総 合 記 録 票 1. 基 本 情 報 ( 本 人 又 は 保 護 者 が 記 載 ) ふりがな 氏 名 性 別 昭 和 平 成 生 年 月 日 年 齢 ( 男 女 ) 年 月 日 ( 歳 ) 住 所 TEL 携 帯 FAX 家 族 構 成 氏 名 年 齢 続 柄 特 記 事 項 経 済 的 状

就 労 アセスメント 関 係 書 類 アセスメント 対 象 者 受 給 者 証 番 号 評 価 者 アセスメント 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 書 類 記 載 者 1 基 本 情 報 ~6 進 路 について アセスメント 対 象 者 又 は 保 護 者 が 記 載 7 評 価 で 検 討 する 項 目 評 価 者 が 記 載 アセスメント 結 果 票 評 価 者 が 記 載

総 合 記 録 票 1. 基 本 情 報 ( 本 人 又 は 保 護 者 が 記 載 ) ふりがな 氏 名 性 別 昭 和 平 成 生 年 月 日 年 齢 ( 男 女 ) 年 月 日 ( 歳 ) 住 所 TEL 携 帯 FAX 家 族 構 成 氏 名 年 齢 続 柄 特 記 事 項 経 済 的 状 況 暮 ら し の 状 況 障 害 年 金 そ の 他 一 人 暮 し 家 族 同 居 その 他 ( ) 円 円 障 害 の 状 況 手 帳 種 類 等 級 取 得 年 月 身 体 級 年 月 知 的 度 年 月 精 神 級 年 月 主 な 障 害 重 複 障 害 障 害 の 起 因 障 害 の 内 容 年 歳 ( 頃 ) 生 来 疾 患 事 故 ( ) 年 歳 ( 頃 ) 生 来 疾 患 事 故 ( ) 年 歳 ( 頃 ) 生 来 疾 患 事 故 ( ) 使 用 している 福 祉 用 具 福 祉 関 連 サ ー ビ ス 利 用 状 況 利 用 内 容 : 利 用 内 容 : 利 用 内 容 : 期 間 期 間 期 間 緊 急 連 絡 先 氏 名 氏 名 続 柄 続 柄 連 絡 先 連 絡 先

2. 余 暇 等 について( 本 人 又 は 保 護 者 が 記 載 ) (1) とてもリラックスしているとき 安 心 しているときはいつですか(あてはまるものに いくつでも をつけて 下 さい) お 風 呂 に 入 っているとき お 菓 子 を 食 べているとき コーヒー お 茶 ジュースを 飲 んでいるとき ゲームをしているとき 食 事 をしているとき ともだちと 遊 んでいるとき 家 族 とおしゃべりしているとき 家 で 何 もせずゆっくりしているときや 寝 ている 時 趣 味 の 活 動 ( )をしているとき その 他 ( ) 特 にない 分 からない (2) 趣 味 得 意 なことは 何 ですか(あてはまるものに いくつでも をつけて 下 さい) スポーツ 観 戦 ( ) 料 理 お 菓 子 作 り スポーツ( ) ゲーム カラオケ 映 画 キャンプ 買 い 物 楽 器 を 弾 く( ) テレビ 絵 ラストを 描 く 友 人 との 雑 談 マンガ DVDを 見 る ダンス 踊 り パソコン 収 集 散 歩 パチンコ 芝 居 等 読 書 その 他 ( ) 特 になし (3) 好 きなもの 興 味 があることは 何 ですか( 芸 能 人 プ 野 球 サッカーチーム 食 べ 物 サークル 活 動 など 何 についてでもかまいません) (4) 現 在 の 家 にいるときの 過 ごし 方 は( 自 由 記 述 ) (5) 休 みの 日 など 家 にいる 時 に 何 か 困 っていることはありますか( 自 由 記 述 ) (6) 就 労 継 続 について(あてはまるものに 一 つ をつけて 下 さい) 特 記 事 項 a 働 き 続 けたいと 思 っているが 具 体 的 ではなく 漠 然 とした 希 望 である b 働 き 続 けることに 意 欲 は 持 っているものの 働 き 続 