Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-2 7 設 置 工 事 の 施 工 開 始 日 は 交 付 決 定 通 知 書 の 受 領 後 であること 8 補 助 対 象 経 費 に 申 請 者 の 自 社 または 資 本 関 係 にある 会 社 からの 調 達

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-1 Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について 事 業 内 容 申 請 できる 方 工 場 事 業 所 に 勤 務 する 従 業 員 が 利 用 する 駐 車 場 や 事 業 者 が 所 有 する 社 有 車 の 駐 車 場 当 該 工 場 事 業 所 を 訪 問 する 取 引 先 等 来 客 専 用 駐 車 場 への 充 電 設 備 の 設 置 事 業 地 方 公 共 団 体 法 人 個 人 国 ( 省 庁 等 )はできません 補 助 対 象 経 費 充 電 設 備 の 購 入 費 および 設 置 工 事 費 補 助 率 充 電 設 備 の 購 入 費 1/2 設 置 工 事 費 定 額 1. 公 募 申 請 について 公 募 申 請 とは 本 事 業 の 補 助 金 交 付 の 採 択 を 受 けるための 申 請 をいいます また 公 募 申 請 にかかる 書 類 の 審 査 および 必 要 に 応 じて 行 う 現 地 調 査 などの 公 募 審 査 によ り 公 募 申 請 要 件 を 満 たし 予 算 の 範 囲 内 において 本 事 業 の 目 的 およびセンタ-が 求 め る 事 業 ごとの 要 件 に 対 して 適 切 であると 認 められた 場 合 センタ-が 事 務 局 となる 採 択 委 員 会 にて 採 択 され 交 付 申 請 を 行 うことができます 内 容 によっては 採 択 されないことがあります さらに 採 択 される 場 合 であっても 必 要 に 応 じて 条 件 が 付 されることがあります 1-1. 公 募 申 請 の 要 件 (1) 公 募 申 請 における 申 請 要 件 補 助 金 交 付 の 採 択 を 受 けるためには 以 下 の 要 件 をすべて 満 たす 必 要 があります 1 公 募 申 請 は 一 つの 工 事 ごとに 申 請 していること 2 国 の 他 の 補 助 金 と 重 複 していない 申 請 であること 3 充 電 設 備 を 設 置 する 土 地 の 使 用 権 限 を 有 していること ( 借 地 の 場 合 所 有 者 が 充 電 設 備 を5 年 間 設 置 することを 許 諾 したことを 証 する 書 類 の 提 出 が 必 要 です 公 募 申 請 時 に 提 出 できない 場 合 交 付 申 請 時 に 提 出 する 必 要 があります ) 4 公 募 申 請 者 が 交 付 規 程 の 別 紙 暴 力 団 排 除 に 関 する 誓 約 事 項 に 該 当 していない こと 5 充 電 設 備 は 新 品 で 購 入 される 充 電 設 備 であること (ただし その 発 注 およ び 支 払 いは 交 付 決 定 通 知 書 の 受 領 後 に 行 ってください ) 6 充 電 設 備 の 申 請 基 数 はセンタ-が 事 業 ごとに 定 める 目 安 の 範 囲 内 であること -127-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-2 7 設 置 工 事 の 施 工 開 始 日 は 交 付 決 定 通 知 書 の 受 領 後 であること 8 補 助 対 象 経 費 に 申 請 者 の 自 社 または 資 本 関 係 にある 会 社 からの 調 達 ( 工 事 等 を 含 む )がある 場 合 申 告 をすること 9 充 電 設 備 の 設 置 およびその 支 払 いを 実 績 報 告 書 提 出 期 限 日 ( 平 成 29 年 1 月 31 日 ( 火 ))までに 完 了 すること 10 設 置 した 充 電 設 備 ( 案 内 板 等 の 付 帯 設 備 を 含 む )は 保 有 義 務 期 間 5 年 を 満 了 で きること 11センタ-から 充 電 設 備 の 利 用 状 況 等 の 情 報 を 求 められた 場 合 には 利 用 状 況 に 関 するデ-タ( 利 用 頻 度 等 )を 提 供 し 当 該 デ-タを 含 む 設 備 にかかる 情 報 につい て 国 への 提 供 を 行 うことを 了 承 すること (2) 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 に 特 有 の 申 請 要 件 当 該 事 業 に 特 有 の 以 下 の 要 件 をすべて 満 たす 必 要 があります 1 従 業 員 駐 車 場 に 設 置 する 場 合 は その 駐 車 場 が 従 業 員 専 用 であることを 証 する 書 類 の 提 出 が 必 要 になります ( 従 業 員 駐 車 場 を 新 たに 造 成 する 場 合 は 交 付 申 請 時 までに 提 出 してください ) 2 来 客 専 用 駐 車 場 に 設 置 する 場 合 は その 駐 車 場 が 来 客 専 用 であることを 証 する 書 類 の 提 出 が 必 要 になります 3 従 業 員 駐 車 場 に 設 置 の 場 合 は 従 業 員 の 社 有 車 駐 車 場 または 来 客 駐 車 場 に 設 置 の 場 合 は 当 該 工 場 または 当 該 事 業 所 の 電 気 自 動 車 およびプラグインハイブリット 自 動 車 の 現 在 の 所 有 状 況 と 今 後 の 購 入 の 予 定 を 申 告 してください 今 後 の 購 入 の 予 定 がなく 現 通 勤 車 両 または 現 社 有 車 のための 公 募 申 請 は これを 受 理 する ことはできません 4 事 業 所 が 自 宅 を 兼 ねている 場 合 で 駐 車 場 が 自 宅 兼 事 業 所 に 付 随 している 場 合 は 申 請 することができません 1-2. 公 募 申 請 時 に 必 要 な 書 類 と 作 成 上 の 注 意 留 意 点 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 に 公 募 申 請 をする 場 合 は 以 下 の 書 類 が 必 要 になりま す (1) 提 出 書 類 1 公 募 申 請 書 ( 様 式 1-4( 本 紙 ) 様 式 1-4( 別 紙 )) 2 公 募 申 請 者 本 人 書 類 ( 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 運 転 免 許 証 等 ) 3 充 電 設 備 設 置 にかかる 見 積 書 または 概 算 見 積 書 4 充 電 設 備 の 設 置 場 所 見 取 図 および 充 電 設 備 設 置 レイアウトを 示 す 略 図 (2) 書 類 作 成 上 の 留 意 点 採 択 にあたり 特 に 重 要 な 書 類 が 公 募 申 請 書 となります -128-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-3 1 公 募 申 請 書 ( 様 式 1-4( 本 紙 )) 申 請 者 の 氏 名 等 必 ず 申 請 者 自 身 で 記 入 してください 充 電 設 備 の 設 置 工 事 に 関 する 事 項 の 記 入 が 求 められますので 発 注 を 予 定 してい る 工 事 施 工 会 社 と 相 談 の 上 工 事 日 程 等 を 上 記 要 件 に 従 って 記 入 してください 充 電 設 備 を 設 置 する 土 地 が 借 地 の 場 合 は 6. 公 募 申 請 要 件 等 の 欄 の1 のいずれかにチェックをしてください 必 要 事 項 を 全 て 記 入 し 4ヶ 所 に 押 印 してください 1 公 募 申 請 書 ( 様 式 1-4( 別 紙 )) 別 紙 は 駐 車 場 の 説 明 および 設 置 計 画 の 目 的 と 設 置 効 果 等 申 請 者 の 考 え 方 を 申 告 する 重 要 な 書 類 です この 申 告 が 採 択 の 判 断 項 目 となります リース 申 請 の 場 合 は 使 用 者 ( 契 約 者 )の 考 えを 申 告 してください 必 要 項 目 を 全 て 記 入 し 1ヶ 所 に 押 印 してください ⅰ. 駐 車 場 について 既 設 または 新 設 の 従 業 員 駐 車 場 社 有 車 駐 車 場 来 客 専 用 駐 車 場 のいずれか または 全 てに 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 それぞれの 最 大 収 容 台 数 と 充 電 設 備 を 設 置 する 予 定 の 駐 車 場 台 数 を 申 告 してください 上 記 駐 車 場 が 敷 地 内 に 分 散 設 置 されている 場 合 は 種 類 別 に 合 算 値 で 申 告 して ください この 合 算 値 を 用 いて それぞれの 駐 車 場 に 申 告 できる 設 置 基 数 の 目 安 を 算 定 してください 新 設 の 駐 車 場 の 場 合 は 稼 働 開 始 予 定 日 を 記 入 してください 従 業 員 駐 車 場 または 来 客 専 用 駐 車 場 で 駐 車 料 金 を 徴 収 する 場 合 の 金 額 および 運 用 上 のル-ルがある 場 合 はそれを 申 告 してください ⅱ. 充 電 設 備 の 設 置 を 判 断 するに 至 った 理 由 環 境 意 識 の 高 い 従 業 員 を 福 利 厚 生 の 面 から 支 援 するため 電 気 自 動 車 およ びプラグインハイブリッド 自 動 車 の 導 入 推 進 策 がある 等 の 設 置 理 由 をそれ ぞれの 駐 車 場 ごとに 申 告 してください ⅲ. 設 置 する 充 電 設 備 の 種 類 と 基 数 およびその 種 類 と 基 数 を 選 定 した 理 由 この 事 業 での 補 助 対 象 の 充 電 設 備 と 設 置 基 数 の 目 安 は 下 表 の 通 りです 急 速 充 電 設 備 充 電 用 コンセント 普 通 充 電 設 備 充 電 設 備 ( 蓄 電 池 付 充 電 設 備 を 充 電 用 コンセントスタンド V2H 充 電 設 備 含 む ) ( 注 ) 付 属 する 駐 車 場 の 収 容 台 数 の1.5% 以 内 基 数 1 基 または15 基 のいずれか 低 い 方 になります 注 : 機 械 式 駐 車 場 に 充 電 用 コンセント 充 電 用 コンセントスタンドを 設 置 する 場 合 も 設 置 基 数 の 目 安 は 上 記 になります 充 電 用 コンセント 充 電 用 コンセントスタン ドとも200V 仕 様 のみ 補 助 対 象 です -129-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-4 ⅴ. 充 電 設 備 を 設 置 した 後 の 充 電 設 備 利 用 の 見 通 し 充 電 設 備 を 設 置 した 場 合 に 電 気 自 動 車 およびプラグインハイブリッド 自 動 車 を 購 入 し これら 充 電 設 備 を 利 用 する 従 業 員 数 の 見 通 しを 申 告 してください 事 前 に 設 置 に 関 する 従 業 員 へのアンケ-ト 調 査 を 実 施 し できる 限 り 客 観 的 に 見 通 した 値 を 申 告 してください 上 記 ができない 場 合 は 合 理 的 な 考 えに 基 づく 想 定 値 を 申 告 してください 社 有 車 に 関 しては 電 気 自 動 車 およびプラグインハイブリッド 自 動 車 の 新 規 購 入 計 画 を 申 告 してください 来 客 専 用 駐 車 場 への 設 置 のみの 申 請 においても この 申 告 は 採 択 の 重 要 な 判 断 項 目 となります ⅵ. 