調　　査　　票

調 査 票 Ⅰ. 回 答 者 ( 調 査 票 の 宛 名 の 方 )などの 状 況 について おうかがいします ( 該 当 するものに をつけてください) 問 1 あなたの 性 別 は どちらですか (1つ) 1. 男 2. 女 問 2 あなたの 年 齢 ( 平 成 26 年 4 月 1 日 現 在 )は 以 下 のどれですか (1つ) 1.30 歳 未 満 2.30~40 歳 未 満 3.40~50 歳 未 満 4.50~60 歳 未 満 5.60~70 歳 未 満 6.70 歳 ~80 歳 未 満 7.80 歳 以 上 問 3 あなたの 職 業 は 以 下 のどれですか (1つ) 1. 自 営 業 ( 農 林 水 産 業 ) 2. 自 営 業 ( 商 工 サービス 業 ) 3. 自 由 業 ( 弁 護 士 開 業 医 等 ) 4. 公 務 員 教 員 5. 会 社 員 団 体 職 員 6. 家 事 専 業 7.パート 8. 学 生 9. 無 職 10.その 他 問 4 あなたがお 住 まいの 地 区 は 以 下 のどれですか (1つ) 1. 東 部 地 区 2. 大 曲 地 区 3. 西 の 里 地 区 4. 西 部 地 区 5. 北 広 島 団 地 地 区 問 5 あなたのご 自 宅 の 住 居 形 態 は 以 下 のどれですか (1つ) 1. 一 戸 建 住 宅 2.マンション アパート 3. 市 営 道 営 住 宅 4. 公 団 住 宅 5.その 他 ( ) 問 6 あなたが 市 内 にお 住 まいの 期 間 は 以 下 のどれですか (1つ) 1.3 年 未 満 2.3~5 年 未 満 3.5~10 年 未 満 4.10~20 年 未 満 5.20 年 以 上 問 7 あなたの 家 族 構 成 は 以 下 のどれですか (1つ) 1. 単 身 2. 夫 婦 のみ 3. 夫 婦 と 子 ども 4. 夫 婦 と 親 5.3 世 代 ( 親 子 孫 )6. 子 どもと 親 7.その 他 ( ) 問 8 あなたとご 家 族 は 利 用 している 福 祉 サービスはありますか 1. 高 齢 福 祉 介 護 保 険 2. 障 がい 福 祉 3. 児 童 福 祉 4.その 他 ( ) 5. 利 用 していない 6

このページからは 地 域 福 祉 に 関 する 質 問 です Ⅱ. 回 答 者 の 生 活 について おうかがいします 問 9 ご 家 庭 での 話 題 悩 みには どのようなことがありますか 1. 景 気 雇 用 収 入 など 経 済 状 態 2. 家 族 の 暮 らし 将 来 のこと 3. 医 療 費 保 険 料 などの 負 担 のこと 4. 自 分 の 健 康 問 題 5. 家 族 の 健 康 問 題 6. 育 児 子 どもの 教 育 問 題 7. 高 齢 者 介 護 の 問 題 8. 障 がい 者 介 護 の 問 題 9. 住 んでいる 住 宅 の 設 備 建 て 付 け 老 朽 化 のこと 10. 同 居 している 家 族 との 人 間 関 係 11. 同 居 していない 家 族 の 介 護 健 康 のこと 12. 隣 近 所 との 人 間 関 係 13. 地 域 の 防 犯 安 全 のこと 14. 地 震 水 害 火 事 などの 災 害 15. その 他 ( )16. 特 にない 問 10 困 ったときの 相 談 相 手 は どのかたですか 1. 家 族 2. 親 類 3. 友 人 知 人 4. 近 所 の 人 5. 職 場 の 人 6. 自 治 会 役 員 民 生 委 員 等 7. 行 政 ( 市 役 所 警 察 など) 8. 社 会 福 祉 協 議 会 9. 福 祉 サービス 事 業 所 相 談 支 援 事 業 所 10. 病 院 薬 局 の 方 11.その 他 ( ) 12. 特 にない 問 11 あなたが 必 要 とする 福 祉 に 係 る 情 報 は どのように 入 手 していますか 1. 新 聞 雑 誌 2.テレビ ラジオなど 3.インターネットで 検 索 4. 市 の 広 報 紙 5. 書 籍 6. 国 北 海 道 などのパンフレット 7. 専 門 家 に 直 接 相 談 8. 体 験 者 に 直 接 相 談 9.サービスを 提 供 する 団 体 に 直 接 相 談 10. 特 に 入 手 しない 問 12 あなたは ふだん 近 所 の 人 と どの 程 度 の 付 き 合 いをしていますか (1つ) 1. 親 しく 付 き 合 っている 2. 気 の 合 った 人 とは 親 しく 3. 立 ち 話 をする 程 度 4. 顔 が 会 えばあいさつ 程 度 5.ほとんど 付 き 合 いはない 7

