別 紙 様 式 基 準 日 平 成 8 年 9 月 日 現 在 有 料 老 人 ホーム 重 要 事 項 説 明 書 施 設 名 チャームスイート 新 井 薬 師 さくらの 森 定 員 室 数 87 人 87 室 有 料 老 人 ホームの 類 型 表 示 事 項 類 型 居 住 の 権 利 形 態 利 用 料 の 支 払 方 式 入 居 時 の 要 件 介 護 保 険 の 利 用 居 室 区 分 介 護 に 関 わる 職 員 体 制 介 護 付 ( 一 般 型 ) 利 用 権 方 式 選 択 方 式 混 合 型 ( 自 立 含 む) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ( 一 般 型 ) 定 員 人.5: 以 上 事 業 主 体 名 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 代 表 者 職 氏 名 設 立 年 月 日 主 な 事 業 等 法 人 等 の 種 別 称 フ リ カ ナ ホ ー ム ペ ー ジ http://www.charmcc.jp 名 称 53-5 電 話 番 号 連 絡 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 役 職 名 カフ シキカ イシャチャーム ケア コーホ レーション 株 式 会 社 チャーム ケア コーポレーション 大 阪 市 北 区 中 之 島 3 丁 目 6 番 3 号 6-6445-3398 代 表 取 締 役 氏 名 下 村 隆 彦 昭 和 59 年 8 月 日 営 利 法 人 6-6445-3389 介 護 付 有 料 老 人 ホーム 運 営 ( 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ) 住 宅 型 有 料 老 人 ホーム 運 営 ( 訪 問 介 護 通 所 介 護 居 宅 介 護 支 援 ) 事 業 主 体 が 東 京 都 内 で 実 施 する 介 護 保 険 制 度 による 指 定 介 護 サービス 介 護 サービスの 種 類 < 居 宅 サービス> 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 通 所 介 護 通 所 リハビリテーション 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 福 祉 用 具 貸 与 特 定 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 サービス> 定 期 巡 回 随 時 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 複 合 型 サーヒ ス( 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ) 居 宅 介 護 支 援 箇 所 数 4 主 な 事 業 所 の 名 称 チャームスイート 石 神 井 公 園 所 在 地 東 京 都 練 馬 区 高 野 台 五 丁 目 3 番 7 号 / ページ
< 居 宅 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 介 護 予 防 訪 問 看 護 介 護 予 防 訪 問 リハビリテーション 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リハビリテーション 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 介 護 予 防 特 定 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 介 護 予 防 支 援 < 介 護 保 険 施 設 > 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 療 養 型 医 療 施 設 事 業 所 概 要 名 所 在 地 届 出 年 月 日 届 出 上 の 開 設 年 月 日 新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 指 定 の 有 効 期 間 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 65-5 3-538-5 介 護 保 険 事 業 所 番 号 東 京 都 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ( 指 定 事 業 所 番 号 3744896 号 ) 管 理 者 職 氏 名 役 職 名 ホーム 長 氏 名 伊 田 幸 太 事 業 開 始 