136 4-11 付加給付 ( 医療費の自己負担が戻るとき ) (1) 被保険者は 自己負担分としてかかった医療費のうち 3 割を 医療機関の窓口で支払います 同一の月に同一の保険医療機関 保険薬局または訪問看護ステーションごとに 支払った自己負担額が 25,000 円を超えると 自己負担額から 25,000 円を差し引いた額がとして支給されます (100 円未満の端数は切り捨て ) ( 例 )26,050 25,000 円 =1,050 円支給額は 1,000 円 診療報酬明細書ごとに計算します (2) 家族療養費付加金 は かかった医療費の 3 割 乳幼児 ( 義務教育就学前 ) は 2 割を医療機関の窓口で支払います ごとに 同一の月に同一の保険医療機関 保険薬局または訪問看護ステーションごとに支払った自己負担額が 25,000 円を超えると 自己負担額から 25,000 円を差し引いた額が家族療養費付加金として支給されます (100 円未満の端数は切り捨て ) 診療報酬明細書ごとに計算します (3) 訪問看護療養費付加金家族訪問看護療養費付加金 被保険者及びが訪問看護を受けたときは 訪問看護ステーションから受 診者ごとに費用の請求がきます 訪問看護療養費明細書 1 件ごとに 25,000 円を 差し引いた額が支給されます (100 円未満の端数は切り捨て ) ( 4) と 付加給付金等の 計算 83 万円以上 53 万 ~79 万円 28 万 ~50 万円 26 万円以下 被保険者 の自己負担額が 252,600 円を超えた場合に支給されます ただし 総医療費 ( 自己負担額 + 健保負担額 ) が 842,000 円を超えた場合は その超えた金額の 1% が 252,600 円にプラスされます 被保険者 の自己負担額が 167,400 円を超えた場合に支給されます ただし 総医療費 ( 自己負担額 + 健保負担額 ) が 558,000 円を超えた場合は その超えた金額の 1% が 167,400 円にプラスされます 被保険者 の自己負担額が 80,100 円を超えた場合に支給されます ただし 総医療費 ( 自己負担額 + 健保負担額 ) が 267,000 円を超えた場合は その超えた金額の 1% が 80,100 円にプラスされます 被保険者 の自己負担額が 57,600 円を超えた場合に支給されます -136-
136.1 や家族療養費付加金と同様 一人ひとりについて同一の月に同一の保険医療機関 保険薬局または訪問看護ステーションごとに支払った自己負担額が上記の金額を超えた場合に として支給されます 残りの金額については 訪問看護療養費付加金や家族療養費付 加金 家族訪問看護療養費付加金の支給対象となります -136.1-
137 ( 支給例標準報酬月額 83 万円以上 ) ( 総医療費 1,00,000 円を想定 ) 被保険者が入院し 自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 300,000 円かかったとき 300,000 円 254,180 円 =45,820 円 254,180 円 25,000 円 229,100 円 計 274,920 円支給 25,080 円 計算方法 総医療費 1,000,000 円で計算 252,600 円 + (1,000,000 円 842,000 円 ) 0.01 = 254,180 円 300,000 円 254,180 円 = 45,820 円 254,180 円 25,000 円 = 229,180 円 229,100 円 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 45,820 円 + 229,100 円 = 274,920 円 ( 支給例標準報酬月額 53 万 ~79 万円 ) ( 総医療費 1,000,000 円を想定 ) 被保険者が入院し 自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 300,000 円かかったとき 300,000 円 171,820 円 =128,180 円 171,820 25,000 円 146,800 円 計 274,980 円支給 25,020 円 計算方法総医療費 1,000,000 円で計算 167,400 円 + (1,000,000 円 558,000 円 ) 0.01 = 171,820 円 300,000 円 171,820 円 = 128,180 円 171,820 円 25,000 円 = 146,820 円 146,800 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 128,180 円 + 146,800 円 = 274,980 円 -137-
137.1 ( 支給例標準報酬月額 28 万 ~50 万円 ) ( 総医療費 700,000 円を想定 ) 被保険者が入院し 自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 210,000 円かかったとき 210,000 円 84,430 円 =125,570 円 84,430 25,000 円 59,400 円 計 184,970 円支給 25,030 円 計算方法総医療費 700,000 円で計算 80,100 円 + (700,000 円 267,000 円 ) 0.01 = 84,430 円 210,000 円 84,430 円 = 125,570 円 84,430 円 25,000 円 = 59,430 円 59,400 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 125,570 円 + 59,400 円 = 184,970 円 ( 支給例標準報酬月額 26 万円以下 ) ( 総医療費 700,000 円を想定 ) 被保険者が入院し 自己負担額 ( 医療費の 3 割 ) が 1 ヵ月に 210,000 円かかったとき 210,000 円 57,600 円 =152,400 円 57,600 25,000 円 =32,600 円 計 185,000 円支給 25,000 円 計算方法総医療費 700,000 円で計算 ( 自己負担限度額 ) 57,600 円 210,000 円 57,600 円 = 152,400 円 57,600 円 25,000 円 = 32,600 ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 152,400 円 + 32,600 円 = 185,000 円 (5) 低所得世帯の 低所得世帯 ( 市町村民税非課税世帯等 ) については 自己負担限度額を 35,400 円とし て 35,400 円を超えた額が支給されます -137.1-