けることは 難 しいと 思 っている c 働 き 続 けることに 意 欲 は 持 っているため 課 題 があれば 自 分 も 努 力 して 解 決 したいと 思 っている d 働 き 続 けることに 課 題 はないと 思 っている (7) 生 活 に 必 要 なお 金 の 見 通 し(あてはまるものに 一 つ をつけて 下 さい) 特 記 事 項 a 身 の 回 りの 品 物 の 値 段 や 毎 日 の 生 活 するために 必 要 なお 金 の 額 についてあまり 知 らない b 身 の 回 りの 品 物 の 値 段 は 分 かっているが 具 体 的 な 生 活 をする 方 法 までは 考 えたことはない c 一 人 暮 らしをする 時 や 家 族 を 養 う 時 に 必 要 なお 金 の 額 が 分 かっている

3. 日 常 生 活 について( 本 人 又 は 保 護 者 が 記 載 ) (1) 身 長 体 重 握 力 等 (2) 腰 痛 肩 こり 鼻 炎 アレルギー などはありますか (3)スポーツをしていますか (4) 食 生 活 は 規 則 的 ですか (5) 生 活 リズムが 変 化 することが ありますか (あてはまるものに をつけてくださ い) (6)1 日 の 生 活 リズムを 教 えてくださ い (7) 家 での 手 伝 い 役 割 (8) 金 銭 管 理 (9) 友 人 関 係 (10) 話 す 能 力 右 握 力 kg kg ある ( 症 状 : ) ニ ホ 身 長 体 重 ない 利 き 手 右 左 視 力 右 左 定 期 的 にしている ( 内 容 : 頻 度 : ) 気 がむいたらする ( 内 容 : 頻 度 : ) 殆 どしない 毎 日 ほぼ 同 じ 時 間 帯 に バランスのよい 食 事 をとっている 時 間 は 不 規 則 だが ほぼバランスのよい 食 事 をとっている 食 事 を 抜 いたり 偏 食 が 多 い 大 体 一 定 している 時 々 崩 れる 殆 ど 一 定 していない ) 起 床 時 分 頃 就 寝 時 分 頃 平 均 睡 眠 時 間 家 での 役 割 があり 定 期 的 に 手 伝 いを 行 っている 家 で 指 示 があれば 手 伝 いができる 家 での 手 伝 いを 行 わない 金 銭 管 理 に 問 題 はない 金 銭 管 理 に 手 助 けは 必 要 だか 大 きな 問 題 はない 金 銭 管 理 ができない 大 きな 課 題 がある 友 人 関 係 が 良 好 cm kg 時 間 位 友 人 関 係 を 作 ることは 積 極 的 ではないが 対 人 関 係 は 大 きな 課 題 はない 対 人 関 係 が 苦 手 対 人 面 に 課 題 がある 問 題 はない または 論 理 的 な 内 容 や 込 み 入 った 話 になると まとまりを 欠 くことがある 普 段 の 会 話 ならついて 行 けるが 文 法 的 な 間 違 いをしたり 適 切 な 句 や 単 語 を 使 えないことがある 雑 談 程 度 の 会 話 の 場 合 でも 断 片 的 な 単 語 だけで 話 すことが 多 い 左 単 語 を 羅 列 することによって 自 分 の 考 えを 伝 えることができる ごく 限 られた 単 語 を 使 ったり 話 し 方 に 誤 りも 多 いが 何 とか 自 分 の 欲 求 や 望 みを 伝 えられる 相 手 が 繰 り 返 して 尋 ね たり いろいろと 推 測 することが 必 要 と 感 じる (11) 外 出 ニ 通 勤 できるくらいの 場 所 に 初 めて 行 く 場 合 でも 一 人 で 行 くことができる 突 発 の 事 態 でも 適 切 に 対 応 できる 通 勤 できるくらいの 場 所 に 初 めて 行 く 場 合 には 手 助 けが 必 要 である だが 練 習 を 数 回 すれば 突 発 の 事 態 がない 限 りは 一 人 で 行 くことができる 通 い 慣 れた 特 定 の 場 所 であれば 一 人 で 行 くことができる 練 習 をしても 一 人 では 困 難 で いつも 手 助 けが 必 要 である

