した 金 額 をお 支 払 いします (*) 就 業 不 能 の 原 因 となった 病 気 と 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます すべてのご 契 約 に 条 件 付 戦 争 危 険 等 免 責 に 関 する 一 部 修 正 特 約 が 自 動 的 にセットされ をお 支 払 いしない 場 合 のうち 戦 争 その 他 の 変 乱 暴 動 については テロ 行 為 はお 支 払 いの 対 象 となります テロ 行 為 とは 政 治 的 社 会 的 もしくは 宗 教 思 想 的 な 主 義 主 張 を 有 する 団 体 個 人 また はこれと 連 帯 するものがその 主 義 主 張 に 関 して 行 う 暴 力 的 行 動 をいいます 印 の 用 語 のご 説 明 ケガ とは 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によって 身 体 に 被 った 傷 害 をいいます 急 激 とは 事 故 が 突 発 的 で 傷 害 発 生 までの 過 程 において 時 間 的 間 隔 がないこと を 意 味 します 偶 然 とは 保 険 事 故 の 原 因 または 結 果 の 発 生 が 被 保 険 者 にとって 予 知 できない 被 保 険 者 の 意 思 に 基 づかないこと を 意 味 します 外 来 とは 保 険 事 故 の 原 因 が 被 保 険 者 の 身 体 外 部 からの 作 用 によること 身 体 に 内 在 する 疾 病 要 因 の 作 用 でないこと を 意 味 します 傷 害 とは 身 体 外 部 から 有 毒 ガスまたは 有 毒 物 質 を 偶 然 かつ 一 時 に 吸 入 吸 収 または 摂 取 した 場 合 に 急 激 に 生 ずる 中 毒 症 状 (*)を 含 み 次 のいず れかに 該 当 するものを 含 みません

1 細 菌 性 食 中 毒 2ウイルス 性 食 中 毒 (*) 継 続 的 に 吸 入 吸 収 または 摂 取 した 結 果 生 ずる 中 毒 症 状 を 除 きます < 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 ( 例 )> スキー 場 で 転 倒 し 骨 折 した 料 理 中 にヤケドをした 自 宅 の 屋 根 を 修 理 中 に 転 落 して 打 撲 した 後 遺 障 害 とは 治 療 の 効 果 が 医 学 上 期 待 できない 状 態 であって 被 保 険 者 の 身 体 に 残 された 症 状 が 将 来 においても 回 復 できない 機 能 の 重 大 な 障 害 に 至 ったものまたは 身 体 の 一 部 の 欠 損 をいいます ただし 被 保 険 者 が 症 状 を 訴 えている 場 合 であっても それを 裏 付 けるに 足 りる 医 学 的 他 覚 所 見 の ないものを 除 きます 医 学 的 他 覚 所 見 とは 理 学 的 検 査 神 経 学 的 検 査 臨 床 検 査 画 像 検 査 等 により 認 められる 異 常 所 見 をいいます 医 師 とは 被 保 険 者 が 医 師 の 場 合 は 被 保 険 者 以 外 の 医 師 をいいます 治 療 とは 医 師 による 治 療 をいいます 入 院 とは 治 療 が 必 要 な 場 合 において 自 宅 等 での 治 療 が 困 難 なため 病 院 または 診 療 所 に 入 り 常 に 医 師 の 管 理 下 において 治 療 に 専 念 するこ とをいいます 入 院 に 準 ずる 状 態 とは 両 眼 の 矯 正 視 力 が 0.06 以 下 になっている 場 合 両 耳 の 聴 力 または 咀 (そ)しゃく 言 語 機 能 を 失 っている 場 合 など 普 通 保 険 約 款 記 載 の 状 態 に 該 当 し かつ 治 療 を 受 けた 状 態 をいいます 支 払 対 象 期 間 とは 傷 害 入 院 傷 害 通 院 疾 病 入 院 および 疾 病 通 院 の 支 払 の 対 象 となる 期 間 をいい それぞれについて 加 入 者 証 等 記 載 の 期 間 または 日 数 をいいます なお 傷 害 入 院 または 疾 病 入 院 が 中 断 している 期 間 がある 場 合 には その 期 間 を 含 む 継 続 した 期 間 をいいます 傷 害 入 院 日 額 とは 加 入 者 証 等 記 載 の 傷 害 入 院 日 額 をいいます 支 払 限 度 日 数 とは 支 払 対 象 期 間 内 において 傷 害 入 院 傷 害 通 院 疾 病 入 院 および 疾 病 通 院 の 支 払 の 限 度 となる 日 数 をいい それぞれについて 加 入 者 証 等 記 載 の 期 間 または 日 数 とします 所 定 の 手 術 とは 病 院 または 診 療 所 で 受 けた 手 術 (*)で かつ 普 通 保 険 約 款 に 列 挙 されている 手 術 をいいます 補 償 の 対 象 となる 具 体 的 な 手 術 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください (*) 医 師 が 治 療 を 直 接 の 目 的 として メス 等 の 器 具 を 用 いて 患 部 または 必 要 部 位 に 切 除 摘 出 等 の 処 置 を 施 すことをいいます 通 院 とは 治 療 が 必 要 な 場 合 において 病 院 もしくは 診 療 所 に 通 い または 往 診 により 治 療 を 受 けることをいいます 傷 害 通 院 日 額 とは 加 入 者 証 等 記 載 の 傷 害 通 院 日 額 をいいます 発 病 とは 医 師 の 診 断 (*)による 発 病 をいいます ただし 先 天 性 異 常 については 医 師 の 診 断 によりはじめて 発 見 されることをいいます (*) 人 間 ドックや 定 期 健 康 診 断 での 指 摘 を 含 みます 病 気 とは 被 保 険 者 が 被 ったケガ 以 外 の 身 体 の 障 害 をいいます なお 被 保 険 者 が 病 気 によって 被 ったケガについては 病 気 として 取 り 扱 います 疾 病 入 院 日 額 とは 加 入 者 証 等 記 載 の 疾 病 入 院 日 額 をいいます 1 回 の 疾 病 入 院 とは 疾 病 入 院 の 退 院 日 の 翌 日 からその 日 を 含 めて 180 日 を 経 過 する 日 までに その 疾 病 入 院 の 原 因 となった 病 気 (これと 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます )によって 再 度 疾 病 入 院 に 該 当 した 場 合 には 前 の 疾 病 入 院 と 後 の 疾 病 入 院 を 合 わせて 1 回 の 疾 病 入 院 として 取 り 扱 います なお 前 の 疾 病 入 院 の 終 了 後 後 の 疾 病 入 院 が 開 始 するまでの 期 間 中 に 疾 病 通 院 された 場 合 その 日 数 を 疾 病 通 院 の 日 数 に 含 めて 疾 病 通 院 保 険 金 をお 支 払 いします 疾 病 通 院 日 額 とは 加 入 者 証 等 記 載 の 疾 病 通 院 日 額 をいいます 自 動 車 等 とは 自 動 車 または 原 動 機 付 自 転 車 をいいます 酒 酔 い 運 転 とは アルコールの 影 響 により 正 常 な 運 転 ができないおそれがある 状 態 で 自 動 車 等 を 運 転 することをいいます 頸 (けい) 部 症 候 群 とは いわゆる むちうち 症 をいいます 親 族 とは 6 親 等 内 の 血 族 配 偶 者 および3 親 等 内 の 姻 族 をいいます 所 得 補 償 の 免 責 期 間 とは 就 業 不 能 開 始 から 起 算 して 継 続 して 就 業 不 能 である 一 定 の 期 間 ( 加 入 者 証 等 記 載 の 日 数 )をいいます この 期 間 は 支 払 の 対 象 となりません ただし 骨 髄 採 取 手 術 による 就 業 不 能 の 場 合 には 免 責 期 間 を 適 用 しません 就 業 不 能 期 間 とは てん 補 期 間 内 における 被 保 険 者 の 就 業 不 能 の 日 数 ( 就 業 不 能 の 原 因 が 骨 髄 採 取 手 術 の 場 合 は 就 業 不 能 の 日 数 に4 日 を 加 えた 日 数 )をいいます 就 業 不 能 とは ケガ または 病 気 を 被 り 入 院 していることまたは 治 療 を 受 けている( 就 業 不 能 の 原 因 が 骨 髄 採 取 手 術 の 場 合 は 骨 髄 採 取 手 術 を 直 接 の 目 的 として 入 院 している)ことにより 加 入 者 証 等 記 載 の 業 務 に 全 く 従 事 できない 状 態 をいいます なお ケガまたは 病 気 によって 死 亡 さ れた 後 あるいはケガまたは 病 気 が 治 ゆした 後 は 就 業 不 能 とはいいません てん 補 期 間 とは 所 得 補 償 の 免 責 期 間 終 了 日 の 翌 日 から 起 算 する 一 定 の 期 間 ( 加 入 者 証 等 記 載 の 期 間 をいいます )をいい この 期 間 内 で 就 業 不 能 である 期 間 が 支 払 の 対 象 となります ただし 額 を 個 別 に 設 定 した 複 数 のてん 補 期 間 を 設 けた 契 約 の2 番 目 以 降 のてん 補 期 間 につ いては その 直 前 のてん 補 期 間 の 終 了 日 の 翌 日 から 起 算 するものとします 平 均 月 間 所 得 額 とは 所 得 補 償 の 免 責 期 間 が 始 まる 直 前 12 か 月 における 被 保 険 者 の 所 得 の 平 均 月 間 額 をいいます 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 とは 医 学 上 重 要 な 関 係 にある 一 連 の 病 気 をいい 病 名 を 異 にする 場 合 であってもこれを 同 一 の 病 気 として 取 り 扱 います 例 えば 高 血 圧 症 とこれに 起 因 する 心 臓 疾 患 または 腎 臓 疾 患 等 をいいます 乗 用 具 とは 自 動 車 等 モーターボート( 水 上 オートバイを 含 みます ) ゴーカート スノーモービル その 他 これらに 類 するものをいいます その 他 の 変 乱 とは 外 国 の 武 力 行 使 革 命 政 権 奪 取 内 乱 武 装 反 乱 その 他 これらに 類 似 の 事 変 をいいます 競 技 等 とは 競 技 競 争 興 行 (*)または 試 運 転 をいいます また 競 技 場 におけるフリー 走 行 など 競 技 等 に 準 ずるものを 含 みます (*)いずれもそのための 練 習 を 含 みます 骨 髄 採 取 手 術 とは 組 織 の 機 能 に 障 害 がある 方 に 対 して 骨 髄 幹 細 胞 を 移 植 することを 目 的 とした 被 保 険 者 の 骨 髄 幹 細 胞 を 採 取 する 手 術 をいいます ただし 骨 髄 幹 細 胞 の 提 供 者 と 受 容 者 が 同 一 人 となる 自 家 移 植 の 場 合 を 除 きます 