http://ksm.tokyo-med.ac.jp/ 発 行 日 :2015 年 1 月 1 日 発 行 人 : 病 院 長 松 﨑 靖 司 発 行 所 : 東 京 医 科 大 学 茨 城 医 療 センター 300-0395 茨 城 県 稲 敷 郡 阿 見 町 中 央 3-20-1 TEL029-887-1161( 代 )
最 新 医 療 を 知 ろう! 新 年 にあたって 病 院 長 病 院 長 松 﨑 靖 司 新 年 明 けましておめでとうございます 皆 様 におかれましては 心 穏 やかに 新 年 を お 迎 えのこととお 慶 び 申 し 上 げます 各 界 のご 協 力 と 地 域 住 民 の 皆 様 のご 支 援 により 保 険 診 療 機 関 の 再 開 から 早 2 年 が 過 ぎようとしております 救 急 対 応 や がん 肝 疾 患 の 拠 点 病 院 として 急 性 期 病 院 機 能 もようやく 回 復 してきた 今 日 です 私 たちは 現 在 常 に 保 険 制 度 を 正 確 に 遵 守 し 政 策 医 療 を 強 力 に 推 し 進 め 地 域 医 療 における 当 センターの 役 割 を 認 識 しながら 診 療 する ことを 心 がけております 地 域 医 療 の 維 持 は 我 々 医 療 人 として 精 進 をしなければならない 重 要 な 使 命 です 茨 城 の 地 域 医 療 をしっかり 担 わなければなりません 当 センターは 国 が 進 める 高 齢 者 対 策 の 一 環 であります 地 域 包 括 医 療 システムを 遂 行 するために 昨 年 10 月 より 新 た に 地 域 包 括 ケア 病 棟 の 開 設 をいたしました この 新 病 棟 は 急 性 期 医 療 を 終 了 し すぐ に 在 宅 や 施 設 へ 移 行 するには 時 間 を 必 要 とする 患 者 さんを 在 宅 復 帰 に 向 けて 診 療 リハビリなどを 行 なう さらに 在 宅 等 にいる 患 者 さんの 緊 急 時 の 受 け 入 れなどを 目 的 とした 病 棟 です 今 後 益 々 多 様 化 する 高 齢 者 医 療 のニーズに 応 えるために 地 域 の 医 療 機 関 行 政 と 連 携 をとることが 重 要 な 課 題 となります 職 員 一 同 地 域 の 患 者 さんのために 誠 心 誠 意 優 しい 医 療 を 行 う 所 存 でございます 今 年 もどうぞよろしくお 願 い 申 し 上 げます 松 﨑 靖 司 病 院 長 内 科 ( 消 化 器 ) 教 授 まつざき やすし 松 﨑 靖 司 日 本 内 科 学 会 認 定 内 科 医 日 本 消 化 器 病 学 会 指 導 医 専 門 医 日 本 消 化 器 内 視 鏡 学 会 指 導 医 専 門 医 日 本 肝 臓 学 会 指 導 医 専 門 医 日 本 東 洋 医 学 会 指 導 医 漢 方 専 門 医 日 本 臨 床 腫 瘍 学 会 暫 定 指 導 医 日 本 がん 治 療 認 定 医 機 構 暫 定 教 育 医 C 型 肝 炎 治 療 は1992 年 よりインタフェロ ン(IFN) 治 療 が 開 始 され 約 20 年 の 経 過 で 飛 躍 的 に 治 療 効 果 改 善 がえら 得 られるようにな りました IFN 治 療 も 単 独 療 法 からpeg-IFN とリバビリン 併 用 そして プロテアーゼ 阻 害 剤 を 加 えた3 剤 併 用 療 法 と 変 化 し 以 前 は20~ 50%であったSVR( 持 続 的 ウイルス 陰 性 率 )は 90%に 至 るまで 改 善 しました IFN フリーの 経 口 剤 新 薬 である ダクラタスビル(DCV) ア スナプレビル(ASV)が 昨 年 9 月 2 日 に 保 険 適 用 による 治 療 ができるようになりました 国 の 医 療 費 助 成 も 可 