別 紙 様 式 平 成 8 年 9 月 日 現 在 重 要 事 項 説 明 書 施 設 名 定 員 室 数 有 料 老 人 ホームの 類 型 表 示 事 項 類 型 居 住 の 権 利 形 態 利 用 料 の 支 払 方 式 入 居 時 の 要 件 介 護 保 険 の 利 用 居 室 区 分 介 護 に 関 わる 職 員 体 制 98 ネクサスコート 本 郷 人 97 室 介 護 付 ( 一 般 型 ) 利 用 権 方 式 選 択 方 式 混 合 型 ( 自 立 含 む) 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ( 一 般 型 ) 定 員 ~ 人 ( 親 族 のみ 対 象 ).5: 以 上 事 業 主 体 法 人 等 の 種 別 営 利 法 人 名 称 フ リ カ ナ カフ シキカ イシャ ラント ネクサス 名 称 株 式 会 社 ランドネクサス 0-004 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 神 奈 川 県 横 浜 市 西 区 西 平 沼 町 4- ヨコハマタワーリンク スクエアEAST 連 絡 電 話 番 号 045-4-6055 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 045-34-630 ホ ー ム ペ ー ジ http://www.landnexus.co.jp 代 表 者 職 氏 名 役 職 名 代 表 取 締 役 氏 名 山 木 正 幸 設 立 年 月 日 平 成 8 年 月 日 主 な 事 業 等 有 料 老 人 ホーム シニア 住 宅 事 業 各 事 業 に 附 帯 する 一 切 の 事 業 事 業 主 体 が 東 京 都 内 で 実 施 する 介 護 保 険 制 度 による 指 定 介 護 サービス 介 護 サービスの 種 類 < 居 宅 サービス> 訪 問 介 護 訪 問 入 浴 介 護 訪 問 看 護 訪 問 リハビリテーション 居 宅 療 養 管 理 指 導 通 所 介 護 通 所 リハビリテーション 短 期 入 所 生 活 介 護 短 期 入 所 療 養 介 護 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 福 祉 用 具 貸 与 特 定 福 祉 用 具 販 売 箇 所 数 ネクサスコート 練 馬 ネクサスコート 本 郷 主 な 事 業 所 の 名 称 所 在 地 東 京 都 練 馬 区 高 松 3 丁 目 番 8 号 東 京 都 文 京 区 本 郷 3 丁 目 4 番 号 / ページ
< 地 域 密 着 型 サービス> 定 期 巡 回 随 時 訪 問 介 護 看 護 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 複 合 型 サービス 居 宅 介 護 支 援 < 居 宅 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 訪 問 介 護 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 介 護 予 防 訪 問 看 護 介 護 予 防 訪 問 リハビリテーション 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 介 護 予 防 通 所 介 護 介 護 予 防 通 所 リハビリテーション 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 介 護 予 防 特 定 福 祉 用 具 販 売 < 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サービス> 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 介 護 予 防 支 援 < 介 護 保 険 施 設 > 介 護 老 人 福 祉 施 設 介 護 老 人 保 健 施 設 介 護 療 養 型 医 療 施 設 ネクサスコート 練 馬 ネクサスコート 本 郷 東 京 都 練 馬 区 高 松 3 丁 目 番 8 号 東 京 都 文 京 区 本 郷 3 丁 目 4 番 号 事 業 所 概 要 名 フ リ カ ナ ネクサスコートホンコ ウ 