ファイザープログラム 応 募 企 画 書 作 成 の 手 引 き < 企 画 内 容 のご 検 討 にあたって> 企 画 内 容 が 中 堅 世 代 の 心 とからだのヘルスケア にふさわしいものであり 応 募 要 項 の 助 成 対 象 プロジェクトについて に 該 当 しているかどうかをご 確 認 下 さい 企 画 内 容 をご 検 討 の 際 応 募 要 項 の プログラムのねらい にある 保 健 医 療 福 祉 生 活 のみならず 就 労 等 の 社 会 参 加 活 動 も 含 めて 一 体 として 捉 え 一 人 ひとりの 多 様 な 生 き 方 を 支 える 内 容 となるよう 工 夫 して 下 さい また 特 定 の 地 域 社 会 はもちろんの こと 共 通 の 思 いや 立 場 による 人 々の 集 まりも 含 む 健 やかなコミュニティづくり への 試 みとなるよう 工 夫 して 下 さい < 企 画 書 作 成 の 際 のお 願 い> 応 募 企 画 書 のご 作 成 に 際 しては 下 記 の 事 項 をお 守 り 下 さい ファイザー 株 式 会 社 のウェブサイト(http://www.pfizer.co.jp/)に 掲 載 した 応 募 用 紙 (2015 年 度 新 規 応 募 用 紙 )をご 使 用 下 さい 過 去 に 当 ウェブサイトにアクセスしたこと のある 場 合 は 改 めてアクセスし 直 し 用 紙 の 右 肩 部 に 2015 年 度 新 規 応 募 用 紙 とな っていることを 必 ずご 確 認 下 さい アンケート 用 紙 を 含 め 全 部 で 9 頁 あります ご 記 入 は パソコンでお 願 いします( 文 字 は 10 または 10.5 ポイントを 用 いて 下 さい) 印 字 印 刷 は モノクロとします 手 書 きの 応 募 企 画 書 は 受 け 付 けておりません ご 記 入 の 際 には 元 の 書 式 を 崩 したり 特 に 指 定 ( 応 募 用 紙 の 注 意 書 きや 本 手 引 に 記 載 ) がない 限 り 頁 数 が 超 過 しないようにして 下 さい パソコンの 不 具 合 などで 元 の 書 式 が 崩 れる 場 合 は 末 尾 のファイザープログラム 事 務 局 までご 相 談 下 さい 書 類 に 未 記 入 の 箇 所 があったり 書 式 が 崩 れていたり 公 印 漏 れがありますと 手 続 き の 遅 れとなりますので 一 度 見 直 ししてからご 応 募 頂 けますよう ご 理 解 とご 協 力 をお 願 いします < 応 募 の 際 の 送 付 物 一 覧 > ご 応 募 いただく 際 は 以 下 の2 点 をお 送 り 下 さい 関 連 資 料 などのご 送 付 は 不 要 です( 選 考 上 必 要 な 場 合 は 事 務 局 よりご 連 絡 します) 1 応 募 企 画 書 (8 頁 ) 2 アンケート(1 頁 )(アンケートにご 協 力 をお 願 いします 選 考 資 料 とはなりません ) < 応 募 企 画 書 の 送 付 について> 2015 年 6 月 19 日 ( 金 ) 当 日 必 着 迄 に 届 いた 書 類 のみ お 受 け 付 けします 送 付 に 際 しては 以 下 の 点 にご 注 意 下 さい ( 注 ) 配 達 記 録 が 残 る 郵 便 または 宅 配 便 にてお 送 り 下 さい ( 注 )ご 来 所 メール 便 ( 配 達 記 録 のないもの) 電 子 メール FAXによるご 応 募 はお 受 けしておりません ( 注 ) 応 募 企 画 書 に 図 や 表 を 切 り 貼 りした 場 合 は 必 ずコピーしたものをお 送 り 下 さい ( 注 ) 応 募 企 画 書 は 事 務 処 理 の 都 合 上 ホチキス 止 めはせず 折 り 曲 げないでお 送 り 下 さい ( 注 )お 送 りいただく 書 類 一 式 は お 返 し 致 しませんので コピーを 取 って 保 管 下 さい (1/12)