設 置 予 算 について 充 電 設 備 の 購 入 および 設 置 工 事 にかかる 予 算 額 を 申 告 してください 申 告 される 額 は 充 電 設 備 メーカー 等 の 見 積 書 工 事 施 工 会 社 の 見 積 書 等 を 用 いて 申 告 してください できない 場 合 は 概 算 見 積 書 等 を 用 い 可 能 な 限 り 見 積 額 に 近 い 額 を 申 告 してください 複 数 の 充 電 設 備 を 設 置 する 際 には 受 電 設 備 に 近 接 の 駐 車 場 に 設 置 するなど 合 理 的 なレイアウトであることが 採 択 の 重 要 な 判 断 項 目 となります 上 記 予 算 の 調 達 方 法 について 借 入 の 場 合 であれば 借 入 金 額 返 済 期 間 等 を 資 金 調 達 計 画 書 等 の 内 容 を 証 するものを 添 付 し 申 告 してください 公 募 申 請 で 採 択 された 予 算 以 上 の 額 で 交 付 申 請 することは 原 則 できません ⅶ. 設 置 後 5 年 間 の 運 用 について 設 置 された 充 電 設 備 の 維 持 にかかる 年 間 の 経 費 について その 試 算 方 法 と 額 を 申 告 してください 従 業 員 駐 車 場 において 課 金 等 運 用 にあたり 収 入 を 見 込 む 場 合 その 計 画 につい て 事 業 計 画 書 等 を 添 付 し 申 告 してください 課 金 をする 場 合 は 料 金 徴 収 単 位 徴 収 方 法 について 申 告 してください 上 記 運 用 資 金 の 調 達 方 法 について 借 入 の 場 合 であれば 借 入 金 額 返 済 期 間 等 を 資 金 調 達 計 画 書 等 の 内 容 を 証 するものを 添 付 し 申 告 してください 2 公 募 申 請 者 本 人 書 類 公 募 申 請 者 の 区 分 ごとに 異 なります ( 共 同 申 請 の 場 合 は 共 同 申 請 について を 参 照 してください ) -130-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-5 ⅰ. 公 募 申 請 者 が 地 方 公 共 団 体 の 場 合 以 下 の 書 類 のいずれか 一 つを 提 出 してください 書 類 条 件 自 治 体 のホ-ムペ-ジのコピ- 自 治 体 の 名 称 自 治 体 の 長 の 氏 名 自 治 体 の 広 報 誌 などのコピ- 住 所 組 織 図 が できるペ-ジや 資 料 ⅱ. 公 募 申 請 者 が 法 人 の 場 合 以 下 の 書 類 のいずれか 一 つを 提 出 してください 書 類 条 件 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 ( 原 本 ) 現 在 事 項 全 部 証 明 書 ( 原 本 ) 発 行 から3ヶ 月 以 内 のものに 限 る 注 意 事 項 複 数 の 公 募 申 請 書 をまとめて 送 付 する 場 合 は 上 記 いずれかの 原 本 を 一 通 添 付 し 同 封 の 公 募 申 請 数 分 のコピ-を 添 付 でも 可 能 です 支 社 支 店 等 からの 公 募 申 請 にあたり 法 人 の 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 等 に 支 社 支 店 の 記 載 がない 場 合 は 代 表 権 者 から 公 募 申 請 者 への 委 任 状 およびその 支 社 支 店 等 が 存 在 することが できる 書 類 ( 事 業 営 業 証 明 納 税 証 明 書 会 社 案 内 の 組 織 図 のコピ- 等 )を 提 出 してください 支 社 支 店 等 からの 公 募 申 請 にあたり 支 社 支 店 等 の 長 に 契 約 締 結 権 がない 場 合 は 代 表 権 者 から 公 募 申 請 者 への 委 任 状 が 必 要 です 暴 力 団 排 除 に 関 する 誓 約 事 項 の 内 容 を 必 ず し 謄 本 等 に 記 載 されている 役 員 全 員 を 記 入 した 役 員 名 簿 ( 様 式 33)の 提 出 が 必 須 となります 記 入 例 を 参 照 し て 間 違 いのないように 提 出 してください 役 員 とは 取 締 役 会 計 参 与 監 査 役 のことをいいます ⅲ. 公 募 申 請 者 が 個 人 の 場 合 以 下 の 書 類 のいずれか 一 つを 提 出 してください 書 類 条 件 運 転 免 許 証 のコピ- 有 効 期 限 内 のものに 限 る 表 裏 両 面 を 同 一 用 紙 にコピ- 印 鑑 登 録 証 明 書 の 写 し( 原 本 ) 発 行 から3ヶ 月 以 内 のものに 限 る 住 民 票 の 写 し( 原 本 ) 発 行 から3ヶ 月 以 内 のものに 限 る パスポ-トのコピ- 有 効 期 限 内 のものに 限 る 氏 名 と 住 所 の 記 載 ペ-ジのコピ- 健 康 保 険 証 等 のコピ- 有 効 期 限 内 のものに 限 る 現 住 所 が 記 載 されているもの -131-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-6 注 意 事 項 公 募 申 請 書 の 住 所 氏 名 は 上 記 公 的 書 類 の 住 所 氏 名 と 一 致 している 必 要 があり ます 現 住 所 の 記 載 されていない 健 康 保 険 証 のコピ-や 公 募 申 請 者 の 住 所 と 異 なる 住 所 が 記 載 された 運 転 免 許 証 のコピ- 等 は 本 人 書 類 としては 認 めま せん 3 充 電 設 備 と 設 置 工 事 費 の 見 積 書 または 概 算 見 積 書 申 請 された 設 置 計 画 の 予 算 面 における 合 理 性 を 審 査 するために 以 下 の 見 積 書 の 提 出 を 求 めます なお 設 置 計 画 が 検 討 段 階 で 充 電 設 備 販 売 会 社 や 工 事 施 工 会 社 から 正 式 な 見 積 書 の 提 出 を 受 けることができない 場 合 は それらの 概 算 見 積 書 で も 可 としますが 採 択 された 場 合 公 募 申 請 で 示 した 予 算 以 上 での 交 付 申 請 は 受 理 できませんので 注 意 してください ⅰ. 充 電 設 備 の 購 入 にかかる 見 積 書 のコピ- 充 電 設 備 を 充 電 設 備 販 売 会 社 から 直 接 購 入 する 予 定 の 場 合 は 公 募 申 請 者 宛 の 見 積 書 ( 充 電 設 備 販 売 会 社 の 押 印 のあるもの)のコピ-を 提 出 してください 充 電 設 備 を 工 事 施 工 会 社 から 購 入 する 予 定 の 場 合 で 設 置 工 事 の 見 積 書 に 充 電 設 備 の 見 積 りが 下 記 下 線 の 内 容 と 共 に 明 記 されている 場 合 は 提 出 不 要 です メ-カ- 名 型 式 本 体 価 格 基 数 等 が 明 記 されていることが 必 要 です 概 算 見 積 書 の 場 合 でも 明 記 されていることが 必 要 になります 見 積 書 の 作 成 日 が 明 記 されていることが 必 要 です 原 則 として 有 効 期 限 は 3ヶ 月 以 上 としてください 原 則 認 める 支 払 方 法 は 振 込 になります センタ-は 支 払 方 法 を する 必 要 があるため 支 払 条 件 が 明 記 されている 見 積 書 が 必 要 です 他 の 取 引 と の 相 殺 払 い 手 形 ( 電 子 手 形 を 含 む )による 支 払 および 裏 書 譲 渡 ファク タリング( 債 権 譲 渡 )による 支 払 割 賦 販 売 やロ-ン 契 約 を 利 用 した 支 払 等 によるものは 認 めておりません ⅱ. 充 電 設 備 の 設 置 工 事 費 にかかる 見 積 書 のコピ- 部 材 や 労 務 費 などが 記 載 された 内 訳 書 が 付 された 公 募 申 請 者 宛 の 見 積 書 ( 工 事 施 工 会 社 の 押 印 のあるもの)を 提 出 してください 材 工 一 式 といった 簡 略 記 載 の 見 積 書 では 設 置 計 画 の 予 算 の 合 理 性 を 審 査 できませんので 注 意 してください なお 概 算 見 積 書 の 場 合 でも 部 材 や 労 務 費 などが 記 載 された 内 訳 書 の 添 付 は 必 要 です 見 積 書 の 作 成 日 が 明 記 されていることが 必 要 です 原 則 として 有 効 期 限 は3ヶ 月 以 上 としてください 内 訳 が 不 明 な 場 合 は 補 助 対 象 経 費 としてみなしません -132-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-7 原 則 認 める 支 払 方 法 は 振 込 になります センタ-は 支 払 方 法 を する 必 要 があるため 支 払 条 件 が 明 記 されている 見 積 書 が 必 要 です 他 の 取 引 との 相 殺 払 い 手 形 ( 電 子 手 形 を 含 む )による 支 払 および 裏 書 譲 渡 ファクタリン グ( 債 権 譲 渡 )による 支 払 割 賦 販 売 やロ-ン 契 約 を 利 用 した 支 払 等 によるも のは 認 めておりません 4 充 電 設 備 の 設 置 場 所 見 取 図 および 充 電 設 備 設 置 レイアウトを 示 す 略 図 ⅰ. 充 電 設 備 の 設 置 場 所 見 取 図 充 電 設 備 を 設 置 する 場 所 ( 施 設 )の 位 置 関 係 ( 接 する 公 道 や 付 近 の 主 たる 施 設 等 との 関 係 )のわかる 図 市 販 の 地 図 やWEBサイトの 地 図 を 活 用 するこ とも 可 とします ⅱ. 充 電 設 備 設 置 レイアウトを 示 す 略 図 工 場 事 業 所 における 駐 車 場 の 位 置 および 駐 車 場 内 で 充 電 設 備 を 設 置 す る 位 置 と 分 電 盤 ( 特 別 措 置 の 場 合 は 引 き 込 み 柱 の 位 置 )の 位 置 およびその 間 の 配 線 ル-トがわかる 略 図 手 書 きで 可 とします (ただし 電 気 配 線 の 長 さは 必 ず 記 入 してください ) 従 業 員 駐 車 場 社 有 車 用 駐 車 場 および 来 客 専 用 駐 車 場 への 充 電 設 備 の 設 置 に あっては 分 電 盤 に 最 近 接 とする 等 の 合 理 的 なレイアウトを 心 掛 けてくださ い (3) 申 請 の 状 況 に 応 じて 求 める 書 類 1 従 業 員 駐 車 場 に 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 従 業 員 駐 車 場 に 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されている 書 類 の 他 に 以 下 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です ⅰ. 従 業 員 駐 車 場 であることを 証 する 書 類 ( 社 内 規 約 使 用 許 可 証 等 のコピ-) 土 地 所 有 の 形 態 および 従 業 員 との 契 約 内 容 で 提 出 書 類 が 異 なります ア. 土 地 を 事 業 者 が 所 有 している 場 合 有 償 にて 従 業 員 へ 貸 出 : 事 業 者 と 従 業 員 との 間 の 賃 貸 借 契 約 書 のコピ- 無 償 にて 従 業 員 へ 貸 出 : 使 用 許 可 を 証 する 書 類 等 のコピ-( 注 1) 注 1: 使 用 許 可 を 証 する 書 類 等 のコピ-とは 下 記 になります 駐 車 場 の 契 約 および 利 用 方 法 の 記 載 がある 就 業 規 則 等 使 用 するための 許 可 証 等 ( 担 当 部 署 が 発 行 する 承 認 書 または 申 込 書 と 許 可 書 の 一 対 ) イ. 