診 断 書 ( 肢 体 の 障 害 用 )[ 様 式 第 120 号 の3] 新 旧 対 照 表 ( 傍 線 部 分 は 改 訂 部 分 ) ( 表 面 ) (フリガナ) 氏 名 改 訂 案 現 行 ( 表 面 ) (フリガナ) 氏 名 昭 和 生 年 月 日 平 成 年 月 日 生 ( 歳 ) 性 別 男 女 昭 和 平 成 年 月 日 生 ( 歳 ) 男 女 住 所 住 所 地 の 郵 便 番 号 都 道 府 県 郡 市 区 住 所 住 所 地 の 郵 便 番 号 郡 市 区 町 区 村 1~9 ( 略 ) 1~9 ( 略 ) 10 計 測 ( 平 成 年 月 日 計 測 ) 身 長 cm 最 高 mmhg 血 圧 体 重 kg 最 低 mmhg 障 害 の 状 態 ( 平 成 年 月 日 現 症 ) 障 害 の 状 態 ( 平 成 年 月 日 現 症 ) 10 計 測 身 長 cm 最 大 mmhg 血 圧 体 重 kg 最 小 mmhg - 1 -
11 切 断 又 は 離 断 変 形 麻 痺 11 切 離 断 部 位 手 関 節 前 腕 肘 関 節 上 腕 肩 関 節 左 リスフラン 関 節 部 位 左 ショパール 関 節 足 関 節 下 腿 膝 関 節 大 腿 股 関 節 左 左 手 ( 足 ) 関 節 手 ( 足 ) 指 の 切 離 断 の 場 合 は レントゲンフィルム 像 を 図 示 してください 切 断 又 は 離 断 日 平 成 年 月 日 切 離 断 日 平 成 年 月 日 創 面 治 ゆ 日 平 成 年 月 日 創 面 治 ゆ 日 平 成 年 月 日 切 断 離 断 変 形 感 覚 麻 痺 運 動 麻 痺 - 2 -
切 断 又 は 離 断 の 場 断 端 の 痛 み 有 無 すぐ 上 の 関 節 の 異 常 ( 有 の 合 の 神 経 運 動 障 害 場 合 は16 欄 に 記 入 してください ) 外 観 弛 緩 性 痙 直 性 不 随 意 運 動 性 失 調 性 強 剛 性 しんせん 性 脳 性 脊 髄 性 末 梢 神 経 性 筋 性 その 他 ( 心 因 性 のもの 起 因 部 位 と 思 われる 場 合 は その 旨 を に 記 入 してください ) 神 経 運 動 障 害 断 端 の 痛 み 有 無 すぐ 上 の 関 節 の 異 常 ( 有 の 場 合 は17 欄 に 記 入 してください) 種 類 及 びその 程 度 反 射 感 覚 麻 痺 ( 脱 失 鈍 麻 過 敏 異 常 ) 運 動 麻 痺 上 肢 下 肢 バビンスキー 反 射 その 他 の 病 的 反 射 反 射 左 上 肢 下 肢 バビンスキー 反 射 その 他 の 病 的 反 射 その 他 排 尿 障 害 有 無 褥 瘡 又 はその 瘢 痕 有 無 12 脊 柱 の 障 害 脊 柱 の 他 動 可 動 域 部 位 前 屈 後 屈 側 屈 左 側 屈 回 旋 左 回 旋 頸 部 胸 腰 部 12 脊 柱 の 障 害 部 位 運 動 の 種 類 頚 部 自 動 的 他 動 的 胸 腰 部 自 動 的 他 動 的 脊 柱 の 可 動 域 前 屈 後 屈 側 屈 左 側 屈 回 施 左 回 施 随 伴 する 脊 髄 根 症 状 などの 臨 床 症 状 随 伴 する 脊 髄 根 症 状 などの 臨 床 症 状 - 3 -
13 麻 痺 外 観 弛 緩 性 痙 直 性 不 随 意 運 動 性 失 調 性 強 剛 性 しんせん 性 起 因 部 位 脳 性 脊 髄 性 末 梢 神 経 性 筋 性 その 他 ( 心 因 性 のもの と 思 われる 場 合 は その 旨 記 入 してください ) 種 類 及 びその 程 度 知 覚 麻 痺 ( 脱 失 鈍 麻 過 敏 異 常 ) 運 動 麻 痺 反 射 上 肢 下 肢 バビンスキー 反 射 その 他 の 病 的 反 射 反 射 左 上 肢 下 肢 バビンスキー 反 射 その 他 の 病 的 反 射 その 他 排 尿 障 害 有 無 排 便 障 害 有 無 褥 瘡 又 はその 瘢 痕 有 無 13 人 工 骨 頭 人 工 関 節 の 装 着 の 状 態 ( 略 ) 14 人 工 骨 頭 人 工 関 節 の 装 着 の 状 態 ( 略 ) 14 握 力 ( 略 ) 15 手 ( 足 ) 指 関 節 の 他 動 可 動 域 ( 略 ) 15 握 力 ( 略 ) 16 手 ( 足 ) 指 関 節 の 自 動 可 動 域 ( 略 ) - 4 -