称 名 称 ネクサスコート 本 郷 所 連 在 絡 3-0033 地 東 京 都 文 京 区 本 郷 3 丁 目 4 番 号 電 話 番 号 03-584-5708 先 フ ァ ッ ク ス 番 号 03-584-579 ホ ー ム ペ ー ジ http://www.landnexus.co.jp 介 護 保 険 事 業 所 番 号 37050684 管 理 者 職 氏 名 役 職 名 施 設 長 氏 名 森 江 房 枝 事 業 開 始 年 月 日 平 成 8 年 3 月 3 日 届 出 年 月 日 平 成 8 年 3 月 3 日 届 出 上 の 開 設 年 月 日 平 成 8 年 3 月 3 日 / ページ
新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 平 成 8 年 4 月 日 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 指 定 の 有 効 期 間 平 成 30 年 3 月 3 日 まで 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 事 業 所 へ の ア ク セ ス 施 設 設 備 等 の 状 況 敷 建 賃 貸 借 契 約 の 概 要 居 一 時 介 護 室 便 浴 食 地 物 室 所 室 堂 新 規 指 定 年 月 日 ( 初 回 ) 平 成 8 年 4 月 日 指 定 の 有 効 期 間 平 成 30 年 3 月 3 日 まで JR 総 武 線 中 央 線 御 茶 ノ 水 駅 御 茶 ノ 水 口 徒 歩 6 分 (480m) 東 京 メトロ 丸 ノ 内 線 御 茶 ノ 水 駅 番 出 口 徒 歩 5 分 (400m) 東 京 メトロ 千 代 田 線 新 御 茶 ノ 水 駅 番 出 口 徒 歩 8 分 (640m) 東 京 メトロ 丸 ノ 内 線 本 郷 三 丁 目 駅 番 出 口 徒 歩 8 分 (640m) 都 営 地 下 鉄 大 江 戸 線 本 郷 三 丁 目 駅 3 番 出 口 徒 歩 9 分 (70m) 権 利 形 態 面 765.60 m 4,96.67 m うち 有 料 老 人 ホーム 分 4,7.74 m 契 約 期 間 ( ) 平 成 8 年 4 月 日 ~ 平 成 46 年 月 8 日 m ~.43 m 4 階 人 4 5.39 m ~.43 m 階 積 権 利 形 態 延 床 面 積 階 構 造 併 設 施 設 等 建 物 階 3 階 5 階 6 階 7 階 8 階 人 9 階 居 室 居 室 賃 貸 借 m ~.43 m m ~.43 m m ~.43 m m ~.43 m m ~.43 m m ~ m m ~ m 8 箇 所 ( 男 女 共 用 ) ( ) ( 機 能 訓 練 室 ) ( ) そ の 他 の 共 用 施 設 ( ラウンジ 生 活 相 談 室 健 康 管 理 室 理 美 容 室 屋 上 庭 園 ) 基 抵 当 権 抵 当 権 建 築 物 用 途 区 分 火 災 通 報 装 置 : 地 上 9 階 地 下 - 階 数 うち 有 料 老 人 ホーム 分 地 上 9 階 地 下 - 階 定 員 人 人 4 人 定 員 3 4 4 4 4 室 数 併 設 施 設 との 共 用 兼 用 人 人 耐 火 建 築 物 自 動 更 新 室 数 全 室 設 置 設 置 併 設 施 設 との 共 用 エ レ ベ ー タ ー 消 防 設 備 自 動 火 災 報 知 設 備 : 共 同 便 所 共 同 浴 室 緊 急 呼 出 装 置 居 室 : 便 所 : 5.39 5.39 5.39 5.39 5.39 5.39 面 積 面 積 有 料 老 人 ホーム 個 浴 : 4 大 浴 槽 : 機 械 浴 : スプリンクラー: 浴 室 : 脱 衣 室 : 3 / ページ