< 団 体 情 報 のご 提 供 について> 応 募 の 際 は 応 募 企 画 書 のみをお 送 り 下 さい( 添 付 資 料 をお 送 りいただく 必 要 はありま せん) ただし 選 考 にあたり 団 体 の 定 款 または 規 則 事 業 報 告 書 収 支 報 告 書 ニュ ーズレターなどのご 提 出 を 別 途 お 願 いする 場 合 があります また 他 の 助 成 金 への 応 募 の 有 無 やその 内 容 と 結 果 応 募 金 額 の 詳 細 などについてお 尋 ねしたり プロジェクト 全 般 について 事 務 局 インタビュー( 訪 問 や 電 話 による 聞 き 取 り 調 査 )をさせていただく 場 合 があります < 助 成 にあたって> 応 募 いただいたプロジェクトについては 本 プログラムの 趣 旨 や 重 点 分 野 選 考 基 準 に ( 注 もとづいて 選 考 委 員 会 で 審 査 を 行 い 助 成 を 受 けていただくプロジェクト 候 補 ) を 選 出 します 候 補 となった 団 体 には 事 務 局 より 選 考 委 員 会 で 出 された 意 見 を 踏 まえ 実 現 性 が 十 分 かどうか 確 認 させていただきます その 結 果 に 基 づき 最 終 的 には 選 考 委 員 長 の 決 裁 によって 助 成 対 象 プロジェクトを 決 定 します その 後 選 考 委 員 会 の 意 見 も ふまえ 助 成 内 容 (プロジェクト 名 プロジェクトの 範 囲 助 成 金 額 など)について 団 体 にご 相 談 する 場 合 などがあります ( 注 ) 候 補 となったプロジェクトがすべて 助 成 対 象 として 決 定 するとは 限 りませんので 予 めご 了 承 下 さい < 他 の 助 成 金 補 助 金 からの 助 成 補 助 を 受 ける 場 合 について> 同 一 プロジェクトの 同 一 費 目 に 対 して 他 の 助 成 との 重 複 助 成 はできませんので 他 か らの 助 成 や 補 助 が 決 まった 場 合 には 速 やかに 事 務 局 宛 にご 連 絡 下 さい ご 不 明 の 点 などございましたら 下 記 事 務 局 までお 問 い 合 わせ 下 さい ファイザープログラム 事 務 局 特 定 非 営 利 活 動 法 人 市 民 社 会 創 造 ファンド 担 当 : 坂 本 武 藤 103-0012 東 京 都 中 央 区 日 本 橋 堀 留 町 1-4-3 日 本 橋 MIビル 1 階 TEL:03-5623-5055 / FAX:03-5623-5057 電 話 受 付 時 間 : 月 曜 日 ~ 金 曜 日 ( 祝 祭 日 を 除 く)10:00~17:00 (2/12)
ファイザープログラム ~ 心 とからだのヘルスケアに 関 する 市 民 活 動 市 民 研 究 支 援 応 募 企 画 書 提 出 日 を 必 ずご 記 入 下 さい ファイザー 株 式 会 社 御 中 以 下 のとおり 応 募 いたします プロジェクト 名 (35 字 以 内 ) 応 募 プロジェクトについて 応 募 要 項 P2 助 成 対 象 プロジェクト に 記 載 の1 実 態 調 査 2 支 援 プログラムの 開 発 3 支 援 の 実 践 4 実 践 の 評 価 5 支 援 プログラムの 普 及 発 展 の 中 から 該 当 するものを 選 択 して 下 さい 実 施 内 容 がわかる 簡 潔 なものとして 下 さい 提 出 日 :2015 年 6 月 応 募 金 額 0 0 0 0 円 1 万 円 未 満 を 切 り 捨 てた 額 をご 記 入 下 さい 応 募 種 別 1 市 民 活 動 市 民 研 究 該 当 する 方 に 印 をつけて 下 さい( 両 方 も 可 ) 日 で 囲 うなど して 選 択 して 下 さい 応 募 種 別 2 調 査 開 発 実 践 評 価 普 及 該 当 するものに 印 をつけて 下 さい( 重 複 も 可 ) 応 募 団 体 名 法 人 格 がある 場 合 には 法 人 格 名 を 含 む 正 式 名 称 をご 記 入 下 さい ( 公 印 ) - TEL 公 印 のない 場 合 は 代 表 者 の 個 人 印 でも 結 構 です 住 所 連 絡 先 団 体 の 正 式 な 住 所 をお 書 き 下 さい( 自 宅 と 兼 FAX 用 の 場 合 は 様 方 とお 書 き 下 さい) Email 団 体 代 表 者 役 職 氏 名 郵 便 物 送 付 先 住 所 宛 名 - 上 記 の 住 所 団 体 名 代 表 者 名 を 宛 名 とし て 応 募 企 画 書 受 領 通 知 などを 郵 送 にて 行 います 不 都 合 のある 場 合 は ご 希 望 の 表 記 を 左 記 にご 記 入 下 さい なお 上 記 と 同 じ 場 合 ご 記 入 は 不 要 です 連 絡 担 当 者 氏 名 TEL Email 携 帯 応 募 に 関 するお 問 い 合 わせをさせていた だく 場 合 があります 上 記 の 団 体 代 表 者 以 外 の 方 へのご 連 絡 を 希 望 なさる 場 合 は 左 記 に 連 絡 先 をご 記 入 下 さい 1.