膝の障害と外傷の診かた 千賀啓功 ( せんがよしのり ) 自己紹介 昭和 30 年 11 月 18 日生まれ 58 才東京出身 昭和 57 年千葉大学医学部卒 日本整形外科学会整形外科専門医日本体育協会公認スポーツドクター 勤務歴千葉大学医学部付属病院沼津市立病院国立佐倉病院鹿島労災病院君津中央病院国立柏病院習志野第一病院 吉祥寺千賀整形外科 院長千賀啓功 得意分野外傷 骨折などの一般整形外科腰痛などの脊椎 脊髄疾患スポーツ外傷 障害 趣味ゴルフ 膝はどこを指す (1) 膝はどこを指す (2) 1
膝のどこが痛いですか? 膝はいつ痛いですか? 右膝 前面 右膝 後面 前の部分ですか? 内側ですか? 外側ですか? 後ろ側ですか? 動く時痛い ( 動作時痛 ) 膝の曲げ 伸ばしで痛い体重をかけると痛いひねると痛い じっとしてても痛い ( 安静時痛 ) 痛い場所により 膝の疾患を鑑別診断している 温めると痛い ( 痛みが助長 炎症があるとき ) 痛み方で鑑別診断している 徒手テスト 前十字靭帯損傷後十字靭帯損傷半月板損傷 変形性膝関節症 半月板損傷 特発性骨壊死 靭帯損傷( 前十字など ) 離断性骨軟骨炎 腸脛靭帯炎 膝窩筋腱炎 膝蓋大腿関節障害 ジャンパー膝 オスグッド病 鵞足炎 円板状半月板 タナ障害 脂肪体炎 膝の疾患はいくつあるの? 膝疾患の鑑別診断 分裂膝蓋骨 その他 膝の疾患は 10 個またはそれ以上あり 2
膝の疾患の診かた 膝の構造 解剖 1) 膝の構造 解剖 2) 個々の膝疾患の解説 3) 実際の症例 関節の構造 膝関節の構造 ( 骨 ) 関節包 右膝 前面 だいたいこつ 右膝 後面 ひざかんせつ しつがいこつ ( お皿 ) けいこつ ひこつ 3
右膝 前面 膝関節の構造 ( 靭帯 半月板 ) ぜんじゅうじじんたい 大腿骨 前十字靭帯 がいそくそくふくじんたい 外側側副靭帯 がいそくはんげつばん 外側半月板 だいたいこつ こうじゅうじじんたい 後十字靭帯 内側側副靭帯 内側半月板 脛骨 ないそくそくふくじんたい ないそくはんげつばん けいこつ 右膝 側面 ( 内側 ) 膝関節の構造 ( 靭帯 軟骨 ) しつがいこつ 膝蓋骨 ぜんじゅうじじんたい 前十字靭帯 だいたいこつ 大腿骨 けいこつ 脛骨 かんせつなんこつ関節軟骨 こうじゅうじじんたい 後十字靭帯 右膝を上から見た図 膝関節の構造 ( 半月板 ) がいそくはんげつばん 外側半月板 右膝 前側 膝関節の構造 ( 筋肉 ) だいたいしとうきんけん 大腿四頭筋腱 右膝 後側 しつかきんけん膝窩筋腱 ないそくはんげつばん内側半月板 しつがいじんたい膝蓋靭帯 4
5 個々の膝疾患の解説 変形性膝関節症 半月板損傷 特発性骨壊死 靭帯損傷 離断性骨軟骨炎 腸脛靭帯炎 膝窩筋腱炎 膝蓋大腿関節障害 ジャンパー膝 オスグッド病 鵞足炎 円板状半月板 タナ障害 脂肪体炎 分裂膝蓋骨 その他膝疾患の鑑別診断個々の膝疾患の解説膝の疾患はいくつあるの? 変形性膝関節症 関節軟骨がすり減り 関節が壊れる 歩行時 荷重時に機械的ストレスで炎症が発生し 痛みの原因になる 重症では炎症のため関節液が貯留 加齢的変化が多い 骨折 靭帯損傷 半月板損傷で 2 次的に変形する場合あり 痛みに強いヒト 痛みに鈍感なヒト 我慢強いヒトに多い予後年令と伴に進行進行のし方は個人差がある負荷の多いヒトは進行する生活習慣長期歩行ランニングスポーツ荷物を持つ体重がある筋力低下必要なら手術生活習慣の改善とリハビリヒアルロン酸の注射もいいかも変形性膝関節症関節の破壊の程度を分類し 手術適応を定める
予後 断裂したばかりの半月板や機械的ストレスが加わった断裂半月板には炎症が起き痛みが生じ ときに関節液が貯まる安静 消炎鎮痛剤の投与 ステロイドの関節内注射しばらくすると痛みがとれる繰り返し痛みが生ずる場合は手術を縫えるときは縫うが 部分切除も 半月板損傷 半月板に亀裂がはいる 断裂した断片が膝の曲げ伸ばしで関節で挟み込まれ痛みを発生 スポーツ等の外傷で発症することが多い 半月板が加齢的変化で変性し 断裂することも ( 変性断裂 ) 変形性関節症の原因になる 予後 陥没した部位の再生は難しい保存的療法が主リハビリを行い 陥凹部に荷重がいかないような歩行や周辺の筋肉を鍛える 特発性骨壊死 原因不明で関節軟骨に面した大腿骨に骨壊死が発症 荷重により陥没し 痛みが発生 予後 前十字 後十字損傷ともまず安静と固定が必要約 1 ヶ月半後十字靭帯損傷は保存的療法でほとんど治癒する不安定感もほぼない前十字靭帯損傷は保存的療法で十分修復がいかず不安定感が残る場合は靭帯再建術を行う 前十字 後十字靭帯損傷 スポーツ等の外傷による前十字 : 急激の方向転換ジャンプの着地に失敗したとき後十字 : 膝下に大きな外力が加わったとき 膝の前後への不安定がでる 前十字損傷が不安定感が強く 手術になることも 予後 内側 外側側副靭帯損傷の治療は保存的療法で十分である安静と固定により 約 1 ヶ月半の治療が必要である 内側 外側側副靭帯損傷 内側 外側より外力を受けることにより受傷 膝の左右への不安定が生じる 6
7 離断性骨軟骨炎 軟骨骨片がはがれた状態 繰り返しの外力や負担が加わって発症 はがれて遊離体となり いわゆる関節ネズミとなることも予後欠損した軟骨の修復は難しい自然治癒はなく 手術による軟骨移植やドリリングによる骨髄刺激法がある自己軟骨細胞を培養し 移植する方法は研究段階関節ネズミは関節内を浮遊しときに挟み込まれて著しい痛みを発する場合があり 関節鏡にて除去するかたあり腸脛靭帯炎 腸脛靭帯が大腿骨外側と摩耗することにより損傷し 炎症がおきる ランニングや不良な歩容のによりことが多い予後予後は良好である歩行 歩容 ランニングのし方を改善すると軽快する膝の基礎疾患たとえば変形性変化 半月板損傷 靭帯損傷があると改善しにくい膝窩筋腱炎 膝の後ろから大腿の外側にかけての筋腱に炎症が発症する 繰り返しの膝の動きによる予後予後は良好である歩行 歩容 ランニングの改善にて軽快膝蓋大腿関節障害 膝蓋骨の外側への脱臼 亜脱臼 膝蓋骨と大腿骨の間の関節面のダメージが生じ 変形性変化もでてくる予後生まれつき膝蓋骨が外側にシフトしやすいヒトがいる自然にはずれやすくなり 痛みと二次性の変形性変化を生じるサポータ等の保存的療法が主であるが 脱臼のひどいものは 膝蓋骨の外側シフトを改善する手術をする ( 脛骨粗面前方移動術 )
8 ジャンパー膝 スポーツ等で過度にジャンプしたり ランニングすることにより炎症が生じる 膝蓋靭帯 膝蓋骨の上下に疼痛が発症する予後安静等の保存的療法が主であるが スポーツ選手の場合は早期の復帰を希望し 治療が不十分のままスポーツを再開する例が多い十分な指導とスポーツ再開までのアスレチックリハが的なアプローチが望まれるときに運動をしばらくしていないヒトが急にすることにより発症する場合があるオスグッド病 大腿四頭筋が付着する脛骨粗面に過度の力が繰り返し加わり 疼痛が生じ 膨隆する スポーツ等により発症することが多い予後安静等の保存的療法が主であるが スポーツ選手の場合は早期の復帰を希望し 治療が不十分のままスポーツを再開する例が多い十分な指導とスポーツ再開までのアスレチックリハ的なアプローチが望まれる鵞足炎 大腿の内転筋群の付着部が鵞鳥の足に似ていて その部位が炎症を起こしていいる 