3 従 業 者 に 関 する 事 項 職 種 別 の 従 業 者 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 職 種 有 料 老 人 ホームの 職 員 の 人 数 及 びその 勤 務 形 態 週 間 のうち の 従 業 者 が 勤 務 すべき 時 間 数 時 間 3- 資 管 理 者 ( 施 設 長 ) 副 施 設 長 人 生 活 相 談 員 看 護 職 員 : 直 接 雇 用 看 護 職 員 : 派 遣 3-3-3 実 人 数 非 介 護 職 員 : 直 接 雇 用 8 介 護 職 員 : 派 遣 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 栄 養 士 調 理 員 事 務 員 その 他 従 業 者 格 介 護 福 祉 士 介 護 職 員 の 資 格 実 務 者 研 修 6 介 護 職 員 初 任 者 研 修 介 護 支 援 専 門 員 資 格 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 延 べ 人 数 資 格 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 延 べ 人 数 看 護 師 又 は 准 看 護 師 柔 道 整 復 師 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 管 理 者 ( 施 設 長 )の 資 格 6 7 7 4 3 0 非 非 合 計 人 人 3 人 39 人 人 4 人 3 人 換 算 人 数.00.00.00 9.40 34.0 介 護 看 護 職 : 38 その 他 職 種 : 40 介 護 職 員 初 任 者 研 修 兼 務 状 況 3 人.40 理 学 療 法 士.00 3.30 7.80 業 務 委 託 業 務 委 託 用 務 員 等 4 / ページ
4 5 夜 勤 宿 直 体 制 時 00 分 ~ 7 時 00 分 上 記 時 間 帯 の 職 員 配 置 数 介 護 職 員 4 人 以 上 看 護 職 員 人 以 上 職 種 5- 資 5- 資 配 置 職 員 数 が 最 も 少 ない 時 間 帯 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 従 業 者 の 人 数 等 生 活 相 談 員 看 護 職 員 介 護 職 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 格 介 護 福 祉 士 実 務 者 研 修 介 護 職 員 の 資 格 機 能 訓 練 指 導 員 の 資 格 5-3 看 護 職 員 及 び 介 護 職 員 人 当 たり( 換 算 )の 利 用 者 数.6 人 従 業 者 の 職 種 別 勤 続 年 数 別 人 数 ( 本 事 業 所 における 勤 続 年 数 ) 年 未 満 3 年 以 上 5 年 未 満 5 年 以 上 0 年 未 満 0 年 以 上 実 人 数 延 べ 人 数 介 護 職 員 初 任 者 研 修 介 護 支 援 専 門 員 資 格 格 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 師 勤 続 年 数 延 べ 人 数 看 護 師 又 は 准 看 護 師 あん 摩 マッサージ 指 圧 師 職 年 以 上 3 年 未 満 種 合 計 6 看 護 職 員 非 7 非 9 介 護 職 員 非 生 活 相 談 員 4 4 9 非 非 7 8 非 0 と 同 じのため 記 入 省 略 合 計 換 算 人 数 3-と 同 じのため 記 入 省 略 3-と 同 じのため 記 入 省 略 機 能 訓 練 指 導 員 非 兼 務 状 況 計 画 作 成 担 当 者 非 0 5 / ページ
4 サービスの 内 容 提 供 するサービス 食 事 の 提 供 サービス 食 事 介 助 サービス 入 浴 介 助 サービス 排 せつ 介 助 サービス 居 室 の 清 掃 洗 濯 サービス 等 家 事 援 助 サービス 相 談 対 応 サービス 健 康 管 理 サービス( 年 回 の 健 康 診 断 実 施 ) 服 薬 管 理 サービス 金 銭 管 理 サービス ( 委 託 ) 定 期 的 な 安 否 確 認 の 方 法 施 設 で 対 応 で きる 医 療 的 ケ アの 内 容 < 自 立 要 支 援 者 > 介 護 職 員 が 必 要 時 に 巡 回 < 要 介 護 者 > 介 護 職 員 が3 時 間 毎 及 び 必 要 時 に 巡 回 施 設 の 看 護 師 による 医 療 的 ケアの 内 容 インスリン 注 射 経 管 栄 養 管 理 ( 胃 ろう 腸 ろう 鼻 腔 ) 中 心 静 脈 栄 養 管 理 たん 吸 引 実 施 気 管 切 開 管 理 在 宅 酸 素 管 理 褥 瘡 処 置 ストマ 処 置 尿 