プロジェクトの 概 要 プロジェクトの 概 要 を 10 行 以 内 でご 記 入 下 さい なお 詳 細 は P2 以 降 にご 記 入 下 さい 応 募 プロジェクトを 実 施 することになった 背 景 社 会 的 な 課 題 に 対 するこれまでの 団 体 等 の 取 り 組 み 応 募 プロジェクトで 実 施 する 内 容 について 応 募 企 画 書 のP2 以 降 の 内 容 を 要 約 して 簡 潔 にご 記 入 下 さい 事 務 局 記 入 欄 受 付 日 / 頁 区 分 備 考 受 付 番 号 15- 新 規 (3/12)
2.プロジェクトの 背 景 目 的 達 成 目 標 (1)~(3)の 項 目 について 必 ず1 頁 以 内 に 収 まるようご 記 入 下 さい (1)プロジェクトの 背 景 および 問 題 意 識 について 以 下 の 項 目 を 含 み 簡 潔 に 書 いて 下 さい 応 募 プロジェクトの 対 象 者 はどのような 人 たちで どのような 心 とからだのヘルスケアに 関 する 問 題 を 捉 え 社 会 課 題 となっているのか これらの 問 題 や 社 会 課 題 の 解 決 に 向 けて 応 募 団 体 がこれまでに 取 り 組 んできた 内 容 や 実 現 でき たことは 何 か 応 募 団 体 のこれまでの 取 り 組 みを 通 じて 積 み 残 している 問 題 や 社 会 課 題 新 たに 発 見 した 問 題 や 社 会 課 題 は 何 か ここで 言 う 問 題 とは プロジェクトの 対 象 者 が 抱 える 心 とからだのヘルスケアに 関 する 問 題 を 指 します また 社 会 課 題 とは 心 とからだのヘルスケアに 関 する 問 題 を 抱 える 人 た ちを 取 り 巻 く 社 会 状 況 を 指 し 具 体 的 には1 制 度 仕 組 みに 関 する 課 題 2サービス プログラ ムに 関 する 課 題 3 体 制 財 源 に 関 する 課 題 ( 人 材 育 成 含 む) 4 地 域 機 関 や 専 門 家 との 連 携 に 関 する 課 題 等 が 挙 げられます (2)プロジェクトを 実 施 する 目 的 について 解 決 をめざしたいことをご 記 入 下 さい 応 募 するプロジェクトで 解 決 したいこと 達 成 したいこと 実 現 したいことを 書 いて 下 さい (3)プロジェクトで 達 成 したい 目 標 について 客 観 的 かつ 具 体 的 に 状 況 数 値 なども 含 めてご 記 入 下 さい 上 記 の 応 募 プロジェクトで 解 決 したいこと 達 成 したいことを 測 る 指 標 ( 状 況 または 数 値 )を 書 いて 下 さい (4/12)
3.プロジェクトの 具 体 的 な 内 容 必 ず1 頁 以 内 に 収 まるようご 記 入 下 さい 以 下 の 内 容 に 留 意 してご 記 入 下 さい 応 募 プロジェクトの 企 画 内 容 には 新 しいサービス プログラムの 提 供 情 報 発 信 相 談 交 流 研 修 調 査 研 究 ネットワーキング 政 策 提 言 制 度 づくりなど さまざまなタイプのプロジェ クトが 想 定 されます( 複 数 の 組 み 合 わせも 可 ) 応 募 企 画 書 を 作 成 する 際 には それぞれのタイ プにふさわしい 企 画 ( 実 施 ) 内 容 を 盛 り 込 んで 下 さい 例 えば 新 しいサービス プログラムを 提 供 する 場 合 誰 を 対 象 に 対 象 人 数 はどれくらいで 提 供 するサービス プログラムの 内 容 は 何 で( 具 体 的 に 詳 しく) どんな 体 制 で 実 施 するのか どこで 実 施 するのか いつ 実 施 するのか どれぐらいの 頻 度 回 数 で 実 施 するのか 受 益 者 から 参 加 費 や 利 用 料 をいくら 徴 収 するのか などを 検 討 し 記 入 して 下 さい 例 えば 調 査 研 究 に 取 り 組 む 場 合 調 査 研 究 の 対 象 は 何 か 対 象 数 はどれぐらいか 調 査 研 究 す る 項 目 は 何 か どのような 調 査 研 究 の 方 法 を 採 用 するのか どのような 段 取 りで 実 施 するのか どんな 体 制 で 実 施 するのか 調 査 研 究 によって 何 を 得 たいのか 調 査 研 究 の 成 果 はどのような 方 法 で 社 会 に 還 元 するのか