4. 支 援 者 や 支 援 機 関 等 について( 本 人 又 は 保 護 者 が 記 載 ) (1) 日 ごろ 相 談 をする 人 はいますか 最 もよく 相 談 する 人 から 順 番 に 記 入 して 下 さい 1 2 相 談 の 頻 度 (あてはまるものに 一 つ をつけ 回 数 を 記 入 ) ほぼ 毎 日 1 週 間 に 回 位 月 に 回 位 年 に 回 位 ほぼ 毎 日 1 週 間 に 回 位 月 に 回 位 年 に 回 位 (2) 現 在 利 用 している 相 談 機 関 や 活 動 これから 利 用 を 考 えている 機 関 や 活 動 はありますか 資 源 の 名 称 利 用 頻 度 利 用 目 的 備 考 1 自 分 との 関 係 ( 例 母 親 友 人 主 治 医 同 僚 など) ( 例 病 院 福 祉 機 関 友 の 会 など) 相 談 内 容 (あてはまるものに 幾 つでも をつけて 下 さい) 仕 事 関 係 金 銭 関 係 体 調 や 健 康 恋 愛 や 結 婚 友 人 関 係 親 族 や 家 族 関 係 日 常 の 雑 務 過 ごし 方 その 他 ( ) 仕 事 関 係 金 銭 関 係 体 調 や 健 康 恋 愛 や 結 婚 友 人 関 係 親 族 や 家 族 関 係 日 常 の 雑 務 過 ごし 方 その 他 ( ) 2 (3) 家 族 は 障 害 ( 病 気 )のことをどの 程 度 理 解 してくれていますか 1 属 性 ( 例 父 母 など) 障 害 ( 病 気 )に 関 する 理 解 の 程 度 理 解 がある あまり 理 解 していない どちらともいえない 備 考 2 (4) 理 解 力 等 について (1) 言 語 理 解 力 (2) 書 く 能 力 (3) 数 的 処 理 能 力 (4) 読 解 力 (5) 自 分 を 取 り 巻 く 状 況 について 理 解 がある あまり 理 解 していない どちらともいえない a 問 題 はない または 抽 象 的 論 理 的 な 内 容 になると 困 難 なこともある b 普 段 の 会 話 にはついて 行 けるが 複 数 の 人 との 話 し 合 いになると 困 難 である c 普 段 の 会 話 には 何 とかついて 行 けるが 重 要 な 事 は 繰 り 返 して 念 を 押 す 必 要 がある d 雑 談 程 度 の 内 容 でも 繰 り 返 し 言 ったり いろいろな 手 段 を 交 える 必 要 がある e 見 本 を 提 示 ゼスチャーなどのいろいろな 手 段 と 共 に 話 しかけられれば 短 い 文 や 単 語 を 理 解 できる a 問 題 はない または 新 聞 の 社 会 面 程 度 の 内 容 を 書 くときに まとまりを 欠 く 表 現 をすることがある b 手 紙 や 日 記 程 度 の 内 容 であれば 1000 字 くらいの 長 さでも 書 くことができ 文 字 や 文 法 の 誤 りも 少 ない c 身 の 回 りのできごとであれば 簡 単 な 表 現 で200 字 くらいの 文 を 書 くことができる d 普 段 からよく 使 う 単 語 については 書 くことができる e 自 分 の 名 前 などの ごく 少 数 の 限 られた 単 語 ( 漢 字 でもひらがなでもよい)しか 書 けない a 問 題 はない または 二 桁 の 四 則 演 算 で ときどき 間 違 えることがある b 二 桁 の 加 減 算 はできるが 乗 除 算 になると 間 違 いが 多 い c 一 桁 の 加 減 算 はできる d 普 段 の 生 活 で 必 要 となる 数 の 理 解 ( 時 計 の 読 み 取 り 硬 