年 月 日 電 話 番 号 連 絡 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 フ リ カ ナ チャームスイートアライヤクシ サクラノモリ 称 名 称 チャームスイート 新 井 薬 師 さくらの 森 ホ ー ム ペ ー ジ http://www.charmcc.jp/ 4 チャームスイート 石 神 井 公 園 東 京 都 練 馬 区 高 野 台 五 丁 目 3 番 7 号 新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 指 定 の 有 効 期 間 東 京 都 中 野 区 沼 袋 一 丁 目 5 番 号 3-538-5 平 成 6 年 月 日 平 成 5 年 月 3 日 平 成 6 年 月 日 平 成 6 年 月 日 平 成 3 年 月 3 日 平 成 6 年 月 日 平 成 3 年 月 3 日 事 業 所 へ の ア ク セ ス 西 武 新 宿 線 沼 袋 駅 より 徒 歩 6 分 ( 約 5メートル) まで まで / ページ
施 設 設 備 等 の 状 況 敷 地 建 物 賃 貸 借 契 約 の 概 要 居 室 一 時 介 護 室 便 所 浴 室 食 堂 そ の 他 の 共 用 施 設 エ レ ベ ー タ ー 消 防 設 備 緊 急 呼 出 装 置 権 利 形 態 面 積 権 利 形 態 延 床 面 積 竣 工 日 賃 貸 借 54.3 m 賃 貸 借 抵 当 権 抵 当 権 3364.38 m うち 有 料 老 人 ホーム 分 3364.38 m 平 成 6 年 9 月 3 日 階 数 地 上 3 階 地 下 階 うち 有 料 老 人 ホーム 分 地 上 3 階 地 下 階 構 造 耐 火 建 築 物 建 築 物 用 途 区 分 有 料 老 人 ホーム 併 設 施 設 等 ( ) 建 物 契 約 期 間 平 成 6 年 月 日 ~ 平 成 56 年 月 3 日 自 動 更 新 階 定 員 室 数 面 積 階 人 7 8.6 m ~ 8.9 m 階 人 35 7.88 m ~ 9.35 m 3 階 人 35 7.88 m ~ 9.35 m m ~ m m ~ m 階 定 員 室 数 面 積 m ~ m m ~ m 居 室 全 室 設 置 共 同 便 所 4 箇 所 ( 男 女 共 用 ) 居 室 設 置 共 同 浴 室 個 浴 : 6 大 浴 槽 : 機 械 浴 : 併 設 施 設 との 共 用 ( ) 兼 用 ( 機 能 訓 練 室 ) 併 設 施 設 との 共 用 ( ) ( 喫 茶 コーナー 健 康 管 理 室 洗 濯 室 キッチン 他 ) 基 自 動 火 災 報 知 設 備 : 火 災 通 報 装 置 : スプリンクラー: 居 室 : 便 所 : 浴 室 : 脱 衣 室 : 3 従 業 者 に 関 する 事 項 職 種 別 の 従 業 者 の 及 びその 勤 務 形 態 職 種 有 料 老 人 ホームの 職 員 の 及 びその 勤 務 形 態 管 理 者 ( 施 設 長 ) 看 護 職 員 : 派 遣 介 護 職 員 : 直 接 雇 用 6 3 介 護 職 員 : 派 遣 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 栄 養 士 調 理 員 合 計 事 務 員 人. その 他 従 業 者 実 生 活 相 談 員 看 護 職 員 : 直 接 雇 用 週 間 のうち の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 非 人 人 4 人 内 名 機 能 訓 練 指 4. 人 導 員 と 兼 務 9 人 人 人 人.. 人. 人 人 換 算. 8. 4 時 間 兼 務 状 況 等 内 名 看 護 職 員 と 兼 務 外 部 委 託 外 部 委 託 ( 看 護 師 3 時 間 ) 3 / ページ
3- 資 格 介 護 福 祉 士 実 務 者 研 修 介 護 職 員 の 資 格 延 べ 介 護 職 員 初 任 者 研 修 介 護 支 援 専 門 員 6 非 4 たん 吸 引 等 研 修 ( 不 特 定 ) たん 吸 引 等 研 修 ( 特 定 ) 資 格 3- 資 格 理 学 療 法 士 3-3 5 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 看 護 師 又 は 准 看 護 師 柔 道 整 復 師 延 べ あん 摩 マッサージ 指 圧 師 管 理 者 ( 施 設 長 )の 資 格 夜 勤 宿 直 体 制 たん 吸 引 等 研 修 ( 不 特 定 ) たん 吸 引 等 研 修 ( 特 定 ) 7 配 置 職 員 数 が 最 も 少 ない 時 間 帯 3 非 上 記 時 間 帯 の 職 員 配 置 数 