バルーン 管 理 ペースメーカー 管 理 透 析 管 理 認 知 症 症 状 への 対 応 パーキンソン 病 症 状 への 対 応 筋 委 縮 性 側 索 硬 化 症 症 状 への 対 応 心 身 の 状 態 によっては 対 応 できない 場 合 もます 医 療 機 関 との 連 携 協 力 協 力 医 療 機 関 () 協 力 医 療 機 関 () 協 力 医 療 機 関 (3) 協 力 歯 科 医 療 機 関 介 護 保 険 加 算 サービス 等 個 別 機 能 訓 練 加 算 夜 間 看 護 体 制 加 算 看 取 り 介 護 加 算 医 療 機 関 連 携 加 算 運 営 懇 談 会 の 開 催 名 称 所 在 地 所 在 地 名 称 所 在 地 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 協 力 の 内 容 名 称 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サービスの 実 施 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 によるサービス 提 供 自 費 によるショートステイ 事 業 藤 本 クリニック 東 京 都 台 東 区 上 野 桜 木 -0- 祐 ホームクリニック 千 石 訪 問 診 療 月 回 緊 急 時 4 時 間 対 応 治 療 費 は 実 費 < 診 療 科 目 > 循 環 器 内 科 整 形 外 科 内 科 消 化 器 内 科 消 化 器 外 科 皮 膚 科 神 経 内 科 総 合 診 療 科 医 療 法 人 社 団 聖 和 会 ヤシマ 歯 科 医 院 東 京 都 渋 谷 区 千 駄 ヶ 谷 5-6-0 エアハイツ4F ホームから5.8km 協 力 の 内 容 訪 問 診 療 月 回 治 療 費 は 実 費 ホームから.km 訪 問 診 療 月 回 緊 急 時 4 時 間 対 応 治 療 費 は 実 費 < 診 療 科 目 > 内 科 整 形 外 科 皮 膚 科 精 神 科 心 療 内 科 リハビリテーション 科 眼 科 所 在 地 東 京 都 文 京 区 千 石 4-5-5 KSTビル3F ホームから3.7km 協 力 の 内 容 名 称 協 力 の 内 容 短 期 利 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 算 定 医 療 法 人 社 団 杏 生 会 文 京 根 津 クリニック 東 京 都 文 京 区 根 津 --8 ハ ライソ 和 田 ビル3 階 ホームから.6km 訪 問 診 療 月 回 緊 急 時 4 時 間 対 応 治 療 費 は 実 費 < 診 療 科 目 > 内 科 不 可 ( 年 回 予 定 ) 6 / ページ
入 居 に 当 たっての 留 意 事 項 入 居 の 条 件 身 元 引 受 人 等 の 条 件 義 務 等 体 験 入 居 入 院 時 の 契 約 の 取 扱 い 年 齢 要 介 護 度 医 療 的 ケア 認 知 症 概 ね60 歳 以 上 自 立 要 支 援 要 介 護 応 相 談 応 相 談 その 他 身 元 引 受 人 を 定 められる 方 身 元 引 受 人 は 本 契 約 に 基 づく 入 居 者 の 事 業 者 に 対 する 債 務 について 入 居 者 と 連 帯 して 履 行 の 責 を 負 います また 必 要 なときには 入 居 者 の 身 柄 を 引 き 取 ります 利 用 期 間 利 用 料 金 その 他 7 泊 8 日 までを 上 限 とする 泊 :,960 円 ( 食 費 介 護 サービス 費 を 含 みます) 介 護 保 険 は 適 用 外 となります 入 院 中 も 居 室 利 用 権 は 存 続 し ホームの 都 合 で 居 室 を 使 用 することは ません 入 院 期 間 中 においても 家 賃 相 当 額 管 理 費 はお 支 払 いいただきます 入 院 をした 月 でお 食 事 を 召 し 上 がっていた 場 合 は 召 し 上 がった 分 の 食 費 はお 支 払 いいただきます 入 院 に 係 る 費 用 は 入 居 者 の 負 担 となります 以 下 3つの 要 件 を 満 たし かつ 本 規 定 の 手 続 きを 行 います. 