貨 や 札 の 金 額 品 物 を 数 えるなど)ができない a 問 題 はない 新 聞 の 社 会 面 程 度 の 内 容 でも 時 間 をかけて 読 めば 理 解 できる b 手 紙 や 日 記 程 度 の 内 容 であれば 1000 字 くらいの 長 さでも 読 んで 理 解 できる c 身 の 回 りのできごとについて 簡 単 な 表 現 で 書 いてあれば 200 字 ぐらいの 長 さでも 読 んで 理 解 できる d 普 段 からよく 使 う 単 語 については 読 んで 理 解 できる a 身 の 回 りの 品 物 について 読 むだけで 理 解 できる 単 語 はごく 少 ない a 自 分 が 必 要 とする 時 に それに 応 じた 適 切 な 協 力 を 身 寄 りや 周 りの 人 たちから 得 られる b 身 寄 りや 周 りの 人 たちの 協 力 はあるが ときには 必 要 以 上 に 干 渉 的 ( 過 保 護 )だったり 支 援 不 足 になった りして 自 分 にとって 良 好 な 状 況 とはいえない (5) 自 分 を 取 り 巻 く 状 況 c 身 寄 りがいても 積 極 的 な 協 力 はない 自 分 に 対 する 周 りの 人 たちの 関 心 が 薄 く 支 援 を 必 要 とする 場 合 で も 積 極 的 な 協 力 をしてくれるというほどではない d 家 族 や 身 寄 りがいなかったり いても 交 流 がない 周 りの 人 や 地 域 の 支 援 機 関 などの 協 力 を 得 られな い 受 けたくない 居 住 する 場 所 がない

5. 通 院 服 薬 等 について( 本 人 又 は 保 護 者 が 記 載 ) (1) 今 までに 経 験 した 大 きな 疾 患 等 はありますか 今 までに 経 験 した 大 きな 疾 患 等 時 期 ( 頃 ) 年 月 ~ 年 月 現 在 の 状 況 年 月 ~ 年 月 (2) 通 院 歴 リビリの 経 過 ( 病 院 リビリテーションセンター デケア 作 業 所 など) 機 関 名 ( 病 院 施 設 名 ) 期 間 年 月 ~ 年 月 主 な 治 療 リビリの 内 容 と 経 過 年 月 ~ 年 月 年 月 ~ 年 月 (3) 現 在 服 薬 中 の 薬 について どの 程 度 知 っていますか 薬 の 名 称 自 己 管 理 服 薬 時 間 /タミング 効 果 副 作 用 自 分 で 管 理 をし 薬 を 飲 み 忘 れることはない 自 分 で 管 理 をしているが たまに 飲 み 忘 れる 自 分 で 管 理 をしているが 時 々 飲 み 忘 れる ニ 薬 を 飲 み 忘 れるため 家 族 が 薬 を 管 理 している 朝 昼 夜 就 寝 前 その 他 以 下 あてはまるものに をつけてください 症 状 の 変 化 医 療 措 置 ( 医 療 上 の 措 置 は 通 院 検 診 服 薬 休 養 などをいう) 医 療 の 自 己 管 理 衛 生 病 気 の 自 己 管 理 体 力 勤 務 体 制 a 現 在 の 状 態 よりも 進 行 すると 予 測 ( 診 断 )されている b 現 在 の 状 態 は 固 定 している c 症 状 は 改 善 する( 向 上 )すると 予 測 ( 診 断 )されている d 症 状 はない または 回 復 した a 通 院 検 診 休 養 などを 1 週 間 に1~2 日 以 上 は 必 要 としている b 服 薬 は 毎 日 必 要 であるが 通 院 検 診 休 養 などは 定 期 的 に 月 に 数 回 くらいすればよい c 医 療 上 の 措 置 をあまり 必 要 としない 服 薬 していても 通 院 検 診 休 養 を 定 期 的 にするほどではない d 医 療 上 の 措 置 を 必 要 としない a 医 師 に 指 示 されていることがあっても あまり 守 ることができていない