内転筋群の過度の動きによる予後予後は良好であるリハビリにより歩行 歩容の改善で軽快するスポーツでは切り返しの動作等でなる場合があり動作の指導等をする円板状半月板 外側半月板が生まれつき円板状の状態 自然な荷重 運動により半月板損傷が生じる外側半月板予後損傷は必ず起きるわけではない偶然 MRI で見つかる場合もあり その時は症状がない多くの場合両膝外側にあり 両膝に症状がでる場合がある機械的なストレスにより損傷が生じ 炎症が起き 痛みを生ずる繰り返し症状がでる場合は関節鏡にて部分切除する
9 タナ障害 本来なら消失するはずの内側の滑膜が残存し 膝蓋骨と大腿骨の間に挟まり炎症が起き 痛みを生じる予後保存的療法にて症状の改善をはかる痛みが強く 繰り返す場合は関節鏡にて切除を行う脂肪体炎 外傷や繰り返しの機械的刺激により損傷を受け 炎症が生ずる 関節の外側に痛みが生じ膝を伸展させると痛みが誘発される予後保存的療法で症状の改善がみられる痛みが強いときは 局所に局所麻酔薬とステロイドを混ぜて投与する場合がある分裂膝蓋骨 生まれつき? 膝蓋骨に亀裂があり 痛みを生じる予後レントゲンでたまたま見つかる場合が多い痛みがあると 有痛性 と言われる生まれつき? もあるが 経過で癒合する場合があり 今後の研究が待たれる保存的療法で十分症状の改善がみられるが 痛みが強い場合に摘出することがあるらしい? 実際の症例
レントゲンの診かた MRI の診かた (1) 正面像 側面像 正面像 側面像 外側 内側 前方 後方 外側 内側 前方 後方 外側半月板 内側半月板 内側半月板 MRI の診かた (2) 変形性膝関節症 (1) 手術を希望せず 83 才女性 右膝 左膝 前十字靭帯 後十字靭帯 10
正面像 変形性膝関節症 (2) 内側荷重型の典型例外側に半月板損傷 側面像 74 才女性 MRI 正面像 変形性膝関節症 (3) 軟骨欠損が著しい症例 大腿骨内側の軟骨欠損 MRI 側面像 52 才女性 ゴルフ 20 年前 MCL 損傷 正面像 変形性膝関節症 (4) 人工膝関節 TKA 側面像 78 才女性 最近左膝も手術 変形性膝関節症 (5) 人工膝関節 TKA 11
半月板損傷 (1) 内側後角の損傷 18 才男性 サッカーで受傷 半月板損傷 (2) 変形性変化が全くない 90 才女性草むしりで受傷 レントゲン正面像右膝レントゲン正面像左膝 MRI 正面像 MRI 側面像 MRI 正面像 半月板損傷 (3) 69 才女性 内側後角の損傷ハイヒールが原因? MRI 側面像 半月板損傷 (4) 52 才男性 階段で転倒レントゲン正面像 MRI 正面像 内側 内側 内側 12
レントゲン正面像 半月板損傷 (5) 変形性 ( 軟骨欠損 )+ 半月板損傷 ( 消失 ) MRI 正面像 81 才女性半月板損傷 (6) 変形性 ( 軟骨欠損 )+ 半月板損傷 ( 消失 ) 58 才女性 ( 外側前角 ) クラシックバレーのため MRI 正面像 MRI 側面像 内側 内側 特発性骨壊死 (1) レントゲン正面像特に誘因はない MRI 正面像 73 才男性 特発性骨壊死 (2) 56 才女性特に誘因はない一度は手術 13
前十字 後十字靭帯損傷 71 才女性若かりしとき受傷教科書より MRI 側面像前十字靭帯損傷 MRI 側面像後十字靭帯損傷 膝蓋大腿関節障害 膝蓋骨の亜脱臼 レントゲンスカイライン像 11 才男性 前々から曲げ伸ばしで音がした不安定感 膝蓋大腿関節障害 円板状半月板損傷を伴っていた MRI 正面像 MRI 側面像 11 才男性 膝蓋大腿関節障害 離断性骨軟骨炎も伴っていた MRI 側面像 14
