医療保険と介護保険について 1 医療保障の概要 我が国の医療保険は 被用者保険 国民健康保険及び75 歳以上の方等を対象とした後期高齢者医療制度に大別されます 健康保険被用者保険共済組合船員保険 医療保障 医療保険 市町村 ( 退職者医療を含む ) 国民健康保険国民健康保険組合後期高齢者医療制度 [ 岡山県後期高齢者医療広域連合 ] 生活保護法 障害福祉課 医 療 精神保健福祉法 健康推進課 公費負担医療 感染症法 健康推進課 障害者総合支援法 障害福祉課 難病対策事業 医薬安全課 その他 ( 指定公費負担医療等 ) 自由 ( 自費 ) 診療 は県担当課 2 医療保険等の財源別負担割合 財源は 保険料 公費 ( 税 ) 患者一部負担金のいずれかであり 各保険制度別の割合は下図のようになっています 1 割 ~ 3 割 7 割 ~ 9 割 被用者保険 ( 国保 ) 一部負担金 各医療保険の保険料等 2 割 義務教育就学前(6 歳に達する日以降の最初の3 月 31 日以前 ) まで 2 割 70 歳以上 75 歳未満の一般 ( 平成 20~25 年度は軽減特例措置により1 割 であったが 26 年 4 月移行 新たに70 歳に達する被保険者から2 割負担に 引き上げられた ) 3 割 義務教育就学後から70 歳未満まで 3 割 70 歳以上 75 歳未満の現役並み所得者 約 1 割約 4 割約 5 割 後期高齢者一部負担金保険料医療保険の各保険公費医療制度者からの支援金国 : 県 : 市町村 1 割 (3 割 ) 4 : 1 : 1 被保険者は 75 歳以上の者及び65 歳以上で障害認定を受けた者です 1 割 一般 3 割 現役並み所得者 < 公費は負担されません> 3 介護保険 利用者負担割合改正 : 平成 27 年 8 月 1 日施行 50% 50% 利用者負担介護保険の保険料公費介護保険国 : 県 : 市町村 1 割 2 割 25%:12.5%:12.5% 施設等給付国 20%: 県 17.5%: 市町村 12.5%
4 各保険等を所管する行政庁 医療保険と介護保険を所管する行政機関は 厚生労働省 ( 中国四国厚生局岡山事務所 ) 及び県 ( 長寿社会課 ) ですが それぞれの所管は次のとおりとなっています 被用者保険厚生労働省 ( 中国四国厚生局岡山事務所 ) 700-0907 岡山市北区下石井 1-4-1 岡山第 2 合同庁舎 11 階 国民健康保険岡山県 ( 保健福祉部長寿社会課 ) 後期高齢者医療制度 700-8570 岡山市北区内山下 2-4-6 介護保険 086-226-7325/226-7327/226-7350/226-7324 5 各保険等ごとの規則 報酬の区分 各保険等ごとの規則 報酬については 次のとおり 医療保険 後期高齢者医療 介護保険の 3 つに大別されます 医療保険 規則 保険医療機関及び保険医療養担当規則 等 被用者保険 報酬 診療報酬点数表 等 国民健康保険 後期高齢者医療制度 規則 高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準等 報酬 診療報酬点数表等 介護保険 条例 指定居宅サービス等の事業の人員 設備及び運営に関する基準 報酬 指定居宅サービス介護給付費単位数表等 等 6 高齢者に係る医療における一部負担金 後期高齢者医療制度の被保険者のうち 一般は定率 1 割 現役並み所得者は定率 3 割です ( 月額上限があります ) 7 高額療養費制度 高額療養費制度とは 病院や診療所等で支払った 1 か月の医療費の一部負担金が算定基準額を超える場合は その超える部分について医療保険でまかなわれる制度です 自己負担限度額 ( 月 ) 改正 : 平成 27 年 1 月 1 日施行 被用者保険 国民健康保険 70~74 歳 70 歳未満 所得区分 個人単位世帯単位世帯全体所得区分 ( 外来のみ :A) ( 入院 + 外来 :B) (C) 旧ただし書所得 252,600 円 +( 総医療費 901 万円超 -842,000 円 ) 1% 80,100 円 +( 総医療費 < 多数回 :140,100 円 > 現役並み所得者 44,400 円 -267,000 円 ) 1% < 多数回 :44,400 円 > 旧ただし書所得 167,400 円 +( 総医療費 600 万円超 -558,000 円 ) 1% 901 万円以下 < 多数回 : 93,000 円 > 一般 12,000 円 44,400 円 旧ただし書所得 80,100 円 +( 総医療費 210 万円超 -267,000 円 ) 1% 600 万円以下 < 多数回 : 44,400 円 > 旧ただし書所得 57,600 円 210 万円以下 < 多数回 : 44,400 円 >