などを 検 討 し 記 入 して 下 さい 研 修 や 講 演 を 行 う 場 合 は 日 時 場 所 テーマ 講 師 名 と 肩 書 研 修 または 講 演 内 容 ( 具 体 的 に) 参 加 対 象 者 参 加 人 数 参 加 費 の 有 無 などを 検 討 し 記 入 して 下 さい 実 施 体 制 実 施 スケジュールは 別 途 詳 細 に 記 入 いただく 箇 所 がありますので 必 要 があるもの のみ 概 略 または 方 針 を 記 入 して 下 さい 応 募 プロジェクトの 企 画 内 容 を 表 現 する 際 には 実 施 項 目 ( 見 出 し)を 立 ててから 具 体 の 企 画 内 容 を 記 載 する 実 際 の 取 り 組 み 内 容 を 順 序 立 てて 記 載 するなど 工 夫 して 書 いて 下 さい また 文 章 に 図 や 表 を 組 み 入 れた 方 が 表 現 しやすい 理 解 しやすい 場 合 は 自 由 に 挿 入 して 下 さい 必 ず 1 頁 以 内 に 収 まるようご 記 入 下 さい 記 入 例 : 1. ( 実 施 項 目 の 見 出 し) 具 体 の 企 画 内 容 2. ( 実 施 項 目 の 見 出 し) 具 体 の 企 画 内 容 図 表 の 挿 入 など (5/12)
4. 実 施 スケジュール 2016 年 1 月 1 日 から 12 月 31 日 までの 実 施 スケジュールについてご 記 入 下 さい 日 程 実 施 項 目 応 募 プロジェクトの 主 要 な 取 り 組 み 項 目 は 不 足 なく 記 入 し それぞれの 取 り 組 みがいつ 実 施 され るのかが 分 かるよう 記 入 して 下 さい また それぞれの 取 り 組 みに 連 続 性 やつながりがある 場 合 は それらの 項 目 の 冒 頭 に 共 通 する 記 号 や 番 号 などを 付 して 連 続 性 やつながりが 分 かるよう 記 入 して 下 さい 記 入 いただく 主 要 な 取 り 組 み 項 目 は 実 施 段 階 で 取 り 組 む 項 目 日 程 は 勿 論 ですが 準 備 段 階 まとめ 振 り 返 り 段 階 で 取 り 組 む 項 目 日 程 も 必 ずご 記 入 下 さい 通 年 で 実 施 頻 度 回 数 が 多 い 取 り 組 み 項 目 については 記 入 例 に 従 って それが 分 かるよう 記 入 して 下 さい 通 年 で 実 施 する 項 目 の 記 入 例 : 電 話 相 談 毎 週 月 曜 日 午 前 10 時 ~ 午 後 5 時 まで ピアサポートミーティング 毎 月 第 3 金 曜 日 午 後 6 時 ~8 時 まで 5. 実 施 方 針 と 助 成 終 了 後 の 計 画 及 び 財 源 助 成 期 間 終 了 後 (2017 年 1 月 以 降 )のプロジェクトの 展 開 方 向 性 実 施 財 源 の 確 保 見 通 し について 記 入 して 下 さい ファイザープログラムでは プロジェクトの 成 長 発 展 自 立 に 向 けた 取 り 組 みを 継 続 して( 最 大 3 回 まで) 支 援 する 仕 組 みがあります 応 募 団 体 が 応 募 の 時 点 でその 計 画 性 を 有 しているかど うかを 判 断 します (6/12)
6.プロジェクトの 実 施 体 制 記 入 欄 が 不 足 の 場 合 は 同 じ 書 式 で 作 成 した 一 覧 表 を 作 成 し 別 添 して 下 さい (1) 実 施 メンバー 氏 名 所 属 名 と 専 門 分 野 または 資 格 プロジェクトの 担 当 業 務 公 務 員 医 療 担 当 者 応 募 プロジェクトに 参 加 する 実 施 メンバーの 氏 名 所 属 名 と 専 門 分 野 または 資 格 担 当 業 務 公 務 員 または 医 療 担 当 者 への 該 当 の 有 無 についてご 記 入 下 さい 応 募 プロジェクトを 実 現 する 上 で 必 要 な 担 当 業 務 実 施 メンバーは 不 足 なく 記 入 して 下 さい 外 部 協 力 者 が 得 られる 場 合 も 記 入 して 下 さい 応 募 プロジェクトを 実 現 する 上 で 専 門 的 な 知 識 技 術 が 必 要 な 場 合 は それが 分 かる 実 施 メンバ ー( 外 部 協 力 者 を 含 む)の 専 門 または 資 格 などを 記 入 して 下 さい (1) 実 施 メンバー および (2) 共 同 協 力 団 体 の 記 入 欄 が 不 足 する 場 合 