時 価 額 とは 損 害 が 発 生 した 時 の 発 生 した 場 所 における 保 険 の 対 象 の 価 額 であって 再 調 達 価 額 (*)から 使 用 による 消 耗 分 を 差 し 引 いた 金 額 をいいます (*) 再 調 達 価 額 とは 損 害 が 発 生 した 時 の 発 生 した 場 所 における 保 険 の 対 象 と 同 一 の 構 造 質 用 途 規 模 型 能 力 のものを 再 築 または 再 取 得 す るのに 必 要 な 金 額 をいいます 配 偶 者 とは 婚 姻 の 届 出 をしていないが 事 実 上 婚 姻 関 係 と 同 様 の 事 情 ( 内 縁 関 係 )にある 方 を 含 みます 未 婚 とは これまでに 婚 姻 歴 がないことをいいます 免 責 金 額 とは 支 払 の 計 算 にあたって 損 害 の 額 から 差 し 引 く 金 額 で 自 己 負 担 となる 金 額 をいいます 補 償 対 象 外 となる 運 動 / 補 償 対 象 外 となる 職 業 / 補 償 対 象 外 となる 主 な 携 行 品 補 償 対 象 外 となる 運 動 山 岳 登 はん(*1) リュージュ ボブスレー スケルトン 航 空 機 (*2) 操 縦 (*3) スカイダイビング ハンググライダー 搭 乗 超 軽 量 動 力 機 (* 4) 搭 乗 ジャイロプレーン 搭 乗 その 他 これらに 類 する 危 険 な 運 動 (*1)ピッケル アイゼン ザイル ハンマー 等 の 登 山 用 具 を 使 用 するもの ロッククライミング(フリークライミングを 含 みます )をいいます (*2)グライダーおよび 飛 行 船 を 除 きます (*3) 職 務 として 操 縦 する 場 合 を 除 きます (*4)モーターハンググライダー マイクロライト 機 ウルトラライト 機 等 をいい パラシュート 型 超 軽 量 動 力 機 (パラプレーン 等 をいいます )を 除 きます 補 償 対 象 外 となる 職 業 オートテスター(テストライダー) オートバイ 競 争 選 手 自 動 車 競 争 選 手 自 転 車 競 争 選 手 ( 競 輪 選 手 ) モーターボート( 水 上 オートバイを 含 みます ) 競 争 選 手 猛 獣 取 扱 者 ( 動 物 園 の 飼 育 係 を 含 みます ) プロボクサー プロレスラー ローラーゲーム 選 手 (レフリーを 含 みます ) 力 士 その 他 これらと 同 程 度 またはそれ 以 上 の 危 険 な 職 業 補 償 対 象 外 となる 主 な 携 行 品 船 舶 (ヨット モーターボート 水 上 バイク ボートおよびカヌーを 含 みます ) 航 空 機 自 動 車 原 動 機 付 自 転 車 雪 上 オートバイ ゴーカートお よびこれらの 付 属 品 自 転 車 ハンググライダ- パラグライダー サーフボード ウインドサーフィン ラジコン 模 型 およびこれらの 付 属 品 携 帯 電 話 PHS ポケットベル 等 の 携 帯 式 通 信 機 器 ノート 型 パソコン その 他 の 携 帯 式 パソコン ワープロ 等 の 携 帯 式 電 子 事 務 機 器 およびこれらの 付 属 品 義 歯 義 肢 コンタクトレンズ 眼 鏡 動 物 植 物 有 価 証 券 ( 小 切 手 は 補 償 の 対 象 となります ) 印 紙 切 手 預 金 証 書 または 貯 金 証 書 ( 通 帳 およびキャッシュ カードを 含 みます ) クレジットカード ローンカード プリペイドカード 稿 本 ( 本 などの 原 稿 ) 設 計 書 図 案 証 書 帳 簿 など この 保 険 の 保 険 期 間 は1 年 間 となります 次 のような 場 合 には 保 険 期 間 終 了 後 継 続 加 入 できないことや 補 償 内 容 を 変 更 させていただくことがあります あらかじめご 了 承 ください 著 しく 請 求 の 頻 度 が 高 いなど 加 入 者 相 互 間 の 公 平 性 を 逸 脱 する 極 端 な 支 払 いまたはその 請 求 があった 場 合 健 康 状 況 告 知 書 A 欄 に 記 載 された 疾 病 等 により を 支 払 った 場 合 翌 年 度 以 降 継 続 加 入 できません 6

お 申 込 みにあたってのお 願 い 同 封 の 加 入 申 込 票 にご 記 入 のうえ 施 設 事 務 担 当 者 にお 渡 しください 1.ご 加 入 にあたっての 注 意 事 項 この 保 険 で 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 者 )となれる 方 の 範 囲 は 財 団 法 人 日 本 知 的 障 害 者 福 祉 協 会 会 員 互 助 会 に 加 入 された 会 員 および 配 偶 者 です 個 人 賠 償 責 任 危 険 補 償 特 約 をセットされる 場 合 は 補 償 内 容 が 同 様 の 保 険 契 約 ( 異 なる 保 険 種 類 の 特 約 を 含 みます)が 他 にあると 補 償 の 重 複 が 生 じることがあります 補 償 内 容 の 差 異 や 額 ご 加 入 の 要 否 をご 確 認 いただいたうえでご 加 入 ください 自 動 継 続 の 取 扱 いについて 前 年 からご 加 入 の 皆 さまについては 加 入 内 容 の 変 更 や 継 続 停 止 のご 連 絡 がない 場 合 今 回 の 募 集 においては 前 年 同 内 容 のセット( 補 償 内 容 )での 自 動 継 続 加 入 の 取 扱 いとさせていただきます (ご 年 令 の 進 行 により 保 険 料 表 の 年 令 区 分 が 変 わる 場 合 は ご 継 続 時 のご 年 令 による 保 険 料 となりますのでご 了 承 ください ) 経 営 破 綻 した 場 合 等 の 保 険 契 約 者 の 保 護 について ( 平 成 24 年 7 月 現 在 ) 引 受 保 険 会 社 の 経 営 が 破 綻 した 場 合 など 保 険 会 社 の 業 務 または 財 産 の 状 況 の 変 化 によって ご 加 入 時 にお 約 束 した 解 約 返 れい 金 等 の お 支 払 いが 一 定 期 間 凍 結 されたり 金 額 が 削 減 されたりすることがあります 引 受 保 険 会 社 が 経 営 破 綻 に 陥 った 場 合 の 保 険 契 約 者 保 護 の 仕 組 みとして 損 害 保 険 契 約 者 保 護 機 構 があり 引 受 保 険 会 社 も 加 入 しており ます この 保 険 は 損 害 保 険 契 約 者 保 護 機 構 の 補 償 対 象 となりますので 引 受 保 険 会 社 が 破 綻 した 場 合 でも 解 約 返 れい 金 等 は 90%まで 補 償 されます なお 破 綻 前 の 事 故 による は 100% 補 償 されます お 客 さまのご 加 入 内 容 が 登 録 されることがあります 損 害 保 険 制 度 が 健 全 に 運 営 され 死 亡 後 遺 障 害 入 院 通 院 等 のお 支 払 いが 正 しく 確 実 に 行 われるよう これらの のある 保 険 契 約 について 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 が 運 営 する 契 約 内 容 登 録 制 度 への 登 録 を 実 施 しております この 保 険 は 財 団 法 人 日 本 知 的 障 害 者 福 祉 協 会 会 員 互 助 会 が 保 険 契 約 者 となる 団 体 契 約 です 特 定 の 疾 病 症 状 群 について をお 支 払 いしない 条 件 でご 加 入 されている 方 へ 現 在 特 定 の 疾 病 症 状 群 について をお 支 払 いしない 条 件 で 加 入 となっている 方 は 改 めて 健 康 状 況 告 知 を 行 うこと( 以 下 再 告 知 と いいます )をご 検 討 ください 継 続 加 入 時 に 再 告 知 を 行 うことにより 新 たな 告 知 内 容 に 応 じた 条 件 で 継 続 加 入 いただくことができます 再 告 知 にあたり 次 の 点 にご 注 意 ください 再 告 知 時 の 健 康 状 況 によっては 継 続 加 入 ができなかったり をお 支 払 いしない 疾 病 症 状 群 が 追 加 されたりすることがあります 再 告 知 の 結 果 無 条 件 での 継 続 加 入 となった 場 合 でも のお 支 払 額 は 発 病 の 時 点 が 属 する 保 険 契 約 と 支 払 事 由 が 生 じた 時 点 が 属 する 保 険 契 約 それぞれの 保 険 契 約 の 条 件 で 算 出 した 金 額 のうち いずれか 低 い 金 額 となるときがあります 再 告 知 は 継 続 加 入 時 のみの 制 度 であり 保 険 期 間 の 中 途 で 行 うことはできません 2. をお 支 払 いする 場 合 に 該 当 したとき 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 へご 連 絡 ください 請 求 の 手 続 につきまして 詳 しくご 案 内 いたします なお 支 払 事 由 に 該 当 した 日 から 30 日 以 内 にご 連 絡 がない 場 合 もしくは 知 っている 事 実 を 告 げなかった 場 合 または 事 実 と 異 なることを 告 げた 場 合 は 引 受 保 険 会 社 は それによって 被 った 損 害 の 額 を 差 し 引 いて をお 支 払 いすることがあります < 支 払 いの 履 行 期 > 引 受 保 険 会 社 は 請 求 に 必 要 な 書 類 ( 注 1)をご 提 出 をいただいてからその 日 を 含 めて30 日 以 内 に をお 支 払 いするために 必 要 な 事 項 の 確 認 ( 注 2)を 終 えて をお 支 払 いします ( 注 3) ( 注 1) 請 求 に 必 要 な 書 類 は のご 請 求 時 にご 提 出 いただく 書 類 をご 参 照 ください 代 理 請 求 人 が を 請 求 される 場 合 は 被 保 険 者 が を 請 求 できない 事 情 を 示 す 書 類 をご 提 出 いただきます ( 注 2) をお 支 払 いする 事 由 の 有 無 をお 支 払 いしない 事 由 の 有 無 の 算 出 保 険 契 約 の 効 力 の 有 無 その 他 引 受 保 険 会 社 がお 支 払 いすべき の 額 の 確 定 のために 確 認 が 必 要 な 事 項 をいいます ( 注 3) 必 要 な 事 項 の 確 認 を 行 うために 警 察 などの 公 の 機 関 の 捜 査 結 果 の 照 会 医 療 機 関 など 専 門 機 関 の 診 断 結 果 の 照 会 災 害 救 助 法 が 適 用 さ れた 被 災 地 における 調 査 日 本 国 外 における 調 査 等 が 必 要 な 場 合 には 普 通 保 険 約 款 特 約 に 定 める 日 数 までに をお 支 払 いします この 場 合 引 受 保 険 会 社 は 確 認 が 必 要 な 事 項 およびその 確 認 を 終 える 時 期 を 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 に 通 知 します < のご 請 求 時 にご 提 出 いただく 書 類 > 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 (これらの 方 の 代 理 人 を 含 みます )が の 請 求 を 行 うときは 引 受 保 険 会 社 が 求 める 書 類 をご 提 出 いただきます ご 不 明 な 点 については 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください ご 提 出 いただく 書 類 以 下 書 類 のうち 引 受 保 険 会 社 が 求 めるもの 引 受 保 険 会 社 所 定 の 請 求 書 引 受 保 険 会 社 所 定 の 同 意 書 事 故 原 因 損 害 状 況 に 関 する 資 料 被 保 険 者 またはその 代 理 人 の 請 求 であることを 確 認 するための 資 料 ( 住 民 票 健 康 保 険 証 ( 写 ) 等 ) 引 受 保 険 会 社 所 定 の 診 断 書 診 療 状 況 申 告 書 公 の 機 関 (やむを 得 ない 場 合 は 第 三 者 ) 等 の 事 故 証 明 書 死 亡 診 断 書 他 から 支 払 われる 給 付 金 等 の 額 を 確 認 する 書 類 7