事 業 者 が 従 業 員 駐 車 場 として 土 地 を 借 りている 場 合 従 業 員 駐 車 場 ( 月 極 駐 車 場 )としての 使 用 目 的 が 記 載 された 土 地 の 賃 貸 借 契 約 書 のコピ- ⅱ. 従 業 員 駐 車 場 を 新 たに 造 成 するため 上 記 書 類 の 添 付 ができない 場 合 は 工 -133-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-8 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 に 関 する 誓 約 書 ( 様 式 26) 本 誓 約 書 を 提 出 した 場 合 には ⅰ.の 提 出 が 可 能 になった 時 点 で 速 やかに 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 に 関 する 従 業 員 駐 車 場 証 明 書 提 出 書 ( 様 式 27)で 提 出 する 必 要 があります 2 社 有 車 用 駐 車 場 に 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 社 有 車 用 駐 車 場 に 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されてい る 書 類 の 他 に 以 下 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です ⅰ. 会 社 が 所 有 する 電 気 自 動 車 等 の 自 動 車 検 査 証 ( 車 検 証 )または 今 後 購 入 予 定 であることを 証 する 書 類 ( 計 画 書 等 ) 3 来 客 専 用 駐 車 場 に 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 来 客 専 用 駐 車 場 に 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されてい る 書 類 の 他 に 以 下 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です ⅰ. 社 内 規 約 など 貸 出 のル-ルが 記 載 された 書 類 4 共 同 申 請 を 行 う 場 合 共 同 申 請 が 含 まれる 公 募 申 請 を 行 う 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されている 各 書 類 のほかに 以 下 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です ⅰ. 共 同 申 請 書 ( 様 式 8) ⅱ. 共 同 申 請 者 の 印 鑑 登 録 証 明 書 の 写 し( 原 本 ) 共 同 申 請 者 全 員 の 印 鑑 登 録 証 明 書 の 写 し( 原 本 )ただし 発 行 後 3ヶ 月 以 内 のもの -134-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-9 ⅲ. 本 人 書 類 法 人 の 場 合 共 同 申 請 者 に 法 人 が 含 まれる 場 合 は 当 該 共 同 申 請 者 の 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 現 在 事 項 全 部 証 明 書 のいずれか 一 つ( 発 行 後 3ヶ 月 以 内 のもの( 原 本 ))と 役 員 名 簿 ( 様 式 33)の 提 出 が 必 要 となります 個 人 の 場 合 (1) 提 出 書 類 に 示 されている 本 人 書 類 で 代 用 できます 5リ-ス 契 約 に 基 づく 申 請 を 行 う 場 合 リ-ス 契 約 が 含 まれる 公 募 申 請 を 行 う 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されてい る 各 書 類 のほかに 以 下 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です 充 電 設 備 をリ-スする 目 的 で 取 得 するものについては リ-ス 事 業 を 生 業 とす ることを 証 する 書 類 の 写 しが 必 要 となります ( 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 等 で 代 替 することも 可 能 です ) リ-スの 使 用 者 ( 契 約 者 )が 法 人 の 場 合 は 暴 力 団 排 除 に 関 する 誓 約 事 項 の 内 容 を 必 ず し 法 人 の 本 人 書 類 ( 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 等 )と 役 員 名 簿 ( 様 式 33)の 提 出 が 必 要 です 1-3. 公 募 申 請 のプロセスと 期 間 について 公 募 申 請 される 方 は 公 募 申 請 受 付 期 間 内 に 公 募 申 請 書 をセンタ-に 郵 送 し 応 募 します センタ-は 公 募 申 請 を 採 択 し 事 業 目 的 等 に 鑑 み 適 当 とした 公 募 申 請 に 対 してのみ 採 択 通 知 書 を 発 行 し 通 知 します 採 択 日 は5 月 末 7 月 末 9 月 末 になります 採 択 された 公 募 申 請 はホ-ムペ-ジで 公 表 するとともに 採 択 結 果 を 郵 送 等 で 通 知 します 採 択 通 知 書 を 受 けた 公 募 申 請 者 は 受 領 後 15 日 以 内 に センタ-が 定 める 様 式 とセンタ-が 求 める 書 類 一 式 をそろえ 交 付 申 請 書 として 提 出 します 公 募 申 請 の 受 付 期 間 は 平 成 28 年 5 月 9 日 ( 月 )~9 月 30 日 ( 金 )です 最 終 日 までに 公 募 申 請 書 がセンタ-に 到 着 しているものが 有 効 となります ( 消 印 有 効 ではありません )なお 採 択 された 公 募 申 請 の 額 の 累 計 が 予 算 額 を 超 えると 予 想 される 場 合 には 公 募 申 請 の 受 付 期 間 中 であっても 公 募 申 請 の 受 付 を 終 了 する 場 合 があります その 場 合 はセンタ-のホ-ムペ-ジ 上 で 告 知 します 不 採 択 となった 申 請 も 上 記 公 募 期 間 内 であれば 内 容 を 変 更 し 公 募 申 請 書 の 提 出 が 可 能 です 1-4. 公 募 申 請 書 の 受 理 申 請 書 が 到 着 しても 必 要 書 類 が 不 足 している 申 請 書 が 所 定 の 様 式 でない 必 要 事 項 -135-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-10 の 記 入 がない 押 印 漏 れがある 場 合 等 センタ-が 適 正 でないと 認 めた 場 合 は 申 請 書 の 受 付 を 行 うことなく 不 備 内 容 の 説 明 書 を 同 封 してそのまま 返 却 する 場 合 があり ます 記 載 の 不 備 や 記 載 の 修 正 が 必 要 な 場 合 および すべき 事 由 がある 場 合 は 申 請 書 を 受 付 し 一 定 期 間 に 不 備 を 訂 正 修 正 あるいは 説 明 するようセンタ-から 連 絡 し 不 備 解 消 後 審 査 の 開 始 となります センタ-から 連 絡 があったにもかかわらず 書 類 の 不 備 等 が 是 正 されない 場 合 は 申 請 が 無 効 になる 場 合 があります 2. 交 付 申 請 書 3. 実 績 報 告 書 についても 上 記 の 公 募 申 請 書 同 様 の 扱 いと します 2. 交 付 申 請 について センタ-から 採 択 通 知 書 を 受 けた 公 募 申 請 者 は 受 領 後 15 日 以 内 に 交 付 申 請 書 を 提 出 してください 2-1. 交 付 申 請 の 要 件 以 下 の 要 件 を 全 て 満 たすことが 補 助 金 を 受 ける 条 件 となります 1センタ-から 採 択 通 知 書 を 受 けている 必 要 があります 2 交 付 申 請 の 内 容 は 採 択 された 内 容 から 変 更 がないようにしてください ( 1-1. 公 募 申 請 の 要 件 は 交 付 申 請 時 においても 了 解 済 みとみなします ) 3 充 電 設 備 は 新 品 で 購 入 されるものに 限 り その 発 注 および 支 払 いは 交 付 決 定 通 知 書 受 領 後 に 行 ってください 4 充 電 設 備 の 設 置 工 事 は 交 付 決 定 通 知 書 の 受 領 後 に 開 始 してください 5 支 払 方 法 は 原 則 として 銀 行 振 込 になります 2-2. 交 付 申 請 時 の 提 出 書 類 工 場 事 務 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 交 付 申 請 は 設 置 工 事 着 工 前 に 以 下 の 書 類 を 準 備 してセンタ-に 送 付 することが 必 要 となります 必 要 な 書 類 と 書 類 の 作 成 準 備 にあたっての 注 意 事 項 等 は 以 下 のとおりです (1) 提 出 書 類 1 補 助 金 交 付 申 請 書 ( 様 式 3-4) 2 充 電 設 備 および 設 置 工 事 費 の 見 積 書 3 設 置 工 事 に 関 する 提 出 書 類 4 充 電 設 備 選 定 理 由 書 ( 様 式 35) 5 工 事 施 工 会 社 選 定 理 由 書 ( 様 式 36) -136-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-11 以 下 それぞれの 書 類 について 説 明 をします 1 補 助 金 交 付 申 請 書 ( 様 式 3-4) 必 要 事 項 を 全 て 記 入 し 4ヶ 所 に 押 印 してください 交 付 申 請 者 が 手 続 き 代 行 を 依 頼 する 場 合 は 押 印 箇 所 は5ヶ 所 です ( 捨 印 2ヶ 所 は 誤 記 修 正 に 必 要 です ) 2 充 電 設 備 および 設 置 工 事 費 の 見 積 書 ⅰ. 充 電 設 備 見 積 書 のコピ- 公 募 申 請 時 に 概 算 の 見 積 書 を 提 出 した 方 は 正 規 の 見 積 書 の 提 出 が 必 要 です 充 電 設 備 を 充 電 設 備 販 売 会 社 から 直 接 購 入 する 場 合 は 交 付 申 請 者 宛 の 見 積 書 ( 充 電 設 備 販 売 会 社 の 押 印 のあるもの)のコピ-を 提 出 してください 充 電 設 備 を 工 事 施 工 会 社 から 購 入 する 場 合 で 設 置 工 事 の 見 積 書 に 充 電 設 備 の 見 積 り が 下 記 下 線 の 内 容 と 共 に 明 記 されている 場 合 は 提 出 不 要 です メ-カ- 名 型 式 本 体 価 格 基 数 等 が 明 記 されていることが 必 要 です 見 積 書 の 作 成 日 が 明 記 されていることが 必 要 です 原 則 として 有 効 期 限 は 3ヶ 月 以 上 としてください 原 則 認 める 支 払 方 法 は 振 込 になります センタ-は 支 払 方 法 を する 必 要 があるため 支 払 条 件 が 明 記 されている 見 積 書 が 必 要 です 他 の 取 引 との 相 殺 払 い 手 形 ( 電 子 手 形 を 含 む )による 支 払 および 裏 書 譲 渡 ファクタリ ング( 債 権 譲 渡 )による 支 払 割 賦 販 売 やロ-ン 契 約 を 利 用 した 支 払 等 による ものは 認 めておりません ⅱ. 