は これらと 同 じ 書 式 で 作 成 した 一 覧 表 を A4 用 紙 1 枚 以 内 で 作 成 し 応 募 企 画 書 の 最 後 に 添 付 してご 提 出 下 さい メンバーに 国 家 公 務 員 地 方 公 務 員 等 がいる 場 合 は 公 務 員 の 欄 に 印 を 記 入 してください メンバーに 医 師 歯 科 医 師 看 護 師 薬 剤 師 等 がいる 場 合 は 医 療 担 当 者 の 欄 に 印 を 記 入 し てください 公 務 員 医 療 担 当 者 のチェックについては 本 手 引 き P10 の ファイザー 株 式 会 社 社 内 コンプライアンス 規 程 について を 必 ずご 確 認 下 さい (2) 共 同 協 力 団 体 主 な 共 同 協 力 団 体 をご 記 入 下 さい 共 同 協 力 団 体 名 プロジェクトにおける 共 同 協 力 内 容 応 募 プロジェクトを 実 現 する 上 で 専 門 的 な 知 識 技 術 を 有 する 団 体 の 共 同 協 力 を 得 る 場 合 は 共 同 協 力 内 容 と 専 門 分 野 が 分 かるよう 記 入 して 下 さい (3)プロジェクトを 実 質 的 に 推 進 する 責 任 者 の 専 門 性 活 動 実 績 責 任 者 は 必 ずしも 団 体 代 表 者 とは 限 りません 氏 名 所 属 役 職 専 門 資 格 活 動 実 績 応 募 プロジェクトに 関 連 したこ れまでの 主 な 実 務 や 活 動 実 績 についてご 記 入 下 さい (4) 人 件 費 の 主 な 対 象 となるプロジェクト 実 施 担 当 者 の 専 門 性 活 動 実 績 氏 名 所 属 役 職 専 門 資 格 活 動 実 績 応 募 プロジェクトで 本 助 成 金 から 最 も 多 く 支 払 われる 人 件 費 の 対 象 者 をご 記 入 下 さい 応 募 プロジェクトに 関 連 したこ れまでの 主 な 実 務 や 活 動 実 績 についてご 記 入 下 さい (7/12)
7. 応 募 金 額 の 内 訳 単 価 数 量 等 をできるだけ 詳 細 にご 記 入 下 さい 記 入 欄 が 不 足 する 場 合 は 行 や 頁 を 増 やして も 構 いません (1)プロジェクト 実 施 経 費 ( 単 位 : 円 ) 費 目 内 訳 ( 内 容 単 価 数 量 ) 応 募 金 額 自 主 財 源 など 例 ) 会 場 費 (セミナー)10,000 円 / 時 間 5 時 間 50,000 (スタッフ 研 修 )5,000 円 / 時 間 2 時 間 20 日 200,000 例 ) 印 刷 費 (セミナー 配 布 テキスト)487 円 / 部 1,000 部 480,000 7,000 例 ) 謝 金 (セミナー 講 師 )20,000 円 2 名 40,000 例 ) 旅 費 (セミナー 講 師 ) 新 幹 線 ( 東 京 大 阪 )13,620 円 2 20,000 7,240 応 募 金 額 は 10,000 円 未 満 切 捨 てでご 記 入 下 さい 端 数 がある 場 合 は 自 主 財 源 で 調 整 して 下 さい プロジェクトの 実 施 に 関 わる 人 件 費 事 務 局 経 費 については 特 に 上 限 を 定 めていません 選 考 に 際 して 費 用 の 詳 細 をお 伺 いしたり 見 積 書 のご 提 出 をお 願 いする 場 合 があります ただし 応 募 企 画 書 のご 提 出 時 の 際 見 積 書 の 添 付 は 不 要 です 全 額 を 助 成 金 で 充 当 されるプロジェクトのご 応 募 も 可 能 です 各 費 目 の 内 訳 については 内 容 単 価 数 量 などの 積 算 根 拠 を 明 記 して 下 さい 積 算 根 拠 が 明 記 さ れない 場 合 は 応 募 要 項 の 選 考 基 準 の 3プロジェクトの 計 画 性 や 実 現 性 で 低 く 評 価 されま す また 応 募 金 額 の 減 額 あるいは 助 成 対 象 外 とさせていただいたり 事 務 局 ヒアリングの 対 象 と なる 可 能 性 があります 応 募 金 額 の 内 訳 (1)~(6)については 本 手 引 き P11~P12 の 補 足 事 項 を 必 ずご 確 認 下 さい 小 計 円 (2)プロジェクト 人 件 費 費 目 内 訳 ( 内 容 単 価 数 量 ) 応 募 金 額 自 主 財 源 など 例 ) 人 件 費 ( 職 員 ) 山 田 太 郎 6,000 円 / 日 