( 裏 面 ) 障 害 の 状 態 ( 平 成 年 月 日 現 症 ) 16 関 節 可 動 域 及 び 筋 力 ( 裏 面 ) 障 害 の 状 態 ( 平 成 年 月 日 現 症 ) 17 関 節 可 動 域 及 び 運 動 筋 力 部 位 運 動 の 種 類 関 節 可 動 域 ( 角 度 ) 強 直 他 動 肢 位 可 動 域 筋 力 正 常 やや 減 半 減 著 減 消 失 部 位 運 動 の 種 類 関 節 可 動 域 ( 角 度 ) 強 直 自 動 他 動 肢 位 可 動 域 可 動 域 関 節 運 動 筋 力 正 常 やや 減 半 減 著 減 消 失 肩 関 節 肩 関 節 肘 関 節 肘 関 節 前 腕 回 内 回 外 手 関 節 掌 屈 手 関 節 掌 屈 股 関 節 股 関 節 膝 関 節 膝 関 節 足 関 節 底 屈 足 関 節 底 屈 - 5 -
左 左 部 位 運 動 の 種 類 関 節 可 動 域 ( 角 度 ) 強 直 他 動 肢 位 可 動 域 筋 力 正 常 やや 減 半 減 著 減 消 失 部 位 運 動 の 種 類 関 節 可 動 域 ( 角 度 ) 強 直 自 動 他 動 肢 位 可 動 域 可 動 域 関 節 運 動 筋 力 正 常 やや 減 半 減 著 減 消 失 肩 関 節 肩 関 節 肘 関 節 肘 関 節 前 腕 手 関 節 股 関 節 回 内 回 外 掌 屈 股 関 節 値 は 次 のどちら ですか 1 膝 位 2 膝 位 手 関 節 股 関 節 膝 関 節 掌 屈 股 関 節 値 は 次 の 何 方 で すか 1 膝 位 2 膝 位 膝 関 節 足 関 節 底 屈 足 関 節 底 屈 17 四 肢 長 及 び 四 肢 囲 ( 略 ) 18 四 肢 長 及 び 四 肢 囲 ( 略 ) - 6 -
18 日 常 生 活 における 動 作 の 障 害 の 程 度 19 日 常 生 活 動 作 の 障 害 の 程 度 補 助 用 具 を 使 用 しない 状 態 で 判 断 してください 補 助 用 具 を 使 用 しない 状 態 で 判 断 してください 一 人 でうまくできる 場 合 には 一 人 でできてもやや 不 自 由 な 場 合 には 該 当 する 記 号 を 下 欄 に 一 人 でできるが 非 常 に 不 自 由 な 場 合 には 記 入 してください 一 人 で 全 くできない 場 合 には 一 人 でうまくできる 場 合 には 一 人 でできてもやや 不 自 由 な 場 合 には 該 当 する 記 号 を 下 欄 に 一 人 でできるが 非 常 に 不 自 由 な 場 合 には 記 入 してください 一 人 で 全 くできない 場 合 には 日 常 生 活 における 動 作 左 a つまむ ( 新 聞 紙 が 引 き 抜 けない 程 度 ) b 握 る ( 丸 めた 週 刊 誌 が 引 き 抜 けない 程 度 ) c タオルを 絞 る ( 水 をきれる 程 度 ) 両 手 d ひもを 結 ぶ 両 手 e さじで 食 事 をする f 顔 を 洗 う ( 顔 に 手 のひらをつける) g 用 便 の 処 置 をする(ズボンの 前 のところに 手 をやる) h 用 便 の 処 置 をする( 尻 のところに 手 をやる) i 上 衣 の 着 脱 (かぶりシャツを 着 て 脱 ぐ) 両 手 j 上 衣 の 着 脱 (ワイシャツを 着 てボタンをとめる) 両 手 k ズボンの 着 脱 (どのような 姿 勢 でもよい) 両 手 l 靴 下 を 履 く (どのような 姿 勢 でもよい) 両 手 日 常 生 活 動 作 左 a つまむ ( 新 聞 紙 が 引 き 抜 けない 程 度 ) b 握 る ( 丸 めた 週 刊 誌 が 引 き 抜 けない 程 度 ) c タオルを 絞 る ( 水 をきれる 程 度 ) 両 手 d ひもを 結 ぶ 両 手 e さじで 食 事 をする f 顔 を 洗 う ( 顔 に 手 のひらをつける) g 用 便 の 処 置 をする(ズボンの 前 のところに 手 をやる) h 用 便 の 処 置 をする( 尻 のところに 手 をやる) i 上 衣 の 着 脱 (かぶりシャツを 着 て 脱 ぐ) 両 手 j 上 衣 の 着 脱 (ワイシャツを 着 てボタンをとめる) 両 手 k ズボンの 着 脱 (どのような 姿 勢 でもよい) 両 手 l 靴 下 を 履 く (どのような 姿 勢 でもよい) 両 手 - 7 -