休 業 所 得 証 明 書 所 得 を 証 明 する 書 類 ( 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 等 ) 損 害 賠 償 の 額 および 損 害 賠 償 請 求 権 者 を 確 認 する 書 類 引 受 保 険 会 社 所 定 の 事 故 内 容 報 告 書 損 害 または 費 用 の 発 生 を 確 認 する 書 類 およびその 他 これらに 類 する 書 類 他 から 支 払 われる 損 害 賠 償 金 給 付 金 等 の 額 を 確 認 する 書 類 事 故 の 内 容 損 害 額 等 に 応 じて 上 記 の 書 類 以 外 の 書 類 をご 提 出 いただくようお 願 いすることがあります < 代 理 請 求 人 について> 高 度 障 害 状 態 となり 意 思 能 力 を 喪 失 した 場 合 など 被 保 険 者 に を 請 求 できない 事 情 があり かつ を 受 け 取 るべき 被 保 険 者 の 代 理 人 がいない 場 合 には 引 受 保 険 会 社 の 承 認 を 得 て 被 保 険 者 と 同 居 または 生 計 を 共 にする 配 偶 者 等 ( 以 下 代 理 請 求 人 といいます 詳 細 は 下 記 の( 注 )をご 参 照 ください )が を 請 求 できることがあります 詳 細 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください ま た 本 内 容 については 代 理 請 求 人 となられる 方 にも 必 ずご 説 明 ください ( 注 )1 被 保 険 者 と 同 居 または 生 計 を 共 にする 配 偶 者 (*) 2 上 記 1に 該 当 する 方 がいないまたは 上 記 1に 該 当 する 方 に を 請 求 できない 事 情 がある 場 合 被 保 険 者 と 同 居 または 生 計 を 共 にする3 親 等 内 の 親 族 3 上 記 1 2に 該 当 する 方 がいないまたは 上 記 1 2に 該 当 する 方 に を 請 求 できない 事 情 がある 場 合 上 記 1 以 外 の 配 偶 者 (*) または 上 記 2 以 外 の3 親 等 内 の 親 族 (*) 配 偶 者 とは 法 律 上 の 配 偶 者 に 限 ります 個 人 賠 償 責 任 危 険 補 償 特 約 の 対 象 となる 賠 償 事 故 の 示 談 交 渉 については 事 前 に 引 受 保 険 会 社 へご 相 談 ください なお あらかじめ 引 受 保 険 会 社 の 承 認 を 得 ないで 損 害 賠 償 責 任 を 認 めたり 賠 償 金 などを 支 払 われた 場 合 には をお 支 払 いできないことがありますのでご 注 意 くださ い 柔 道 整 復 師 ( 接 骨 院 整 骨 院 等 )による 治 療 の 場 合 通 院 日 数 ( 所 得 補 償 の 場 合 は 就 業 不 能 期 間 )の 認 定 にあたっては 傷 害 の 部 位 や 程 度 に 応 じ 医 師 の 治 療 に 準 じて 認 定 し お 支 払 いします また 鍼 (はり) 灸 (きゅう) マッサージなどの 医 療 類 似 行 為 については 被 保 険 者 以 外 の 医 師 の 指 示 に 基 づいて 行 われた 治 療 のみ お 支 払 いの 対 象 となります 3.ご 加 入 後 にご 注 意 いただきたいこと ご 加 入 内 容 が 変 更 となる 場 合 には 事 前 に 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 へご 通 知 ください 特 に 次 に 掲 げる 変 更 についてご 通 知 がない 場 合 変 更 後 の 事 故 については をお 支 払 いできないことがありますのでご 注 意 ください 1 職 業 職 務 の 変 更 2 住 所 の 変 更 3 同 種 の 危 険 を 補 償 する 他 の 保 険 契 約 ( 積 立 保 険 を 含 む 傷 害 保 険 傷 害 疾 病 保 険 等 )をご 契 約 する 場 合 ご 加 入 いただいた 後 にお 届 けする 加 入 者 証 は 内 容 をご 確 認 のうえ 大 切 に 保 管 してください 本 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 について 引 受 保 険 会 社 が 次 の 取 扱 いを 行 うことに 同 意 のうえお 申 し 込 みください 個 人 情 報 の 取 扱 いについて 本 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 は 引 受 保 険 会 社 が 本 保 険 引 受 の 審 査 および 履 行 のために 利 用 するほか 引 受 保 険 会 社 および 引 受 保 険 会 社 のグループ 会 社 が 本 保 険 契 約 以 外 の 商 品 サービスのご 案 内 ご 提 供 や 保 険 引 受 の 審 査 および 保 険 契 約 の 履 行 のために 利 用 したり 提 携 先 委 託 先 等 の 商 品 サービスのご 案 内 のために 利 用 することがあります ただし 保 健 医 療 等 の 特 別 な 非 公 開 情 報 (センシティブ 情 報 )の 利 用 目 的 は 保 険 業 法 施 行 規 則 に 従 い 業 務 の 適 切 な 運 営 の 確 保 その 他 必 要 と 認 められる 範 囲 に 限 定 します また 本 保 険 契 約 に 関 する 個 人 情 報 の 利 用 目 的 の 達 成 に 必 要 な 範 囲 内 で 業 務 委 託 先 ( 保 険 代 理 店 を 含 む) 保 険 仲 立 人 医 療 機 関 の 請 求 支 払 いに 関 する 関 係 先 等 に 提 供 することがあります 詳 細 は 三 井 住 友 海 上 ホームページ(http://www.ms-ins.com)をご 覧 ください < 税 法 上 の 取 扱 い>( 平 成 24 年 7 月 現 在 ) お 支 払 いいただく 保 険 料 は 生 命 保 険 料 控 除 のうち 介 護 医 療 保 険 料 控 除 の 対 象 となり 所 得 税 について 最 高 40,000 円 まで 住 民 税 につ いて 最 高 28,000 円 までが 毎 年 の 課 税 対 象 額 から 控 除 されます ( 注 1) 一 部 の 特 約 等 保 険 料 控 除 の 対 象 とならない 保 険 料 もあります ( 注 2)なお この 取 扱 いは 今 後 税 制 改 正 によっては 変 更 となる 場 合 がありますので ご 注 意 ください 8

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Bタイプ [ 基 本 プラン] 企 業 団 体 傷 害 保 険 ( 死 亡 および 後 遺 障 害 支 払 特 約 休 業 支 払 特 約 天 災 危 険 補 償 対 象 外 特 約 付 帯 ), 普 通 傷 害 保 険 ( 死 亡 および 後 遺 障 害 のみの 支 払 特 約 傷 害 保 険 賠 償 責 任 危 険 補 償 特 約 治 療 諸 費 用 補 償 特 約 携 行 品 損 害 補 償 特 約 付 帯 ) 保 険 種 類 をお 支 払 いする 場 合 のお 支 払 い 方 法 をお 支 払 いできない 主 な 場 合 企 業 団 体 傷 害 保 険 死 亡 後 遺 障 害 休 業 被 保 険 者 が 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によるケガが 原 因 で 事 故 発 生 日 からその 日 を 含 めて180 日 以 内 に 死 亡 された 場 合 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によ るケガが 原 因 で 事 故 発 生 日 から その 日 を 含 めて180 日 以 内 に 被 保 険 者 に 後 遺 障 害 が 生 じた 場 合 被 保 険 者 が 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によるケガが 原 因 で 事 故 発 生 日 からその 日 を 含 めて180 日 以 内 に 就 業 不 能 等 の 状 態 に なった 場 合 額 の 全 額 を 死 亡 受 取 人 にお 支 払 いします すでに 支 払 った 後 遺 障 害 がある 場 合 は 額 からすでに 支 払 った 金 額 を 控 除 した 残 額 をお 支 払 いします 後 遺 障 害 の 程 度 に 応 じて 次 の 通 り をお 支 払 いします 額 4% 100% 保 険 期 間 を 通 じて 額 を 限 度 とします 就 業 不 能 日 数 に 対 して 次 の 通 り をお 支 払 いします 休 業 日 額 (1 日 あたりの 所 得 額 を 限 度 ) 対 象 日 数 就 業 不 能 とは ケガをした 時 に 就 いていた 職 務 を 全 く 行 えない 状 態 をいいます ケガの 部 位 や 程 度 によっては 日 額 の 代 わり に 事 前 に 一 時 金 として 受 取 ることもできま す 下 記 が 原 因 であるケガや 下 記 の 症 状 の 場 合 には をお 支 払 いできません 1 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 または 重 大 な 過 失 2 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 闘 争 行 為 3 無 資 格 運 転 中 酒 酔 い 運 転 中 麻 薬 等 服 用 時 の 運 転 中 の 事 故 4 脳 疾 患 疾 病 または 心 神 喪 失 5 妊 娠 出 産 早 産 または 流 産 6 外 科 的 手 術 やその 