充 電 設 備 設 置 工 事 費 の 見 積 書 のコピ- 公 募 申 請 時 に 概 算 の 見 積 書 を 提 出 した 方 は 正 規 の 見 積 書 の 提 出 が 必 要 です 部 材 や 労 務 費 などが 記 載 された 内 訳 書 が 付 された 交 付 申 請 者 宛 の 見 積 書 ( 工 事 施 工 会 社 の 押 印 のあるもの)を 提 出 してください 材 工 一 式 と いった 簡 略 記 載 の 見 積 書 では 設 置 計 画 の 予 算 の 合 理 性 を 審 査 できません ので 注 意 してください 見 積 書 の 作 成 日 が 明 記 されていることが 必 要 です 原 則 として 有 効 期 限 は 3ヶ 月 以 上 としてください 内 訳 が 不 明 な 場 合 は 補 助 対 象 経 費 としてみなしません 原 則 認 める 支 払 方 法 は 振 込 になります センタ-は 支 払 方 法 を する 必 要 があるため 支 払 条 件 が 明 記 されている 見 積 書 が 必 要 です 他 の 取 引 との 相 殺 払 い 手 形 ( 電 子 手 形 を 含 む )による 支 払 および 裏 書 譲 渡 ファクタ リング( 債 権 譲 渡 )による 支 払 割 賦 販 売 やロ-ン 契 約 を 利 用 した 支 払 等 に よるものは 認 めておりません -137-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-12 3 設 置 工 事 に 関 する 提 出 書 類 ⅰ. 工 事 申 告 書 ( 様 式 4-1および 様 式 4-2) 工 事 に 関 する 提 出 書 類 は 充 電 設 備 設 置 工 事 の 見 積 書 を 参 照 し 補 助 対 象 経 費 を 申 告 する 工 事 申 告 書 ( 様 式 4-1 4-2) さらには 工 事 内 容 を 説 明 する 図 面 および 要 部 写 真 等 となります ア. 様 式 4-1 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )は 見 積 書 や 内 訳 書 を 参 照 し 補 助 対 象 経 費 として 申 告 する 工 事 費 用 を 様 式 4-1 に 記 載 された 項 目 ごとに 記 入 し てください 工 事 区 分 によっては 選 択 する 工 事 項 目 がありますので 注 意 して ください 記 入 される 金 額 等 の 数 字 は 見 積 書 と 同 じである 必 要 がありま す 工 事 施 工 会 社 が 複 数 いる 場 合 は 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )が 各 工 事 施 工 会 社 の 見 積 書 の 金 額 等 の 数 字 を 集 約 し 同 一 の 様 式 4-1 に 記 入 してください イ. 様 式 4-2 電 気 配 線 の 詳 細 仕 様 および 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )が 各 工 事 の 補 助 を 申 告 するにあたり センタ-の 求 める 要 件 等 に 適 合 していることを 申 告 する 書 類 が 様 式 4-2です 内 容 をよく し 該 当 する 全 ての 事 項 について 申 告 してください 特 に 電 気 配 線 の 詳 細 仕 様 は 見 積 書 と 同 様 の 内 容 で 申 告 してください ⅱ. 図 面 要 部 写 真 等 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )は 次 頁 の 表 にある 図 面 要 部 写 真 を 提 出 してくだ さい また 説 明 をよく 読 み 記 入 漏 れのないようにしてください 図 面 はCAD 等 を 利 用 して 作 る 必 要 は 必 ずしもありません 既 存 の 図 面 を 活 用 して 作 成 し 提 出 してください ( 手 書 きでも 可 )ただし 縮 尺 は 原 則 1/100を 最 低 限 の 大 きさとしてください 要 部 写 真 は 様 式 5を 使 用 し 提 出 してください 工 事 着 工 前 や 工 事 中 に 撮 影 が 必 要 な 写 真 もありますので 留 意 してください 提 出 すべき 写 真 は 補 足 資 料 で してください -138-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-13 : 必 ず 提 出 が 必 要 なもの : 他 の 図 面 と 兼 用 できるもの 書 類 ア. 要 部 写 真 イ. 平 面 図 ウ. 電 気 系 統 図 エ. 配 線 ル-ト 図 説 明 工 事 の 計 画 工 事 が 完 了 したことを するために 求 めるもので 詳 細 内 容 は 補 足 資 料 を 参 照 してく ださい レイアウトを するために 求 めるものです 充 電 設 備 設 置 場 所 を 真 上 より 見 た 図 で 充 電 設 備 付 帯 設 備 のレイアウトと 寸 法 を 示 してください (センターホームページの 記 入 例 参 照 ) 増 設 もしくは 新 設 される 高 圧 受 変 電 設 備 または 改 修 交 換 もしくは 新 設 される 分 電 盤 ( 受 電 盤 )と 充 電 設 備 とが 専 用 配 線 で 結 合 されていることを 示 すも のです (センターホームページの 記 入 例 参 照 ) 配 線 ル-トの 合 理 性 申 請 された 配 線 費 用 の 妥 当 性 を 審 査 するために 求 めるものです 配 線 配 管 の 経 路 配 線 配 管 の 長 さ 配 線 方 法 ( 埋 設 架 空 など)および 配 線 配 管 の 仕 様 (ア-ス 線 通 信 線 を 含 む)を 示 してください なお 平 面 図 に 示 す 場 合 提 出 は 不 要 です 4 充 電 設 備 選 定 理 由 書 ( 様 式 35) 予 算 との 合 致 や 納 品 スケジュ-ルの 観 点 等 選 定 理 由 を 充 電 設 備 ごとに 説 明 して ください 5 工 事 施 工 会 社 選 定 理 由 書 ( 様 式 36) 予 算 との 合 致 や 工 事 実 績 等 選 定 理 由 を 説 明 してください (2) 申 請 の 状 況 に 応 じて 求 める 書 類 1 充 電 設 備 を 設 置 する 土 地 が 借 地 の 場 合 借 地 に 充 電 設 備 を 設 置 する 予 定 の 交 付 申 請 を 行 う 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されている 各 書 類 のほかに 以 下 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です 借 地 に 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 は 交 付 申 請 までに 土 地 の 利 用 に 関 する 許 諾 書 お よび 充 電 設 備 の 保 有 義 務 期 間 (5 年 ) 以 上 において 設 置 することの 許 諾 書 を 土 地 所 有 者 から 得 ることが 必 要 になります 土 地 の 利 用 に 関 する 許 諾 を 証 する 書 類 を 提 出 してください ただし 公 募 申 請 時 に 提 出 した 方 は 不 要 です -139-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-14 2 利 益 等 排 除 を 含 む 交 付 申 請 を 行 う 場 合 利 益 等 排 除 を 含 む 交 付 申 請 を 行 う 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されている 各 書 類 のほかに 以 下 の 書 類 の 提 出 が 必 要 です 交 付 申 請 者 (リ-ス 契 約 の 場 合 はその 使 用 者 ( 契 約 者 ))が 自 社 または 資 本 関 係 にある 会 社 から 調 達 ( 工 事 等 を 含 む )を 受 ける 場 合 は 利 益 等 排 除 の 措 置 が 必 要 となるため 利 益 等 排 除 申 告 書 ( 様 式 30)の 提 出 が 必 要 となります 自 社 ま たは 資 本 関 係 にある 会 社 から 調 達 を 受 ける 場 合 の 利 益 等 排 除 について 詳 しくは Ⅱ.7. 自 社 または 資 本 関 係 にある 会 社 から 調 達 する 場 合 について( 利 益 等 排 除 ) を 参 照 してください 2-3. 手 続 代 行 者 について 交 付 申 請 者 は 交 付 申 請 および 実 績 報 告 にかかる 業 務 等 の 手 続 を 第 三 者 へ 依 頼 するこ とができます その 場 合 の 留 意 点 は 以 下 のとおりです センタ-が 認 めた 場 合 を 除 き 手 続 代 行 者 は 工 事 施 工 会 社 に 限 ります 工 事 施 工 会 社 が 複 数 いる 場 合 には 工 事 全 体 をまとめることのできる 一 社 を 手 続 代 行 者 として ください 手 続 き 代 行 を 第 三 者 へ 依 頼 する 場 合 は 交 付 申 請 書 および 実 績 報 告 書 の 5. 手 続 代 行 者 に 関 する 事 項 の 欄 に 必 要 事 項 を 記 入 押 印 して 書 類 を 提 出 してください なお センタ-は 補 助 金 確 定 通 知 等 の 重 要 な 通 知 書 類 は 交 付 申 請 者 にのみ 送 付 しま す 交 付 申 請 者 が 手 続 代 行 者 へ 代 行 費 用 を 支 払 う 場 合 は センタ-は 代 行 費 用 を 補 助 対 象 経 費 と 認 めませんので 注 意 してください 詳 しくは Ⅱ.4. 手 続 代 行 者 につい て を 参 照 してください 2-4. 計 画 変 更 交 付 申 請 者 は 交 付 決 定 通 知 書 の 受 理 後 に 当 該 通 知 にかかる 申 請 の 内 容 を 変 更 しようとするときは あらかじめセンタ-が 定 める 計 画 変 更 申 告 書 ( 様 式 14) を 提 出 する 必 要 があります ただし 交 付 申 請 者 の 名 称 住 所 変 更 等 工 事 内 容 に 関 わらない 変 更 は 変 更 届 出 書 ( 様 式 15)をもってセンタ-へ 届 けてください 詳 しくは Ⅶ.5. 計 画 変 更 を 参 照 してください なお 実 績 報 告 までに 提 出 できない 場 合 は 交 付 決 定 を 取 り 消 すこと があります 3. 実 績 報 告 について 交 付 決 定 通 知 書 の 受 領 後 に 充 電 設 備 の 発 注 ( 代 金 支 払 い) 並 びに 設 置 工 事 の 施 工 に 着 手 することができます その 期 限 は30 日 以 内 とし 期 限 を 過 ぎると 交 付 決 定 は 無 効 となります 補 助 金 の 交 付 を 受 けるためには 充 電 設 備 等 の 設 置 工 事 を 完 了 し 充 電 -140-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-15 設 備 の 購 入 費 および 設 置 工 事 費 のすべての 支 払 いを 完 了 させ 実 績 報 告 書 をセンタ- に 提 出 する 必 要 があります 3-1. 