b 周 りの 人 の 指 示 や 手 助 けによって 一 応 は 医 師 に 指 示 されたことを 守 っている c 医 療 面 での 他 者 の 管 理 は 必 要 としない あっても 自 分 で 医 師 の 指 示 を 守 っている a 自 分 で 清 潔 を 保 ったり 風 邪 や 病 気 に 気 をつけることが 難 しい b 周 りの 人 の 指 示 や 手 助 けによって 清 潔 を 保 ったり 病 気 にならないようにしている c 自 分 で 清 潔 を 保 って 病 気 に 気 をつけている a 普 段 の 生 活 でも 支 障 があり ごく 簡 単 な 家 事 くらいしかできない b 家 庭 内 での 活 動 にはあまり 支 障 はないが 外 出 は 散 歩 するくらいである c 買 い 物 に 遠 出 することもできるが 毎 日 働 きに 出 るだけの 状 態 ではない d 毎 日 通 勤 して 働 ける 状 態 である a 医 療 措 置 や 体 力 などから 勤 務 時 間 を 制 約 することが 望 ましいと 言 われている b 医 療 措 置 や 体 力 などから 毎 月 の 勤 務 日 数 の 中 で2 日 以 上 の 休 暇 が 必 要 と 言 われている c 通 常 の7~8 時 間 勤 務 が 可 能 である d 夜 勤 や 残 業 なども 可 能 である

6. 進 路 について( 本 人 又 は 保 護 者 が 記 載 ) (1) 本 人 が 希 望 する 進 路 (あてはまるものに レ をつけてください) 一 般 就 労 職 業 訓 練 就 労 移 行 支 援 事 業 就 労 継 続 支 援 A 型 事 業 就 労 継 続 支 援 B 型 事 業 その 他 一 般 企 業 で 働 きたい 仕 事 の 資 格 の 取 得 や 技 能 を 身 につけたい 一 般 就 労 のための 訓 練 を 受 けたい 一 般 企 業 ではないが 雇 一 般 企 業 ではないが 福 用 契 約 を 結 んで 働 きたい 祉 的 な 就 労 ( 作 業 )をした い ( ) (2) 保 護 者 が 希 望 する 進 路 (あてはまるものに レ をつけてください) 一 般 就 労 職 業 訓 練 就 労 移 行 支 援 事 業 就 労 継 続 支 援 A 型 事 業 就 労 継 続 支 援 B 型 事 業 その 他 ( ) (3) 支 援 機 関 担 当 者 が 希 望 する 進 路 (あてはまるものに レ をつけてください) 一 般 就 労 職 業 訓 練 就 労 移 行 支 援 事 業 就 労 継 続 支 援 A 型 事 業 就 労 継 続 支 援 B 型 事 業 その 他 ( ) (4) 作 業 体 験 職 場 実 習 などの 経 験 があれば 記 入 してください 実 施 機 関 事 業 所 名 作 業 内 容 実 施 時 期 作 業 時 間 作 業 の 難 易 度 ( をつけてください) 実 施 結 果 仕 事 の 内 容 希 望 職 種 作 業 内 容 等 年 月 ~ ( 月 週 日 ) 間 年 月 ~ ( 月 週 日 ) 間 年 月 ~ ( 月 週 日 ) 間 a 難 しい 時 間 b 簡 単 c どちらでもない a 難 しい 時 間 b 簡 単 c どちらでもない a 難 しい 時 間 b 簡 単 c どちらでもない (5) 一 般 企 業 または 就 労 継 続 支 援 事 業 を 希 望 する 場 合 仕 事 内 容 や 希 望 職 種 作 業 内 容 についての 希 望 はありますか? (6) 希 望 する 勤 務 作 業 時 間 は? 1~3 時 間 以 下 3~6 時 間 以 内 6~8 時 間 以 内 何 時 間 でも 良 い 分 からない その 他 ( ) (7) 希 望 する 賃 金 工 賃 は? 