介 護 職 員 4 職 種 生 活 相 談 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 5- 資 格 介 護 福 祉 士 実 務 者 研 修 実 介 護 職 員 の 資 格 延 べ 介 護 職 員 初 任 者 研 修 介 護 支 援 専 門 員 資 格 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 従 業 者 の 等 看 護 職 員 介 護 職 員 介 護 福 祉 士 介 護 支 援 専 門 員 時 分 ~ 7 時 分 非 非 人 以 上 合 計 人 人 人 人 人 看 護 職 員 と 同 じのため 記 入 省 略 換 算 3-と 同 じのため 記 入 省 略 人 以 上 兼 務 状 況 4 / ページ
5- 資 格 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 5-3 従 業 者 の 職 種 別 勤 続 年 数 別 ( 本 事 業 所 における 勤 続 年 数 ) 年 未 満 年 以 上 3 年 未 満 3 年 以 上 5 年 未 満 5 年 以 上 年 未 満 年 以 上 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 人 当 たり( 換 算 )の 利 用 者 数 合 計 延 べ 看 護 師 又 は 准 看 護 師 柔 道 整 復 師 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 勤 続 年 数 職 種 看 護 職 員 介 護 職 員 4 3 6 4 生 活 相 談 員 非 非 非 3 3 非 3-と 同 じのため 記 入 省 略 機 能 訓 練 指 導 員 非. 人 計 画 作 成 担 当 者 非 4 サービスの 内 容 提 供 するサービス 食 事 の 提 供 サービス 食 事 介 助 サービス 入 浴 介 助 サービス 排 せつ 介 助 サービス 居 室 の 清 掃 洗 濯 サービス 等 家 事 援 助 サービス 相 談 対 応 サービス 健 康 管 理 サービス( 定 期 的 な 健 康 診 断 実 施 ) 服 薬 管 理 サービス 金 銭 管 理 サービス ( 委 託 ) 定 期 的 な 安 否 確 認 の 方 法 施 設 で 対 応 で きる 医 療 的 ケ アの 内 容 計 画 作 成 担 当 者 が 作 成 するケアプランに 沿 って 安 否 確 認 を 行 います ( 昼 間 : 随 時 夜 間 : 回 ) 胃 ろう ( 栄 養 剤 の 摂 取 支 援, 体 調 管 理, 装 着 箇 所 の 清 潔 保 持 ) 胃 ろう 以 外 の 経 管 栄 養 ( 栄 養 剤 の 摂 取 支 援, 体 調 管 理 ) 在 宅 酸 素 ( 体 調 管 理 ) インスリン 注 射 ( 体 調 管 理, 血 糖 値 把 握 ) バルーン 装 着 ( 体 調 管 理, 装 着 箇 所 の 清 潔 保 持 ) ストーマ ( 体 調 管 理, 装 着 箇 所 の 清 潔 保 持 ) ペースメーカー ( 体 調 管 理 ) 透 析 ( 体 調 管 理 ) 褥 瘡 ( 体 調 管 理, 創 部 の 清 潔 保 持 ) 痰 吸 引 ( 体 調 管 理, 看 護 師 による 口 腔 気 管 内 吸 引, 創 部 の 清 潔 保 持 ) 気 管 切 開 記 号 の 意 味 : = 対 応 可 = 状 況 により 対 応 可 ( ) 書 きが 施 設 で 対 応 で きるケアの 内 容 吸 引 は 看 護 師 が 勤 務 する 日 中 のみ 対 応 可 能 5 / ページ
医 療 機 関 との 連 携 協 力 名 称 所 在 地 医 療 法 人 社 団 慶 津 会 北 新 宿 ホームクリニック 東 京 都 新 宿 区 北 新 宿 4--3 協 力 医 療 機 関 () 協 力 医 療 機 関 () 協 力 の 内 容 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 < 診 療 科 目 > 内 科 < 医 療 機 関 までの 距 離 > 約 km < 協 力 の 内 容 > ()ホーム 内 における 定 期 健 康 相 談 の 実 施 ()ホーム 内 の 往 診 の 実 施 (3)ホームでの 死 亡 時 の 確 認 (4) 外 来 診 療 の 受 け 入 れ (5) 予 防 接 種 の 実 施 (6) 定 期 健 康 診 断 の 受 け 入 れ (7)カンファレンスへの 可 能 な 範 囲 での 参 加 および 助 言 医 療 費 は 自 己 負 担 です 医 療 法 人 財 団 健 貢 会 総 合 東 京 病 院 東 京 都 中 野 区 江 古 田 