実 績 報 告 時 の 提 出 書 類 提 出 期 限 は 充 電 設 備 設 置 完 了 日 または 補 助 対 象 経 費 の 支 払 完 了 日 のいずれか 遅 い 日 から30 日 以 内 の 必 着 です (ただし 平 成 29 年 1 月 31 日 ( 火 )までに 提 出 する 必 要 があります ) 必 要 な 書 類 と 書 類 の 作 成 準 備 にあたっての 注 意 事 項 等 は 以 下 のとおりです (1) 提 出 書 類 1 実 績 報 告 書 ( 様 式 7-4) 2 充 電 設 備 の 支 払 および 設 置 工 事 費 の 支 払 を 証 する 書 類 3 設 置 工 事 の 完 了 を 証 する 書 類 4 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 取 得 財 産 等 明 細 表 ( 様 式 11) 5 補 助 金 の 振 込 先 口 座 名 義 と 口 座 番 号 を 証 する 書 類 以 下 それぞれの 書 類 について 説 明 をします 1 実 績 報 告 書 ( 様 式 7-4) 必 要 事 項 を 全 て 記 入 し 3ヶ 所 に 押 印 してください ( 捨 印 2ヶ 所 は 誤 記 修 正 に 必 要 です ) 交 付 申 請 者 が 手 続 き 代 行 を 依 頼 する 場 合 は 押 印 箇 所 は5ヶ 所 です ( 捨 印 2ヶ 所 は 誤 記 修 正 に 必 要 です ) 2 充 電 設 備 および 設 置 工 事 費 の 支 払 を 証 する 書 類 ⅰ. 充 電 設 備 の 支 払 を 証 する 書 類 ア. 充 電 設 備 の 購 入 価 格 を 示 す 書 類 充 電 設 備 を 充 電 設 備 販 売 会 社 から 直 接 購 入 した 場 合 は 交 付 申 請 者 宛 の 請 求 書 ( 充 電 設 備 販 売 会 社 の 押 印 のあるもの)のコピ-を 提 出 してください 充 電 設 備 を 工 事 施 工 会 社 から 購 入 した 場 合 で 設 置 工 事 の 請 求 書 に 充 電 設 備 の 請 求 が 明 記 されている 場 合 は 提 出 不 要 です メ-カ- 名 型 式 本 体 価 格 基 数 等 が 記 載 されていることが 必 須 です 請 求 書 の 作 成 日 が 明 記 されていることが 必 要 です 支 払 は 原 則 振 込 になります 支 払 方 法 を する 必 要 があるため 支 払 条 件 が 明 記 されていることが 必 要 です 他 の 取 引 との 相 殺 払 い 手 形 ( 電 子 手 形 を 含 む )による 支 払 および 裏 書 譲 渡 ファクタリング( 債 権 譲 渡 )によ る 支 払 割 賦 販 売 やロ-ン 契 約 を 利 用 した 支 払 等 によるものは 認 めておりま せん -141-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-16 複 数 の 充 電 設 備 を 設 置 した 場 合 は 個 々の 充 電 設 備 の 購 入 価 格 充 電 設 備 型 式 基 数 を 明 示 してください イ. 充 電 設 備 本 体 購 入 の 支 払 証 憑 充 電 設 備 を 充 電 設 備 販 売 会 社 から 直 接 購 入 した 場 合 は 交 付 申 請 者 宛 の 支 払 証 憑 ( 充 電 設 備 販 売 会 社 の 押 印 のあるもの)のコピ-を 提 出 してください 充 電 設 備 を 工 事 施 工 会 社 から 購 入 した 場 合 で 設 置 工 事 の 支 払 証 憑 に 充 電 設 備 の 支 払 証 憑 が 明 記 されている 場 合 は 提 出 不 要 です 交 付 申 請 者 宛 の 領 収 証 および 金 融 機 関 発 行 の 振 込 証 明 書 のコピ-( 取 引 明 細 書 当 座 勘 定 照 合 表 振 込 金 受 取 書 等 のコピ-)を 提 出 してください 振 込 金 額 ( 補 助 金 対 象 経 費 ) 工 事 件 名 発 行 先 ( 振 込 先 )と 発 行 元 ( 振 込 元 ) 支 払 完 了 日 ( 領 収 日 または 振 込 日 ) 発 行 者 の 押 印 が 必 須 です インタ-ネット 等 による 振 込 の 場 合 には 領 収 証 または 金 融 機 関 発 行 の 支 払 完 了 を 証 する 書 類 を 提 出 してください WEB 取 引 の 場 合 は 画 面 をプリント アウトしてください その 際 は 振 込 手 続 完 了 ではなく 振 込 完 了 ( 資 金 移 動 ) が できる 必 要 があります 自 治 体 の 支 出 命 令 書 による 振 込 の 場 合 は 金 融 機 関 の 押 印 がある 書 類 を 提 出 してください 金 融 機 関 への 振 込 手 数 料 は 補 助 対 象 経 費 と 認 めません 端 数 処 理 や 出 精 値 引 き 振 込 手 数 料 等 は 請 求 内 訳 書 等 のどの 費 目 へ 計 上 し ているのか 明 示 してください 領 収 書 の 金 額 が 不 足 しており 内 訳 が 不 明 の 場 合 は センタ-が 充 電 設 備 購 入 費 として 認 めた 補 助 対 象 経 費 からの 値 引 きとみなします ウ. 新 規 に 購 入 された 充 電 設 備 であることが 分 かる 書 類 a. 交 付 申 請 者 ( 発 注 者 )が 交 付 決 定 通 知 書 の 受 領 後 に 発 注 した 充 電 設 備 の 発 注 書 のコピ- 充 電 設 備 の 発 注 を 行 うのは 交 付 申 請 者 本 人 である 必 要 があります センタ-は 必 要 に 応 じて 発 注 請 書 を 求 める 場 合 があります 発 注 書 には 発 注 者 ( 押 印 があること) 発 注 先 設 置 場 所 工 事 件 名 充 電 設 備 のメ-カ- 型 式 本 体 価 格 基 数 等 が 明 記 されている 必 要 があ ります 充 電 設 備 を 工 事 施 工 会 社 から 購 入 する 場 合 で 設 置 工 事 の 請 求 書 に 充 電 設 備 の 請 求 が 含 まれる 場 合 は 発 注 書 に 工 事 費 が 含 まれていても 構 いません b.メ-カ-が 発 行 する 交 付 申 請 者 宛 の 充 電 設 備 の 保 証 書 のコピ- メ-カ-が 認 めた 第 三 者 の 発 行 する 保 証 書 (メ-カ-が 定 めたフォ-ムの もので 第 三 者 の 発 行 をメ-カ-が 管 理 できる 場 合 に 限 る )のコピ-を 提 出 してください センタ-が 補 助 対 象 経 費 と 認 めた 充 電 設 備 のうち 付 属 の 課 金 機 が 充 電 設 -142-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-17 備 本 体 と 別 々に 保 証 される 場 合 は それら 課 金 機 の 保 証 書 が 必 要 です ⅱ. 工 事 費 の 支 払 いを 証 する 書 類 ア. 請 求 書 工 事 施 工 会 社 が 交 付 申 請 者 宛 に 発 行 する 工 事 施 工 会 社 の 押 印 のある 工 事 全 体 の 請 求 額 がわかる 請 求 書 に 部 材 や 労 務 費 など 詳 細 が 記 載 された 内 訳 書 を 添 付 し 提 出 してください 内 訳 書 は 補 助 対 象 経 費 とそれ 以 外 とに 分 けて 記 入 してください 材 工 一 式 といった 簡 易 記 載 の 請 求 書 では 審 査 はできませんので 注 意 して ください 支 払 は 原 則 振 込 になります 支 払 方 法 を する 必 要 があるため 支 払 条 件 が 明 記 されていることが 必 要 です 他 の 取 引 との 相 殺 払 い 手 形 ( 電 子 手 形 を 含 む )による 支 払 および 裏 書 譲 渡 ファクタリング( 債 権 譲 渡 )に よる 支 払 割 賦 販 売 やロ-ン 契 約 を 利 用 した 支 払 等 によるものは 認 めており ません イ. 工 事 費 の 支 払 証 憑 交 付 申 請 者 宛 の 領 収 証 および 金 融 機 関 発 行 の 振 込 証 明 書 のコピ-( 取 引 明 細 書 当 座 勘 定 照 合 表 振 込 金 受 取 書 等 のコピ-)を 提 出 してください 振 込 金 額 ( 補 助 金 対 象 経 費 ) 工 事 件 名 発 行 先 ( 振 込 先 )と 発 行 元 ( 振 込 元 ) 支 払 完 了 日 ( 領 収 日 または 振 込 日 ) 発 行 者 の 押 印 が 必 須 です インタ-ネット 等 による 振 込 の 場 合 には 領 収 証 または 金 融 機 関 発 行 の 支 払 完 了 を 証 する 書 類 を 提 出 してください WEB 取 引 の 場 合 は 画 面 をプリント アウトしてください その 際 は 振 込 手 続 完 了 ではなく 振 込 完 了 ( 資 金 移 動 ) が できる 必 要 があります 自 治 体 の 支 出 命 令 書 による 振 込 の 場 合 金 融 機 関 の 押 印 がある 書 類 を 提 出 し てください 金 融 機 関 への 振 込 手 数 料 は 補 助 対 象 経 費 と 認 めません 端 数 処 理 や 出 精 値 引 き 振 込 手 数 料 等 は 請 求 内 訳 書 等 のどの 費 目 へ 計 上 し ているか 明 示 してください 領 収 書 の 金 額 が 不 足 しており 内 訳 が 不 明 の 場 合 は センタ-が 充 電 設 備 設 置 工 事 費 として 認 めた 補 助 対 象 経 費 からの 値 引 きとみなします 3 設 置 工 事 の 完 了 を 証 する 書 類 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )は 以 下 の 書 類 を 提 出 してください ⅰ. 充 電 設 備 等 設 置 工 事 完 了 報 告 書 ( 様 式 9) 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )が 工 事 施 工 会 社 ごとに 作 成 を 依 頼 して 提 出 してくだ さい -143-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-18 設 置 工 事 費 として 申 告 している 場 合 は 充 電 設 備 の 運 搬 費 や 部 材 費 のみであっ ても 提 出 が 必 要 となります ただし 設 計 業 務 のみを 委 託 した 場 合 は 除 きます ⅱ. 工 事 実 績 申 告 書 ( 様 式 10) 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )は 請 求 書 と 請 求 書 に 添 付 される 内 訳 書 を 参 照 し 支 払 った 補 助 対 象 経 費 を 様 式 10に 記 載 された 項 目 ごとに 記 入 してくだ さい 工 事 によっては 選 択 する 工 事 がありますので 注 意 して 記 入 してください なお 交 付 申 請 時 の 申 告 額 と 異 なる 金 額 の 支 払 いを 行 った 場 合 は 当 該 工 事 は 計 画 変 更 の 報 告 が 必 要 です ( Ⅶ.5. 計 画 変 更 を 参 照 ) 記 入 する 金 額 等 の 数 字 と 請 求 書 の 金 額 等 の 数 字 は 同 じである 必 要 があります 工 事 施 工 会 社 が 複 数 いる 場 合 は 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )が 各 工 事 施 工 会 社 の 請 求 書 の 金 額 等 の 数 字 を 集 約 して 同 一 の 様 式 10に 記 入 してください ⅲ. 