低所得者 Ⅱ 24,600 円市町村民税 35,400 円 8,000 円 Ⅰ 15,000 円非課税 < 多数回 : 24,600 円 > 世帯合算対象基準額 特定疾病 21,000 円以上 10,000 円 人工透析を要する 70 歳未満の上位所得者 ( 年収 600 万円超 ) は 2 万円 下記の方は 当該月の限度額が表の半額になります 175 歳到達により後期高齢者医療制度に加入される方 2 社会保険の被保険者本人が 75 歳到達により後期高齢者医療制度に加入した場合の 被扶養者 3 国民健康保険組合の組合員本人が 75 歳到達により後期高齢者医療制度に加入した場合に 市町村国保等に保険を変えた同一世帯の被保険者 後期高齢者医療制度 後期高齢者 区分 個人単位 世帯単位 ( 外来のみ :A) ( 入院 + 外来 :B) 現役並み所得者 80,100 円 +( 総医療費 課税所得 145 万円以上 44,400 円 -267,000 円 ) 1% < 多数回 : 44,400 円 > 一般 課税所得 145 万円未満 12,000 円 44,400 円 収入の合計額 520 万円未満 1 人世帯の場合は 383 万円未満 旧ただし書き所得の合計額 210 万円以下 市町村民税非課税 8,000 円 24,600 円 市町村民税非課税 ( 所得が一定以下 ) 15,000 円 世帯合算対象基準額 特定疾病 10,000 円 注 1 < > 内は多数該当世帯の自己負担限度額 ( 一つの世帯で 過去 12 ヶ月の間に 4 ヶ月以上高額療養 ( 医療 ) 費を受けた場合 4 ヶ月目以降は負担が軽減される ) 2 平成 24 年 3 月 31 日までの高額療養費制度の仕組みでは 入院される方については 認定書 などの提示により 窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることが可能でしたが 外来診療では窓口負担が限度額を超えた場合でも いったんその額をお支払いいただいていました 平成 24 年 4 月 1 日からは 外来診療についても 認定書 など ( 年齢等によって提示すべき証が異なりますが次のとおりです ) を提示すれば 自己負担限度額を超える分を窓口で払う必要はなくなりました 高額な外来診療受診者事前の手続き病院 薬局などの窓口で 70 歳未満の方 保険者に 認定書 ( 限度額 認定書 を提示 70 歳以上の非課税世帯等の方 適用認定書 ) の交付を申請 70 歳以上 75 歳未満で 非課 必要なし 高齢受給者証 を提示 税世帯等ではない方 75 歳以上で 非課税世帯等で 必要なし 後期高齢者医療被保険者証 はない方 を提示 認定書 を提示しない場合は 従来どおりの手続きになります ( 高額療養費の支給申請をして 支払った窓口負担と限度額の差額が 後日 加入している保険者から支給されます )
高額療養費制度に係る自己負担限度額の計算方法 170 歳未満の人だけの世帯の場合同じ月に 21,000 円以上負担した医療費が 2 つ以上あれば それらを合算して (C) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される 270 歳から 74 歳までの人または後期高齢者医療制度被保険者だけの世帯の場合外来分は 同じ月に同じ人の医療費を合算し (A) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される 外来分が 2 人以上もしくは入院分もある場合には合算し (B) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される 370 歳未満の人と70 歳から74 歳までの人がいる世帯の場合ア 70 歳から74 歳の外来分の個人ごとの限度額超過分の合計 :(A) 適用イ 70 歳から74 歳の外来分が2 人以上 もしくは入院分があった場合の限度額超過分の合計 :(B) 適用ウ 70 歳未満の人の21,000 円以上の医療費の合計ア イ ウを合算し (C) の限度額を超えた部分が申請により払い戻される 8 高額医療 高額介護合算制度 改正 : 平成 27 年 1 月 1 日施行 高額医療 高額介護合算制度とは 医療費と介護サービスに係る自己負担がある世帯において 1 年間 ( 毎年 8 月から翌年 7 月末 ) に支払った自己負担額の合計額が高額になるときは 申請に基づき 自己負担限度額 ( 下記参照 ) を超える額が支給されます 自己負担限度額 ( 年 ) 平成 26 年 8 月 ~ 平成 27 年 7 月 後期高齢者医療制度被用者保険又は国保被用者保険又は国保区分 ( 世帯内の 70 歳 ~74 歳 ) (70 歳未満を含む世帯 ) + 介護保険 + 介護保険 + 介護保険 現役並み所得者 67 万円 67 万円 区分ア 176 万円 区分イ 135 万円 一 般 56 万円 56 万円 区分ウ 67 万円 区分エ 63 万円 Ⅱ 31 万円 31 万円 区分オ 34 万円 低所得者 ( ) Ⅰ 19 万円 19 万円 平成 27 年 8 月以降 後期高齢者医療制度被用者保険又は国保被用者保険又は国保区分 ( 世帯内の 70 歳 ~74 歳 ) (70 歳未満を含む世帯 ) + 介護保険 + 介護保険 + 介護保険 現役並み所得者 67 万円 67 万円 区分ア 212 万円 区分イ 141 万円 一 般 56 万円 56 万円 区分ウ 67 万円 区分エ 60 万円 Ⅱ 31 万円 31 万円 区分オ 34 万円 低所得者 ( ) Ⅰ 19 万円 19 万円 区分ア : 旧ただし書き所得 901 万円超 区分イ : 同上 600 万円超 901 万円以下 区分ウ : 同上 210 万円超 600 万円以下 区分エ : 同上 210 万円以下 区分オ : 市町村民税非課税 9 身体障害者に対する支援制度 身体に 定められた程度以上の永続する障害がある人には 身体障害者手帳が交付されます 身体障害者手帳が交付された人には 障害の種類や程度に応じて医療に対する援助があります
10 難病患者に対する支援制度 原因が不明であり 効果的な治療方法が未だ確立されていない難病の患者に対しては 特定疾患治療研究事業等により 医療費の自己負担額の公費負担を行っています 11 介護保険制度における保険医療機関の位置づけについて 医療保険で保険医療機関として指定されると同時に 介護保険の居宅サービス事業者 介護予防サービス事業者として みなし指定 されます ( 下図のとおり ) 訪問看護 介護予防訪問看護保険医療機関 みなし指定 訪問リハビリテーション 介護予防訪問リハビリテーション ( 医科 歯科 ) 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション居宅療養管理指導 介護予防居宅療養管理指導 みなし指定 を受けた場合には 介護保険事業所として登録され インターネット等で情報公開されます 指定時に 岡山県知事 ( 岡山市 倉敷市及び新見市に所在する保険医療機関は各市長 ) に対し みなし指定不要の申し出 を行うことができます 他の居宅サービス事業 施設サービス事業等については 介護保険法に基づいて岡山県知事 ( 岡山市 倉敷市及び新見市に所在する保険医療機関は各市長 ) に対する指定申請が必要です 短期入所療養介護 ( ショートステイ ) 保険医療機関 指定申請 介護予防短期入所療養介護 ( ショートステイ ) ( 医科 ) 介護療養型医療施設 個人医院でも申請可能 保険医療機関等 指定申請 法人のみ申請可能 居宅介護支援事業通所介護 介護予防通所介護その他のサービス 12 診療報酬と介護報酬の給付調整 平成 12 年 4 月からの介護保険の実施に併せて 診療報酬と介護報酬の給付調整に係るルールが設けられていますので 留意してください 特に 要介護又は要支援認定を受けた後期高齢者医療受給者への療養の給付に留意してください ( 例 ) 要介護 2 の後期高齢者医療受給者に対するもの 訪問看護 訪問リハビリテーション 医療保険 : 在宅患者訪問看護 指導料 算定不可 介護保険 : 訪問看護費 算定 ( 注 1) 医療保険 : 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 算定不可 介護保険 : 訪問リハビリテーション費 算定 ( 注 2) 注 1 別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者又は急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者に係る場合は 医療保険で算定します 注 2 急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理が必要である患者に係る場合は 医療保険で算定します 診療報酬明細書の記載について介護保険に相当するサービスのある診療を行った場合に 当該患者が要介護者又は要支援者である場合には 摘要 欄に介と記載すること また 介護保険の適用病床において 患者の急性増悪等により 緊急に診療を行った場合についても同様とし この場合においては 介護保険適用の病床において 医療保険からの給付が必要となった理由 ( 急性肺炎の治療のためなど ) を簡潔に記載すること