他 の 医 療 処 置 (ただし 弊 社 が を 支 払 うべきケガを 治 療 する 場 合 はお 支 払 いします) 7 戦 争 外 国 の 武 力 行 使 暴 動 等 8 地 震 噴 火 これらによる 津 波 9 核 燃 料 物 質 等 の 有 害 な 特 性 またはその 特 性 による 事 故 10 山 岳 登 はん(ピッケル 等 の 登 山 用 具 を 使 用 するもの) ス カイダイビング ハンググライダー 等 の 危 険 度 の 高 いス ポーツをしている 間 の 事 故 11 自 動 車 等 の 乗 用 具 による 競 技 競 争 興 行 ( 練 習 を 含 みま す)または 試 運 転 している 間 もしくは 競 技 場 でのフリー 走 行 等 を 行 っている 間 の 事 故 12 頸 部 症 候 群 (むちうち 症 ) 腰 痛 その 他 の 自 覚 症 状 があっ ても それを 裏 付 ける 医 学 的 他 覚 所 見 のない 症 状 13 細 菌 性 食 中 毒 およびウイルス 性 食 中 毒 による 中 毒 症 状 等 普 通 傷 害 保 死 亡 後 遺 障 害 治 療 諸 費 用 被 保 険 者 が 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によるケガが 原 因 で 事 故 発 生 日 からその 日 を 含 めて180 日 以 内 に 死 亡 された 場 合 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によ るケガが 原 因 で 事 故 発 生 日 から その 日 を 含 めて180 日 以 内 に 被 保 険 者 に 後 遺 障 害 が 生 じた 場 合 被 保 険 者 が 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によるケガが 原 因 で 治 療 を 受 けた 場 合 後 期 高 齢 者 医 療 制 度 の 対 象 で ある 方 は この 特 約 を 付 帯 する ことができません 額 の 全 額 を 死 亡 受 取 人 にお 支 払 いします すでに 支 払 った 後 遺 障 害 がある 場 合 は 額 からすでに 支 払 った 金 額 を 控 除 した 残 額 をお 支 払 いします 後 遺 障 害 の 程 度 に 応 じて 次 の 通 り をお 支 払 いします 額 3% 100% 保 険 期 間 を 通 じて 額 を 限 度 とします 治 療 が 始 まった 日 からその 日 を 含 めて365 日 以 内 に 被 保 険 者 が 負 担 した 次 の 費 用 のうち 社 会 通 念 上 妥 当 な 金 額 をお 支 払 いします 1 公 的 医 療 保 険 制 度 ( 健 保 国 保 など)の 一 部 負 担 金 一 部 負 担 金 相 当 額 など 2 差 額 ベッド 代 ( 医 師 が 治 療 上 必 要 と 認 めて 使 用 されたものに 限 ります) 3 治 療 を 受 けるために 要 した 交 通 費 ( 付 添 家 族 の 交 通 費 を 含 みます) 4その 他 特 段 の 事 情 により 生 じた 費 用 公 的 医 療 保 険 制 度 または 労 働 者 災 害 補 償 制 度 で 支 給 対 象 となる 費 用 はお 支 払 いできま せん 1 事 故 について 額 を 限 度 とします 下 記 により 被 られたケガに 対 しては をお 支 払 いでき ません 1 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 2 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 闘 争 行 為 3 無 資 格 運 転 酒 酔 い 運 転 麻 薬 等 服 用 時 の 運 転 中 4 脳 疾 患 疾 病 または 心 神 喪 失 5 妊 娠 出 産 早 産 流 産 または 外 科 的 手 術 やその 他 の 医 療 処 置 ただし 弊 社 が を 支 払 うべきケガを 治 療 する 場 合 はお 支 払 いします 6 地 震 噴 火 津 波 7 戦 争 暴 動 等 8 核 燃 料 物 質 等 の 有 害 な 特 性 9 頸 部 症 候 群 (むちうち 症 ) 腰 痛 その 他 の 自 覚 症 状 が あっても それを 裏 付 ける 医 学 的 他 覚 所 見 のないもの 10 細 菌 性 食 中 毒 およびウイルス 性 食 中 毒 による 中 毒 症 状 11 山 岳 登 はん(ピッケル 等 の 登 山 用 具 を 使 用 するもの ) スカイダイビング ハンググライダー 等 の 危 険 度 の 高 いスポーツをしている 間 の 事 故 12 自 動 車 原 動 機 付 自 転 車 モーターボート 等 による 競 技 競 争 興 行 ( 練 習 を 含 みます)または 試 運 転 している 間 もしくは 競 技 場 でのフリー 走 行 等 を 行 っている 間 13 公 的 医 療 保 険 制 度 または 労 働 者 災 害 補 償 制 度 により 支 給 された 費 用 14 第 三 者 からの 賠 償 金 で 負 担 される 費 用 15 乳 幼 児 医 療 費 助 成 制 度 や 高 額 療 養 費 制 度 などの 被 保 険 者 の 負 担 を 軽 減 するために 給 付 される 費 用 等 険 賠 償 責 任 ( 日 本 国 内 ) 日 本 国 内 において 次 の 偶 然 な 事 故 により 他 人 にケガをさせたり 他 人 のものを 壊 したりして 損 害 を 与 え 被 保 険 者 が 法 律 上 の 賠 償 責 任 を 負 った 場 合 1 被 保 険 者 本 人 が 住 んでいる 住 宅 の 所 有 使 用 または 管 理 に 起 因 する 偶 然 な 事 故 2 日 常 生 活 に 起 因 する 偶 然 な 事 故 この 特 約 における 被 保 険 者 と は 被 保 険 者 本 人 被 保 険 者 本 人 の 配 偶 者 被 保 険 者 本 人 また は 配 偶 者 と 生 計 を 共 にする 同 居 の 親 族 被 保 険 者 本 人 または 配 偶 者 と 生 計 を 共 にする 別 居 の 未 婚 の 子 をいいます 被 保 険 者 が 破 産 倒 産 した 場 合 であっても 被 害 者 が 他 の 債 権 者 などに 優 先 して から 被 害 回 復 を 受 けられる 先 取 特 権 があります 損 害 賠 償 金 および 費 用 ( 応 急 手 当 護 送 費 用 訴 訟 費 用 など)の 合 計 額 をお 支 払 いします 損 害 賠 償 金 については 1 回 の 事 故 につき 額 を 限 度 とします 賠 償 金 額 等 の 決 定 には 事 前 に 弊 社 の 承 認 が 必 要 です 弊 社 があらかじめ 認 めた 応 急 手 当 護 送 その 他 緊 急 措 置 に 要 した 費 用 などは 額 に かかわらずお 支 払 いしますが 訴 訟 費 用 弁 護 士 報 酬 または 仲 裁 和 解 もしくは 調 停 費 用 については 一 部 お 客 様 負 担 となる 場 合 が あります 他 の 保 険 契 約 等 がある 場 合 でもお 支 払 いす べき 額 をお 支 払 いします ただし 他 の 保 険 契 約 等 により 優 先 して 支 払 われる 場 合 また は 支 払 われた 場 合 には それらの 合 計 額 を 差 引 いた 額 に 対 してのみお 支 払 いします 下 記 に 対 しては をお 支 払 いできません 1 契 約 者 または 被 保 険 者 の 故 意 に 起 因 する 賠 償 事 故 2 戦 争 武 力 行 使 内 乱 暴 動 等 に 起 因 する 賠 償 事 故 3 地 震 噴 火 津 波 に 起 因 する 賠 償 事 故 4 核 燃 料 物 質 等 の 放 射 性 爆 発 性 等 の 有 害 な 特 性 に 起 因 す る 賠 償 事 故 5 職 務 遂 行 に 直 接 起 因 する 賠 償 事 故 ( 仕 事 上 の 賠 償 事 故 ) 6 同 居 の 親 族 に 対 する 賠 償 事 故 7 借 りた 物 預 かった 物 に 対 する 損 害 に 起 因 する 賠 償 事 故 8 自 動 車 原 動 機 付 自 転 車 航 空 機 船 舶 銃 器 ( 空 気 銃 を 除 きます) 等 の 所 有 使 用 または 管 理 に 起 因 する 賠 償 事 故 等 11

保 険 種 類 をお 支 払 いする 場 合 のお 支 払 い 方 法 をお 支 払 いできない 主 な 場 合 普 通 傷 害 保 険 携 行 品 損 害 旅 行 外 出 などに 自 宅 から 持 ち 出 し 携 行 している 被 保 険 者 所 有 の 身 の 回 り 品 (バッグ 衣 類 等 ) が 盗 難 破 損 などの 偶 然 な 事 故 によって 損 害 を 受 けた 場 合 身 の 回 り 品 1 個 (1 組 または1 対 )につき10 万 円 ( 乗 車 券 等 または 通 貨 等 については 合 計 して 5 万 円 )を 限 度 として 時 価 額 または 修 繕 費 のい ずれか 低 い 額 をお 支 払 いします 保 険 期 間 を 通 じて 額 を 限 度 とします 1 回 の 事 故 ごとに 免 責 金 額 3,000 円 が 被 保 険 者 のご 負 担 となります (1) 下 記 の 損 害 に 対 しては をお 支 払 いできません 1 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 2 地 震 噴 火 これらによる 津 波 3 身 の 回 り 品 のかし( 欠 陥 ) 4 身 の 回 り 品 の 自 然 の 消 耗 など 5 偶 然 な 外 来 の 事 故 に 直 接 起 因 しない 身 の 回 り 品 の 電 気 的 事 故 または 機 械 的 事 故 6 身 の 回 り 品 の 置 き 忘 れまたは 紛 失 等 (2) 下 記 のものは 身 の 回 り 品 の 対 象 となりません 1 株 券 手 形 その 他 の 有 価 証 券 定 期 券 印 紙 切 手 その 他 これらに 準 ずる 物 2 預 金 証 書 または 貯 金 証 書 ( 通 帳 および 現 金 自 動 支 払 機 用 カードを 含 みます) クレジットカード パスポート その 他 これらに 準 ずる 物 3 稿 本 設 計 書 図 案 帳 簿 その 他 これらに 準 ずる 物 4 船 舶 (ヨット モーターボート およびボートを 含 みま す) 自 動 車 等 および 自 転 車 ならびにこれらの 付 属 品 5 被 保 険 者 が 次 に 掲 げる 運 動 等 を 行 っている 間 のその 運 動 等 のための 用 具 山 岳 登 はん(ピッケル 等 の 登 山 用 具 を 使 用 するもの) リュージュ ボブスレー 航 空 機 操 縦 スカイダイビング ハンググライダー 搭 乗 超 軽 量 動 力 機 搭 乗 ジャイロプ レーン 搭 乗 その 他 これらに 類 する 危 険 な 運 動 6 義 歯 義 肢 コンタクトレンズ その 他 これらに 類 する 物 7 動 物 および 植 物 等 の 生 物 8その 他 証 券 記 載 の 物 等 Bタイプ [オプション] 普 通 傷 害 保 険 ( 疾 病 補 償 特 約 天 災 危 険 補 償 特 約 付 帯 ) 保 険 種 類 をお 支 払 いする 場 合 のお 支 払 い 方 法 をお 支 払 いできない 主 な 場 合 傷 害 入 院 傷 害 手 術 被 保 険 者 が 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によるケガが 原 因 で 医 師 の 指 示 にもとづき 入 院 し 治 療 さ れた 場 合 ( 入 院 に 準 ずる 場 合 を 含 めることがあります) 傷 害 入 院 をお 支 払 いする 場 合 に そのケガの 治 療 のため に 事 故 発 生 日 からその 日 を 含 め て180 日 以 内 に 所 定 の 手 術 を 受 けた 場 合 次 の 通 り をお 支 払 いします 入 院 日 額 入 院 日 数 事 故 発 生 日 からその 日 を 含 めて180 日 までを 限 度 とします 入 院 が 支 払 われる 期 間 中 別 の 事 故 に より 新 たなケガをされても 入 院 を 重 複 してお 支 払 いできません 手 術 の 種 類 に 応 じて 次 の 通 り をお 支 払 いします 入 院 日 額 10 20 40 倍 入 院 がお 支 払 いできない 場 合 はお 支 払 いできません 1 事 故 によるケガについて 1 回 の 手 術 を 限 度 とします 疾 病 手 術 とお 支 払 いが 重 複 する 場 合 いずれか 高 い 金 額 をお 支 払 いします 下 記 が 原 因 であるケガや 下 記 の 症 状 の 場 合 には をお 支 払 いできません 1 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 または 重 大 な 過 失 2 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 闘 争 行 為 3 無 資 格 運 転 中 酒 酔 い 運 転 中 麻 薬 等 服 用 時 の 運 転 中 の 事 故 4 脳 疾 患 疾 病 または 心 神 喪 失 5 妊 娠 出 産 早 産 または 流 産 6 外 科 的 手 術 やその 他 の 医 療 処 置 (ただし 弊 社 が を 支 払 うべきケガを 治 療 する 場 合 はお 支 払 いします) 7 戦 争 外 国 の 武 力 行 使 暴 動 等 8 核 燃 料 物 質 等 の 有 害 な 特 性 またはその 特 性 による 事 故 9 山 岳 登 はん(ピッケル 等 の 登 山 用 具 を 使 用 するもの) ス カイダイビング ハンググライダー 等 の 危 険 度 の 高 いス ポーツをしている 間 の 事 故 10 自 動 車 等 の 乗 用 具 等 による 競 技 競 争 興 行 ( 練 習 を 含 み ます)または 試 運 転 している 間 もしくは 競 技 場 でのフ リー 走 行 等 を 行 っている 間 の 事 故 11 頸 部 症 候 群 (むちうち 症 ) 腰 痛 その 他 の 自 覚 症 状 があっ ても それを 裏 付 ける 医 学 的 他 覚 所 見 のない 症 状 12 細 菌 性 食 中 毒 およびウイルス 性 食 中 毒 による 中 毒 症 状 等 12

保 険 種 類 をお 支 払 いする 場 合 のお 支 払 い 方 法 をお 支 払 いできない 主 な 場 合 疾 病 入 院 被 保 険 者 が 疾 病 を 被 り その 治 療 のために 医 師 の 指 示 にもとづ いて 入 院 を 開 始 した 場 合 被 保 険 者 が 疾 病 を 被 り その 治 療 を 目 的 として 所 定 の 手 術 を 受 け た 場 合 次 の 通 り をお 支 払 いします 疾 病 入 院 日 額 入 院 日 数 1 回 の 入 院 注 1) につき 180 日 までを 限 度 と します 初 年 度 契 約 継 続 契 約 の 各 保 険 期 間 を 通 算 し て 1,000 日 までを 限 度 とします 入 院 が 支 払 われる 期 間 中 別 の 事 故 に より 新 たなケガをされても 入 院 を 重 複 してお 支 払 いできません 美 容 上 の 処 置 治 療 処 置 を 伴 わない 人 間 ドッ ク 検 査 等 のための 入 院 はお 支 払 いできませ ん (1) 下 記 のいずれかの 事 由 による 疾 病 1 原 因 となった 疾 病 を 被 ったときが 初 年 度 契 約 の 保 険 期 間 開 始 より 前 の 場 合 2 保 険 契 約 者 被 保 険 者 または を 受 け 取 るべき 方 の 故 意 または 重 大 な 過 失 3 自 殺 行 為 犯 罪 行 為 闘 争 行 為 4 被 保 険 者 の 先 天 性 異 常 5 被 保 険 者 の 妊 娠 または 出 産 ただし 正 常 分 娩 でないと 認 められる 場 合 は をお 支 払 いします 6 戦 争 外 国 の 武 力 行 使 暴 動 等 7 核 燃 料 物 質 等 の 放 射 性 爆 発 性 その 他 の 有 害 な 特 性 また はそれ 以 外 の 放 射 線 照 射 放 射 能 汚 染 8 頸 部 症 候 群 (むちうち 症 ) 腰 痛 その 他 の 自 覚 症 状 があっ ても それを 裏 付 ける 医 学 的 他 覚 所 見 のない 症 状 等 (2)すべての 精 神 障 害 および 行 動 障 害 手 術 の 種 類 に 応 じて 次 の 通 り をお 支 払 いします 入 院 日 額 10 20 40 倍 時 期 を 同 じくして 複 数 の 手 術 を 受 けられた 場 合 1 回 の 手 術 を 限 度 とします 傷 害 手 術 とお 支 払 いが 重 複 する 場 合 いずれか 高 い 金 額 をお 支 払 いします 等 疾 病 手 術 注 1) 1 回 の 入 院 について 入 院 の 終 了 後 180 日 を 経 過 する 前 に その 入 院 の 原 因 となった 病 気 (これと 医 学 上 密 接 な 関 係 が 認 められる 病 気 を 含 みま す )によって 再 度 入 院 された 場 合 には 前 の 入 院 と 後 の 入 院 を 合 わせて 1 回 の 入 院 として 取 り 扱 います ご 加 入 プランについて ご 加 入 プランをお 選 びいただく 際 には 必 要 な 補 償 額 に 見 合 った 無 理 のないプランをお 選 びください 既 にこの 保 険 と 同 種 の 補 償 内 容 を 補 償 する 別 の 保 険 契 約 等 をお 持 ちの 方 は 両 方 の 額 を 合 計 してご 勘 案 ください エース 損 害 保 険 ( 株 )と 他 社 の 額 の 合 計 額 によっては ご 契 約 をお 引 受 けできない 場 合 がございます 額 と 保 険 料 について 保 険 料 は 額 保 険 期 間 仕 事 の 内 容 ( 仕 事 中 のケガにも をお 支 払 する 場 合 のみ) 等 によって 決 定 されます 各 プランにおける 額 と 保 険 料 については パンフレット 申 込 書 等 の 該 当 箇 所 をご 参 照 ください 保 険 料 は 保 険 期 間 (1 年 間 )を 通 して 変 わりませんが 継 続 契 約 については 弊 社 が 特 に 必 要 と 認 めた 場 合 に 主 務 官 庁 の 認 可 を 得 て 将 来 に 向 かって 変 更 される 場 合 があります この 保 険 には 満 期 返 れい 金 契 約 者 配 当 金 はありません ケガ とは 急 激 かつ 偶 然 な 外 来 の 事 故 によって 身 体 に 被 った 傷 害 をいいます なお 細 菌 性 食 中 毒 およびウイルス 性 食 中 毒 は ケガには 含 みません 急 激 とは 事 故 が 突 発 的 で 傷 害 発 生 までの 過 程 において 時 間 的 間 隔 がないこと を 意 味 します 偶 然 とは 保 険 事 故 の 原 因 または 結 果 の 発 生 が 被 保 険 者 にとって 予 知 できない 被 保 険 者 の 意 思 に 基 づかないこと を 意 味 します 外 来 とは 保 険 事 故 の 原 因 が 被 保 険 者 の 身 体 外 部 からの 作 用 に よること 身 体 に 内 在 する 疾 病 要 因 の 作 用 でないこと を 意 味 します 後 遺 障 害 とは 身 体 に 残 された 将 来 においても 回 復 できない 機 能 の 重 大 な 障 害 または 身 体 の 一 部 の 欠 損 で かつ その 原 因 となった 傷 害 がなおった 後 のものをいいます 所 定 の 手 術 とは 病 院 または 診 療 所 で 受 けた 手 術 で かつ 約 款 に 手 術 名 が 列 挙 されている 手 術 をいいます 補 償 の 対 象 となる 具 体 的 な 手 術 名 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください 携 行 品 とは 被 保 険 者 が 住 宅 ( 敷 地 を 含 みます ) 外 において 携 行 している 被 保 険 者 所 有 の 身 の 回 り 品 (カメラ 衣 類 レジャー 用 品 等 )をいいます た だし 別 記 の 補 償 対 象 外 となる 主 な 携 行 品 を 除 きます この 保 険 の 保 険 期 間 は1 年 間 です( 中 途 加 入 を 除 く) 保 険 期 間 終 了 日 までに 加 入 者 または 弊 社 から 書 面 の 通 知 がない 場 合 自 動 的 に 継 続 をいたしま す 特 定 疾 病 補 償 対 象 外 について オプションプランでは ご 加 入 の 際 にご 提 出 いただく 健 康 告 知 書 の 記 入 内 容 によっては 特 定 の 疾 病 を 原 因 とする 場 合 には をお 支 払 いしないことを 条 件 に ご 加 入 のお 引 受 をする 場 合 がございます 死 亡 受 取 人 は 被 保 険 者 の 法 定 相 続 人 となります このチラシでは ゆうゆう の 概 要 を 説 明 したものです ゆうゆう の 運 用 はエース 損 害 保 険 株 式 会 社 の 傷 害 保 険 普 通 保 険 約 款 および 特 約 企 業 団 体 傷 害 保 険 普 通 保 険 約 款 および 特 約 によります(2012 年 8 月 現 在 ) 引 受 保 険 会 社 :エース 損 害 保 険 株 式 会 社 13