図 面 要 部 写 真 等 交 付 申 請 者 ( 手 続 代 行 者 )は 次 頁 の 表 にある 図 面 要 部 写 真 を 提 出 してくださ い また 説 明 をよく 読 み 記 入 漏 れのないようにしてください 完 成 平 面 図 完 成 電 気 系 統 図 完 成 配 線 ル-ト 図 の 提 出 が 必 要 です 交 付 申 請 時 に 作 成 した 図 面 を 利 用 することができます 計 画 変 更 の 承 認 を 得 た 方 は 計 画 変 更 時 に 作 成 した 図 面 を 提 出 してください ( 完 成 の 記 入 は 手 書 き でも 構 いません ) 要 部 写 真 は 様 式 5を 使 用 し 作 成 してください 工 事 着 工 前 に 撮 影 した 写 真 と 比 較 する 必 要 のある 写 真 もありますので 留 意 してください 提 出 すべき 写 真 は 補 足 資 料 で してください -144-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-19 : 必 ず 提 出 が 必 要 なもの : 他 の 図 面 と 兼 用 できるもの 書 類 ア. 要 部 写 真 イ. 完 成 平 面 図 ウ. 完 成 電 気 系 統 図 エ. 完 成 配 線 ル-ト 図 説 明 充 電 設 備 が 設 置 された 現 状 を 証 明 する 写 真 様 式 5を 用 い 着 工 前 完 成 後 の 対 比 が 必 要 となるものがあります 補 足 資 料 を 参 照 してください 充 電 設 備 設 置 場 所 を 真 上 より 見 た 図 充 電 設 備 付 帯 設 備 のレイアウトが 示 さ れたもの 交 付 申 請 時 に 作 成 した 図 面 を 利 用 するこ とができます 計 画 変 更 の 承 認 を 得 た 場 合 は 計 画 変 更 時 に 作 成 した 図 面 を 提 出 し てください 増 設 もしくは 新 設 される 高 圧 受 変 電 設 備 改 修 交 換 もしくは 新 設 される 分 電 盤 と 充 電 設 備 との 専 用 配 線 が 示 されたもの 交 付 申 請 時 に 作 成 した 図 面 を 利 用 するこ とができます 計 画 変 更 の 承 認 を 得 た 場 合 は 計 画 変 更 時 に 作 成 した 図 面 を 提 出 し てください 完 成 した 経 路 長 さ 配 線 方 法 ( 埋 設 架 空 など)および 配 線 配 管 の 仕 様 (ア -ス 線 通 信 線 を 含 む )がわかるもの 完 成 平 面 図 にこれらの 記 入 がある 場 合 は 提 出 は 不 要 です 4 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 取 得 財 産 等 明 細 表 ( 様 式 11) 様 式 11に 付 記 されている 記 入 例 を 参 考 に 充 電 設 備 および 付 帯 設 備 等 を 各 項 目 に 記 入 してください 充 電 設 備 本 体 に 課 金 機 等 が 付 属 する 場 合 は 付 属 する 機 器 も 取 得 財 産 として 記 入 が 必 要 です 5 補 助 金 の 振 込 先 口 座 名 義 と 口 座 番 号 を 証 する 書 類 実 績 報 告 書 に 記 入 された 補 助 金 の 振 込 先 口 座 を 証 する 書 類 として 通 帳 のコピ- 等 を 提 出 してください 補 助 金 の 振 込 先 は 原 則 として 交 付 申 請 者 名 義 に 限 ります -145-

Ⅵ. 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 の 申 請 について-20 (2) 申 請 の 状 況 に 応 じて 求 める 書 類 1 共 同 申 請 を 行 う 場 合 代 表 申 請 者 が 全 ての 必 要 書 類 をとりまとめて 提 出 してください 2リ-ス 契 約 に 基 づく 実 績 報 告 を 行 う 場 合 リ-ス 契 約 が 含 まれる 実 績 報 告 を 行 う 場 合 には (1) 提 出 書 類 に 示 されてい る 各 書 類 のほかに 以 下 の 書 類 が 必 要 となります ⅰ. 賃 貸 借 契 約 書 (リ-ス 契 約 書 )のコピ- リ-ス 契 約 成 立 後 の 契 約 書 であることが 必 要 です (リ-スの 契 約 期 間 リ- ス 料 金 充 電 設 備 の 型 式 および 製 造 番 号 等 を します ) 転 リ-スの 場 合 中 間 リ-ス 会 社 の 書 類 も 必 要 です ⅱ. 貸 与 料 金 の 算 定 根 拠 明 細 書 ( 様 式 12) 月 々のリ-ス 料 金 に 補 助 金 相 当 額 が 還 元 されていることを します 転 リ-スの 場 合 中 間 リ-ス 会 社 作 成 の 書 類 も 必 要 です 3 利 益 等 排 除 を 含 む 実 績 報 告 を 行 う 場 合 交 付 申 請 者 (リ-ス 契 約 の 場 合 はその 使 用 者 ( 契 約 者 ))が 自 社 または 資 本 関 係 に ある 会 社 から 調 達 ( 工 事 等 を 含 む )を 受 ける 場 合 は 利 益 等 排 除 の 措 置 が 必 要 と なるため 利 益 等 排 除 申 立 書 ( 様 式 31)の 提 出 が 必 要 となります 自 社 または 資 本 関 係 にある 会 社 から 調 達 を 受 ける 場 合 の 利 益 等 排 除 について 詳 しくは Ⅱ.7. 自 社 または 資 本 関 係 にある 会 社 から 調 達 する 場 合 について( 利 益 等 排 除 ) を 参 照 してください -146-

補 足 資 料 ( 要 部 写 真 の 説 明 ) : 提 出 不 要 な 写 真 < 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 > 項 目 1 設 充 置 電 工 設 事 備 撮 影 対 象 となる 工 事 設 置 工 事 共 通 分 等 電 盤 内 容 設 置 場 所 ( 注 1) (1) 充 電 設 備 設 置 工 事 急 速 充 電 設 備 普 通 充 電 設 備 および 充 電 用 コンセント (コンセントスタンド) 交 換 もしくは 増 設 提 出 の 目 的 計 画 報 告 事 実 説 明 ( 注 2) 仕 様 通 電 回 路 提 出 時 期 申 請 実 績 工 事 着 工 前 工 事 完 了 後 設 置 場 所 の 全 景 充 電 設 備 を 含 む 設 置 場 所 の 全 景 計 画 されている 充 電 設 備 本 体 設 置 場 所 撮 影 のタイミングと 撮 影 内 容 設 置 した 充 電 設 備 本 体 の 外 観 別 体 型 機 器 がある 場 合 には 個 々に 必 要 設 置 した 充 電 設 備 の 銘 板 別 体 型 機 器 がある 場 合 には 個 々に 必 要 設 置 した 充 電 設 備 の 電 圧 および 相 回 転 の (3 相 の 場 合 ) 増 設 された 分 電 盤 の 内 部 写 真 増 設 交 換 されたブレーカー 2 電 気 配 線 工 事 ( 注 3) 新 設 回 路 分 電 盤 ( 受 電 盤 ) 手 元 開 閉 器 の 内 部 写 真 新 設 されたブレーカー 柱 新 設 設 置 された 引 込 柱 建 柱 の 全 景 配 線 ル ー ト 掘 削 状 況 の 分 かる 写 真 埋 設 注 : 工 事 中 に ( 埋 設 経 路 の 中 間 地 点 を 撮 影 すること) 撮 影 が 必 要 な 写 真 架 空 支 持 点 と 架 空 状 況 の 分 かる 写 真 露 出 代 表 的 な 露 出 状 況 の 分 かる 写 真 その 他 ( 注 4) 機 械 式 駐 車 場 については( 注 4) 参 照 3 高 圧 受 変 電 設 備 工 事 高 圧 受 変 電 設 備 増 設 高 圧 受 変 電 設 備 新 設 (2) 案 内 板 設 置 工 事 仕 様 仕 様 増 設 した 高 圧 受 変 電 設 備 の 変 圧 器 銘 板 増 設 した 高 圧 受 変 電 設 備 の 外 観 増 設 した 高 圧 受 変 電 設 備 の 内 部 写 真 新 設 した 高 圧 受 変 電 設 備 の 変 圧 器 の 銘 板 新 設 した 高 圧 受 変 電 設 備 の 外 観 新 設 した 高 圧 受 変 電 設 備 の 内 部 写 真 区 分 開 閉 器 の 外 観 (PAS UGSなど) 案 内 板 設 置 工 事 ( 注 5) 設 置 予 定 場 所 ( 入 口 案 内 板 設 置 場 所 は 公 道 から 撮 影 したもの) 設 置 された 案 内 板 の 外 観 ( 記 載 内 容 が 判 別 できるもの) 入 口 に 設 置 された 案 内 板 は 公 道 から 撮 影 したもの -147-

項 目 撮 影 対 象 となる 工 事 内 容 (3) 付 帯 設 備 設 置 工 事 1 充 電 スペース のライン 引 き 提 出 の 目 的 提 出 時 期 撮 影 のタイミングと 撮 影 内 容 申 請 実 績 工 事 着 工 前 工 事 完 了 後 設 置 されたラインの 全 景 2 路 面 表 示 3 屋 根 ( 注 6) 4 小 屋 ( 注 6) 設 置 された 路 面 表 示 の 外 観 設 置 された 屋 根 の 外 観 ( 全 景 ) 設 置 された 小 屋 の 外 観 ( 全 景 ) 設 置 された 小 屋 の 内 部 写 真 5 充 電 設 備 防 護 用 部 材 ( 注 7) 設 置 された 充 電 設 備 防 護 用 部 材 の 外 観 6 電 灯 設 置 された 電 灯 の 外 観 (4)その 他 設 置 に 係 る 費 用 5 充 電 スペース 造 成 工 事 ( 注 8) 造 成 前 の 全 景 写 真 造 成 完 了 後 の 全 景 写 真 撮 影 対 象 となる 機 器 : 課 金 機 蓄 電 池 等 機 械 式 駐 車 場 の 場 合 は 注 記 の 要 部 写 真 を 提 出 してください ( 注 1) < 工 事 着 工 前 > 機 械 式 駐 車 場 設 置 場 所 の 全 景 < 工 事 完 了 後 >コンセントを 含 む 機 械 式 駐 車 場 の 全 景 ( 注 2) < 工 事 着 工 前 > 計 画 されている 充 電 用 コンセント 設 置 場 所 < 工 事 完 了 後 > 設 置 した 充 電 用 コンセント 本 体 の 外 観 (ポールタイプの 場 合 はポール 部 を 含 む 全 景 ) ( 注 3) 充 電 用 コンセントの 分 岐 に 係 る 分 電 盤 の 内 部 写 真 ( 注 4) 給 電 部 受 電 部 とその 配 線 が 分 かる 写 真 ( 注 5) 高 速 道 路 SA PA 及 び 道 の 駅 充 電 設 備 設 置 事 業 その 他 公 共 用 充 電 設 備 設 置 事 業 で 設 置 する 場 合 ( 注 6) 機 械 式 駐 車 場 には 適 応 しない ( 注 7) パレット 上 端 に 装 備 されたガイド 等 ( 注 8) 高 速 道 路 等 道 の 駅 および 共 同 住 宅 等 の 内 既 設 の 分 譲 マンションへの 設 置 工 事 でセンターが 認 めた 場 合 -148-