Ⅲ.あなたの 地 域 活 動 について おうかがいします 問 13 あなたは 参 加 している 地 域 活 動 はありますか 1. 自 治 会 町 内 会 活 動 2.PTA 活 動 3. 婦 人 会 活 動 4. 子 ども 会 活 動 5. 老 人 クラブ 活 動 6. 趣 味 のサークル 活 動 7.その 他 の 活 動 ( ) 8. 参 加 していない 問 14 問 13で 地 域 活 動 に 参 加 していると 答 えた 方 におうかがいします 主 な 地 域 活 動 への 参 加 状 況 はどの 程 度 ですか (1つ) 1.よく 参 加 している 2.ときどき 参 加 している 3. 年 に 数 回 は 参 加 している 4.ほとんど 参 加 していない 問 15 あなた 自 身 が 病 気 や 事 故 で 日 常 生 活 が 不 便 になったり 不 安 になったとき 地 域 の 住 民 に 手 伝 ってほしいと 思 うことには どのようなことがありますか 1. 道 ばたでの 声 かけ 2. 買 い 物 や 外 出 の 手 伝 い 2. 訪 問 しての 安 否 確 認 4. 話 し 相 手 5. 身 の 周 りの 簡 単 な 世 話 ( 調 理 電 球 の 交 換 重 い 物 の 移 動 など) 6.ごみ 出 し 7. 除 雪 などの 手 伝 い 8. 自 治 会 町 内 会 民 生 委 員 等 への 取 り 次 ぎ 9. 親 類 への 連 絡 取 り 次 ぎ 10. 役 所 福 祉 団 体 等 への 相 談 11.その 他 ( ) 12. 特 になし 問 16 あなた 自 身 が 地 域 にお 住 まいの 高 齢 者 や 障 がい 者 子 育 て 中 の 家 族 母 親 や 地 域 の 子 ども 達 にしてあげられることには どのようなことがありますか 1. 道 ばたでの 声 かけ 2. 買 い 物 や 外 出 の 手 伝 い 3.お 宅 を 訪 問 しての 安 否 確 認 4. 話 し 相 手 5. 身 の 周 りの 簡 単 な 世 話 ( 調 理 電 球 の 交 換 重 い 物 の 移 動 など) 6.ごみ 出 し 7. 除 雪 などの 手 伝 い 8. 自 治 会 町 内 会 民 生 委 員 等 への 取 り 次 ぎ 9. 親 類 への 連 絡 取 り 次 ぎ 10. 役 所 福 祉 団 体 等 への 相 談 11. 非 行 への 注 意 監 視 12. 地 域 の 防 犯 パトロール 13. 道 路 や 空 地 の 清 掃 美 化 14. 危 険 箇 所 の 調 査 撤 去 15. 空 き 地 空 き 家 の 監 視 16. その 他 ( ) 17. 特 になし 問 17 地 域 活 動 を 活 発 にするには どのようなことが 効 果 があると 思 いますか 1. 自 治 会 町 内 会 主 催 の 活 動 への 参 加 2. 地 域 を 会 場 とした 地 域 活 動 への 参 加 3. 住 民 自 身 による 地 域 活 動 の 運 営 4. 行 政 主 催 の 行 事 への 参 加 5.その 他 ( ) 6.わからない 8