能 となり 同 年 10 月 に 本 県 に おいても 医 療 費 助 成 が 可 能 になりました 今 回 の 経 口 新 薬 は 直 接 作 用 型 抗 ウイルス 剤 である NS5A 複 製 複 合 体 阻 害 剤 であるDCV と すでに 使 用 されているテラプレビル シメ プレビルと 同 じ 作 用 であるNS3/4プロテアー ゼ 阻 害 剤 であるASVの 併 用 治 療 法 です 本 製 剤 の 国 内 治 験 は ジェノタイプ1bのC 型 慢 性 肝 炎 患 者 のうち,IFNを 含 む 治 療 法 に 不 適 格 の 未 治 療 / 不 耐 容 ( 副 作 用 などで 継 続 困 難 )の 患 者, 及 び 前 治 療 無 効 の 患 者 を 対 象 として,ASV 及 びDCVを24 週 間 併 用 投 与 する 臨 床 試 験 が 施 行 されました その 結 果 投 与 終 了 24 週 後 に HCVRNAが 定 量 下 限 未 満 であった 患 者 の 割 合 (SVR24 達 成 率 )は,IFNを 含 む 治 療 法 に 不 適 格 の 未 治 療 / 不 耐 容 患 者 では87.4%, 前 治 療 無 効 患 者 では80.5%,でした また, 代 償 性 肝 硬 変 のある 患 者 ではSVR24は 合 計 90.9%であ りました しかしながら DCV/ASV 併 用 療 法 の 治 療 不 成 功 例 では 両 剤 に 対 する 多 剤 耐 性 ウ イルスが 出 現 することが 報 告 され すなわち 治 療 前 には NS5A 領 域 の アミノ 酸 配 列 のY93 ないし L31 のみに 変 異 があった 症 例 において breakthrough あるいは 再 燃 後 に 耐 性 変 異 を 測 定 すると NS5A 領 域 のみなら ず NS3 領 域 の D168 にも 変 異 が 出 現 してお りました このような 多 剤 耐 性 ウイルスは 今 後 の 抗 ウイルス 治 療 に 影 響 を 及 ぼす 可 能 性 があ るため 極 力 多 剤 耐 性 ウイルスを 出 現 させな いことが 重 要 となります 医 療 費 助 成 に 際 しての 以 下 のような 取 り 扱 い は 以 下 のようになります 1C 型 慢 性 肝 炎 又 はC 型 代 償 性 肝 硬 変 に 対 するDCV 及 びASV 併 用 療 法 を 医 療 費 助 成 の 対 象 とする 2 対 象 患 者 は HCVRNA 陽 性 のC 型 慢 性 肝 炎 又 はChild- Pugh 分 類 AのC 型 代 償 性 肝 硬 変 で 肝 がんの 合 併 のない 者 とする 3DCV 及 びASV 併 用 療 法 に 対 する 助 成 の 申 請 にあたっては 原 則 として 肝 臓 学 会 専 門 医 が 肝 炎 治 療 受 給 者 証 の 交 付 申 請 に 係 る 診 断 書 を 作 成 する となっ 大 事 な 注 意 事 項 は 薬 剤 耐 性 変 異 を 考 慮 し 治 療 開 始 前 にウイルスの 遺 伝 子 検 査 ( 保 険 適 応 外 )をうけて この 薬 が 効 くか 効 かないのか 個 人 の 病 状 や 遺 伝 子 の 状 況 によって 治 療 を 選 択 する 必 要 があります 専 門 医 の 診 断 を 基 に 治 療 することが 求 められます 当 院 ではこの 検 査 を 病 院 負 担 でまず 行 い 治 療 決 定 をしております 医 師 と 患 者 さんとの 契 約 関 係 において 重 要 なことは 現 時 点 におけるC 型 慢 性 肝 炎 に 治 療 法 の 選 択 は 医 学 上 医 療 制 度 上 の 課 題 さらに 患 者 さんの 利 益 不 利 益 をよく 考 慮 し 医 師 と 患 者 さんはしっかりと 話 し 合 い 患 者 さんは 十 分 納 得 した 上 で 適 切 な 治 療 に 望 みましょう Kumada H, et al. Hepatology. 2014; 59(6): 2083-2091 2 3