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03-3431-1803 財 団 法 人 日 本 知 的 障 害 者 福 祉 協 会 会 員 互 助 会 さぽーと 倶 楽 部 行 ご 希 望 連 絡 票 会 員 になった 方 が 利 用 できる 保 障 制 度 (ゆうゆう) 下 記 事 項 にご 記 入 の 上 FAXを 送 信 してください 追 って 連 絡 を 差 し 上 げます 保 障 制 度 ゆうゆう ( 補 償 Aタイプ 補 償 Bタイプ 死 亡 保 障 タイプ)について ご 希 望 されるものに を 付 けてください 1. 詳 しい 資 料 (パンフレット)がほしい 2. 商 品 について 説 明 をききたい 3. すぐに 加 入 手 続 きをしたい 補 償 Aタイプ 補 償 Bタイプ 死 亡 保 障 タイプ ( 三 井 住 友 海 上 ) (エース 損 保 ) (オリックス 生 命 ) 4. その 他 平 成 年 月 日 勤 務 先 自 宅 ご 連 絡 先 TEL ( ) FAX ( ) 施 設 事 業 所 名 氏 名 フリカ ナ さぽーと 倶 楽 部 会 員 互 助 会 番 号 ( ) 通 信 欄 ご 記 入 いただいた 内 容 をもとにお 見 積 りやその 他 の 商 品 サービスのご 案 内 をさせていただきます お 客 さまの 個 人 情 報 はお 見 積 りやその 他 の 商 品 サービスのご 案 内 にのみ 利 用 させていただき 他 の 目 的 には 利 用 しません なお お 見 積 りにあたり 取 扱 保 険 会 社 取 扱 代 理 店 へ 提 供 することがあります

三 井 住 友 海 上 社 分 ご 加 入 内 容 確 認 事 項 ご 加 入 手 続 きに 際 し 以 下 の 事 項 を 十 分 にご 確 認 ください 本 確 認 事 項 は 万 一 の 事 故 の 際 に 安 心 して 保 険 をご 利 用 いただけるよう ご 提 案 いたしました 保 険 商 品 がお 客 さまのご 希 望 に 合 致 した 内 容 であること ご 加 入 いただくうえで 特 に 重 要 な 事 項 を 正 しくご 記 入 いただいている ことを 確 認 させていただくためのものです お 手 数 ですが 以 下 の 各 質 問 項 目 について 再 度 ご 確 認 いただきますようお 願 い 申 し 上 げます なお ご 加 入 にあたりご 不 明 な 点 や 疑 問 点 がございましたら パンフレット 記 載 の 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください 1. 保 険 商 品 が 以 下 の 点 でお 客 さまのご 希 望 に 合 致 した 内 容 となっていることをパンフレット 重 要 事 項 のご 説 明 でご 確 認 ください 万 一 ご 希 望 に 合 致 しない 場 合 は ご 加 入 内 容 を 再 度 ご 検 討 ください 重 要 事 項 のご 説 明 に 記 載 の 補 償 が 重 複 する 可 能 性 のある 特 約 等 については ご 加 入 の 要 否 をご 確 認 くだ さい のお 支 払 事 由 ( 主 契 約 セットしている 特 約 を 含 みます ) 額 (ご 契 約 金 額 ) 保 険 期 間 ( 保 険 のご 契 約 期 間 ) 保 険 料 保 険 料 払 込 方 法 2. 加 入 申 込 票 への 記 載 記 入 の 漏 れ 誤 りがないかご 確 認 ください 以 下 の 項 目 は 正 しい 保 険 料 の 算 出 や 適 切 な のお 支 払 等 に 必 要 な 項 目 です 内 容 をよくご 確 認 いただき 加 入 申 込 票 に 正 しくご 記 入 いただきますようお 願 い 申 し 上 げます 記 載 記 入 の 漏 れ 誤 りがある 場 合 には 訂 正 あるいは 追 記 をお 願 いいたします 1 皆 さまがご 確 認 ください 加 入 申 込 票 の 生 年 月 日 または 年 令 欄 性 別 欄 は 正 しくご 記 入 いただいていますか? 加 入 申 込 票 の 職 業 職 務 欄 ( 職 種 級 別 欄 を 含 みます )は 正 しくご 記 入 いただいていますか? または 事 前 に 打 ち 出 している 内 容 に 誤 りがないことをご 確 認 いただきましたか? 加 入 申 込 票 の 他 の 保 険 契 約 等 欄 は 正 しくご 記 入 されていますか? * 加 入 申 込 票 によっては 上 記 の 欄 がない 場 合 があります 2 以 下 に 該 当 する 内 容 をお 申 込 みの 方 のみご 確 認 ください 所 得 補 償 保 険 特 約 をお 申 込 みの 場 合 のみ ご 確 認 ください 額 または 支 払 基 礎 所 得 額 (ご 契 約 金 額 )は 平 均 月 間 所 得 額 (ボーナスを 含 みます )の 50% 以 下 となるようなタイプまたは 口 数 でお 申 込 みされていますか? 健 康 状 況 告 知 をしていただく 契 約 のタイプをお 申 込 みの 場 合 のみ ご 確 認 ください 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 となる 方 )の 健 康 状 況 を 健 康 状 況 告 知 欄 に 正 しくご 記 入 いただいていま すか? 3. 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 には 加 入 申 込 票 のご 提 出 が 必 要 ですのでご 確 認 ください この 保 険 制 度 に 新 規 加 入 される 場 合 既 にご 加 入 の 内 容 を 変 更 してご 継 続 される 場 合 ( 被 保 険 者 の 変 更 補 償 内 容 の 変 更 職 業 職 務 職 種 級 別 の 変 更 など)

三 井 住 友 海 上 社 分 < 継 続 加 入 の 場 合 で 病 気 を 補 償 する 部 分 について 額 の 増 額 など 保 険 責 任 の 加 重 (*)がない 場 合 は 改 めての 健 康 状 況 の 告 知 は 不 要 です なお 現 在 の 健 康 状 況 により 改 めて 告 知 いただくこともできます > (*) 疾 病 入 院 日 額 の 増 額 免 責 期 間 の 短 縮 病 気 を 補 償 する 特 約 のセット など 1. 健 康 状 況 告 知 の 重 要 性 健 康 状 況 について 告 知 いただく 内 容 は 引 受 保 険 会 社 が 公 平 な 引 受 判 断 を 行 うための 重 要 な 事 項 です 必 ず 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 者 )ご 自 身 が ありのままを 正 確 に 漏 れなくお 答 えください ( 注 1) 告 知 時 における 被 保 険 者 の 年 令 が 満 15 才 未 満 の 場 合 には 親 権 者 のうちいずれかの 方 がお 答 えください ( 注 2) 被 保 険 者 が 団 体 構 成 員 のご 家 族 ( 配 偶 者 )である 場 合 は 団 体 構 成 員 である 方 が 被 保 険 者 に 確 認 のうえ 被 保 険 者 に 代 わってお 答 えいただくことができます 2. 正 しく 告 知 されなかった 場 合 の 取 扱 い 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 について 故 意 または 重 大 な 過 失 によって 事 実 を 告 知 されなかったり 事 実 と 違 うことを 告 知 された 場 合 には ご 加 入 内 容 が 解 除 または 取 消 しとなり をお 支 払 いできないことがあります 3. 書 面 によるご 回 答 のお 願 い 取 扱 代 理 店 には 告 知 受 領 権 があり 取 扱 代 理 店 に 対 して 告 知 いただいた 事 項 は 引 受 保 険 会 社 に 告 知 いただいたものとなります 取 扱 代 理 店 への 口 頭 によるご 回 答 では 健 康 状 況 を 告 知 いただいたことにはなりません 必 ず 加 入 申 込 票 の 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 回 答 欄 へのご 記 入 にてご 回 答 いただきますようお 願 いします 4. 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 に 該 当 される 場 合 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 に 該 当 された 場 合 ご 加 入 のお 引 受 について 次 のいずれかの 取 扱 いとさせていただきます 1 特 定 の 疾 病 症 状 群 について をお 支 払 いしない 条 件 でご 加 入 をお 引 受 します 2ご 加 入 はお 引 受 できません 5. 現 在 の 契 約 を 解 約 減 額 し 新 たなご 加 入 を 検 討 されているお 客 さまへ 詳 しくは 重 要 事 項 のご 説 明 ( 注 意 喚 起 情 報 )をご 覧 ください 現 在 の 契 約 を 解 約 減 額 し 新 たに 加 入 される 場 合 も 新 規 に 加 入 される 場 合 と 同 様 に 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 にお 答 えいただく 必 要 があります したがって 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 に 該 当 される 場 合 は 新 たなご 加 入 ができなかったり 正 しく 告 知 をされなかった 場 合 にはご 加 入 内 容 が 解 除 または 取 消 しとなることがあります のでご 留 意 ください 6. 保 険 期 間 の 開 始 前 の 発 病 等 の 取 扱 い ご 加 入 をお 引 受 した 場 合 でも ご 加 入 時 (*1)より 前 に 発 病 した 病 気 (*2)( 発 病 日 は 医 師 の 診 断 (*3)によります )については をお 支 払 いしません こ の 場 合 健 康 状 況 告 知 に 誤 りがないとき または 特 定 の 症 状 疾 病 群 について をお 支 払 いしない 条 件 でご 加 入 されたときについても をお 支 払 いしません ただし 継 続 加 入 である 場 合 で 病 気 を 発 病 した 時 が その 病 気 による 疾 病 入 院 を 開 始 された 日 からご 加 入 の 継 続 する 期 間 を 遡 及 して1 年 以 前 であるときは をお 支 払 いすることがあります (*1) 疾 病 を 補 償 するプランに 新 規 にご 加 入 される 場 合 は この 保 険 契 約 のご 加 入 時 疾 病 を 補 償 するプランに 継 続 加 入 される 場 合 は 継 続 加 入 してきた 最 初 の 疾 病 を 補 償 するプランのご 加 入 時 をいいます (*2) 疾 病 入 院 の 原 因 となった 病 気 と 医 学 上 因 果 関 係 がある 病 気 を 含 みます (*3) 人 間 ドックや 定 期 健 康 診 断 での 指 摘 を 含 みます 7.その 他 ご 留 意 いただく 点 ご 加 入 のお 申 込 後 または のご 請 求 の 際 引 受 保 険 会 社 の 社 員 または 引 受 保 険 会 社 で 委 託 した 確 認 担 当 者 が 健 康 状 況 の 告 知 等 を 確 認 させていただく 場 合 があります 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 にご 回 答 いただいた 後 に 万 一 告 知 内 容 の 漏 れ 誤 りに 気 づかれた 場 合 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までご 連 絡 ください 告 知 内 容 の 訂 正 の 手 続 をご 案 内 します ただし お 申 出 内 容 によっては 訂 正 をお 受 けできずご 加 入 をそのまま 継 続 いただけない 場 合 があります