問 18 地 域 活 動 を 進 めるうえで 必 要 なことは どのようなことだと 思 いますか 1. 中 心 になって 活 動 する 人 を 育 てる 2. 地 域 住 民 の 理 解 3. 活 動 資 金 の 確 保 4. 必 要 な 情 報 の 収 集 と 提 供 5. 人 のつながり ネットワーク 6. 行 政 からの 支 援 7.その 他 ( ) 8.わからない Ⅳ.ボランティア 活 動 について おうかがいします 問 19 ボランティア 活 動 に 参 加 していますか (1つ) 1. 現 在 活 動 に 参 加 している 問 20 問 21へ 2. 以 前 活 動 に 参 加 したことがあるが 現 在 はしていない 問 20 問 21へ 3. 活 動 に 参 加 したことがない 問 22 問 23へ 問 20 問 19でボランティア 活 動 に 参 加 している または 以 前 参 加 したことがあると 答 えた 方 におうかがいします それはどのような 活 動 ですか 1. 地 域 における 子 育 て 支 援 活 動 2. 障 がいのある 方 への 援 助 3. 高 齢 者 に 対 する 援 助 4. 保 健 医 療 に 関 する 活 動 5. 青 少 年 の 健 全 育 成 に 関 する 活 動 6. 国 際 交 流 に 関 する 活 動 7. 自 然 や 環 境 保 護 に 関 する 活 動 8.まちづくりに 関 する 活 動 9. 地 域 で 行 う 防 災 活 動 10. 地 域 で 行 う 防 犯 活 動 11.スポーツ 文 化 レクリエーションに 関 する 活 動 12.その 他 の 活 動 ( ) 問 21 問 19でボランティア 活 動 に 参 加 している または 以 前 参 加 したことがあると 答 えた 方 におうかがいします ボランティア 活 動 を 広 げるためにはどのようなことが 必 要 でしょうか 1. 学 校 教 育 の 一 環 としてボランティア 活 動 を 活 発 に 行 う 2.ボランティアに 経 済 的 負 担 がかからないように 交 通 費 などの 実 費 を 援 助 する 3.ボランティアとボランティアを 必 要 とする 人 を 結 ぶ 仕 組 みを 拡 充 する 4. 企 業 などがボランティア 休 暇 を 認 めるなど 特 別 な 配 慮 をする 5.ボランティア 活 動 に 関 する 相 談 や 活 動 の 拠 点 となる 場 所 を 提 供 する 6. 地 域 でのボランティア 活 動 を 充 実 する 7.ボランティアについての 普 及 啓 発 ( 積 極 的 な 呼 びかけ)を 行 う 8.ボランティア 活 動 に 関 する 研 修 会 や 講 習 会 を 開 催 する 9.その 他 ( ) 9

問 22 問 19でボランティア 活 動 に 参 加 したことがないと 答 えた 方 におうかがいし ます 今 後 ボランティア 活 動 に 参 加 したいと 思 いますか (1つ) 1.ぜひ 参 加 したい 2.できれば 参 加 したい 3.あまり 参 加 したいとは 思 わない 4.まったく 参 加 したいとは 思 わない 5.わからない 問 23 問 19でボランティア 活 動 に 参 加 したことがないと 答 えた 方 におうかがいし ます 参 加 していない できない 理 由 としてはどのようなものがありますか 1. 仕 事 や 家 事 が 忙 しく 時 間 が 取 れない 2. 家 族 や 職 場 の 理 解 が 得 られない 3. 興 味 の 持 てる 活 動 がない 4. 活 動 のための 費 用 がない 5. 活 動 のための 資 格 技 術 がない 6. 健 康 に 自 信 がない 7. 身 近 に 活 動 グループや 仲 間 がいない 8.ボランティア 活 動 はしたくない 9. 活 動 したい 気 持 ちはあるがきっかけがつかめない 10. 小 さな 子 どもや 介 護 を 必 要 とする 家 族 がいる 11.そのような 活 動 は 本 来 行 政 がやるべきものだと 思 うから 12. 参 加 したいがどこへ 行 ったらよいかわからない 13.その 他 ( ) 問 24 すべての 方 におうかがいします 今 後 参 加 してみたいボランティア 活 動 としてはどのようなものがありますか 参 加 して みたいボランティア 活 動 はどのようなものがありますか 1. 地 域 における 子 育 て 支 援 活 動 2. 障 がいのある 方 への 援 助 3. 高 齢 者 に 対 する 援 助 4. 保 健 医 療 に 関 する 活 動 5. 青 少 年 の 健 全 育 成 に 関 する 活 動 6. 国 際 交 流 に 関 する 活 動 7. 自 然 や 環 境 保 護 に 関 する 活 動 8.まちづくりに 関 する 活 動 9. 地 域 で 行 う 防 災 活 動 10. 地 域 で 行 う 防 犯 活 動 11.スポーツ 文 化 レクリエーションに 関 する 活 動 12.その 他 ( ) Ⅴ. 回 答 者 やご 家 族 の 立 場 からみた 福 祉 施 策 に 対 するお 考 えをおうかがいしま す 問 25 福 祉 サービスの 利 用 の 分 野 で 関 心 のあることは どれですか 1. 高 齢 者 や 障 がいのある 方 のための 相 談 体 制 の 充 実 2. 子 育 て 中 の 方 のための 相 談 体 制 の 充 実 3. 福 祉 サービスに 関 する 様 々な 情 報 の 提 供 4. 福 祉 に 係 わる 事 業 者 や 市 民 団 体 相 互 のネットワークの 充 実 5. 虐 待 などの 権 利 侵 害 が 起 きないような 社 会 環 境 づくり 6.その 他 ( ) 7. 特 にない 10