が ん 特 集 27 Ⅱ) などが 肝 細 胞 癌 の 存 在 で 上 昇 の 変 化 をみて 腫 瘍 の 鑑 別 診 断 を 奨 されます2 腫 瘍 数 が 2 個 また 当 センターは 平 成 19 年 1 月 31 日 付 けで 厚 生 労 働 大 臣 より 地 域 がん 診 療 連 携 拠 点 病 院 の 指 定 を 受 けました 地 域 におけ るがん 診 療 の 中 心 的 役 割 を 担 う 病 院 として がん 診 療 に 精 通 した 医 師 専 門 看 護 師 が 地 域 医 療 機 関 と 連 携 し 地 域 住 民 の 皆 様 に 質 の 高 いがん 診 療 情 報 を 提 供 して 参 ります します ただし 肝 癌 でもこれら のマーカーがいずれも 陰 性 のこ とがありますし 肝 炎 肝 硬 変 あ 行 います CTではダイナミック CTとして 末 梢 静 脈 から 造 影 剤 を 急 速 に 注 入 して 撮 影 し MRIでは は 3 個 で 腫 瘍 径 が 3 cm 以 内 な らば 肝 切 除 またはラジオ 波 焼 灼 療 法 (RFA)が 推 奨 されます 3 同 H26 年 4 月 より 東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 外 科 学 講 座 から 鈴 木 修 司 先 生 を 准 教 授 として 当 センターに お 迎 えする 事 が 出 来 ました 鈴 木 先 生 は 最 も 困 難 で 高 度 な 外 科 的 手 技 を 必 要 とする 肝 臓 胆 道 膵 臓 の 癌 に 対 する 外 科 治 療 のスペシャリストであり 多 数 の 症 例 の 手 術 に 携 わり 本 邦 でも 数 少 ない 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 高 度 技 能 指 導 医 の 資 格 を 取 得 されまた 厚 生 労 働 省 の 支 援 のもとで 化 学 療 法 と 外 科 手 術 を 併 用 した 集 学 的 治 療 の 有 効 性 安 全 性 に 関 する 研 究 を 推 し 進 めている 先 生 でもあり 今 後 当 センターで 最 も 活 躍 が 期 待 される 先 生 のお 一 人 です るいは 他 の 癌 でも 陽 性 になるこ ともあるので 画 像 診 断 と 合 わせ て 診 断 します 2 超 音 波 検 査 比 較 的 簡 便 で 小 さい 病 変 の 描 出 に 優 れており 現 在 スクリーニ ング 検 査 で 最 も 一 般 的 に 施 行 さ れまた 造 影 剤 を 使 用 し 造 影 剤 としてガドリニウム EOB などを 使 用 した 造 影 検 査 を 施 行 します これらを 総 合 して 診 断 い たします( 図 2 図 3 矢 印 : 腫 瘤 を 示 します) (サーベイランス 診 断 アルゴリ ズム) 肝 癌 では2013 年 に 診 療 ガイド 腫 瘍 数 で 腫 瘍 径 が 3 cm 超 なら ば 第 一 選 択 として 肝 切 除 第 二 選 択 として 肝 動 脈 塞 栓 療 法 が 推 奨 されます4 腫 瘍 数 が 4 個 以 上 な らば 第 一 選 択 として 肝 動 脈 塞 栓 療 法 第 二 選 択 として 全 身 化 学 療 法 が 推 奨 されます 肝 障 害 度 C の 症 例 においては1 腫 瘍 数 が 3 個 がん 特 集 27 肝 臓 は 腹 部 の 右 上 にある 成 人 で800 1200gと 大 きな 臓 器 で す 左 に 胃 下 に 胆 嚢 が 付 着 し 胆 管 を 通 じて 十 二 