団 体 傷 害 疾 病 保 険 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 ご 回 答 は 加 入 申 込 票 の 健 康 状 況 告 知 書 質 問 事 項 回 答 欄 特 定 疾 病 対 象 外 欄 にご 記 入 ください 健 康 状 況 告 知 書 ご 記 入 のご 案 内 をご 覧 のうえ 質 問 事 項 にご 回 答 ください 団 体 傷 害 疾 病 保 険 にお 申 し 込 みいただく 際 には 下 記 の 質 問 事 項 につき 正 確 にご 回 答 ください この 質 問 事 項 に 対 するご 回 答 が 事 実 と 相 違 する 場 合 は をお 支 払 いしないことがありますのでご 注 意 ください 下 記 の 質 問 事 項 には 申 込 人 である 団 体 構 成 員 がご 家 族 ( 配 偶 者 子 ども 両 親 兄 弟 姉 妹 および 同 居 の 親 族 )に 確 認 のうえ ご 家 族 の 分 を 含 めてお 答 えください( 団 体 構 成 員 は 被 保 険 者 であるご 家 族 に 代 わりお 答 えい ただくことができます ) 団 体 構 成 員 が 代 わってお 答 えいただくことができない 被 保 険 者 の 方 がいらっしゃる 場 合 また 被 保 険 者 ご 自 身 がお 答 えすることをご 希 望 される 場 合 は その 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 者 )ご 自 身 *1 が お 答 えください *2 *1 告 知 時 における 被 保 険 者 の 年 令 が 満 15 才 未 満 の 場 合 には 親 権 者 のうちのいずれかの 方 がお 答 えください *2 被 保 険 者 ご 自 身 がお 答 えいただく 場 合 は 別 途 ご 連 絡 ください 専 用 の 用 紙 をお 渡 しします 下 表 に 記 載 がある 傷 害 や 疾 病 については 下 記 質 問 1および 質 問 2に 関 する 告 知 は 不 要 です < 告 知 対 象 外 となる 傷 害 疾 病 一 覧 > 現 在 治 療 中 でも 告 知 いただく 必 要 のないもの 現 在 医 師 から 次 回 通 院 入 院 手 術 再 検 査 等 を 指 示 されていなけれ ば 告 知 いただく 必 要 のないもの 質 問 1 質 問 2 過 去 3か 月 以 内 に 医 師 の 診 察 検 査 治 療 投 薬 を 受 けたことがあります か ( 上 記 別 表 < 告 知 対 象 外 となる 傷 害 疾 病 一 覧 > 記 載 の 傷 害 や 疾 病 等 を 除 きます ) 過 去 3 年 以 内 に 病 気 またはケガによ り 医 師 による 手 術 または 初 診 から 終 ( 注 診 ) までの 期 間 が 14 日 以 上 となる 医 師 の 診 察 検 査 治 療 投 薬 を 受 けたこ とがありますか ( 妊 娠 分 娩 に 伴 う 異 常 帝 王 切 開 を 含 みます 上 記 別 表 < 告 知 対 象 外 となる 傷 害 疾 病 一 覧 > 記 載 の 傷 害 や 疾 病 等 を 除 きます ) ( 注 ) 終 診 とは 医 師 から 次 回 通 院 入 院 手 術 再 検 査 や 投 薬 等 の 指 示 をされなくなった ことをいいます ( 治 療 の 必 要 はないが 定 期 的 に 経 過 観 察 ( 診 察 検 査 )の 必 要 があると 医 師 から 指 示 を 受 けている 状 態 は 終 診 に は 該 当 しません ) 質 問 満 16 才 以 上 の 女 性 のみお 答 えください 3 現 在 妊 娠 していますか いいえ アレルギー 性 鼻 炎 花 粉 症 アトピー 性 皮 膚 炎 入 院 中 入 院 歴 あり 入 院 予 定 のものは 告 知 いただく 必 要 があります ケガ ただし 右 記 の 疾 病 症 状 一 覧 表 の 疾 病 コート J0,J1,J2 または K0 に 該 当 するものは 告 知 いただく 必 要 があります かぜ 感 冒 インフルエンザ 入 院 手 術 のないものに 限 ります 右 記 の 疾 病 症 状 一 覧 表 の 疾 病 コート J0,J1,J2 または K0 に 該 当 するケガ 食 中 毒 歯 の 疾 患 結 膜 炎 正 常 分 娩 はい はい ( ) 加 入 申 込 票 の 該 当 疾 病 欄 の B 欄 に 印 のうえ 該 当 する 疾 病 コードを 特 定 疾 病 対 象 外 欄 にご 記 入 くださ い ( 具 体 的 な 疾 病 症 状 名 の 記 載 は 不 要 です ) 次 の 疾 病 症 状 について をお 支 払 いしない 条 件 でお 引 受 します 1このコードに 属 する A B 欄 すべての 疾 病 症 状 ( 注 2) 2 上 記 1と 医 学 上 因 果 関 係 がある 疾 病 症 状 ( 注 3) 特 定 疾 病 対 象 外 欄 に Q0 をご 記 入 ください 次 の 疾 病 症 状 について をお 支 払 いしない 条 件 でお 引 受 します 1このコードに 属 する A B 欄 すべての 疾 病 症 状 ( 注 2) 2 上 記 1と 医 学 上 因 果 関 係 がある 疾 病 症 状 ( 注 3) 注 1 疾 病 症 状 名 が 判 明 しない 場 合 は 疾 病 症 状 名 が 判 明 するまではお 引 受 を 見 合 わせさせていただきます 注 2 ( 例 ) 不 整 脈 による 受 診 歴 のため 疾 病 コート A0 を 特 定 疾 病 対 象 外 欄 に 記 入 して 加 入 された 方 が 心 筋 梗 塞 になった 場 合 をお 支 払 いしません 注 3 ( 例 ) 疾 病 コート A2 を 特 定 疾 病 対 象 外 欄 に 記 入 して 加 入 された 方 が 心 筋 梗 塞 ( 疾 病 コート A0)になり この 心 筋 梗 塞 と 疾 病 コート A2 に 属 する 病 気 ( 高 血 圧 症 など)との 間 に 医 学 上 因 果 関 係 がある 場 合 をお 支 払 いしません <ご 注 意 > 特 定 疾 病 対 象 外 欄 への 対 象 外 となる 疾 病 症 状 等 の 記 載 の 有 無 にかかわらず 普 通 保 険 約 款 およびセットされる 特 約 により をお 支 払 いできない 場 合 があります 詳 細 は 募 集 パンフレットをご 確 認 ください 疾 病 症 状 一 覧 表 加 入 申 込 票 の 特 定 疾 病 対 象 外 欄 に 記 入 いただく 疾 病 コードに 属 する 疾 病 症 状 は 下 表 のとおりです 分 類 循 環 器 系 等 の 疾 患 消 化 器 系 の 疾 患 呼 吸 器 系 の 疾 患 泌 尿 器 生 殖 器 系 の 疾 患 内 分 泌 系 の 疾 患 血 液 造 血 器 系 の 疾 患 感 染 寄 生 虫 症 神 経 感 覚 器 系 の 疾 患 筋 骨 格 系 の 疾 患 疾 病 コート A 欄 B 欄 A0 心 臓 弁 膜 症 心 不 全 狭 心 症 心 筋 梗 塞 心 室 細 動 不 整 脈 心 房 細 動 心 房 粗 動 発 作 性 心 頻 拍 症 心 臓 喘 息 冠 状 動 脈 硬 化 症 そ の 他 の 心 臓 疾 患 脳 腫 瘍 脳 卒 中 脳 出 血 くも もやもや 病 その 他 の 脳 血 管 疾 患 A1 膜 下 出 血 脳 血 栓 脳 塞 栓 脳 軟 化 ( 脳 梗 塞 ) A2 高 血 圧 症 動 脈 硬 化 動 脈 瘤 静 脈 瘤 A3 リウマチ 性 心 疾 患 リウマチ( 関 節 筋 肉 ) A4 低 血 圧 症 胃 ガン 腸 ガン 食 道 ガン 大 B0 腸 ガン 急 性 胃 炎 慢 性 胃 炎 胃 下 垂 胃 十 二 指 腸 潰 瘍 大 腸 炎 虫 垂 炎 イレウス( 腸 閉 塞 ) 急 性 胃 粘 膜 病 変 憩 室 炎 ( 憩 室 症 ) そけいヘルニア 腹 壁 ヘルニア その 他 の 胃 腸 の 疾 患 B1 肝 臓 ガン 肝 硬 変 黄 疸 肝 機 能 障 害 肝 肥 大 急 性 肝 炎 慢 性 肝 炎 その 他 の 肝 臓 の 疾 患 B2 胆 道 ガン 胆 石 症 胆 嚢 炎 総 胆 管 結 石 その 他 の 胆 嚢 の 疾 患 B3 膵 臓 ガン 急 性 膵 炎 慢 性 膵 炎 膵 石 症 膵 腫 その 他 の 膵 臓 の 疾 患 B4 痔 痔 ろう 脱 肛 肛 門 周 囲 膿 瘍 B5 歯 の 支 持 組 織 の 疾 患 その 他 の 歯 の 疾 患 C0 肺 ガン 肺 炎 肺 気 腫 肺 線 維 症 塵 肺 症 胸 膜 炎 ( 肋 膜 炎 ) 肺 嚢 胞 症 自 然 気 胸 中 葉 症 候 群 肺 化 膿 症 肺 膿 瘍 肺 梗 塞 その 他 の 肺 の 疾 患 喉 頭 ガン 気 管 支 喘 息 喘 息 気 管 支 拡 張 症 慢 性 気 管 支 炎 びまん 性 汎 細 気 管 支 炎 急 性 気 管 支 炎 その 他 の C1 性 気 管 支 炎 気 管 支 の 疾 患 C2 アレルギー 性 鼻 炎 蓄 膿 症 慢 性 副 鼻 くう 炎 鼻 中 隔 弯 曲 症 その 他 の 鼻 の 疾 患 D0 腎 盂 炎 ネフローゼ( 症 候 群 ) 腎 炎 慢 性 腎 臓 炎 腎 周 囲 炎 膿 腎 萎 縮 腎 尿 毒 症 腎 不 全 慢 性 膀 胱 炎 その 他 の 泌 尿 器 系 の 疾 患 D1 前 立 腺 ガン 前 立 腺 肥 大 その 他 の 男 性 器 の 疾 患 D2 子 宮 ガン 乳 ガン 卵 巣 ガン 乳 房 の 疾 患 子 宮 筋 腫 子 宮 内 膜 炎 卵 巣 嚢 腫 その 他 の 女 性 器 の 疾 患 D3 腎 臓 結 石 尿 管 結 石 膀 胱 結 石 E0 糖 尿 病 E1 痛 風 E2 バセドウ 病 甲 状 腺 機 能 低 下 症 甲 状 腺 炎 その 他 の 甲 状 腺 の 疾 患 白 血 病 悪 性 リンパ 腫 貧 血 その 他 の 血 液 および 造 血 器 の 疾 患 F0 G0 結 核 ( 腎 結 核 を 除 く) G1 腎 結 核 G2 伝 染 性 肝 炎 ウィルス 性 肝 炎 G3 細 菌 性 心 内 膜 炎 G4 淋 病 梅 毒 その 他 の 性 病 H0 てんかん パーキンソン 病 多 発 性 硬 化 症 髄 膜 炎 脳 膜 炎 自 律 神 経 失 調 症 その 他 の 中 枢 神 経 系 の 疾 患 H1 筋 ジストロフィー 症 神 経 炎 神 経 痛 その 他 の 末 梢 神 経 系 の 疾 患 H2 白 内 障 緑 内 障 黄 斑 変 性 症 その 他 の 目 の 疾 患 H3 慢 性 中 耳 炎 中 耳 炎 乳 様 突 起 炎 メニエール 病 突 発 性 難 聴 その 他 の 耳 の 疾 患 脊 椎 カリエス 脊 椎 の 捻 挫 骨 折 腰 痛 腰 部 捻 挫 椎 間 板 ヘルニア 変 形 性 脊 椎 症 むち 打 ち J0 症 脊 椎 症 腰 椎 症 頸 椎 症 脊 柱 管 狭 窄 症 後 縦 靭 帯 骨 化 症 