3-5- < 診 療 科 目 > 内 科 消 化 器 内 科 循 環 器 内 科 呼 吸 器 内 科 神 経 内 科 < 医 療 機 関 までの 距 離 > 約.3km < 協 力 の 内 容 > () 嘱 託 医 紹 介 利 用 者 及 びホーム 紹 介 利 用 者 の 入 院 の 受 け 入 れ () 嘱 託 医 紹 介 利 用 者 の 検 査 等 の 外 来 受 診 (3) 入 居 前 健 康 診 断 の 受 け 入 れ (4) 定 期 健 康 診 断 ( 人 間 ドック 含 む)の 受 け 入 れ 医 療 費 は 自 己 負 担 です 名 称 一 般 社 団 法 人 衛 生 文 化 協 会 城 西 病 院 所 在 地 東 京 都 杉 並 区 上 荻 丁 目 4 番 号 協 力 医 療 機 関 (3) 協 力 歯 科 医 療 機 関 協 力 の 内 容 名 称 所 在 地 協 力 の 内 容 < 診 療 科 目 > 糖 尿 病 専 門 外 来 内 科 神 経 内 科 眼 科 整 形 外 科 リハビリテーショ ン 科 泌 尿 器 科 < 医 療 機 関 までの 距 離 > 約 4.6km < 協 力 の 内 容 > () 嘱 託 医 紹 介 利 用 者 及 びホーム 紹 介 利 用 者 の 入 院 の 受 け 入 れ () 嘱 託 医 紹 介 利 用 者 の 検 査 等 の 外 来 受 診 (3) 入 居 前 健 康 診 断 の 受 け 入 れ (4) 定 期 健 康 診 断 ( 人 間 ドック 含 む)の 受 け 入 れ 医 療 費 は 自 己 負 担 です 6 / ページ
介 護 保 険 加 算 サービス 等 個 別 機 能 訓 練 加 算 夜 間 看 護 体 制 加 算 看 取 り 介 護 加 算 医 療 機 関 連 携 加 算 認 知 症 専 門 ケア 加 算 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サービスの 実 施 短 期 利 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 算 定 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 によるサービス 提 供 運 営 懇 談 会 の 開 催 入 居 者 の が 少 ないなどのため 実 施 しない 場 合 の 代 替 措 置 自 費 によるショートステイ 事 業 入 居 に 当 たっての 留 意 事 項 入 居 の 条 件 身 元 引 受 人 等 の 条 件 義 務 等 体 験 入 居 入 院 時 の 契 約 の 取 扱 い 年 齢 要 介 護 度 医 療 的 ケア 認 知 症 (Ⅱ) 常 時 医 療 機 関 で 治 療 をする 必 要 のない 方 自 傷 や 他 害 の 恐 れのない 方 (Ⅰ) ( 年 回 予 定 ) その 他 結 核 や 疥 癬 など 伝 染 する 疾 患 のない 方 本 契 約 に 基 づく 入 居 者 の 事 業 者 に 対 する 債 務 について 入 居 者 と 連 帯 して 履 行 の 責 を 負 う 事 業 者 と 協 議 し 必 要 なときは 入 居 者 の 身 柄 を 引 き 取 る 3 入 居 者 が 死 亡 した 場 合 の 遺 体 及 び 遺 留 金 品 の 引 き 受 けを 行 う 利 用 期 間 泊 日 ~7 泊 8 日 利 用 料 金 その 他 可 入 居 者 の が 少 なくても 実 施 する 原 則 として65 歳 以 上 の 方 (4 歳 以 上 の 号 被 保 険 者 で 特 定 疾 病 の 認 定 者 の 方 も 可 ) 要 支 援 要 介 護 に 該 当 する 方 ( 左 記 の 配 偶 者 に 限 り 自 立 者 入 居 可 ) 泊 日 8, 円 ( 宿 泊 費 食 費 介 護 サービス 費 含 む) 入 院 中 においても 目 的 施 設 の 利 用 権 を 保 有 します ただし 家 賃 管 理 費 は 必 要 で す やむを 得 ず 身 体 拘 束 を 行 う 場 合 の 手 続 事 業 者 からの 契 約 解 除 ア 身 体 拘 束 の 必 要 性 について 関 係 する 医 師 看 護 師 職 員 等 で 検 討 します イ その 結 果 やむなく 身 体 拘 束 を 行 う 場 合 には 計 画 を 立 案 し 身 元 引 受 人 ( 家 族 )にホーム 管 理 者 から 身 体 拘 束 の 内 容 目 的 理 由 時 間 帯 期 間 等 について 説 明 し 同 意 書 にサインを 得 ます ウ 身 元 引 受 人 ( 家 族 )の 意 見 希 望 を 伺 い 経 過 を 記 録 します エ 身 体 拘 束 中 は 観 察 を( 直 接 ないし 会 話 による) 行 い 経 過 を 記 録 