指 腸 とつながっ ています( 図 1) その 主 な 役 割 は 小 腸 で 吸 収 された 各 種 の 栄 養 分 などを 取 り 込 んで 体 に 必 要 な 成 分 に 変 換 したり 体 内 でつくられ たり 体 外 から 摂 取 された 有 害 物 質 の 解 毒 排 出 をする 役 割 を 担 っ 平 成 23 年 (2011 年 )の 厚 生 労 働 省 人 口 動 態 統 計 によると 肝 癌 ( 肝 および 肝 内 胆 管 の 悪 性 新 生 物 )に よる 死 亡 者 は31,875 人 ( 男 20,972 外 科 ( 消 化 器 ) 准 教 授 すずき しゅうじ 鈴 木 修 司 日 本 外 科 学 会 ( 専 門 医 指 導 医 ) 日 本 消 化 器 外 科 学 会 ( 専 門 医 指 導 医 評 議 員 消 化 器 がん 外 科 治 療 認 定 医 ) 日 本 消 化 器 病 学 会 ( 専 門 医 指 導 医 ) 日 本 肝 胆 膵 外 科 学 会 ( 高 度 技 能 指 導 医 評 議 員 ) 日 本 胆 道 学 会 ( 指 導 医 評 議 員 ) 人, 女 10,903 人 )と 報 告 され 肺 癌 胃 癌 大 腸 癌 ( 結 腸 直 腸 を 含 む)に 次 ぎ 第 4 位 男 性 では 肺 癌 胃 癌, 大 腸 癌 に 次 いで 第 4 位 女 性 では 大 腸 癌 肺 癌 胃 癌 膵 癌 乳 癌 に 次 いで 第 6 位 を 占 めているお り 年 次 推 移 でみると 男 女 ともに 1990 年 代 半 ばをピークにゆるや かに 減 少 しつつあります 肝 臓 にできる 癌 は 肝 臓 自 身 か ら 発 生 する 原 発 性 肝 臓 癌 と 他 の 癌 から 肝 臓 に 転 移 して 生 じる 転 移 性 肝 臓 癌 に 分 類 されます 原 発 性 肝 癌 は 肝 細 胞 から 発 生 する 肝 細 胞 癌 と 肝 臓 の 中 の 胆 管 の 細 胞 から 発 生 する 胆 管 細 胞 癌 が 約 99%を 占 め 原 発 性 肝 臓 癌 全 体 の 中 で 肝 細 胞 癌 が95.6%, 胆 管 細 胞 癌 は3.1%を 占 めます 原 発 性 肝 細 胞 癌 はその80%はC 型 肝 炎 関 連 で そのほか15%はB 型 肝 炎 関 連 といわれていますが 最 近 非 B 非 C 肝 癌 は 増 加 してきて います これはC 型 肝 炎 において はインターフェロン(IFN) 治 療 に よる 発 癌 予 防 の 効 果 B 型 肝 炎 に おいては 核 酸 アナログやIFN 治 療 による 発 癌 抑 制 効 果 があり こ れら 関 連 の 肝 細 胞 癌 が 減 少 傾 向 にあります しかし 最 近 ではア ルコール 性 肝 炎 肝 硬 変 やNASH (nonalcoholic steatohepatitis) に 代 表 される 非 アルコール 性 脂 肪 性 肝 疾 患 (nonalcoholic fatty liver disease;nafld)を 背 景 と する 発 癌 が 増 加 してき 本 稿 では 原 発 性 肝 細 胞 癌 について 診 断 治 療 につき 概 説 いたします 肝 臓 は 沈 黙 の 臓 器 と 呼 ばれ 初 期 には 自 覚 症 状 がほとんどな く 検 診 や 肝 炎 患 者 の 定 期 検 査 他 の 病 気 の 検 査 時 の 偶 発 的 に 発 見 されることが 多 くあります 肝 細 胞 癌 特 有 の 症 状 は 少 ないので すが 進 行 した 場 合 に 腹 部 のしこ りや 圧 迫 感 痛 み 腹 部 膨 満 など を 訴 える 人 もおり 癌 が 破 裂 する と 腹 部 の 激 痛 や 血 圧 低 下 を 起 こ します 1 腫 瘍 マーカー 血 液 の 検 査 で α-フェトプロテ イン(AFP) 