問 26 福 祉 活 動 の 充 実 のために 必 要 と 思 うことは どれですか 1. 営 利 を 目 的 としないで 公 益 活 動 市 民 活 動 を 行 う 団 体 の 育 成 確 保 2. 民 間 の 福 祉 サービス 事 業 の 育 成 確 保 3. 保 健 福 祉 医 療 の 専 門 家 や 事 業 者 の 連 携 やサービスの 提 供 4. 健 康 維 持 増 進 させるための 施 策 の 充 実 5. 地 域 の 福 祉 資 源 をいかし 地 域 密 着 型 の 福 祉 を 行 う 拠 点 の 確 保 6. 地 域 住 民 が 有 償 で 自 発 的 に 取 り 組 む 地 域 活 動 (コミュニティビジネス)の 支 援 7.その 他 ( ) 8.わからない 問 27 地 域 福 祉 活 動 へ 市 民 参 加 するために 必 要 と 思 うことは どれですか 1.ボランティア 活 動 に 参 加 する 市 民 や 団 体 の 増 加 2. 市 民 が 福 祉 活 動 に 参 加 しやすくなるような 仕 組 みづくり 3. ボランティアに 参 加 したい 人 とボランティアを 必 要 とする 人 を 結 ぶネットワーク の 確 保 4. 小 学 校 中 学 校 での 福 祉 学 習 の 推 進 5. 社 会 福 祉 協 議 会 と 連 携 した 福 祉 活 動 の 推 進 6. 自 治 会 町 内 会 と 連 携 した 福 祉 活 動 の 推 進 7. 地 域 の 自 主 的 な 福 祉 活 動 の 拠 点 となる 組 織 や 場 の 確 保 8. 身 近 な 課 題 は 自 分 達 の 問 題 という 地 域 住 民 の 認 識 の 共 有 9.その 他 ( ) 10.わからない 問 28 地 域 福 祉 を 推 進 するために 必 要 と 思 うことは どれですか 1. 利 用 しやすい 利 用 できる 福 祉 サービスの 充 実 2. 福 祉 サービスを 担 う 福 祉 事 業 者 団 体 の 活 動 の 充 実 3. 地 域 福 祉 活 動 への 市 民 参 加 の 充 実 4. 社 会 福 祉 協 議 会 の 組 織 力 や 体 制 の 強 化 5. 社 会 福 祉 協 議 会 の 具 体 的 な 活 動 の 充 実 連 携 6. 民 生 委 員 児 童 委 員 との 連 携 7. 市 内 の 大 学 の 研 究 活 動 社 会 活 動 学 生 活 動 との 連 携 8. 誰 もがくらしやすいまちづくりのための 公 共 施 設 のバリアフリー 化 9.バリアフリー 化 された 住 宅 の 確 保 10.その 他 ( ) 11.わからない 11