日 常 生 活 における 動 作 左 m 片 足 で 立 つ n 座 る 正 座 横 すわり あぐら 脚 なげだし (このような 姿 勢 を 持 続 する) o 深 くおじぎ( 最 敬 礼 )をする p 歩 く( 屋 内 ) q 歩 く( 屋 外 ) 日 常 生 活 動 作 左 m 片 足 で 立 つ n 座 る 正 座 横 すわり あぐら 脚 なげだし (このような 姿 勢 を 持 続 する) o 深 くおじぎ( 最 敬 礼 )をする p 歩 く( 屋 内 ) q 歩 く( 屋 外 ) r 立 ち 上 がる ア 支 持 なし イ 支 持 があればでき ウ 支 持 があればでき エ 支 持 があって でできる るがやや 不 自 由 るが 非 常 に 不 自 由 もできない r 立 ち 上 がる ア 支 持 なし イ 支 持 があればでき ウ 支 持 があればでき エ 支 持 があって でできる るがやや 不 自 由 るが 非 常 に 不 自 由 もできない s 階 段 を 上 る ア 手 すりなし イ 手 すりがあればで ウ 手 すりがあればでき エ 手 すりがあって でできる きるがやや 不 自 由 るが 非 常 に 不 自 由 もできない s 階 段 を 登 る ア 手 すりなし イ 手 すりがあればで ウ 手 すりがあればでき エ 手 すりがあって でできる きるがやや 不 自 由 るが 非 常 に 不 自 由 もできない t 階 段 を 下 りる ア 手 すりなし イ 手 すりがあればで ウ 手 すりがあればでき エ 手 すりがあって でできる きるがやや 不 自 由 るが 非 常 に 不 自 由 もできない t 階 段 を 降 りる ア 手 すりなし イ 手 すりがあればで ウ 手 すりがあればでき エ 手 すりがあって でできる きるがやや 不 自 由 るが 非 常 に 不 自 由 もできない 平 衡 機 能 平 衡 機 能 ( 略 ) ( 略 ) 19 補 助 用 具 使 用 状 況 該 当 する 数 字 を で 囲 み のア イのいずれかの 使 用 状 況 を 選 び 内 に 記 載 してください 1 上 肢 補 装 具 2 下 肢 補 装 具 ( 左 ) 3 杖 ( ) 4 松 葉 杖 ア 常 時 ( 起 床 より 就 寝 まで) 使 用 ( 左 ) 5 車 椅 子 6 歩 行 車 イ 常 時 ではないが 使 用 7 その 他 ( 具 体 的 に ) 8 補 助 用 具 は 使 用 していない 20 補 助 用 具 使 用 状 況 1 上 肢 補 装 具 2 下 肢 補 装 具 ( 左 ) 3 杖 ( ) 4 松 葉 杖 ( 左 ) 5 車 椅 子 6 歩 行 車 7 その 他 ( 具 体 的 に ) ア 常 時 ( 起 床 より 就 寝 まで) 使 用 イ ときどき 使 用 ウ 使 用 せず 使 用 状 況 を 詳 しく 記 入 してください 左 記 の 使 用 状 況 について くわしく 記 入 してください - 8 -