希 望 賃 金 工 賃 額 希 望 賃 金 円 希 望 工 賃 円 (8) 希 望 する 通 勤 時 間 可 能 な 通 勤 手 段 や 方 法 は? 希 望 する 通 勤 時 間 可 能 な 通 勤 手 段 運 転 免 許 の 有 無 (9) 交 通 機 関 の 利 用 有 ( 自 動 車 原 付 ) 無 a 一 人 で 利 用 することはできない 常 に 同 行 者 の 手 助 けを 必 要 とする b 最 初 に 支 援 者 が 同 行 する 等 の 援 助 があれ ば 後 はバスや 電 車 でも 一 人 して 通 勤 できる c 通 勤 の 範 囲 内 であれば 制 約 はなく 交 通 機 関 は 一 人 で 利 用 できる (10) 通 所 ( 通 勤 )に 当 たり 必 要 な 配 慮 通 勤 にあたり 必 要 な 配 慮 等 例 : 常 に 介 助 が 必 要 ラッシュ 等 の 回 避 で 通 勤 時 間 帯 の 配 慮 が 必 要 慣 れるまでは 同 行 が 必 要

7 評 価 で 検 討 する 項 目 ( 就 労 移 行 支 援 事 業 所 が 記 載 ) 1. 欠 勤 等 の 連 絡 1 欠 勤 遅 刻 などを 連 絡 できる 2 欠 勤 遅 刻 などをだいたい 連 絡 できる 3 欠 勤 遅 刻 などをあまり 連 絡 できない 4 欠 勤 遅 刻 などをほとんど 連 絡 できない 5 欠 勤 遅 刻 などを 連 絡 できない 基 本 的 な ル ー ル 2. 身 だしなみ 3. 働 く 場 のルールの 理 解 4. 健 康 管 理 ( 自 己 管 理 )の 状 況 a. 就 業 前 に 連 絡 できない b. 家 族 などに 連 絡 を 頼 むことができない c. 連 絡 することを 思 いつかない d. 電 話 がかけられない 1 身 だしなみがきちんとしている 2だいたい 身 だしなみがきちんとしている 3 身 だしなみがあまりきちんとしていない 4 身 だしなみがきちんとしていないことが 多 い 5 身 だしなみがきちんとしていない a. 服 装 が 場 に 合 っていない b. 服 装 がきちんとしていない c. 髪 爪 ひげなどが 清 潔 でない d. 化 粧 や 髪 型 が 場 に 合 っていない e. 洗 顔 歯 みがきなどが 不 十 分 である 1 働 く 場 のルールを 理 解 している 2 働 く 場 のルールをだいたい 理 解 している 3 働 く 場 のルールをあまり 理 解 していない 4 働 く 場 のルールをほとんど 理 解 していない 5 職 場 のルールを 理 解 していない a. 就 業 規 則 を 理 解 していない b. 仕 事 の 命 令 系 統 を 理 解 していない c. 変 則 勤 務 などがあることを 理 解 していない d. 勤 務 時 間 内 に 勝 手 な 行 動 をする 1 体 調 不 良 時 に 対 処 できる 2 体 調 不 良 時 でもだいたい 対 処 できる 3 体 調 不 良 時 にあまり 対 処 できない 4 体 調 不 良 時 にほとんど 対 処 できない 5 体 調 不 良 時 に 対 処 できない a. うがいや 衣 服 の 調 整 などをして 病 気 の 予 防 をするこ とができない b. 体 調 が 悪 いときにきちんと 養 生 せず 回 復 が 遅 れた り 悪 化 させたりする c. 怪 我 などの 応 急 処 置 ができない d. 体 温 などを 自 分 で 測 ることができない e. 体 調 が 悪 いことに 気 づかない f. 体 調 が 悪 いことを 家 族 などに 伝 えられない