Ⅵ. 回 答 者 の 地 域 活 動 に 対 するお 考 えを おうかがいします 問 29 あなたがお 住 まいの 地 域 の 地 域 活 動 について どう 感 じていますか (1つ) 1.とても 活 動 的 である 2. 比 較 的 活 動 的 である 3.ふつう 4.あまり 活 動 的 ではない 5. 活 動 しているようには 見 えない 6.わからない 問 30 あなたがお 住 まいの 地 域 の 地 域 活 動 について 今 後 どうすすめるのがいいと 思 いますか (1つ) 1.もっと 活 動 すべき 2.いままでどおり 3. 活 動 を 減 らしたほうがいい 4.やり 方 を 再 考 すべき 5.わからない Ⅶ. 災 害 時 の 助 け 合 いについて おうかがいします 問 31 あなた 自 身 は 災 害 時 に 高 齢 者 障 がい 者 妊 婦 乳 幼 児 など 隣 近 所 に 自 力 で 避 難 できない 人 が 出 たとき どう 対 応 しますか 現 時 点 のお 考 えとしてお 答 えください (1つ) 1. 自 発 的 に 手 助 けする 手 助 けしてもいい 2. 町 内 会 ( 自 主 防 災 組 織 )から 要 請 があれば 手 助 けする 3. 行 政 から 要 請 があれば 手 助 けする 4. 手 助 けできない 手 助 けしない 手 助 けできない 理 由 は ア. 家 にも 避 難 できない 人 がいる イ. 体 力 的 にむずかしい ウ. 隣 近 所 をよく 知 らない エ.その 他 5.わからない 問 32 あなたは 災 害 時 の 避 難 場 所 を 知 っていますか (1つ) 1. 知 っている 2. 知 らない 問 33 あなた 自 身 は 災 害 時 等 に 自 力 で 避 難 できますか (1つ) 1.はい 2.いいえ 問 34 問 33で いいえ と 答 えた 方 におうかがいします 避 難 のための 支 援 を 受 けるために あなたの 住 所 氏 名 などを 事 前 に 次 のどこまで 提 供 で きますか 1. 市 役 所 2. 消 防 3. 警 察 4. 民 生 委 員 等 5. 社 会 福 祉 協 議 会 ( 地 区 福 祉 委 員 会 を 含 む) 6. 自 主 防 災 組 織 7. 自 治 会 町 内 会 8. 提 供 する 考 えはない 9.わからない 12

問 35 災 害 時 の 避 難 に 際 し 不 安 に 感 じていることには どのようなことがありますか 1. 避 難 場 所 が 分 かりにくい 2. 避 難 場 所 の 広 さは 十 分 か 3. 避 難 場 所 までの 道 路 状 況 4. 家 族 との 連 絡 がつくか 5. 高 齢 者 障 がい 者 妊 婦 乳 幼 児 がいるので 避 難 がスムーズに 出 来 るか 心 配 6. 災 害 の 情 報 が 入 手 できるか 7. 知 人 の 安 否 情 報 が 入 手 できるか 8.その 他 ( ) 9. 特 になし 問 36 住 宅 用 火 災 警 報 器 を 設 置 が 必 要 な 全 ての 部 分 ( 寝 室 台 所 2 階 以 上 に 寝 室 があ る 場 合 の 階 段 )に 取 り 付 けていますか (1つ) 1.はい( 全 てに 取 り 付 けている) 2. 一 部 のみ 取 り 付 けている 3.いいえ( 一 つも 取 り 付 けていない) 4.アパートなどのため 住 宅 用 火 災 警 報 器 以 外 の 火 災 警 報 器 が 取 り 付 けられている Ⅷ. 最 後 に 地 域 福 祉 で ご 意 見 がありましたら お 聞 かせください 13