特 にAFPレクチン 分 画 (AFP-L3)は 肝 細 胞 癌 に 特 異 性 が 高 く またPIVKA-Ⅱ (protein induced by vitamin-k absence た 造 影 超 音 波 検 査 で 他 の 病 変 の 有 無 や 鑑 別 診 断 を 行 っ しかし ガスや 体 型 など 環 境 因 子 で 描 出 が 困 難 であることもあり 他 の 検 査 手 段 と 併 用 して 診 断 し ます 3 CT/MRI 検 査 原 則 として 造 影 剤 を 使 用 し 撮 影 された 画 像 での 造 影 効 果 とそ ラインが 改 訂 され 経 過 観 察 診 断 過 程 の 流 れを 提 示 し サーベイランスではB 型 肝 炎 C 型 肝 炎 肝 硬 変 いずれかが 存 在 すれば 高 危 険 群 その 背 景 要 因 を 勘 案 して 検 査 間 隔 を 決 定 し 中 でもB 型 肝 硬 変 C 型 肝 硬 変 患 者 は 超 高 危 険 群 として 経 過 観 察 されます ガイドラインでは 超 高 危 険 群 は3~4ヵ 月 毎 の 超 音 波 検 査 腫 瘍 マー カー(AFP/PIVKA-Ⅱ AFP-L3) 測 定 6~12か 月 毎 のCT/MRI 検 査 高 危 険 群 では6か 月 毎 の 超 音 波 検 査 腫 瘍 マー カー(AFP/PIVKA-Ⅱ AFP-L3) 測 定 が 示 され 肝 癌 診 療 ガイドライン 2013では 肝 障 害 度 腫 瘍 数 腫 瘍 径 の3 因 子 に 応 じ て 治 療 法 選 択 が 提 示 され ( 肝 障 害 度 は 腹 水 血 清 ビリルビン アル ブミン ICG15 プロト ロンビン 活 性 でA B C に 分 類 ) 肝 障 害 度 A Bでは1 腫 瘍 が 単 発 ならば 腫 瘍 径 にかかわらず 肝 切 除 が 推 以 下 で 腫 瘍 径 が 3 cm 以 内 (およ び 腫 瘍 が 単 発 で 腫 瘍 径 が 5 cm 以 内 )で 患 者 年 齢 が 65 歳 以 下 なら ば 肝 移 植 が 推 奨 される 2 腫 瘍 数 が 4 個 以 上 ならば 緩 和 ケアが 推 奨 されます 基 本 的 には 手 術 の 選 択 以 外 肝 機 能 が 良 く 腫 瘍 が3 個 3cm 以 内 でRFA( 皮 膚 を 通 して 肝 腫 瘍 を 穿 刺 し ラジオ 波 で 焼 灼 ) それ 以 上 の 場 合 は 肝 動 脈 塞 栓 療 法 ( 肝 動 脈 から 腫 瘍 血 管 に 塞 栓 物 質 と 抗 癌 剤 を 詰 める 方 法 )( 図 4 矢 印 : 腫 瘤 を 示 します) 全 身 化 学 療 法 (ソラフェニブ 内 服 や 肝 動 脈 抗 癌 剤 注 入 )が 行 われ 肝 障 害 進 んで いる 場 合 は65 歳 以 下 では 肝 移 植 で それ 以 外 は 緩 和 ケアが 推 奨 さ れます 背 景 の 条 件 によりそれを 組 み 合 わせた 療 法 も 必 要 であり 専 門 の 医 師 に 相 談 し 治 療 をして いく 必 要 があります 4 5
地 域 包 括 ケア 病 棟 ( 南 4 階 病 棟 )の 紹 介 2025 年 には 団 塊 の 世 代 の 方 々が75 歳 を 迎 える 超 高 齢 化 社 会 の 大 きな 問 題 があり ます 国 は 住 まい 医 療 介 護 予 防 生 活 支 援 を 一 体 的 に 提 供 する 地 域 包 括 システム の 構 築 を 目 指 しており 患 者 さんが 入 院 前 の 住 み 慣 れた 地 域 へ 速 やかに 戻 り 療 養 生 活 を 送 れるような 支 援 を 行 うことを 求 め カンファレンスの 様 子 丁 寧 にご 説 明 いたします ~ 私 達 がお 手 伝 い 致 します!