基 本 的 な ル ー ル 5. 感 情 のコントール ( 自 己 統 制 力 ) 6.あいさつ 1 感 情 が 安 定 している 2だいたい 感 情 が 安 定 している 3あまり 感 情 が 安 定 していない 4ほとんど 感 情 が 安 定 していない 5 感 情 が 安 定 していない a. 自 傷 他 害 行 為 がある b. 自 分 の 殻 に 閉 じこもり 黙 り 込 む c. パニックを 起 こす 1あいさつができる 2だいたいあいさつができる 3あいさつがあまりできない 4あいさつがほとんどできない 5あいさつができない 社 会 生 活 7. 会 話 言 葉 づかい 8. 作 業 上 の 報 告 連 絡 9. 協 調 性 1 相 手 や 場 に 応 じた 会 話 言 葉 づかいができる 2 相 手 や 場 に 応 じた 会 話 言 葉 づかいがだいたいでき る 3 相 手 や 場 に 応 じた 会 話 言 葉 づかいがあまりできな い 4 相 手 や 場 に 応 じた 会 話 言 葉 づかいがほとんどでき ない 5 相 手 や 場 に 応 じた 会 話 言 葉 づかいができない 1 報 告 ができる 2 報 告 がだいたいできる 3 報 告 があまりできない 4 報 告 がほとんどできない 5 報 告 ができない a. 次 の 作 業 の 指 示 をもらいに 来 ない b. 作 業 が 終 わっても 報 告 をしない c. 作 業 が 終 わると 勝 手 に 持 ち 場 を 離 れる d. 作 業 内 容 が 分 からなくても 質 問 しない e. 必 要 以 上 に 報 告 する 1 他 人 と 協 調 できる 2だいたい 他 人 と 協 調 できる 3あまり 他 人 と 協 調 できない 4ほとんど 他 人 と 協 調 できない 5 他 人 と 協 調 できない 10. 仕 事 の 準 備 と 後 片 付 け a. 共 同 や 分 担 がスムースにできない b. 同 僚 の 手 伝 いを 受 けられない c. 同 僚 の 仕 事 を 手 伝 おうとしない d. 話 しかけすぎる e. 仕 事 以 外 での 話 ができない f. 他 人 とのトラブルが 多 い 1 最 初 指 示 をすれば その 後 は 準 備 等 ができる 2 数 回 指 示 をすれば その 後 は 準 備 等 ができる 3 何 回 か 指 示 をすれば その 後 は 準 備 等 ができる 4 何 回 か 指 示 をしても 準 備 や 後 片 付 けが 定 着 しない 5 準 備 や 後 片 付 けをしない

作 業 態 度 11. 集 中 力 の 維 持 (よそ 見 ) 12. 作 業 能 力 の 向 上 13. 指 示 内 容 の 理 解 14. 作 業 の 正 確 性 15. 巧 緻 性 1 作 業 を 集 中 してできる 2だいたい 作 業 を 集 中 してできる 3ときどき 集 中 が 途 切 れる 4 集 中 が 途 切 れることが 多 い 5ほとんど 集 中 できない 1 慣 れるに 従 い 作 業 能 力 は 著 しく 上 昇 する 2 慣 れるに 従 い 作 業 能 力 の 向 上 が 見 られる 3 作 業 能 力 が 向 上 しない 4 作 業 能 力 にムラがある 5 作 業 能 力 が 低 下 する 1 指 示 内 容 を 理 解 できる 2 指 示 内 容 をだいたい 理 解 できる 3 指 示 内 容 をあまり 理 解 できない 4 指 示 内 容 をほとんど 理 解 できない 5 指 示 内 容 を 理 解 できない a. 指 示 の 細 かい 点 について 言 葉 で 理 解 できない b. 自 分 の 考 えと 違 う 指 示 は 受 け 入 れない c. 時 間 が 経 つと 忘 れてしまう d. 何 度 も 繰 り 返 さないと 理 解 できない e. 一 度 に 複 数 の 指 示 を 出 されると 理 解 できない 1ミスなくできる 2だいたいミスなくできる 3ときどきミスがある 4ミスがあることが 多 い 5ほとんどミスがある 1かなり 器 用 で 作 業 の 質 が 高 いほうである 2 質 量 ともに 平 均 的 である 3 質 量 ともに 平 均 をやや 下 回 る 程 度 である 4 器 用 とは 言 えず 質 を 目 指 すと 量 が 少 なくなる 5 作 業 の 質 にバラツキが 出 る