このページからは 市 民 の 健 康 づくり 健 康 増 進 に 関 する 質 問 です <1> あなたの 健 康 状 態 健 康 増 進 について おうかがいします 問 1 あなたは 日 頃 ご 自 分 の 健 康 状 態 をどのように 感 じていますか (1つ) 1.たいへん 健 康 2.まあまあ 健 康 3.ふつう 3.あまり 健 康 でない 5. 健 康 でない 問 2 あなたは ご 自 分 の 健 康 上 のことで 気 がかりなことはありますか 1. 特 にない 2. 体 力 が 衰 えてきた 3.ストレスがある 4. 現 在 病 気 または 体 調 が 悪 い 5. 肥 満 気 味 6.やせている 7.その 他 ( ) 問 3 1 日 の 食 事 の 回 数 は いかがですか (1つ) 1.ほぼ 決 まった 時 間 に3 回 に 食 べている 2.3 回 食 べているが 時 間 は 不 規 則 3.3 回 以 外 に 夜 食 や 間 食 が 多 い 4.3 回 食 べない( 食 べられない)ことが 多 い 5. 食 事 は2 回 にしている 6. 回 数 は 不 規 則 7.その 他 ( ) 問 4 あなたはふだん 朝 食 を 食 べますか (1つ) 1.ほとんど 毎 日 食 べる 2. 週 に4~5 日 食 べる 3. 週 に2~3 日 食 べる 4. 週 に1 回 食 べる 5.ほとんど 食 べない 問 5 主 食 主 菜 副 菜 がそろった 食 事 は 1 日 何 回 ありますか (1つ) 参 考 主 食 (ごはん パン めん) 主 菜 ( 肉 魚 卵 大 豆 製 品 を 材 料 とした 料 理 ) 副 菜 ( 野 菜 きのこ 類 海 藻 類 を 材 料 とした 料 理 ) ア.1 日 3 回 イ.1 日 2 回 ウ.1 日 1 回 エ.ほとんどない オ.その 他 ( ) 14

問 6 スポーツや 体 操 ウォーキングなど 健 康 のために 身 体 を 動 かす 事 を 意 識 的 に 行 っていますか ( 家 事 や 学 校 の 授 業 は 除 きます )(1つ) 1. 週 に3 回 以 上 している 2. 週 に1~2 回 している 3. 月 に2~3 回 している 4. 月 に1 回 している 5.ほとんどしていない 問 7 問 6の 運 動 を 週 に3 回 以 上 している 又 は 週 に1~2 回 している と 答 え た 方 におうかがいします あなたは 週 2 回 以 上 1 日 30 分 以 上 の 運 動 を1 年 以 上 続 けていますか (1つ) 1. 続 けている 2. 続 けていない 問 8 あなたの 睡 眠 時 間 は 平 均 するとどれくらいですか (1つ) ア.5 時 間 未 満 イ.5~6 時 間 ウ.7~8 時 間 エ.9 時 間 以 上 問 9 いつもとっている 睡 眠 で 休 養 が 十 分 とれていると 思 いますか (1つ) 1. 休 養 は 十 分 とれている 2.まあ 休 養 はとれている 3. 休 養 は 不 足 がちである 4. 休 養 不 足 である 問 10 あなたはこの1か 月 間 にストレス( 不 満 悩 み 苦 労 など)がありましたか (1つ) 1.おおいにある 2. 多 少 ある 3.あまりない 4. 全 くない 問 11 不 満 悩 み 苦 労 などのストレスはだれに(どこに) 相 談 しますか (いくつで も) 1. 家 族 2. 知 人 友 人 3. 上 司 先 輩 同 僚 先 生 4. 相 談 窓 口 ( 公 的 ) 5. 誰 にも 相 談 できない 6. 相 談 先 がわからない 7.その 他 ( ) 問 12 あなたは 現 在 たばこを 吸 っていますか (1つ) 1. 吸 っている 2. 以 前 は 吸 っていたが 今 は 吸 わない 3. 吸 ったことはない 問 13 問 12で 吸 っている と 答 えた 方 におうかがいします 1 日 平 均 で 何 本 吸 い ますか (1つ) ア.1~9 本 イ.10~19 本 ウ.20~29 本 エ.30~39 本 オ.40 本 以 上 15