切 迫 性 入 居 者 本 人 又 は 他 の 入 居 者 等 の 生 命 又 は 身 体 が 危 険 に さらされる 可 能 性 が 著 しく 高 い 場 合. 非 代 替 性 身 体 拘 束 その 他 行 動 制 限 を 行 う 以 外 に 代 替 する 介 護 方 法 がない 場 合 3. 一 時 性 身 体 拘 束 その 他 の 行 動 制 限 が 一 時 的 なものである 場 合 やむを 得 ず 身 体 拘 束 を 行 う 場 合 の 手 続 施 設 からの 契 約 解 除 身 体 拘 束 を 行 う 際 の 手 順. 上 記 3 要 件 に 該 当 するかの 判 断 は 協 力 医 療 機 関 の 医 師 家 族 等 の 意 見 を 聴 いた 上 でホーム 担 当 者 が 行 います. 入 居 者 本 人 や 家 族 に 対 し 身 体 拘 束 の 内 容 目 的 理 由 拘 束 の 時 間 時 間 帯 期 間 等 をできる 限 り 詳 細 に 説 明 し 十 分 な 理 解 を 得 るよう 努 めます 3. 緊 急 時 やむを 得 ず 身 体 拘 束 を 行 う 場 合 には その 態 様 及 び 時 間 その 際 の 入 居 者 の 心 身 の 状 況 緊 急 やむを 得 なかった 理 由 を 記 録 します 4. 緊 急 時 やむを 得 ない 場 合 に 該 当 するかどうかを 常 に 観 察 拘 束 の 必 要 性 や 方 法 に 関 わる 再 検 討 を 行 うごとに 遂 次 その 記 録 を 加 えるとと もに それについて 情 報 を 開 示 し ケアスタッフ 間 ホーム 全 体 家 族 関 係 者 の 間 で 直 近 の 情 報 を 共 有 します 5. 家 族 の 求 めに 応 じ 身 体 拘 束 に 関 わる 記 録 は 開 示 いたします 6. 身 体 拘 束 に 関 わる 記 録 はホームにおいて 保 存 し 行 政 担 当 部 局 の 指 導 監 査 が 行 われる 際 に 提 示 できるようにしておきます 7. 身 体 拘 束 に 関 わる 事 業 主 体 のマニュアルを 作 成 し その 遵 守 に 努 める ものとします 8. 身 体 拘 束 等 行 動 制 限 の 必 要 な 状 況 が 解 消 した 場 合 は すみやかに 解 除 します 入 居 申 込 書 等 に 虚 偽 の 事 項 を 記 載 する 等 の 不 正 手 段 により 入 居 したとき 月 額 利 用 料 その 他 の 支 払 いを 正 当 な 理 由 なく しばしば 遅 滞 し 事 業 者 の 督 促 にもかからず 改 善 が 見 られないとき 入 居 契 約 書 第 9 条 ( 禁 止 又 は 制 限 される 行 為 )の 規 定 に 違 反 したとき 入 居 者 の 行 動 が 他 の 入 居 者 又 は 従 業 員 の 生 命 に 危 害 を 及 ぼし 又 は その 危 害 の 切 迫 した 恐 れが かつ 有 料 老 人 ホームにおける 通 常 の 介 護 方 法 および 接 遇 方 法 ではこれを 防 止 することができないとき 詳 細 は 入 居 契 約 書 第 7 条 を 参 照 7 / ページ
要 介 護 時 における 居 室 の 住 み 替 えに 関 する 事 項 一 時 介 護 室 への 移 動 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 その 他 の 居 室 への 移 動 判 断 基 準 手 続 適 切 な 介 護 サービス 提 供 のため 一 定 の 観 察 期 間 を 設 け 医 師 の 意 見 を 聞 いた 上 で 居 室 を 変 更 していただくことがます この 場 合 入 居 者 本 人 及 び 身 元 引 受 人 の 同 意 の 上 で 住 み 替 えていただきます なお 利 用 権 の 対 象 居 室 は 従 前 の 居 室 から 住 み 替 え 後 の 居 室 に 変 更 となります 追 加 費 用 の 発 生 はません 入 居 者 任 意 の 居 室 移 り 住 みに 関 しては 新 たな 入 居 契 約 を 締 結 することと なり その 居 室 の 入 居 一 時 金 をお 支 払 いただくこととなります 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 月 額 利 用 料 は 住 み 替 え 後 の 居 室 に 設 定 された 料 金 とします 従 前 居 