10 日 12 か 月 720,000 人 件 費 対 象 となる 方 のお 名 前 は 必 ず 明 記 して 下 さい 小 計 円 (3)プロジェクト 事 務 局 経 費 費 目 内 訳 ( 内 容 単 価 数 量 ) 応 募 金 額 自 主 財 源 など 例 ) 家 賃 ( 家 賃 全 額 )50,000 円 / 月 12 か 月 ( 応 募 金 額 按 分 )5,000 円 / 月 12 か 月 60,000 小 計 円 (4) 応 募 金 額 (1)(2)(3)の 小 計 の 合 計 金 額 をご 記 入 下 さい 合 計 円 (5) 応 募 プロジェクトの 実 施 総 額 自 主 財 源 他 の 助 成 金 等 を 含 む 合 計 円 (6) 応 募 プロジェクトに 関 連 して 応 募 中 および 応 募 予 定 の 助 成 金 や 補 助 金 主 なものを1つ 交 付 団 体 機 関 名 助 成 金 ( 補 助 金 )の 名 称 助 成 ( 補 助 ) 期 間 応 募 金 額 年 年 月 ~ 月 円 (8/12)
8. 応 募 団 体 の 概 要 団 体 設 立 西 暦 ( 年 月 ) 設 立 後 ( 満 年 ) 法 人 格 取 得 西 暦 ( 年 月 ) 活 動 目 的 主 な 事 業 名 活 動 地 域 団 体 の 設 立 年 月 を 西 暦 でご 記 入 下 さい 任 意 団 体 の 時 期 があれば 任 意 団 体 の 設 立 年 月 を 西 暦 でご 記 入 下 さ い 設 立 後 ( 満 年 )の 欄 には 2015 年 6 月 末 日 現 在 の 年 数 をご 記 入 下 さい 原 則 として 2015 年 6 月 末 時 点 で 2 年 以 上 の 活 動 や 研 究 の 実 績 があることを 助 成 対 象 団 体 の 要 件 としていま すが 複 数 の 団 体 が 新 たにネットワークを 組 んで 市 民 研 究 助 成 に 応 募 される 場 合 には この 限 りではありませ ん なお このプログラムでは 年 間 の 事 業 総 額 が 1 億 円 以 下 の 団 体 を 主 な 対 象 と 想 定 しています( 要 件 では ありません) 昨 年 度 の 主 な 事 業 名 を 5 つ 以 内 でご 記 入 下 さ い 通 常 活 動 における 主 な 活 動 地 域 ( 市 区 町 村 )を 3 つ 以 内 でご 記 入 下 さい 拠 点 施 設 通 常 活 動 における 主 な 拠 点 または 施 設 を 3 つ 以 内 でご 記 入 下 さい 理 事 監 事 理 事 人 監 事 人 職 員 数 常 勤 有 給 人 常 勤 無 給 人 常 勤 合 計 人 非 常 勤 有 給 人 非 常 勤 無 給 人 非 常 勤 合 計 人 会 員 数 正 会 員 人 団 体 その 他 会 員 人 団 体 ボランティア 人 応 募 時 点 での 人 数 をご 記 入 下 さい 専 門 協 力 者 通 常 活 動 における 主 な 専 門 協 力 者 ( 氏 名 肩 書 専 門 分 野 )を 3 つ 以 内 でご 記 入 下 さ い 連 携 機 関 通 常 活 動 における 主 な 連 携 機 関 ( 機 関 名 部 署 )を 3 つ 以 内 でご 記 入 下 さい 経 常 収 入 今 年 度 予 算 円 前 年 度 決 算 円 前 々 年 度 決 算 円 上 記 前 年 度 の 経 常 収 入 内 訳 ホームページ 会 費 円 % 寄 付 金 円 % 助 成 金 / 補 助 金 円 % 自 主 事 業 円 % 委 託 事 業 円 % その 他 円 % http:// 上 記 前 年 度 の 経 常 収 入 内 訳 ( 金 額 と 割 合 )をご 記 入 下 さ い 割 合 は 小 数 点 第 2 位 を 四 捨 五 入 し 小 数 点 第 1 位 ま での 数 字 をご 記 入 下 さい 割 合 は 小 数 点 第 2 位 を 四 捨 五 入 し 小 数 点 第 1 位 までの 数 字 をご 記 入 下 さい (9/12)