します オ 身 体 拘 束 を 解 除 する 場 合 は 理 由 を 記 録 します カ 身 体 拘 束 を 解 除 する 場 合 は 解 除 理 由 を 身 元 引 受 人 ( 家 族 )に 説 明 します ( 事 業 者 からの 契 約 解 除 ) 第 9 条 事 業 者 は 入 居 者 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 し かつ そのことにより 本 契 約 をこれ 以 上 将 来 にわたって 維 持 することが 社 会 通 念 上 著 しく 困 難 と 認 められる 場 合 に 本 条 第 項 及 び 第 3 項 に 規 定 し た 条 件 の 下 に 本 契 約 を 解 除 することがます 一 入 居 申 込 書 に 虚 偽 の 事 項 を 記 載 する 等 の 不 正 手 段 により 入 居 したとき 二 月 払 いの 利 用 料 その 他 の 支 払 いを 正 当 な 理 由 なく 3ヶ 月 以 上 継 続 して 支 払 わないとき 三 第 3 条 第 4 項 の 規 定 に 違 反 したとき 四 第 条 の 規 定 に 違 反 したとき 五 入 居 者 の 行 動 が 他 の 入 居 者 又 は 従 業 員 の 生 命 に 危 害 を 及 ぼし 又 は その 危 害 の 切 迫 した 恐 れが かつ 有 料 老 人 ホームにおける 通 常 の 介 護 方 法 及 び 接 遇 方 法 ではこれを 防 止 することができないと き 六 入 居 者 の 心 身 の 状 況 が 有 料 老 人 ホームにおける 通 常 の 介 護 方 法 及 び 接 遇 方 法 で 対 応 できる 範 囲 を 超 え ホームでの 生 活 継 続 が 困 難 なとき 前 項 の 規 定 に 基 づく 契 約 の 解 除 の 場 合 は 事 業 者 は 書 面 にて 次 の 各 号 に 掲 げる 手 続 きを 行 います 一 契 約 解 除 の 通 告 について9 日 の 予 告 期 間 をおく 二 前 号 の 通 告 に 先 立 ち 入 居 者 及 び 身 元 引 受 人 等 に 弁 明 の 機 会 を 設 ける 三 解 除 通 告 に 伴 う 予 告 期 間 中 に 入 居 者 の 移 転 先 の 有 無 について 確 認 し 移 転 先 がない 場 合 には 入 居 者 や 身 元 引 受 人 等 その 他 関 係 者 関 係 機 関 と 協 議 し 移 転 先 の 確 保 について 協 力 する 3 本 条 第 項 第 五 号 及 び 第 六 号 によって 契 約 を 解 除 する 場 合 には 事 業 者 は 書 面 にて 前 項 に 加 えて 次 の 第 一 号 及 び 第 二 号 に 掲 げる 手 続 きを 行 います 一 医 師 の 意 見 を 聴 く 二 一 定 の 観 察 期 間 をおく 4 事 業 者 は 入 居 者 及 び 身 元 引 受 人 等 が 次 の 各 号 のいずれかに 該 当 した 場 合 には 本 条 前 項 までの 定 めに 関 わらず 催 告 することなく 本 契 約 を 解 除 することができます 一 本 契 約 第 45 条 の 各 号 の 確 約 に 反 する 事 実 が 判 明 したとき 二 本 契 約 締 結 後 に 反 社 会 的 勢 力 に 該 当 したとき 三 本 契 約 第 条 第 項 第 六 号 から 第 八 号 に 掲 げる 行 為 を 行 ったとき 5 入 居 した 日 の 翌 日 から3ヶ 月 以 内 において 前 項 の 契 約 解 除 を 行 う 場 合 は 本 契 約 第 43 条 の 短 期 解 約 特 例 を 適 用 するものとします 7 / ページ
要 介 護 時 における 居 室 の 住 み 替 えに 関 する 事 項 一 時 介 護 室 への 移 動 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 その 他 の 居 室 への 移 動 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 ( 入 居 途 中 における 居 室 移 動 ) 第 4 条 事 業 者 は 入 居 者 に 対 して 表 題 部 記 載 の 居 室 の 変 更 を 申 し 出 ることがます そ の 場 合 事 業 者 は 以 下 の 内 容 について 予 め 説 明 し 入 居 者 の 同 意 を 得 て 手 続 きを 行 うもの とします ( 通 常 の 使 用 に 伴 い 生 じた 居 室 の 損 耗 をのぞき 居 室 を 原 状 回 復 する) ( 変 更 後 の 居 室 仕 様 へ) 提 携 ホーム 等 への 転 居 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 