室 の 前 払 金 の 未 償 却 額 が 住 み 替 え 後 居 室 における 償 却 期 間 満 了 日 ま での 前 払 金 の 償 却 額 より 多 い 場 合 には 調 整 し 返 還 いたします 提 携 ホーム 等 への 転 居 判 断 基 準 手 続 利 用 料 金 の 変 更 前 払 金 の 調 整 従 前 居 室 との 仕 様 の 変 更 苦 情 対 応 窓 口 窓 口 の 名 称 本 社 :お 客 様 相 談 室 電 話 番 号 045-4-6055 対 応 時 間 平 日 :9 時 30 分 ~8 時 30 分 窓 口 の 名 称 施 設 : 施 設 長 生 活 相 談 員 電 話 番 号 03-584-5708 対 応 時 間 平 日 土 日 祝 :9 時 ~8 時 窓 口 の 名 称 3 東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢 社 会 対 策 部 施 設 支 援 課 施 設 運 営 係 電 話 番 号 03-530-4537 対 応 時 間 平 日 :9 時 ~7 時 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 保 険 の 名 称 : 事 業 活 動 包 括 保 険 : 東 京 海 上 日 動 火 災 保 険 株 式 会 社 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 する 体 制 第 三 者 による 評 価 の 実 施 状 況 等 アンケート 調 査 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 する 取 組 東 京 都 福 祉 サービス 第 三 者 評 価 の 実 施 結 果 の 公 表 その 他 機 関 による 第 三 者 評 価 の 実 施 結 果 の 公 表 8 / ページ
5 入 居 者 介 護 度 別 年 齢 別 入 居 者 数 平 均 年 齢 : 86 歳 入 居 者 数 合 計 : 89 人 年 齢 65 歳 未 満 介 護 度 65 歳 以 上 75 歳 未 満 75 歳 以 上 85 歳 未 満 85 歳 以 上 入 居 継 続 期 間 別 入 居 者 数 入 居 期 間 入 居 者 数 男 女 別 入 居 者 数 男 性 : 7 人 女 性 : 6 人 入 居 率 ( 一 時 的 に 不 在 となっている 者 を 含 む ) 9 % ( 定 員 に 対 する 入 居 者 数 ) 直 近 年 間 に 退 去 した 者 の 人 数 と 理 由 退 去 者 数 合 計 : 人 理 由 自 宅 家 族 同 居 合 計 0 4 5 介 護 度 介 護 老 人 福 祉 施 設 ( 特 養 等 ) へ 転 居 介 護 老 人 保 健 施 設 へ 転 居 自 立 要 支 援 要 支 援 要 介 護 要 介 護 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 0 0 0 0 0 0 0 6 6 月 未 満 0 6 月 以 上 年 未 満 9 6 年 以 上 5 年 未 満 33 3 5 年 以 上 0 年 未 満 36 5 0 9 7 4 7 0 年 以 上 5 年 未 満 5 年 以 上 0 合 計 自 立 要 支 援 要 支 援 要 介 護 要 介 護 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 0 0 4 0 0 89 9 8 介 護 療 養 型 医 療 施 設 へ 転 居 他 の 有 料 老 人 ホームへの 転 居 その 他 の 福 祉 施 設 高 齢 者 住 宅 等 への 転 居 医 療 機 関 ( 入 院 ) 死 亡 その 他 合 計 3 4 7 0 4 4 7 9 / ページ