9. 理 事 監 事 一 覧 記 入 欄 が 不 足 の 場 合 は 行 を 増 やしても 構 いません 役 職 氏 名 所 属 先 公 務 員 医 療 担 当 者 団 体 の 全 ての 理 事 監 事 の 役 氏 名 所 属 名 と 役 職 名 公 務 員 および 医 療 担 当 者 への 該 当 の 有 無 についてご 記 入 下 さい 役 職 の 欄 には 団 体 での 役 職 名 ( 代 表 理 事 理 事 長 代 表 会 長 常 務 理 事 専 務 理 事 理 事 監 事 など)をご 記 入 下 さい 所 属 先 には 団 体 以 外 で 所 属 する 組 織 名 とその 組 織 における 役 職 名 ( 大 学 学 部 教 授 財 団 常 務 理 事 など)をご 記 入 下 さい なお 団 体 の 他 に 所 属 する 組 織 が 無 い 場 合 は 空 欄 で 構 いません メンバーに 国 家 公 務 員 地 方 公 務 員 等 がいる 場 合 は 公 務 員 の 欄 に 印 を 記 入 してください メンバーに 医 師 歯 科 医 師 看 護 師 薬 剤 師 等 がいる 場 合 は 医 療 担 当 者 の 欄 に 印 を 記 入 し てください 公 務 員 医 療 担 当 者 のチェックについては 下 記 ファイザー 株 式 会 社 社 内 コンプラ イアンス 規 程 について を 必 ずご 確 認 下 さい 所 属 先 とは 応 募 団 体 以 外 の 所 属 先 を 指 す 応 募 団 体 の 他 に 所 属 する 組 織 が 無 い 場 合 は 空 欄 ファイザー 株 式 会 社 社 内 コンプライアンス 規 程 について ファイザーでは 社 内 コンプライアンス 規 定 により ファイザープログラム 助 成 先 団 体 の 実 施 メンバー および 団 体 理 事 監 事 のご 所 属 について 確 認 をさせていただいています 公 務 員 医 療 担 当 者 の 有 無 と 助 成 決 定 の 合 否 には 直 接 関 係 はありませんので 該 当 する 方 が いらっしゃる 場 合 は 必 ず 記 載 をお 願 い 致 します (1) 公 務 員 とは 国 または 地 方 公 共 団 体 の 職 員 その 他 法 令 により 公 務 に 従 事 するとみ なされる 者 また 国 会 の 議 員 (その 秘 書 を 含 む)および 職 員 などが 該 当 します 該 当 す る 方 は 所 属 名 役 職 等 をあわせて 記 入 下 さい ( 例 : 渋 谷 区 役 所 職 員 ) (2) 医 療 担 当 者 とは 医 師 看 護 師 薬 剤 師 歯 科 医 師 保 健 師 その 他 医 療 用 医 薬 品 を 投 与 処 方 推 奨 する 者 あるいは 臨 床 試 験 の 結 果 に 影 響 を 与 えることができる 者 が 該 当 します この 医 療 担 当 者 には 日 本 国 内 の 医 療 機 関 の 役 職 員 その 他 当 該 医 療 機 関 にお いて 医 療 用 医 薬 品 の 選 択 または 購 入 に 関 与 する 者 を 含 みます 該 当 する 方 は 所 属 名 役 職 等 をあわせて 記 入 下 さい ( 例 :ファイザー 病 院 薬 剤 師 ) (10/12)
2014 年 度 ファイザープログラム 応 募 企 画 書 作 成 の 手 引 き 7. 応 募 金 額 の 内 訳 補 足 事 項 (1) プロジェクト 実 施 経 費 助 成 対 象 となる 費 目 については 下 記 の 費 目 を 参 考 にしてご 記 入 下 さい 下 記 費 目 以 外 に 必 要 なものがありましたら 適 宜 必 要 な 費 目 を 追 加 してご 記 入 下 さい 旅 費 交 通 費 ( 交 通 費 宿 泊 費 など) 通 信 運 搬 費 ( 送 料 携 帯 電 話 代 など) 謝 金 ( 講 演 料 翻 訳 料 通 訳 料 など) 制 作 印 刷 費 (デザイン 印 刷 製 本 費 簡 易 印 刷 代 など) 機 材 備 品 費 ( 情 報 機 器 購 入 費 ソフトウエア 購 入 費 原 則 として 1 点 30 万 円 以 内 ) 会 議 費 ( 会 場 代 資 料 作 成 コピー 代 など) 資 料 費 ( 図 書 資 料 文 献 購 入 費 など) 保 険 加 入 費 (ボランティア 保 険 行 事 保 険 料 など) 材 料 文 具 消 耗 品 費 ( 木 材 ファイル 封 筒 紙 など 原 則 として 1 点 3 万 円 以 内 ) 各 費 目 の 内 訳 については 記 入 例 (P8)を 参 考 にし 具 体 の 内 容 と 単 価 数 量 等 をできるだ け 詳 細 にご 記 入 下 さい 自 主 財 源 など の 欄 には 費 目 ごとに 応 募 プロジェクトの 実 施 に 際 して 自 主 財 源 ( 会 費 他 の 助 成 金 補 助 金 事 業 収 益 等 )を 充 当 して 実 施 する 額 をご 記 入 下 さい プロジェクト 実 施 経 費 の 欄 が 不 足 する 場 合 は 行 