様 式 第 1 号 ( 第 5 条 関 係 ) 神 戸 町 長 様 平 成 年 月 日 申 請 者 住 所 ( ) 氏 名 電 話 番 号 ( ) 印 耐 震 診 断 申 込 書 神 戸 町 木 造 住 宅 耐 震 診 断 事 業 実 施 要 綱 第 5 条 に 基 づき 下 記 のとおり 申 し 込 みます なお 申 し 込 みにあたり 同 要 綱 に 定 める 対 象 建 築 物 及 び 受 診 対 象 者 であることを 確 認 するため に 神 戸 町 が 課 税 台 帳 住 民 基 本 台 帳 等 について 照 合 を 行 うことに 同 意 します 住 宅 の 所 有 者 氏 名 住 宅 の 所 在 地 ( ) 神 戸 町 大 字 記 番 地 住 宅 の 種 類 戸 建 て 住 宅 併 用 住 宅 建 築 ( 着 工 ) 年 月 明 治 大 正 昭 和 年 月 昭 和 56 年 6 月 以 降 の 増 築 あり( 増 築 年 昭 和 平 成 年 月 ) なし 階 数 階 建 て 延 べ 床 面 積 m 2 又 は 坪 ( 併 用 住 宅 のとき) 住 宅 以 外 の 面 積 m 2 又 は 坪 誰 でもできるわが 家 の 耐 震 診 断 の 評 点 合 計 点 自 己 診 断 結 果 を 記 入 した 誰 でもできるわが 家 の 耐 震 診 断 パンフレットを 添 えて 提 出 して 下 さい 特 段 の 理 由 により 所 有 者 が 実 施 できない 場 合 は 所 有 者 との 関 係 が 分 かる 書 類 と 所 有 者 の 同 意 書 ( 様 式 任 意 )を 添 付 して 下 さい 相 談 士 へのメモ ( 連 絡 方 法 時 間 帯 など) 添 付 書 類 1 建 築 ( 増 築 等 を 含 む) 時 期 のわかるものの 写 し( 固 定 資 産 税 家 屋 証 明 書 建 築 確 認 通 知 書 登 記 簿 謄 本 等 ) 2 位 置 図 ( 住 宅 地 図 等 )