頸 部 背 部 のその 他 の 疾 患 J1 膠 原 病 急 性 化 膿 性 骨 髄 炎 骨 髄 炎 その 他 の 筋 骨 格 系 の 疾 患 および 結 合 組 織 の 疾 患 J2 骨 関 節 炎 関 節 内 障 変 形 性 関 節 症 K0 頭 部 外 傷 後 遺 症 脳 挫 傷 L0 アトピー 性 皮 膚 炎 蜂 窩 織 炎 皮 膚 および 皮 下 組 織 の 疾 患 M0 悪 性 新 生 物 (ガン) 上 皮 内 新 生 物 を 含 みます 外 傷 後 遺 症 皮 膚 の 疾 患 新 生 物 職 業 病 N0 職 業 病 認 知 症 アルコール 薬 物 使 用 に よ る 精 神 障 害 統 合 失 調 症 妄 想 性 障 害 躁 うつ 病 等 精 神 障 害 P0 の 気 分 障 害 抑 うつ 状 態 神 経 症 性 障 害 ストレス 関 連 障 害 摂 食 睡 眠 障 害 人 格 障 害 詳 細 不 明 の 精 神 障 害 妊 娠 出 産 に か か る 疾 患 Q0 妊 娠 及 び 産 褥 の 中 毒 症 早 産 流 産 分 娩 及 び 産 褥 の 敗 血 症 分 娩 の 合 併 症 そ の 他 の 妊 娠 出 産 に 関 わる 疾 病 上 記 の 疾 病 症 状 一 覧 表 に 該 当 する 疾 病 症 状 がない 場 合 加 入 申 込 票 の 特 定 疾 病 対 象 外 欄 の 疾 病 コード 疾 病 名 称 に 疾 病 コード R0 および 具 体 的 な 疾 病 症 状 名 (カタカナ) をご 記 入 くださ い ご 記 入 された 疾 病 症 状 およびご 記 入 された 疾 病 症 状 と 医 学 上 因 果 関 係 がある 疾 病 症 状 について をお 支 払 いしない 条 件 でお 引 受 します なお 上 記 の 疾 病 症 状 一 覧 表 に 該 当 する 疾 病 症 状 がある 場 合 は 必 ず 上 記 の 疾 病 症 状 一 覧 表 の 該 当 する 疾 病 症 状 をご 選 択 ください ( 例 ) 潰 瘍 性 大 腸 炎 の 場 合 その 他 の 胃 腸 の 疾 患 を 選 択 します

重 要 事 項 のご 説 明 契 約 概 要 のご 説 明 ( 傷 害 疾 病 保 険 ) ご 加 入 に 際 して 特 にご 確 認 いただきたい 事 項 をこの 契 約 概 要 に 記 載 しています ご 加 入 される 前 に 必 ずお 読 みいただき ご 加 入 ください 申 込 人 と 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 者 )が 異 なる 場 合 には この 書 面 に 記 載 の 事 項 につき 被 保 険 者 の 方 にも 必 ずご 説 明 ください この 書 面 はご 加 入 に 関 するすべての 内 容 を 記 載 しているものではありません ご 加 入 の 内 容 は 傷 害 疾 病 保 険 普 通 保 険 約 款 特 約 によって 定 まります ご 不 明 な 点 については 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください 取 扱 代 理 店 は 引 受 保 険 会 社 との 委 託 契 約 に 基 づき 保 険 契 約 の 締 結 保 険 料 の 領 収 保 険 料 領 収 証 の 交 付 契 約 の 管 理 業 務 等 の 代 理 業 務 を 行 っております したがって 取 扱 代 理 店 にお 申 込 みいただき 有 効 に 成 立 し たご 契 約 につきましては 引 受 保 険 会 社 と 直 接 契 約 されたものとなります 1. 商 品 の 仕 組 みおよび 引 受 条 件 等 (1) 商 品 の 仕 組 み 1この 保 険 ( 傷 害 疾 病 保 険 )は 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 者 )が 事 故 によりケガをされた 場 合 や 病 気 になら れた 場 合 等 に をお 支 払 いします なお 被 保 険 者 としてご 加 入 いただける 方 および 被 保 険 者 の 範 囲 は 次 のとおりです 被 保 険 者 としてご 加 入 いた だける 方 本 人 型 ケガ 部 分 病 気 部 分 加 入 タイプ 注 意 喚 起 情 報 のご 説 明 の 2.(2)ご 加 入 後 における 留 意 事 項 ( 通 知 義 務 等 ) において <ご 契 約 の 引 受 範 囲 >に 該 当 するご 職 業 の 方 保 険 期 間 の 開 始 時 点 で 満 15 才 以 上 69 才 以 下 の 方 かつ 健 康 状 況 告 知 の 結 果 ご 加 入 できると 判 定 された 方 病 気 ケガ 本 人 *1 *1. 加 入 申 込 票 等 の 被 保 険 者 本 人 欄 記 載 の 方 をいいます 2 個 人 賠 償 責 任 危 険 補 償 特 約 の 被 保 険 者 の 範 囲 は 本 人 配 偶 者 および 本 人 またはその 配 偶 者 と 生 計 を 共 にする 同 居 の 親 族 ( 本 人 の6 親 等 内 の 血 族 および3 親 等 内 の 姻 族 ) 別 居 の 未 婚 の 子 となります (2) 補 償 内 容 をお 支 払 いする 主 な 場 合 はパンフレット 記 載 のとおりです 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 約 に 基 づき ます 1 をお 支 払 いする 主 な 場 合 ( 主 な 支 払 事 由 )と のお 支 払 額 パンフレットをご 参 照 ください 2 をお 支 払 いしない 主 な 場 合 ( 主 な 免 責 事 由 ) パンフレットをご 参 照 ください なお 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 約 の を 支 払 わない 場 合 の 項 目 に 記 載 されております (3)セットできる 主 な 特 約 およびその 概 要 セットできる 主 な 特 約 はパンフレットをご 参 照 ください 詳 細 は 普 通 保 険 約 款 特 約 に 基 づきます な お ご 不 明 な 点 については 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください (4) 保 険 期 間 この 保 険 の 保 険 期 間 は 1 年 間 です お 客 さまが 実 際 にご 加 入 いただく 保 険 期 間 については 加 入 申 込 票 の 保 険 期 間 欄 にてご 確 認 ください (5) 引 受 条 件 ご 契 約 の 引 受 範 囲 および 引 受 範 囲 外 については 注 意 喚 起 情 報 のご 説 明 の 2.(2)ご 加 入 後 にお ける 留 意 事 項 ( 通 知 義 務 等 ) <ご 契 約 の 引 受 範 囲 ><ご 契 約 の 引 受 範 囲 外 >をご 参 照 ください ご 加 入 いただく 額 については 次 の 点 にご 注 意 ください 詳 細 は 取 扱 代 理 店 または 引 受 保 険 会 社 までお 問 い 合 わせください お 客 さまが 実 際 にご 加 入 いただく 額 につきましては パンフレット の 額 欄 普 通 保 険 約 款 特 約 等 にてご 確 認 ください 額 は 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 者 )の 方 の 年 令 年 収 などに 照 らして 適 正 な 金 額 となるように 設 定 してください 場 合 により お 引 受 できない 額 ご 加 入 条 件 等 もありますのであらかじめご 承 知 おきください 2. 保 険 料 保 険 料 は 額 お 仕 事 の 内 容 (お 仕 事 中 のケガにも をお 支 払 いする 場 合 のみ) 被 保 険 者 ( 補 償 の 対 象 者 )の 方 の 年 令 ご 加 入 いただいた 被 保 険 者 の 人 数 などにより 決 定 されます お 客 さまが 実 際 に ご 加 入 いただく 保 険 料 につきましては 加 入 申 込 票 の 合 計 保 険 料 欄 にてご 確 認 ください 3. 保 険 料 の 払 込 方 法 について ご 指 定 の 口 座 からの 引 落 しとなります( 初 回 保 険 料 振 替 日 : 平 成 24 年 8 月 6 日 ) 分 割 払 の 場 合 には 払 込 回 数 により 保 険 料 が 割 増 となっています 4. 満 期 返 れい 金 契 約 者 配 当 金 この 保 険 には 満 期 返 れい 金 契 約 者 配 当 金 はありません 5. 解 約 返 れい 金 の 有 無 ご 契 約 の 解 約 に 際 しては ご 契 約 の 保 険 期 間 のうち 未 経 過 であった 期 間 の 保 険 料 を 解 約 返 れい 金 として 返 還 いたしますが 始 期 日 から 解 約 日 までの 期 間 に 応 じて 払 込 みいただくべき 保 険 料 の 払 込 状 況 により 追 加 のご 請 求 をさせていただく 場 合 があります 詳 細 は 注 意 喚 起 情 報 のご 説 明 の 7. 解 約 と 解 約 返 れい 金 をご 参 照 ください この 保 険 商 品 に 関 するお 問 い 合 わせは 取 扱 代 理 店 有 限 会 社 ウェルフェアサービス TEL 03-5625-1351 三 井 住 友 海 上 へのご 相 談 苦 情 お 問 い 合 わせは 三 井 住 友 海 上 お 客 さまデスク 0120-632-277( 無 料 ) 受 付 時 間 : 平 日 9:00~20:00 土 日 祝 日 9:00~17:00( 年 末 年 始 は 休 業 させていただきます ) 万 一 ケガされたり 病 気 になられた 場 合 は 取 扱 代 理 店 または 事 故 受 付 センターまでご 連 絡 ください 24 時 間 365 日 事 故 受 付 サービス 三 井 住 友 海 上 事 故 受 付 センター 0120-258-189( 無 料 ) 事 故 はいち 早 く 指 定 紛 争 解 決 機 関 引 受 保 険 会 社 は 保 険 業 法 に 基 づく 金 融 庁 長 官 の 指 定 を 受 けた 指 定 紛 争 解 決 機 関 である 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 と 手 続 実 施 基 本 契 約 を 締 結 しています 引 受 保 険 会 社 との 間 で 問 題 を 解 決 できない 場 合 には 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 にご 相 談 いただくか 解 決 の 申 し 立 てを 行 うことができま す 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 そんぽADRセンター 0570-022-808 ナヒ タ イヤル( 有 料 ) 受 付 時 間 : 平 日 9:15~17:00 詳 しくは 一 般 社 団 法 人 日 本 損 害 保 険 協 会 のホームページをご 覧 ください (http://www.sonpo.or.jp/)