同 法 人 内 系 列 ホーム ( 入 居 途 中 における 居 室 移 動 ) 第 4 条 事 業 者 は 入 居 者 に 対 して 表 題 部 記 載 の 居 室 の 変 更 を 申 し 出 ることがます そ の 場 合 事 業 者 は 以 下 の 内 容 について 予 め 説 明 し 入 居 者 の 同 意 を 得 て 手 続 きを 行 うもの とします ( 通 常 の 使 用 に 伴 い 生 じた 居 室 の 損 耗 をのぞき 居 室 を 原 状 回 復 する) 転 居 先 ホーム 基 準 による 転 居 先 ホーム 基 準 による 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 転 居 先 ホーム 基 準 による 苦 情 対 応 窓 口 窓 口 の 名 称 チャームスイート 新 井 薬 師 さくらの 森 ホーム 長 電 話 番 号 3-538-5 対 応 時 間 : ~ 7: ( 土 日 祝 日 対 応 可 能 ) 窓 口 の 名 称 株 式 会 社 チャーム ケア コーホ レーション 本 部 お 客 様 相 談 窓 口 横 山 電 話 番 号 フリーダイヤル:-453-86 対 応 時 間 : ~ 7: ( 土 日 祝 日 および 月 8 日 ~ 月 3 日 除 く ) 窓 口 の 名 称 3 江 古 田 地 域 包 括 支 援 センター 電 話 番 号 3-3387-555 対 応 時 間 9: ~ 9: ( 土 日 祝 日 除 く ) 窓 口 の 名 称 3 東 京 都 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 介 護 相 談 指 導 課 介 護 相 談 窓 口 担 当 係 電 話 番 号 3-638-77 対 応 時 間 9: ~ 9: ( 土 日 祝 日 除 く ) 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 保 険 の 名 称 : 福 祉 事 業 者 総 合 賠 償 責 任 保 険 ( 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 ) 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 する 体 制 第 三 者 による 評 価 の 実 施 状 況 等 アンケート 調 査 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 する 取 組 東 京 都 福 祉 サービス 第 三 者 評 価 の 実 施 結 果 の 公 表 その 他 機 関 による 第 三 者 評 価 の 実 施 結 果 の 公 表 8 / ページ
5 入 居 者 介 護 度 別 年 齢 別 入 居 者 数 年 齢 65 歳 未 満 65 歳 以 上 75 歳 未 満 75 歳 以 上 85 歳 未 満 85 歳 以 上 入 居 期 間 入 居 者 数 男 女 別 入 居 者 数 合 計 入 居 継 続 期 間 別 入 居 者 数 理 由 自 宅 家 族 同 居 介 護 老 人 福 祉 施 設 ( 特 別 養 護 老 人 ホーム)へ 転 居 6 月 未 満 3 直 近 年 間 に 退 去 した 者 の と 理 由 介 護 老 人 保 健 施 設 へ 転 居 平 均 年 齢 : 85.7 歳 介 護 度 自 立 要 支 援 要 支 援 要 介 護 要 介 護 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 男 性 : 8 人 女 性 : 4 7 9 5 3 4 7 6 月 以 上 年 未 満 入 居 率 ( 一 時 的 に 不 在 となっている 者 を 含 む ) 年 以 上 5 年 未 満 3 6 医 療 機 関 への 入 院 死 亡 5 年 以 上 年 未 満 9 入 居 者 数 合 計 : 年 以 上 5 年 未 満 5 人 人 7 4 9 % ( 定 員 に 対 する 入 居 者 数 ) 理 由 その 他 の 福 祉 施 設 高 齢 者 住 宅 等 へ 転 居 78 3 3 7 5 年 以 上 合 計 78 7 7 介 護 療 養 型 医 療 施 設 へ 転 居 その 他 他 の 有 料 老 人 ホームへ 転 居 退 去 者 数 合 計 9 / ページ