問 14 問 12で 吸 っている と 答 えた 方 におうかがいします 今 後 たばこをやめ たいと 思 いますか (1つ) 1.すぐにでもやめたい 2.そのうちやめたい 3. 本 数 を 減 らしたい 4.やめることは 考 えていない 問 15 あなたはビール 日 本 酒 ワインなどのお 酒 類 を 飲 みますか (1つ) 1.ほぼ 毎 日 飲 む 2. 週 4 5 日 飲 む 3. 週 1~3 日 飲 む 4.たまに 飲 む 5. 飲 まない 問 16 問 15で 量 の 多 少 に 関 わらず 飲 む と 答 えた 方 におうかがいします あなた は1 回 にどれくらいのお 酒 類 を 飲 みますか 日 本 酒 1 合 に 置 き 換 えて 答 えてください < 日 本 酒 1 合 の 目 安 > (1つ) ビールなら 中 ビン1 本 又 は500ml 缶 を1 缶 ワインならグラス2 杯 (200ml) ウイスキーならダブル1 杯 焼 酎 なら2 分 の1 合 ア.1 合 未 満 イ.1~2 合 未 満 ウ.2~3 合 未 満 エ.3~4 合 未 満 オ.4~5 合 未 満 カ.5 合 以 上 問 17 問 15で 量 の 多 少 に 関 わらず 飲 む と 答 えた 方 におうかがいします お 酒 の 飲 み 方 について どう 考 えていますか (1つ) 1.やめたいと 思 っている 3.このままでよいと 思 っている 2. 量 を 減 らしたいと 思 っている 4. 今 より 増 やしたいと 思 っている 問 18 歯 や 口 の 中 について 悩 みや 気 になることがありますか 1. 特 になし 2. 歯 が 痛 んだり しみたりする 3. 歯 がぐらつく 4. 歯 ぐきから 血 が 出 たり はれたりする 5.ものがはさまる 6. 口 臭 が 気 になる 7. 歯 並 びがよくない 8.かみ 合 わせが 良 くない 9.あごから 音 がする 10.その 他 ( ) 問 19 あなたの 歯 ( 親 知 らずと 差 し 歯 は 含 める)はどれくらい 残 っていますか 参 考 親 知 らずがはえなかった 場 合 永 久 歯 は 全 部 で28 本 です 親 知 らずがすべて(4 本 )はえた 場 合 永 久 歯 は 全 部 で32 本 です ア.32~28 本 ウ.23~20 本 オ.まったくない イ.27~24 本 エ.19~1 本 16

問 20 むし 歯 や 歯 周 病 予 防 のために 気 をつけていることがありますか 1. 定 期 的 に 歯 科 医 院 で 検 診 を 受 ける 2. 症 状 があれば 早 めに 受 診 する 3. 歯 磨 きや 入 れ 歯 の 手 入 れをする 4.デンタルフロス( 糸 ようじなど) 歯 間 ブラシなどを 使 って 歯 の 間 の 手 入 れを する 5.フッ 素 塗 布 又 はフッ 化 物 入 りの 歯 磨 き 剤 を 使 用 する 6. 歯 の 健 康 についての 情 報 は 積 極 的 に 読 んだり イベントに 参 加 したりする 7. 甘 い 食 べ 物 や 飲 み 物 を 控 える 8.その 他 ( ) 9. 特 に 気 をつけていることはない 問 21 1 年 以 内 に 健 診 ( 血 液 検 査 血 圧 測 定 尿 検 査 身 長 体 重 測 定 など)を 受 け ましたか (1つ) 1. 受 けた 2. 受 けなかった <2> あなたの 健 康 増 進 に 対 するお 考 えをおうかがいします 問 22 あなた 自 身 は ご 自 分 の 健 康 づくりについて どのように 思 っていますか (1つ) 1. 積 極 的 に 実 践 していると 思 う 2.ふつうに 実 践 していると 思 う 3.あまり 取 り 組 んでいないと 思 う 4.ほとんど 何 もしていないと 思 う 問 23 北 広 島 市 では 健 康 づくりの 各 種 教 室 や 出 前 講 座 講 演 会 など 様 々な 健 康 づ くり 事 業 に 取 り 組 んでいます このような 活 動 について 今 後 どう 進 めるのがいいと 思 いますか (1つ) 1.もっと 活 動 すべき 2.いままでどおりでよい 3.もう 少 し 少 なくても 良 い 4.やり 方 を 再 考 すべき 5. 利 用 したことがないのでよくわからない <3> 最 後 に 健 康 づくりで ご 意 見 がありましたら お 聞 かせください 17

アンケート 調 査 にご 協 力 いただき ありがとうございました この 調 査 票 は 同 封 の 封 筒 に 入 れ 9 月 3 日 ( 水 )までにご 投 函 ください 18