6 利 用 料 金 入 居 準 備 費 用 内 訳 明 細 支 払 日 支 払 方 法 解 約 時 の 返 還 敷 金 保 証 金 金 額 家 賃 及 びサービスの 対 価 各 料 金 の 内 訳 明 細 プランの 名 称 標 準 プラン 家 賃 相 当 額 管 理 費 介 護 費 用 食 費 円 円 年 払 いプラン 54.8 万 ~307. 万 99,40 月 払 いプラン 前 払 金 朝 食 360 円 昼 食 669 円 夕 食 699 円 間 食 円 日 当 たり,78 円 30 日 で 積 算 光 熱 水 費 ( 管 理 費 に 含 む) 他 前 払 金 885 万 ~,845 万 月 額 利 用 料 退 去 時 に 滞 納 家 賃 及 び 居 室 の 原 状 回 復 費 用 を 除 き 全 額 返 還 する 99,40 434,40~ 566,40 家 賃 相 当 額 80,000 80,000 5,000~ 347,000 管 理 費 67,400 67,400 67,400 ( 内 訳 ) 介 護 費 用 5,840 5,840 80,000 円 / 月 ( 非 課 税 ) 開 発 費 建 物 整 備 費 用 土 地 建 物 の 賃 借 料 等 を 基 礎 とし 居 室 面 積 日 照 条 件 空 室 率 及 び 近 隣 同 種 の 住 宅 家 賃 等 を 勘 案 して 算 出 67,400 円 / 月 ( 消 費 税,400 円 ) 専 用 居 室 共 用 部 光 熱 水 費 ホーム 整 備 維 持 管 理 費 車 輌 維 持 管 理 費 事 務 費 人 件 費 リネン 代 ( 週 回 ) 近 隣 病 院 付 き 添 い( 月 4 回 ) フロント 業 務 買 い 物 代 行 ( 週 回 ) 厨 房 管 理 費 行 事 費 生 活 アシスト 費 6,00 円 / 月 ( 消 費 税,00 円 ) 自 立 の 方 で 居 室 清 掃 洗 濯 サービスをご 希 望 される 場 合 の 費 用 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 厨 房 管 理 運 営 費 円 など お 食 事 のキャンセルの 申 し 出 は4 時 間 前 迄 に 事 務 室 にお 願 いいたします キャンセルのお 申 し 出 がなく 欠 食 された 場 合 は 料 金 は 発 生 いたしますのでご 注 意 くださ い 食 費 5,840 光 熱 水 費 標 準 プラン 月 額 単 価 ( 円 )03,50 円 ~5,50 円 60ヵ 月 ( 償 却 期 間 )+( 初 期 償 却 30%),655,000 円 ~5,535,000 円 により 算 出 居 室 面 積 階 により 月 額 単 価 が 異 なります 年 払 いプラン 月 額 単 価 ( 円 )9,000 円 ~56,000 円 ヵ 月 ( 償 却 期 間 ) 居 室 面 積 階 により 月 額 単 価 が 異 なります ( 月 額 単 価 の 説 明 ) 家 賃 相 当 額 の 一 部 ( 老 人 福 祉 法 第 9 条 第 6 項 経 過 措 置 期 間 の 料 金 の 説 明 ) 家 賃 前 払 い 金 入 居 契 約 時 に300 万 円 または480 万 円 をお 支 払 いいただいた 場 合 月 額 利 用 料 の 家 賃 相 当 額 を 減 額 (300 万 円 の 場 合 5 万 円 480 万 円 の 場 合 8 万 円 )することができます 60ヵ 月 (,86 日 ) で 全 て 償 却 されますが 60ヵ 月 を 過 ぎてもなお 家 賃 減 額 は 継 続 します 標 準 プラン 要 介 護 以 上 の 方 でご 希 望 の 方 のみのオプションです 0 / ページ
前 払 金 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 償 却 開 始 日 返 還 対 象 とし ない 額 契 約 終 了 時 の 返 還 金 の 算 定 方 式 書 面 契 約 締 結 後 すみやかにお 支 払 いください 入 居 日 の 翌 日 を 起 算 日 といたします 標 準 プラン: 前 払 金 の30%+378,000 円 ( 契 約 事 務 手 数 料 ) 年 払 いプラン:378,000 円 ( 契 約 事 務 手 数 料 ) 位 置 づけ 想 定 居 住 期 間 内 に 退 去 した 場 合 想 定 居 住 期 間 を 超 えて 入 居 継 続 し た 入 居 者 の 家 賃 等 に 充 当 標 準 プラン 入 居 一 時 金 70% 入 居 日 の 翌 日 から 償 却 期 間 満 了 日 までの 実 日 数 契 約 終 了 日 から 償 却 期 間 満 了 日 までの 実 日 数 年 払 いプラン 入 居 一 時 金 入 居 日 の 翌 日 から 償 却 期 間 満 了 日 までの 実 日 数 契 約 終 了 日 から 償 却 