20 その 他 の 精 神 身 体 の 障 害 の 状 態 21 その 他 の 精 神 身 体 の 障 害 の 状 態 言 語 障 害 がある 場 合 は 該 当 するものを1つ で 囲 んでください ( 会 話 状 態 ) 1 日 常 会 話 が 誰 が 聞 いても 理 解 できる 2 電 話 による 会 話 が 家 族 は 理 解 できるが 他 人 は 理 解 できない 3 日 常 会 話 が 家 族 は 理 解 できるが 他 人 は 理 解 できない 4 日 常 会 話 が 誰 が 聞 いても 理 解 できない 21 現 症 時 の 日 常 生 活 活 動 能 力 及 び 労 働 能 力 ( 必 ず 記 入 してください ) ( 補 助 用 具 を 使 用 しない 状 態 で 判 断 してください ) 22 現 症 時 の 日 常 生 活 活 動 能 力 及 び 労 働 能 力 ( 必 ず 記 入 してください) ( 補 助 用 具 を 使 用 しない 状 態 で 判 断 してください ) 22 予 後 ( 必 ず 記 入 してください ) 23 予 後 ( 必 ず 記 入 してください) 23 備 考 ( 略 ) 24 備 考 ( 略 ) - 9 -
記 入 上 の 注 意 1~3( 略 ) 記 入 上 の 注 意 1~3( 略 ) 4 障 害 の 状 態 の 欄 は 次 のことに 留 意 して 記 入 してください (1) 略 4 障 害 の 状 態 の 欄 は 次 のことに 留 意 して 記 入 してください (1) 略 (2) 12の 欄 の 脊 柱 の 他 動 可 動 域 15の 欄 の 手 ( 足 ) 指 関 節 の 他 動 可 動 域 及 び16の 欄 の 関 節 可 動 域 の 測 定 は 日 本 整 形 外 科 学 会 及 び 日 本 リハビリテーション 医 学 会 で 定 めた 方 法 によってください (2) 12の 欄 の 脊 柱 の 可 動 域 16の 欄 の 手 ( 足 ) 指 関 節 の 自 動 可 動 域 及 び17の 欄 の 関 節 可 動 域 の 測 定 は 日 本 整 形 外 科 学 会 及 び 日 本 リハビ リテーション 医 学 会 で 定 めた 方 法 によってください (3) 16の 欄 の 筋 力 の 程 度 を 表 す 具 体 的 な 程 度 は 次 のとおりです 正 常 検 者 が 手 で 加 える 十 分 な 抵 抗 を 排 して 自 動 可 能 な 場 合 やや 減 検 者 が 手 をおいた 程 度 の 抵 抗 を 排 して 自 動 可 能 な 場 合 半 減 検 者 の 加 える 抵 抗 には 抗 し 得 ないが 自 分 の 体 部 分 の 重 さ に 抗 して 自 動 可 能 な 場 合 著 減 自 分 の 体 部 分 の 重 さに 抗 し 得 ないが それを 排 するような 肢 位 では 自 動 可 能 な 場 合 消 失 いかなる 肢 位 でも 関 節 の 自 動 が 不 能 な 場 合 (3) 17の 欄 の 関 節 運 動 筋 力 の 程 度 を 表 す 具 体 的 な 程 度 は 次 のとおり です 正 常 検 者 が 手 で 加 える 十 分 な 抵 抗 を 排 して 自 動 可 能 な 場 合 やや 減 検 者 が 手 をおいた 程 度 の 抵 抗 を 排 して 自 動 可 能 な 場 合 半 減 検 者 の 加 える 抵 抗 には 抗 し 得 ないが 自 分 の 体 部 分 の 重 さ に 抗 して 自 動 可 能 な 場 合 著 減 自 分 の 体 部 分 の 重 さに 抗 し 得 ないが それを 排 するような 肢 位 では 自 動 可 能 な 場 合 消 失 いかなる 肢 位 でも 関 節 の 自 動 が 不 能 な 場 合 (4) ( 略 ) (4) ( 略 ) - 10 -
( 関 節 可 動 域 測 定 参 考 図 ) ( 関 節 可 動 域 測 定 参 考 図 ) 頸 部 胸 腰 部 頸 部 胸 腰 部 後 屈 前 屈 後 屈 前 屈 - 11 -
手 指 関 節 ( 母 指 ) 足 指 関 節 ( 母 指 ) ) MP 関 節 MP 関 節 IP 関 節 kan 手 指 関 節 (その 他 の 指 ) IP 関 節 足 指 関 節 (その 他 の 指 ) 指 関 節 MP 関 節 MP 関 節 MP 関 節 PIP 関 節 PIP 関 節 PIP 関 節 - 12 -
肩 関 節 前 腕 肩 関 節 手 関 節 手 関 節 掌 屈 肘 関 節 肘 関 節 - 13 -
股 関 節 足 関 節 股 関 節 足 関 節 底 屈 膝 関 節 膝 関 節 - 14 -