6 利 用 料 金 入 居 準 備 費 用 明 内 細 訳 支 払 日 支 払 方 法 解 約 時 の 返 還 敷 金 金 額 家 賃 及 びサービスの 対 価 プランの 名 称 前 払 金 円 円 退 去 時 に 滞 納 家 賃 及 び 居 室 の 原 状 回 復 費 用 を 除 き 全 額 返 還 する ( 内 訳 ) 月 額 利 用 料 家 賃 管 理 費 介 護 費 用 食 費 光 熱 水 費 プラン プラン 4,35, 86,7 円 6,5 59,4 64,8 プラン3 8,7, 4, 円 9, 59,4 短 期 利 用 各 料 金 の 内 訳 明 細 前 払 金 家 賃 管 理 費 入 居 後 要 介 護 認 定 において 自 立 と 判 定 された 場 合 及 び 自 立 の 入 居 者 は 生 活 支 援 費 介 護 費 用 として 月 額 64,8 円 (3 日 換 算 )が 必 要 です ( 開 始 月 終 了 月 は 日 割 です) 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 食 費 ( 月 額 単 価 の 説 明 ) ( 想 定 居 住 期 間 の 説 明 ) 朝 食 589 円 昼 食 775 円 夕 食 7 円 間 食 8 円 日 当 たり,8 円 3 日 で 積 算 厨 房 管 理 運 営 費 光 熱 水 費 管 理 費 に 含 まれる 7,4 円 3,,98 円 など ( 食 事 をキャンセルする 場 合 の 取 扱 いについて) 359, 円 35, プラン 月 額 単 価 (7,5 円 ) 想 定 居 住 期 間 (6か 月 )により 算 出 プラン3 月 額 単 価 (45, 円 ) 想 定 居 住 期 間 (6か 月 )により 算 出 家 賃 相 当 費 用 の 一 部 の 前 払 金 公 益 社 団 法 人 全 国 有 料 老 人 ホーム 協 会 及 び 弊 社 実 績 データをもとに6か 月 と 設 定 しています 月 額 :, 円 建 物 賃 借 料 及 び 近 隣 同 種 の 施 設 等 の 家 賃 等 を 勘 案 し 算 出 59,4 64,8 64,8 月 額 :59,4 円 ( 税 込 ) 事 務 管 理 部 門 の 人 件 費 事 務 費 共 用 施 設 等 の 水 光 熱 費 及 び 維 持 管 理 費 居 室 の 水 光 熱 費 食 事 をされない 場 合 は3 日 前 までにスタッフにお 申 し 出 ていただき 欠 食 届 を 提 出 ください 提 出 がない 場 合 は 召 し 上 がるものとして 準 備 し 食 事 をされたものとして 食 費 を 請 求 します,6 / ページ
前 払 金 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 償 却 開 始 日 返 還 対 象 とし ない 額 契 約 終 了 時 の 返 還 金 の 算 定 方 式 事 業 者 に 対 して 以 下 の 方 法 で 支 払 う 原 則 入 居 予 定 日 5 日 前 までに 下 記 銀 行 口 座 へ 振 込 み みずほ 銀 行 梅 田 支 店 普 通 預 金 9866 口 座 名 義 : 株 式 会 社 チャーム ケア コーポレーション 契 約 開 始 日 ( 入 居 予 定 日 )の 翌 日 を 償 却 起 算 日 とし その 償 却 起 算 日 の 属 する 月 の 翌 月 ( 償 却 起 算 日 が 日 の 場 合 は 当 月 ) 分 から 償 却 を 開 始 いたします 位 置 づけ 入 居 一 時 金 償 却 期 間 内 の 場 合 : 入 居 一 時 金 (6 月 - 経 過 月 数 )/6 月 償 却 起 算 日 の 属 する 月 の 翌 月 ( 償 却 起 算 日 が 日 の 場 合 は 当 月 )から 経 過 した 月 末 回 数 契 約 終 了 月 が か 月 に 満 たない 端 数 の 日 数 がある 場 合 は か 月 を3 日 として 別 に 日 割 計 算 します 入 居 金 償 却 期 間 を 超 える 場 合 : 返 還 金 はませんが 入 居 一 時 金 の 追 加 徴 収 は 行 いません 短 期 解 約 ( 死 亡 退 去 含 む) の 返 還 金 の 算 定 方 式 返 還 期 限 保 全 措 置 その 他 留 意 事 項 月 額 利 用 料 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 その 他 留 意 事 項 期 間 :3か 月 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 起 算 日 : 入 居 した 日 老 人 福 祉 法 第 9 条 第 8 項 及 び 老 人 福 祉 法 施 行 規 則 第 条 第 項 第 号 に 基 づいて 本 契 約 第 43 条 に 定 める 目 的 施 設 の 日 当 たりの 利 用 料 は プラン,6 円 プラン34,33 円 です これは 入 居 一 時 金 のうち 返 還 対 象 部 分 を 償 却 期 間 月 数 で 割 り その 