や 頁 を 増 やしても 構 いません (2) プロジェクト 人 件 費 プロジェクト 人 件 費 には プロジェクト 実 施 担 当 者 や プロジェクト 実 施 に 関 わる 団 体 職 員 の 人 件 費 交 通 費 アルバイト 代 などを 含 みます ( 単 価 については 特 に 定 めていません) ( 注 ) 応 募 プロジェクト 関 連 以 外 の 人 件 費 は 対 象 となりませんのでご 注 意 下 さい ( 注 )プロジェクト 実 施 に 関 わる 外 部 協 力 者 への 報 酬 は (1)プロジェクト 実 施 経 費 の 欄 に 費 目 ( 謝 金 )を 立 てて ご 記 入 下 さい 各 費 目 の 内 訳 については 記 入 例 (P8)を 参 考 にし 人 件 費 対 象 となる 方 のお 名 前 と 単 価 数 量 等 をできるだけ 詳 細 にご 記 入 下 さい 自 主 財 源 など の 欄 には 費 目 ごとに 応 募 プロジェクトの 実 施 に 際 して 自 主 財 源 ( 会 費 他 の 助 成 金 補 助 金 事 業 収 益 等 )を 充 当 して 実 施 する 額 をご 記 入 下 さい プロジェクト 人 件 費 の 欄 が 不 足 する 場 合 は 行 や 頁 を 増 やしても 構 いません (3) プロジェクト 事 務 局 経 費 プロジェクト 事 務 局 経 費 は 次 の 3 つの 費 目 のみです 1 家 賃 2 水 道 光 熱 費 3 固 定 電 話 代 携 帯 電 話 代 ( 注 )プロジェクト 関 連 以 外 の 事 務 局 経 費 は 対 象 となりませんのでご 注 意 下 さい (11/12)
2014 年 度 ファイザープログラム 応 募 企 画 書 作 成 の 手 引 き ( 注 ) 敷 金 礼 金 は 助 成 の 対 象 になりません ( 注 )プロジェクト 事 務 局 経 費 ( 費 目 ごと)の 算 出 は 団 体 の 事 業 全 体 に 占 める 応 募 プロジェ クトの 割 合 に 従 い 按 分 してご 記 入 下 さい ご 記 入 にあたっては 内 容 欄 に 団 体 の 事 業 全 体 にかかる 全 額 と プロジェクト 実 施 に 必 要 となる 按 分 額 の 両 方 をご 記 入 下 さい 記 入 例 (P8)をご 参 照 下 さい 各 費 目 の 内 訳 については 記 入 例 (P8)を 参 考 にし 具 体 の 内 容 と 単 価 数 量 等 をできるだ け 詳 細 にご 記 入 下 さい 自 主 財 源 など の 欄 には 費 目 ごとに 応 募 プロジェクトの 実 施 に 際 して 自 主 財 源 ( 会 費 他 の 助 成 金 補 助 金 事 業 収 益 等 )を 充 当 して 実 施 する 額 をご 記 入 下 さい 以 下 の 費 目 は プロジェクト 事 務 局 経 費 の 対 象 となりません 1) 雑 費 敷 金 礼 金 租 税 公 課 他 の 団 体 への 助 成 金 補 助 金 助 成 を 受 けた 活 動 の 成 果 発 表 以 外 の 目 的 で 参 加 する 集 会 参 加 費 2) 通 常 の 会 議 や 打 合 せの 際 の 茶 菓 子 や 飲 食 代 (ただし シンポジウムなどのイベントの 際 の 講 師 やスタッフの 弁 当 お 茶 代 は 可 この 場 合 は (1)プロジェクト 実 施 経 費 の 欄 にご 記 入 ください ) (4) 応 募 金 額 (1)プロジェクト 実 施 経 費 (2)プロジェクト 人 件 費 (3)プロジェクト 事 務 局 経 費 の 小 計 の 合 計 金 額 をご 記 入 下 さい 応 募 金 額 は 1 万 円 未 満 切 り 捨 てとなりますので 端 数 金 額 が 出 る 場 合 は 自 主 財 源 で 調 整 して 下 さい (5) 応 募 プロジェクトの 実 施 総 額 応 募 金 額 および 自 主 財 源 や 他 の 助 成 金 補 助 金 等 を 含 めた 応 募 プロジェクトの 実 施 に 必 要 な 金 額 の 総 額 をご 記 入 下 さい 実 施 総 額 は 1 円 単 位 で 記 入 していただいて 結 構 です (6) 応 募 プロジェクトに 関 連 して 応 募 中 および 応 募 予 定 の 助 成 金 や 補 助 金 応 募 プロジェクトに 関 連 して 応 募 中 および 応 募 予 定 の 助 成 金 や 補 助 金 等 がありましたら 主 なものを 一 つご 記 入 下 さい ( 以 上 ) (12/12)