138 (6) 合算と合算付加金 同一世帯で同一月に 21,000 円を超える負担が 2 件以上生じた場合は それらを合算して自己負担限度額を超えた額が支給されます この場合は 合算 と 合算付加金 として両方が支給される時もあります 低所得者の場合は 35,400 円を超えた額が 合算 合算付加金 として両方が支給される時もあります 高齢受給者は合算対象基準額が設定されていません ( 全ての自己負担額が対象となります ) 計算方法被保険者 の入院分の自己負担額と 外来分の自己負担額を合算して世帯の限度額を適用します 被保険者 ( 標準報酬月額 28 万 ~50 万円 ) との世帯合算例 ( 総医療費合計 162 万円 ) 総医療費 100 万円被保険者健保負担額 700,000 円自己負担額 300,000 円 総医療費 50 万円健保負担額 350,000 円自己負担額 150,000 円総医療費 12 万円健保負担額 84,000 円自己負担額 36,000 円世帯合算 ( 自己負担額の合計 ) 金額 486,000 円 合算 486,000 円 93,630 円 =392,370 円 世帯合算金額 486,000 円 合算付加金 93,630 円 75,000 円 18,600 円 計 410,970 円支給 75,030 円 計算方法総医療費 1,620,000 円 ( 標準報酬月額 28 万 ~50 万円で計算 ) 80,100 円 + (1,620,000 円 267,000 円 ) 0.01 = 93,630 円 486,000 円 93,630 円 = 392,370 円 93,630 円 75,000 円 = 18,630 円 18,600 円 ( 付加金 )100 円未満の端数は切り捨て ( ) ( 付加金 ) ( 還付額 ) 392,370 円 + 18,600 円 = 410,970 円 -138-
139 高齢受給者と 70 歳未満の人との合算 高齢受給者と 70 歳未満の人が混在する世帯の場合については 手順 1 手順 2 手順 3 手順 4 高齢受給者ごとに外来の自己負担額を合計し (A) の負担限度額により個々のを計算して それを世帯で合算する 高齢受給者の入院 外来の自己負担額を世帯で合算し (B) の負担限度額によりの計算をする 世帯全員の 入院 外来の自己負担額を合算し (C) の負担限度額によりの計算をする 上記の計算の結果を比較して 一番高額となるを支給する (A)~(D) は 次ページの計算式による 計算の例 ( 点線の四角内 50 万円 と仮定 ) < 世帯の医療費合計 117.4 万円 > 本人 被保険者 (70 歳未満の人 ) が高齢受給者 収入区分は全員 標準報酬月額 28 万 ~ 健保負担額 105,000 円 総医療費 15 万円 高齢受給者 ( ア ~ エ ) の自己負担額合計は 86,800 円 ア父親 健保負担額 555,600 円 総医療費 60 万円 自己負担額 (3 割 ) 45,000 円 自己負担額 以上は窓口で徴収しない 54 万円 +15,600 円は現物給付 ( 償還分なし ) イ父親 ウ母親 エ母親 総医療費 20 万円 健保負担額 自己負担額 (1 割 ) 180,000 円 20,000 円 総医療費 20 万円 健保負担額 自己負担額 (1 割 ) 180,000 円 20,000 円 総医療費 2.4 万円 健保負担額 自己負担額 (1 割 ) 20,600 円 2,400 円 手順 1の計算 ( 高齢受給者の外来 ) 父親 ( イ ) 20,000 円 - 12,000 円 = 8,000 円母親 ( ウ エ ) (20,000 円 + 2,400 円 ) - 12,000 円 = 10,400 円父親 + 母親 8,000 円 + 10,400 円 = 18,400 円 1 手順 2 の計算 ( 高齢受給者だけの入院 外来 ) 86,800 円 - = 42,400 円 2 手順 3 の計算 ( 世帯単位の入院 外来 ) 80,100 円 +(1,174,000 円 -267,000 円 ) 0.01=89,170 円 a( 自己負担限度額 ) (70 歳未満の人の自己負担額 + 高齢受給者の自己負担額 )-a= (45,000 円 +86,800 円 )-89,170 円 =42,630 円 3 手順 4 の計算 1 2 3 を比較して 3 が一番高額となるため 42,630 円が支給される -139-
140 70 歳未満の被保険者等の自己負担限度額 所得区分標準報酬月額 83 万円以上標準報酬月額 53 万 ~79 万円標準報酬月額 28 万 ~50 万円標準報酬月額 26 万円以下低所得者 ( 住民税非課税 ) 自己負担限度額 (C) 252,600 円 +( 総医療費 -842,000 円 ) 1% 4 回目以降は 140,100 円 167,400 円 +( 総医療費 -558,000 円 ) 1% 4 回目以降は 93,000 円 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% (D) 4 回目以降は 57,600 円 4 回目以降は 35,400 円 4 回目以降は 24,600 円 標準報酬月額 28 万円以上 70 歳以上 75 歳未満の被保険者等の自己負担限度額 外来 ( 個人ごと ) 外来 + 入院 ( 世帯ごと ) (B) (A) 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% (D) 4 回目以降は 標準報酬月額 26 万円以下 低所得者 ( 住民税非課税 ) 12,000 円 Ⅱ 8,000 円 24,600 円 Ⅰ 8,000 円 15,000 円 (7) 多数該当世帯の負担軽減 同一世帯でが支給された月が 3 月以上ある場合 次の月から下記の額を超えた額が支給されます 標準報酬月額 83 万円以上 標準報酬月額 53 万 ~79 万円 標準報酬月額 28 万 ~50 万円 標準報酬月額 26 万円以下 低所得者 140,100 円 93,000 円 24,600 円 -140-