オスグッド病 レントゲン正面像レントゲン側面像 17 才男性テニス部 円板状半月板 (1) 51 才女性 ジョギングで悪化 MRI 正面像 MRI 側面像 円板状半月板 (2) 内側半月板損傷を伴う 12 才男性 サッカー 2 年前内側半月板損傷現在円板状半月板損傷 MRI 水平断 タナ障害 (1) MRI 側面像 34 才女性正座で痛み 内側 外側 15
タナ障害 (2) 71 才女性 脂肪体炎 MRI 水平断 MRI 側面像 教科書より MRI 側面像 分裂膝蓋骨 (1) レントゲン正面像 54 才男性 若いときから分裂膝蓋骨 (2) 34 才男性 有痛性 レントゲン正面像 レントゲンスカイライン像 アイスホッケー選手 レントゲンスカイライン像 16
正面像 骨折時 膝蓋骨骨折 手術後?? 才男性 テンションバンド 正面像 前十字 後十字靭帯剥離骨折 顆間窩隆起骨折 レントゲン側面像 51 才男性 スキーにて受傷 レントゲン正面像 側面像 側面像 顆間窩撮影 内軟骨腫 レントゲン正面像 脛骨骨腫瘍 MRI 正面像 45 才男性 バドミントンジャンパー膝 変形性膝関節症 半月板損傷 突発性骨壊死 靭帯損傷 離断性骨軟骨炎 腸脛靭帯炎 膝窩筋腱炎 膝蓋大腿関節障害 ジャンパー膝 オスグッド病 鵞足炎 円板状半月板 タナ障害 脂肪体炎 膝の疾患はいくつあるの? 膝疾患の鑑別診断 分裂膝蓋骨 その他 膝の疾患は 10 個またはそれ以上あり 痛みが強かったり 痛みが続く場合には 整形外科専門医にご相談ください 17
ご清聴ありがとうございました 体操を行う前に 膝が痛い 立ち上がるときに痛いしゃがみ込む時に痛い階段の昇り降りで痛い そもそも 立ち上がり動作に必要な要素って? 立ち上がる時に必要なもの 膝の曲げ伸ばし足首の曲げ伸ばし体を前に倒す 動作を思い出してみましょう! 膝周りの筋肉 足首周りの筋肉 お尻周りの筋肉 18
足首の曲げ伸ばし 体を前に倒す 膝周りの筋肉 足首周りの筋肉 お尻周りの筋肉 膝が痛い 立ち上がるときに痛い しゃがみ込む時に痛い 次に しゃがみ込むときの動作では? 階段の昇り降りで痛い 動作を思い出してみましょう! しゃがみ込みに必要なもの 膝の曲がり 足首の曲がり 体の曲がり 膝周りの筋肉 足首周りの筋肉 19
膝が痛い 立ち上がるときに痛いしゃがみ込む時に痛い階段の昇り降りで痛い 階段の昇り降り ではどうでしょう? 階段の昇り降りで必要なもの 膝の曲げ伸ばし足首の曲げ伸ばし股関節の曲がり 動作を思い出してみましょう! 膝周りの筋肉 お尻周りの筋肉 それぞれの動作に必要なもの 膝の曲げ伸ばし 足首の曲げ伸ばし 膝周りの筋肉 足首周りの筋肉 お尻周りの筋肉 それでは 体操をしていきましょう! 体操は痛みのない範囲で行いましょう! 20
体操していきましょう! 体操していきましょう! ~ 関節の動き ~ 膝の曲げ伸ばしの運動 1 セット 10 回程行いましょう! 足首の曲げ伸ばし ~ 筋肉のストレッチ ~ ハムストリングス ( 太ももの裏 ) 1 回のストレッチでは 10 秒から 20 秒かけて伸ばしていきましょう! ふくらはぎ 腰は反らないようにしましょう! おなかに力を入れて前屈みにならないようにしましょう! ~ 筋力トレーニング 1~ ハムストリングス ( 太ももの裏 ) 1 セット 10 回程で無理なく行いましょう! ふくらはぎ 体操していきましょう! ~ 筋力トレーニング 2~ 大殿筋 ( お尻周り ) 大腿四頭筋 ( 太ももの前 ) 壁に手をつきながら行いましょう 軽く膝が曲がるくらいで行いましょう 椅子につかまり無理なく行いましょう 足で踏ん張るようにあげていきましょう! 21