平 成 28 年 度 事 業 補 助 金 公 募 申 請 書 チェックリスト 審 査 管 理 番 号 : 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 提 出 する 前 に 必 ずチェックしてください 申 請 書 類 は センターへ 到 着 した 日 をもって( 受 付 に 必 要 な 書 類 が 不 足 している 場 合 は 不 足 書 類 の 到 着 をもって) 受 付 日 とします 工 事 開 始 予 定 日 は 採 択 決 定 のスケジュール( 採 択 日 :5 月 末 7 月 末 9 月 末 )を 考 慮 していますか 各 様 式 を 作 成 する 際 センターが 提 示 する 記 入 例 を しましたか 手 引 きの 提 出 方 法 に 則 り 書 類 を 揃 え( 大 きさ 記 入 方 法 を 要 ) 封 筒 に 赤 字 で 充 電 インフラ 整 備 事 業 平 成 28 年 度 事 業 公 募 申 請 書 在 中 と 明 記 していますか 申 請 者 の 控 えとして 申 請 書 のコピーを 取 りましたか 項 番 書 類 の 有 無 提 出 書 類 の 名 称 と 内 容 主 なチェックポイント 1 補 助 金 公 募 申 請 書 ( 様 式 1-4) 両 面 印 刷 不 可 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 申 請 日 ( 未 来 日 不 可 ) 様 式 1-4(3 枚 ) 本 人 書 類 の 申 請 者 情 報 と 一 致 センター 承 認 の 充 電 設 備 充 電 設 備 の 型 式 ( 見 積 書 と 一 致 ) 2 補 助 金 公 募 申 請 書 ( 様 式 1-4 別 紙 ) 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 申 請 日 ( 未 来 日 不 可 ) 本 人 書 類 の 申 請 者 情 報 と 一 致 審 査 管 理 番 号 3 共 同 申 請 書 ( 様 式 8) 共 同 申 請 者 の 印 鑑 証 明 書 様 式 1-4の 共 同 申 請 者 に 設 置 場 所 名 称 甲 乙 両 者 の 社 印 ( 実 印 )を 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 日 付 ( 未 来 日 不 可 ) 申 請 者 ( 甲 )( 住 所 氏 名 名 称 代 表 者 名 ) 申 請 者 ( 乙 )( 住 所 氏 名 名 称 代 表 者 名 ) 申 請 者 ( 甲 )の 印 鑑 証 明 書 ( 様 式 8の 押 印 と 同 一 ) 申 請 者 ( 乙 )の 印 鑑 証 明 書 ( 様 式 8の 押 印 と 同 一 ) 共 通 事 項 申 請 書 ( 様 式 1-4)に 記 入 した 申 請 者 名 住 所 代 表 者 名 と 一 致 法 人 の 場 合 リース 使 用 者 ( 契 約 者 )が 法 人 の 場 合 を 含 む 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 または 現 在 事 項 全 部 証 明 書 発 行 から3ヶ 月 以 内 のもの( 原 本 ) 4 本 人 書 類 役 員 名 簿 ( 様 式 33) 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 等 に 記 載 されている 役 員 を 記 入 個 人 の 場 合 免 許 証 パスポート 住 民 票 ( 原 本 ) 等 有 効 期 限 以 内 のもの 表 裏 両 面 のある 証 明 書 は1 枚 の 用 紙 にコピー 地 方 公 共 団 体 の 場 合 代 表 者 の 名 前 と 申 請 者 住 所 の の 取 れるWEBサイ トのコピー 等 自 治 体 名 称 自 治 体 の 長 の 氏 名 自 治 体 の 住 所 組 織 図 が できる 資 料 5 充 電 設 備 の 見 積 書 設 置 工 事 費 の 見 積 書 に 項 目 が 含 まれている 場 合 は 省 略 可 宛 名 ( 申 請 者 ) 作 成 者 ( 社 印 ) 工 事 件 名 合 計 金 額 支 払 条 件 ( 原 則 振 込 み) 作 成 日 有 効 期 限 (3ケ 月 以 上 ) 充 電 設 備 情 報 ( メーカー 名 型 式 基 数 単 価 ) 6 設 置 工 事 費 の 見 積 書 宛 名 ( 申 請 者 ) 作 成 者 ( 社 印 ) 工 事 件 名 有 効 期 限 (3ケ 月 以 上 ) 支 払 条 件 ( 原 則 振 込 み) 作 成 日 見 積 内 訳 書 ( 材 工 分 離 計 上 ) 7 設 置 場 所 見 取 図 市 販 の 地 図 等 を 活 用 し 作 成 することも 可 能 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 公 道 名 入 口 の 印 充 電 設 備 設 置 位 置 充 電 スペースの 位 置 8 充 電 設 備 設 置 レイアウトを 示 す 略 図 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 充 電 設 備 設 置 位 置 各 付 帯 設 備 の 設 置 位 置 受 電 方 法 配 線 ルート 配 線 配 管 種 類 配 線 方 法 ( 架 空 露 出 埋 設 ) 配 線 配 管 長 さ 引 込 柱 の 設 置 位 置 充 電 スペースの 位 置 9 特 別 措 置 による 受 電 の 場 合 電 力 会 社 が 発 行 する 請 求 書 請 求 書 発 行 日 設 置 場 所 住 所 設 置 場 所 名 称 工 事 負 担 金 額 宛 先 発 行 者 ( 電 力 会 社 名 ) 予 算 が 担 保 されていることを 証 明 する 書 類 充 電 設 備 設 置 工 事 に 係 る 予 算 に 印 を 付 けて 提 出 10 自 治 体 が 入 札 前 に 申 請 する 場 合 に 必 要 な 書 類 当 該 工 事 について 自 治 体 がまとめた 設 計 書 等 ( 一 般 の 工 事 における 工 事 業 者 が 作 成 する 見 積 りに 相 当 するも の) 従 業 員 用 駐 車 場 であることを 証 する 書 類 社 内 規 約 宛 名 ( 申 請 者 ) 作 成 者 ( 社 印 ) 工 事 件 名 合 計 金 額 作 成 日 有 効 期 限 (3ケ 月 以 上 ) 充 電 設 備 情 報 ( メーカー 名 型 式 基 数 単 価 ) 設 置 工 事 費 ( 材 工 分 離 計 上 ) 従 業 員 駐 車 場 についての 規 約 が 記 載 されている( 通 勤 車 についてではない) 契 約 期 間 利 用 ルール 申 込 方 法 等 11 従 業 員 と 事 業 者 の 間 に 存 在 する 賃 貸 借 契 約 や 専 用 の 使 用 許 可 ( 就 業 規 則 等 )を 提 出 従 業 員 用 駐 車 場 であることを 証 する 書 類 使 用 許 可 証 等 土 地 を 事 業 者 が 所 有 し 有 償 にて 従 業 員 へ 貸 出 事 業 者 と 従 業 員 との 間 の 賃 貸 借 契 約 書 のコピー 土 地 を 事 業 者 が 所 有 し 無 償 にて 従 業 員 へ 貸 出 使 用 許 可 を 証 する 書 類 等 のコピー 従 業 員 駐 車 場 の 利 用 申 込 書 ( 宛 先 申 込 日 利 用 期 間 利 用 者 ) 等 の 記 載 許 可 証 ( 発 行 元 発 行 日 車 両 ナンバー 駐 車 場 番 号 ) 等 貸 主 名 ( 事 業 者 名 ) 借 主 ( 従 業 員 名 ) 契 約 期 間 駐 車 場 番 号 等 料 金 等 貸 主 名 ( 事 業 者 名 ) 借 主 ( 従 業 員 名 ) 契 約 期 間 駐 車 場 番 号 等 無 償 であることが 分 かる 記 載 等 従 業 員 駐 車 場 を 新 たに 造 成 する 場 合 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 に 関 する 誓 約 書 ( 様 式 26) 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 申 請 日 ( 未 来 日 不 可 ) 欄 に 12 社 有 車 用 駐 車 場 へ 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 会 社 が 所 有 する 電 気 自 動 車 等 の 自 動 車 検 査 証 ( 車 検 証 )または 今 後 購 入 予 定 であることを 証 する 書 類 ( 計 画 書 等 ) 会 社 名 義 のもの 事 業 計 画 書 等 に 記 載 ( EV 車 等 の 購 入 計 画 導 入 時 期 ) 13 来 客 用 駐 車 場 へ 充 電 設 備 を 設 置 する 場 合 社 内 規 約 など 貸 出 のルールが 記 載 された 書 類 来 客 専 用 駐 車 場 についての 規 約 が 記 載 されている -149-

平 成 28 年 度 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書 チェックリスト 審 査 管 理 番 号 : 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 提 出 する 前 に 必 ずチェックしてください 申 請 書 類 は センターへ 到 着 した 日 をもって( 受 付 に 必 要 な 書 類 が 不 足 している 場 合 は 不 足 書 類 の 到 着 をもって) 受 付 日 とします 工 事 開 始 予 定 日 は 交 付 決 定 のスケジュール( 受 付 日 より 原 則 15 日 以 内 )を 考 慮 していますか 手 続 代 行 者 に 依 頼 する 場 合 は 申 請 者 と 手 続 代 行 者 が 手 引 きの 事 項 を 了 承 したうえで 手 続 代 行 者 の 社 印 を 押 印 していますか 各 様 式 を 作 成 する 際 センターが 提 示 する 記 入 例 を しましたか 手 引 きの 提 出 方 法 に 則 り 書 類 を 揃 え( 大 きさ 記 入 方 法 を 要 ) 封 筒 に 赤 字 で 充 電 インフラ 整 備 事 業 平 成 28 年 度 事 業 交 付 申 請 書 在 中 と 明 記 していますか 申 請 者 の 控 えとして 申 請 書 のコピーを 取 りましたか 項 番 書 類 の 有 無 提 出 書 類 の 名 称 と 内 容 主 なチェックポイント 1 補 助 金 交 付 申 請 書 ( 様 式 3-4) 両 面 印 刷 不 可 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 申 請 日 ( 未 来 日 不 可 ) 様 式 3-4(3 枚 ) 本 人 書 類 の 申 請 者 情 報 と 一 致 センター 承 認 の 充 電 設 備 充 電 設 備 の 型 式 ( 見 積 書 と 一 致 ) 2 工 事 申 告 書 ( 様 式 4-1)( 様 式 4-2) 申 告 内 容 の 修 正 はできません 申 告 に 誤 りがないか してください 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 申 告 日 ( 未 来 日 不 可 ) 申 請 者 設 置 工 事 名 称 の 一 致 工 事 見 積 総 額 の 一 致 3 4 公 募 申 請 時 に 概 算 の 見 積 書 で 提 出 した 場 合 充 電 設 備 の 見 積 書 設 置 工 事 費 の 見 積 書 に 項 目 が 含 まれている 場 合 は 省 略 可 設 置 工 事 費 の 見 積 書 宛 名 ( 申 請 者 ) 作 成 者 ( 社 印 ) 工 事 件 名 合 計 金 額 支 払 条 件 ( 原 則 振 込 み) 作 成 日 有 効 期 限 (3ケ 月 以 上 ) 充 電 設 備 情 報 ( メーカー 名 型 式 基 数 単 価 ) 宛 名 ( 申 請 者 ) 作 成 者 ( 社 印 ) 工 事 件 名 有 効 期 限 (3ケ 月 以 上 ) 支 払 条 件 ( 原 則 振 込 み) 作 成 日 見 積 内 訳 書 ( 材 工 分 離 計 上 ) 5 要 部 写 真 ( 様 式 5) 作 成 日 ( 未 来 日 不 可 ) 申 請 者 名 カラー 写 真 充 電 設 備 本 体 設 置 予 定 場 所 設 置 場 所 名 称 報 告 者 6 平 面 図 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 充 電 設 備 設 置 位 置 各 付 帯 設 備 の 設 置 位 置 寸 法 充 電 スペースの 位 置 寸 法 路 面 表 示 の 設 置 位 置 寸 法 各 付 帯 設 備 の 設 置 位 置 寸 法 7 電 気 系 統 図 