16. 作 業 時 間 と 休 憩 時 間 の 区 別 17. 体 力 ( 勤 務 時 間 中 の 持 久 力 ) 18. 作 業 意 欲 1 作 業 と 休 憩 時 間 の 区 分 を 理 解 できる 2 作 業 と 休 憩 時 間 の 区 分 をだいたい 理 解 できる 3 作 業 と 休 憩 時 間 の 区 分 をあまり 理 解 できない 4 作 業 と 休 憩 時 間 の 区 分 をほとんど 理 解 できない 5 作 業 と 休 憩 時 間 の 区 分 を 理 解 できない 11 日 6 時 間 以 上 の 勤 務 ができる 21 日 4 時 間 の 勤 務 ができる 31 日 3 時 間 の 勤 務 ができる 41 日 2 時 間 の 勤 務 ができる 51 日 2 時 間 の 勤 務 が 難 しい 1 作 業 意 欲 が 強 い 2 作 業 意 欲 はおおむねある 3 作 業 意 欲 はあまりない 4 作 業 意 欲 はほとんどない 5 作 業 意 欲 はない 作 業 遂 行 力 19. 危 険 への 対 処 a. 分 担 した 仕 事 を 上 手 にやり 遂 げようとしない b. 分 担 した 仕 事 を 最 後 までやり 遂 げようとしない c. 分 担 した 責 任 を 果 たすことの 重 要 性 がわかっていない d. 自 分 の 作 業 をあきらめている e. 責 任 が 理 解 できていない 1 危 険 に 対 処 できる 2だいたい 危 険 に 対 処 できる 3あまり 危 険 に 対 処 できない 4ほとんど 危 険 に 対 処 できない 5 危 険 に 対 処 できない 20. 交 通 機 関 の 利 用 a. 危 険 な 状 況 が 判 断 できない b. 危 険 の 表 示 や 合 図 が 分 からない c. 危 険 について 知 っているが 正 しい 手 順 で 行 わない d. 禁 止 事 項 を 理 解 できない e. 禁 止 事 項 を 守 れない 1 初 めての 場 所 でも 交 通 機 関 を 利 用 し 単 独 で 行 くこ とができる 21 回 通 勤 の 支 援 があれば その 後 は 単 独 で 行 くこと ができる 3 数 回 通 勤 の 支 援 があれば その 後 は 単 独 で 行 くこ とができる 4 常 に 通 勤 の 支 援 が 必 要 5 交 通 機 関 の 利 用 は 難 しい

< 評 価 者 > 就 労 アセスメント 結 果 票 ( 就 労 移 行 支 援 事 業 所 が 記 載 ) 就 労 アセスメント 実 施 機 関 : 評 価 者 : <アセスメント 実 施 期 間 > 年 月 日 ~ 年 月 日 まで ( 合 計 実 施 日 数 : 日 間 ) < 対 象 者 > 氏 名 : 生 年 月 日 : 年 月 日 ( 歳 ) 受 給 者 証 番 号 : 評 価 項 目 セールス ポント 問 題 なし 努 力 ポント 所 見 1 欠 勤 等 の 連 絡 2 身 だしなみ 基 本 的 なルール 3 働 く 場 のルールの 理 解 4 健 康 管 理 の 状 況 5 感 情 のコントール 6 あいさつ 7 会 話 言 葉 づかい 社 会 生 活 8 作 業 上 の 報 告 連 絡 9 協 調 性 10 仕 事 の 準 備 と 後 片 付 け 11 集 中 力 の 維 持 12 作 業 能 力 の 向 上 作 業 態 度 13 指 示 の 内 容 の 理 解 14 作 業 の 正 確 性 15 巧 緻 性 16 作 業 時 間 と 休 憩 時 間 の 区 別 17 体 力 作 業 遂 行 力 18 作 業 意 欲 19 危 険 への 対 処 20 交 通 機 関 の 利 用 総 合 所 見