期 間 満 了 日 までの 実 日 数 家 賃 前 払 い 金 制 度 家 賃 前 払 い 金 入 居 日 の 翌 日 から 償 却 期 間 満 了 日 までの 実 日 数 契 約 終 了 日 から 償 却 期 間 満 了 日 までの 実 日 数 期 間 :3か 月 起 算 日 : 入 居 日 の 翌 日 短 期 解 約 ( 死 亡 退 去 含 む) の 返 還 金 の 算 定 方 式 返 還 期 限 保 全 措 置 その 他 留 意 事 項 事 業 者 は 老 人 福 祉 法 施 行 規 則 に 従 って 短 期 解 約 特 例 を 定 め 入 居 後 3ヵ 月 が 経 過 するまで( 入 居 日 の 翌 日 から 平 成 年 月 日 まで)の 間 に 契 約 が 解 除 又 は 死 亡 により 終 了 する 場 合 に 対 応 します 標 準 プラン 本 契 約 における 目 的 ホームの 日 当 たりの 利 用 料 は3,44 円 ~7,75 円 です こ れは 入 居 一 時 金 をヵ 月 30 日 として 償 却 月 数 で 割 り 返 した 額 です 年 払 いプラン 本 契 約 における 目 的 ホームの 日 当 たりの 利 用 料 は4,300 円 ~8,533 円 です こ れは 入 居 一 時 金 をヵ 月 30 日 として 償 却 月 数 で 割 り 返 した 額 です 前 払 金 初 期 償 却 30%は 全 額 返 金 いたします 契 約 事 務 手 数 料 は 返 金 いたします 必 要 な 原 状 回 復 費 用 はお 支 払 いいただきます 契 約 終 了 日 から 保 全 先 : 90 日 以 内 月 額 利 用 料 の 取 扱 い 支 払 日 支 払 方 法 その 他 留 意 事 項 利 用 月 の 月 末 に 締 め 翌 月 0 日 迄 に 費 用 明 細 を 付 した 請 求 書 を 送 付 いたします お 支 払 いは 利 用 月 の 翌 々 月 6 日 に 指 定 口 座 から 引 き 落 とさせていただきます / ページ
介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 上 記 金 額 は 夜 間 看 護 体 制 加 算 (0 単 位 / 日 ) 医 療 機 関 連 携 加 算 (80 単 位 / 月 )を 含 んだ 金 額 です 個 別 機 能 訓 練 と 看 取 り 介 護 をご 希 望 される 場 合 は 上 記 金 額 に 別 途 加 算 されます 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ)~(Ⅳ)のいずれかが 上 記 金 額 に 別 途 加 算 されることがま す 施 設 の 体 制 によっては サービス 提 供 体 制 強 化 加 算 (Ⅰ)~(Ⅲ) 及 び 認 知 症 専 門 ケア 加 算 (Ⅰ) (Ⅱ)のいずれかが 上 記 金 額 に 別 途 加 算 されることがます 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 料 金 改 定 の 手 続 一 部 有 料 (サービスごとの 料 金 は 一 覧 表 のとおり) ホームが 所 在 する 地 域 の 自 治 体 が 発 表 する 消 費 者 物 価 指 数 及 び 人 件 費 等 を 勘 案 し 運 営 懇 談 会 の 意 見 を 聴 いたうえで 改 定 するものとします 料 金 プランの 一 例 プランの 名 称 最 も 一 般 的 標 準 的 なプランについて 記 入 すること 標 準 プラン 単 位 : 円 入 居 準 備 費 用 敷 金 ( 保 証 金 ) 前 払 金 月 額 利 用 料 6,78,000 99,40 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 による 生 活 支 援 サービス 利 用 料 及 び 介 護 保 険 サービスの 自 己 負 担 額 は 含 まない 添 付 書 類 : 介 護 サービス 等 の 一 覧 表 東 京 都 有 料 老 人 ホーム 設 置 運 営 指 導 指 針 との 適 合 表 重 要 事 項 説 明 書 及 び 一 覧 表 適 合 表 の 各 項 目 について 説 明 を 受 け 理 解 しました 説 明 者 職 氏 名 年 月 日 署 名 印 / ページ