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 充 電 設 備 メーカー 名 型 式 受 電 方 法 分 電 盤 のメーカー 名 型 式 ブレーカーの 各 仕 様 容 量 電 源 線 の 仕 様 接 地 線 接 地 極 別 体 装 置 配 線 電 灯 配 線 8 配 線 ルート 図 右 記 必 要 事 項 が 平 面 図 で 示 されていれば 兼 用 可 能 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 配 線 配 管 種 類 配 線 ルート 配 線 方 法 ( 架 空 露 出 埋 設 ) 配 線 配 管 長 さ 引 込 柱 の 設 置 位 置 利 益 等 排 除 申 告 書 ( 様 式 30) 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 設 置 場 所 名 手 続 代 行 者 情 報 申 告 日 ( 未 来 日 不 可 ) 申 請 者 情 報 1 2 3 4 項 目 の 記 載 9 10 11 メーカーおよび 工 事 施 工 会 社 と 資 本 関 係 があ る 場 合 に 必 要 な 書 類 充 電 設 備 選 定 理 由 書 ( 様 式 35) 工 事 施 工 会 社 選 定 理 由 書 ( 様 式 36) 資 本 関 係 が 分 かる 資 料 (ウェブサイトの 株 主 情 報 等 のコピー) 算 定 根 拠 を 証 する 書 類 ( 損 益 計 算 書 等 のコピー) 資 本 関 係 がわかる 資 料 算 出 根 拠 を 証 する 資 料 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 報 告 日 ( 未 来 日 不 可 ) 審 査 管 理 番 号 本 人 書 類 の 申 請 者 情 報 と 一 致 設 置 場 所 名 称 手 続 代 行 者 ( 住 所 ) 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 報 告 日 ( 未 来 日 不 可 ) 審 査 管 理 番 号 本 人 書 類 の 申 請 者 情 報 と 一 致 設 置 場 所 名 称 手 続 代 行 者 ( 住 所 ) -150-

審 査 管 理 番 号 : 平 成 28 年 度 事 業 補 助 金 実 績 報 告 書 チェックリスト 工 場 事 業 所 充 電 設 備 設 置 事 業 提 出 する 前 に 必 ずチェックしてください 申 請 書 類 は センターへ 到 着 した 日 をもって( 受 付 に 必 要 な 書 類 が 不 足 している 場 合 は 不 足 書 類 の 到 着 をもって) 受 付 日 とします すべての 工 事 と 支 払 いが 完 了 し 証 憑 を 揃 えていますか 工 事 完 了 日 は 工 事 完 了 予 定 日 から 遅 れていませんか ( 遅 れていない 遅 れている ) 遅 れている 場 合 工 事 完 了 日 遅 延 等 報 告 書 ( 様 式 18)が 必 要 です 提 出 は 済 んでいますか 実 績 報 告 書 の 提 出 は 工 事 完 了 日 またはすべての 支 払 完 了 日 のいずれか 遅 い 日 から30 日 以 上 遅 れていませんか ( 遅 れていない 遅 れている ) 遅 れている 場 合 実 績 報 告 日 期 限 遅 延 事 由 書 ( 様 式 19)の 提 出 が 必 要 です 提 出 は 済 んでいますか 交 付 決 定 時 の 内 容 から 変 更 は 発 生 していますか ( 発 生 していない 発 生 している) 発 生 している 場 合 変 更 内 容 に 応 じた 書 類 の 提 出 が 必 要 です 提 出 は 済 んでいますか ( 提 出 した 提 出 していない) 各 様 式 を 作 成 する 際 センターが 提 示 する 記 入 例 を しましたか 申 請 者 控 えとして 報 告 書 のコピーを 取 りましたか 手 引 きの 提 出 方 法 に 則 り 書 類 を 揃 え( 大 きさ 記 入 方 法 を 用 ) 封 筒 に 赤 字 で 充 電 インフラ 整 備 事 業 平 成 28 年 度 事 業 実 績 報 告 書 在 中 と 明 記 していますか 項 番 1 書 類 の 有 無 提 出 書 類 の 名 称 と 内 容 補 助 金 実 績 報 告 書 ( 様 式 7-4) 特 別 な 仕 様 に 基 づく 工 事 による 申 請 の 場 合 は 専 用 書 式 を 使 用 両 面 印 刷 不 可 主 なチェックポイント 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 報 告 日 ( 未 来 日 不 可 ) 様 式 7-1(2 枚 ) 交 付 申 請 者 情 報 と 一 致 センター 承 認 の 充 電 設 備 充 電 設 備 の 型 式 ( 請 求 書 と 一 致 ) 2 補 助 金 の 振 込 先 口 座 を 証 する 書 類 通 帳 のコピー ( 交 付 申 請 者 名 義 のもの) 口 座 名 義 金 融 機 関 名 店 名 銀 行 コード 支 店 名 支 店 コード 口 座 番 号 預 金 種 目 3 4 5 工 事 申 告 書 ( 様 式 10-1) 申 告 内 容 の 修 正 はできません 申 告 に 誤 りがないか してください 新 規 に 購 入 された 充 電 設 備 であることが 分 か る 書 類 充 電 設 備 の 支 払 およ び 本 体 購 入 を 証 する 書 類 交 付 申 請 者 が 交 付 決 定 通 知 書 の 受 領 後 に 発 注 した 充 電 設 備 の 発 注 書 のコピー メーカーが 発 行 する 交 付 申 請 者 宛 の 充 電 設 備 の 保 証 書 のコピー 充 電 設 備 の 請 求 書 のコピー 設 置 工 事 費 の 請 求 書 に 項 目 が 含 まれている 場 合 は 省 略 可 領 収 書 のコピー 金 融 機 関 発 行 の 振 込 証 明 書 のコピー( 取 引 明 細 書 当 座 勘 定 照 合 表 振 込 金 受 取 書 等 のコピー) 工 事 全 体 の 請 求 書 および 請 求 内 訳 書 のコ ピー 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 申 告 日 ( 未 来 日 不 可 ) 申 請 者 設 置 工 事 名 称 の 一 致 工 事 請 求 総 額 の 一 致 発 注 者 ( 交 付 申 請 者 ) 発 注 者 の 押 印 発 注 先 設 置 場 所 名 称 又 は 工 事 件 名 充 電 設 備 メーカー 型 式 本 体 価 格 基 数 発 行 元 ( 充 電 設 備 メーカー) 発 行 先 ( 交 付 申 請 者 名 ) 充 電 設 備 メーカー 名 設 置 場 所 名 称 型 式 製 造 番 号 保 証 開 始 日 宛 名 ( 交 付 申 請 者 名 ) 発 行 元 ( 社 印 ) 工 事 件 名 設 置 場 所 名 称 合 計 金 額 支 払 条 件 ( 原 則 振 込 み) 作 成 日 充 電 設 備 情 報 ( メーカー 名 型 式 基 数 単 価 ) 振 込 金 額 工 事 件 名 設 置 場 所 名 称 支 払 完 了 日 ( 領 収 日 または 振 込 日 ) 振 込 先 振 込 元 ( 社 印 ) 振 込 金 額 工 事 件 名 設 置 場 所 名 称 支 払 完 了 日 ( 振 込 日 ) 振 込 先 振 込 元 発 行 元 ( 金 融 機 関 名 ) 発 行 日 宛 名 ( 交 付 申 請 者 名 ) 発 行 元 ( 社 印 ) 工 事 件 名 設 置 場 所 名 称 合 計 金 額 支 払 条 件 ( 原 則 振 込 み) 作 成 日 請 求 内 訳 書 ( 材 工 分 離 計 上 ) 6 工 事 費 の 支 払 いを 証 す る 書 類 領 収 書 のコピー 領 収 金 額 工 事 件 名 設 置 場 所 名 称 支 払 完 了 日 ( 領 収 日 または 振 込 日 ) 発 行 先 発 行 元 ( 社 印 ) 金 融 機 関 発 行 の 振 込 証 明 書 のコピー( 取 引 明 細 書 当 座 勘 定 照 合 表 振 込 金 受 取 書 等 のコピー) 振 込 金 額 工 事 件 名 設 置 場 所 名 称 支 払 完 了 日 ( 振 込 日 ) 振 込 先 振 込 元 発 行 元 ( 金 融 機 関 名 ) 発 行 日 7 特 別 措 置 による 受 電 の 場 合 電 力 会 社 への 支 払 いを 証 する 書 類 振 込 金 額 設 置 場 所 名 称 支 払 完 了 日 ( 領 収 日 または 振 込 日 ) 振 込 先 振 込 元 ( 電 力 会 社 名 ) 出 納 印 又 は 収 納 印 8 要 部 写 真 ( 様 式 5) 作 成 日 ( 未 来 日 不 可 ) 申 請 者 名 設 置 場 所 名 称 報 告 者 カラー 写 真 充 電 設 備 本 体 設 置 場 所 の 全 景 設 置 した 付 帯 設 備 9 10 11 12 13 充 電 設 備 等 設 置 工 事 完 了 報 告 書 ( 様 式 9) 完 成 平 面 図 完 成 電 気 系 統 図 完 成 配 線 ルート 図 右 記 必 要 事 項 が 平 面 図 で 示 されていれば 兼 用 可 能 取 得 財 産 等 管 理 台 帳 取 得 財 産 等 明 細 表 ( 様 式 11) 報 告 日 工 事 前 完 了 の 写 真 ( 設 置 工 事 業 者 : 住 所 工 事 施 工 業 者 の 社 印 責 任 者 の 押 印 ( 工 事 施 工 業 者 ) ( 交 付 申 請 者 : 設 置 場 所 住 所 名 称 設 置 工 事 完 了 日 ) 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 充 電 設 備 設 置 位 置 各 付 帯 設 備 の 設 置 位 置 寸 法 充 電 スペースの 位 置 寸 法 路 面 表 示 の 設 置 位 置 寸 法 各 付 帯 設 備 の 設 置 位 置 寸 法 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 充 電 設 備 メーカー 名 型 式 受 電 方 法 分 電 盤 のメーカー 名 型 式 ブレーカーの 各 仕 様 容 量 電 源 線 の 仕 様 接 地 線 接 地 極 別 体 装 置 配 線 電 灯 配 線 図 面 名 称 工 事 件 名 作 成 日 作 成 者 縮 尺 配 線 配 管 種 類 配 線 ルート 配 線 方 法 ( 架 空 露 出 埋 設 ) 配 線 配 管 長 さ 引 込 柱 の 設 置 位 置 財 産 名 メーカー 名 充 電 設 備 等 型 式 製 造 番 号 またはシリアルナンバー 単 価 設 置 工 事 完 了 日 処 分 制 限 期 間 設 置 場 所 住 所 設 置 場 所 名 称 充 電 設 備 課 金 装 置 等 本 体 金 額 14 メーカーおよび 工 事 施 工 会 社 と 資 本 関 係 があ る 場 合 に 必 要 な 書 類 利 益 等 排 除 申 立 書 ( 様 式 31) 算 定 根 拠 を 証 する 書 類 ( 損 益 計 算 書 等 のコピー) 押 印 された 原 本 (コピー 不 可 ) 設 置 場 所 名 手 続 代 行 者 情 報 算 出 根 拠 を 証 する 資 料 申 告 日 ( 未 来 日 不 可 ) 申 請 者 情 報 1 2 3 4 項 目 の 記 載 15 リース 契 約 に 係 る 書 類 転 リースの 場 合 中 間 リース 会 社 作 成 の 書 類 も 必 要 賃 貸 借 契 約 書 (リース 契 約 書 )のコピー 貸 与 料 金 の 算 定 根 拠 明 細 書 ( 様 式 12) リース 契 約 成 立 後 の 契 約 書 リースの 契 約 期 間 リース 料 金 充 電 設 備 型 式 製 造 番 号 月 々のリース 料 金 に 補 助 金 相 当 額 が 還 元 されていることが できる 書 類 -151-