~ これらの 背 景 から 当 病 棟 は 平 成 26 年 10 月 1 日 一 般 病 棟 から 地 域 包 括 ケア 病 棟 に 変 更 いたしました 当 病 棟 は 病 棟 医 長 を 中 心 に 看 護 師 長 1 名 看 護 師 20 名 専 任 の 在 宅 復 帰 支 援 担 当 者 1 名 看 護 助 手 7 名 専 従 のリハビリスタッフ1 名 以 上 の 構 成 となっ 地 域 包 括 ケア 病 棟 とは 主 として 急 性 期 を 経 過 し た 患 者 さんと 在 宅 介 護 施 設 等 からの 症 状 の 急 性 増 悪 した 患 者 さんの 受 け 入 れ 並 びに 在 宅 復 帰 に 向 けた 医 療 を 提 供 する 機 能 を 持 ち 合 わせている 病 棟 です 看 護 の 特 徴 としては 患 者 さんを 多 面 的 に 捉 え 医 療 と 生 活 の 両 面 からケアし 地 域 と 連 携 することで す 高 齢 者 や 慢 性 疾 患 を 抱 える 患 者 さんが 増 加 する 今 日 の 超 高 齢 社 会 において 看 護 の 力 に 大 きな 期 待 が 寄 せられ 当 病 棟 では 患 者 さんが 安 心 安 全 に 自 分 の 望 む 場 所 での 暮 らしを 生 活 者 として 送 れ るような 退 院 支 援 に 取 り 組 んでいます 今 後 も 患 者 さんの 退 院 後 の 生 活 を 視 野 に 入 れた 入 院 早 期 からの 退 院 支 援 に 取 り 組 んでいきたいと 思 います 6 7
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医 療 連 携 紹 介 Coordinated medical treatment 当 院 との 医 療 連 携 登 録 医 療 機 関 を 紹 介 するコーナーです 第 35 回 目 は 鈴 木 胃 腸 科 クリニック 南 平 台 メディカルクリニックをご 紹 介 させて 頂 きます 院 長 すずき ゆうじ 鈴 木 有 二 先 生 平 成 5 年 にJR 荒 川 沖 駅 前 のビルで 胃 腸 科 内 科 の 診 療 所 を 開 設 し 平 成 19 年 から100m 程 離 れた 現 在 地 に 移 転 し 此 の 間 東 京 医 科 大 学 茨 城 医 療 センター 近 隣 の 病 院 の 先 生 方 には 多 くの 患 者 さんを 助 けていただき お 世 話 になり 本 当 に 感 謝 し 今 後 も 胃 大 腸 内 視 鏡 検 査 一 般 内 科 外 科 診 療 に 力 を 注 ぎ 地 域 の 皆 様 のホームドクターとして 努 力 いたしますので 宜 しくお 願 いいたします 診 療 受 付 時 間 8:30~11:30 15:30~18:00 休 診 日 木 曜 日 日 曜 日 祝 日 院 長 かすが てつや 春 日 哲 也 先 生 当 院 は 平 成 25 年 8 月 に 阿 見 町 の 南 平 台 に 開 業 いたしました 循 環 器 一 般 内 科 を 中 心 に 診 療 させていただいております また 往 診 や 送 迎 も 行 っておりますので お 気 軽 にご 相 談 下 さ い いつも 東 京 医 科 大 学 茨 城 医 療 センターの 諸 先 生 方 には 緊 密 な 医 療 連 携 を 行 っていただき 大 変 感 謝 しております 診 療 時 間 8:30~12:00 15:00~18:30 休 診 日 木 曜 日 土 曜 日 午 後 日 曜 祝 日 緩 和 ケア 診 療 所 いっぽ 萬 田 緑 平 先 生 平 成 27 年 2 月 7 日 ( 土 ) 14:00~15:30 入 場 無 料 申 込 み 不 要 どなたでも ご 自 由 に 参 加 できます 300-0395 茨 城 県 稲 敷 郡 阿 見 町 中 央 3-20-1 TEL029-887-1161( 代 )