額 を3 日 で 除 した 額 です 計 算 式 : 入 居 一 時 金 償 却 期 間 月 数 3 円 未 満 切 り 捨 て 返 還 金 の 計 算 式 : 返 還 金 = 入 居 一 時 金 -( 一 日 当 たりの 利 用 料 入 居 日 から 引 き 渡 しまでの 日 数 ) 契 約 終 了 日 から 9 日 以 内 保 全 先 : 株 式 会 社 りそな 銀 行 との 信 託 契 約 < 入 居 時 の 支 払 > 原 則 入 居 予 定 日 5 日 前 までにホームが 指 定 する 銀 行 口 座 にお 振 込 みいただきます < 二 回 目 以 降 の 支 払 > 入 居 者 は 各 種 請 求 を 行 う 口 座 を 指 定 していただき その 口 座 から 毎 月 8 日 に 前 月 分 の 実 績 と 翌 月 分 の 家 賃 相 当 額 管 理 費 を 自 動 振 替 の 方 法 によりお 支 払 い 頂 きます 要 介 護 度 に 応 じて 利 用 料 の 割 ( 一 定 以 上 所 得 の 場 合 割 )を 負 担 する (3 日 換 算 自 己 負 担 割 の 場 合 ) 基 本 単 位 加 算 処 遇 改 善 加 算 総 単 位 数 介 護 報 酬 自 己 負 担 額 a b c=(a+b) d e=a+b+c f=e 地 域 別 単 価 g=f. 介 護 度 小 数 点 以 下 小 数 点 以 下 小 数 点 以 下 四 捨 五 入 切 捨 て 切 上 げ 要 支 援 5,37 6 343 5,973 65,5 円 6,5 円 要 支 援 9,4 6 58,8 9,87 円,988 円 要 介 護 5,99 56, 7,56 9,44 円 9,4 円 要 介 護 7,9 56,7 9,597 3,67 円,36 円 要 介 護 3 9,98 56,53,793 37,543 円 3,755 円 要 介 護 4,9 56,37 3,83 59,747 円 5,975 円 要 介 護 5 3,94 56,495 5,995 83,345 円 8,335 円 加 算 の 種 類 単 位 割 合 算 定 備 考 個 別 機 能 訓 練 加 算 / 日 夜 間 看 護 体 制 加 算 / 日 要 介 護 のみ b 看 取 り 介 護 加 算 8~,8/ 日 対 象 者 のみ 医 療 機 関 連 携 加 算 8/ 月 対 象 者 のみ 認 知 症 専 門 ケア 加 算 / 日 サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 6/ 日 (Ⅱ) d 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 6.% (Ⅰ) 当 ホームの 地 域 別 単 価 は.9です ( 中 野 区 ) 看 取 り 介 護 加 算 を 算 定 した 月 においては 自 己 負 担 額 が 変 動 します 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 料 金 改 定 の 手 続 一 部 有 料 (サービスごとの 料 金 は 一 覧 表 のとおり) 料 金 改 定 時 には 運 営 懇 談 会 での 報 告 を 経 て 決 定 します / ページ
料 金 プランの 一 例 プランの 名 称 最 も 一 般 的 標 準 的 なプランについて 記 入 すること プラン3 単 位 : 円 入 居 準 備 費 用 敷 金 前 払 金 月 額 利 用 料 8,7, 4, 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 及 び 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 7 入 居 希 望 者 等 への 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 入 居 希 望 者 に 公 開 管 理 規 程 入 居 希 望 者 に 公 開 事 業 収 支 計 画 書 入 居 希 望 者 に 公 開 財 務 諸 表 の 要 旨 財 務 諸 表 の 原 本 そ の 他 開 示 情 報 入 居 希 望 者 に 公 開 入 居 希 望 者 に 公 開 添 付 書 類 : 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 東 京 都 有 料 老 人 ホーム 設 置 運 営 指 導 指 針 との 適 合 表 重 要 事 項 説 明 書 及 び 一 覧 表 適 合 表 の 各 項 目 に ついて 説 明 を 受 け 理 解 しました 説 明 年 月 日 説 明 者 職 氏 名 年 月 日 年 月 日 職 署 名 印 氏 名 印 / ページ