2012 年 5 月 25 日海匝圏域障害者部会 福祉施設 事業所における感染症について 空気感染する病気 旭中央病院 中村朗
学習内容 1. 空気感染について 2. 麻しんと水痘 帯状疱疹 3. 感染予防策の実際
1. 空気感染について
感染症成立の因子 感染源 感染症患者 汚染された医療器具 患者環境 感受性宿主 特定の病原体に免疫をもたない患者 重症 低栄養 基礎疾患 体内にチューブ類 感染経路 空気感染 飛沫感染 接触感染
感染経路別予防策 標準予防策 + 空気予防策飛沫予防策接触予防策 麻しん 水痘 結核 インフルエンザ 風邪などの呼吸器感染症 消化管感染症 流行性角結膜炎 疥癬
飛沫感染と空気感染の違い < 飛沫感染 > < 空気感染 > 水分 微生物を含む飛沫核 水分は蒸発 5 μm 1~2m ですぐに落下 長時間空気中を浮遊
約 2m
空気感染とは 何が? 空気中を浮遊する飛沫核 (5μm 以下の小さな粒子肺胞まで達する ) 微生物を含む微粒子 どのように? 空気中で気流にのり長時間浮遊する飛沫核 誰が? 感染した患者が咳やくしゃみをする時に放出 感受性のあるヒトが飛沫核や微粒子を吸込む
空気予防策 何を? 標準予防策に空気予防策を加える なぜ? 飛沫核や微粒子によってばら撒かれる病原体が伝播するリスクを減らすため いつ? 空気感染を起こす感染症や病原体が認められたり 疑われた時から
空気感染を起こす感染症 病原体 結核 ( 肺, 喉頭 ) 排菌が確認されているか, 疑いがある場合 麻疹 ( ウイルス ) 水痘 ( ウイルス ) 帯状疱疹 ( 免疫不全や播種性の場合 )
施設内感染における麻しん 水痘の問題 感染力が強い 多くの人 ( 患者, 医療従事者 など ) に感染 免疫不全者に感染 典型的な症状を呈さない 重症化したり 死亡に至る
麻しん 水痘における合併症 健常者免疫不全患者 * 麻しん 水痘 肺炎 脳炎 肺炎 脳炎 皮疹なし 重症肺炎 呼吸不全 巨大水疱, 皮疹なし 出血性水痘(DIC) その他の臓器不全 * 新生児, 妊婦, ステロイド内服, 抗がん剤治療,HIV 患者, など
小児科病棟に入院した麻しん 水痘患者 16 14 12 10 8 6 4 2 0 水痘麻しん 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
当院での麻しん 水痘患者数 ( 推計 ) 推定患者数 麻しん ほとんどなし 海外渡航歴あり 要注意! ワクチン接種歴のない小児 要注意! 水痘 小児のみで 1000~2000 人 / 年? 多くは救急外来を受診 ( ほとんどは隔離されていない )
麻しん
麻しん ヒトのみに感染する急性熱性発疹性疾患 感染経路 : 接触 + 飛沫 + 空気 基本再生産数 =12~18( 感染力強い ) 健常な人でも重症化しやすい 治療法なし ワクチン接種有効
麻しん : 臨床経過 病日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 潜伏期 9~12 日 カタル期 3~4 日 発疹期 4~5 日 回復期 ~7 日 発熱 鼻汁 咳 眼脂 感染 コプリック斑 発疹 色素沈着 発症 2 日前 ~ 解熱後 3 日間は感染性あり
麻しん : カタル期 ( 発熱 1~4 日目 ) 眼脂 結膜充血 咳 鼻汁 発疹
麻しん : コプリック斑 ( 発熱 2~4 日目 ) コプリック斑
麻しん : 発疹期 ( 発熱 4~7 日目 ) 眠れないほどの咳 発疹 ( 癒合しながら全身に拡大 )
国内の麻しん発生状況 (1999-2007 年 ) 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 小児科定点報告数 ( 国内 3000 ヶ所 ) 10 代 20 代に多発社会問題 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
国内の麻しん発生状況 (2008 年 ~) 12000 2008 年 5 類 ( 全数報告 ) に指定 11012 MR ワクチンを 2 回の定期接種に変更 10000 8000 6000-96% 4000 2000 0 732 457 434 2008 2009 2010 2011
2011 年国内麻しん報告数 (n=434) 2010 年 5 月以降 日本の常在 ウイルスは検出されていない 輸入麻しん増加
麻しん患者の年齢構成 (n=434) 48% が成人
年齢別 接種歴別麻しん患者 (n=434) 1 回接種 接種なし 2 回接種
麻しん 風しん (MR) ワクチン 4 週後の抗体陽転率 :95~98% 10% は約 10 年で発症阻止レベルを下回る 追加接種が必要 ワンポイントの抗体陽性 一生罹らない
麻しんワクチン 2 回目 = ブースター ( 免疫賦活 ) 効果 1 回目 感染阻止レベル抗体価 * Primary Vaccine Failure (2~5%) Secondary Vaccine Failure ( 約 10%) 8~10 年
麻しん免疫の根拠 ( 米国 ) 1.1957 年以前の出生 (=55 歳以上 ) 2. 医師に診断された麻しんの既往 3. 血液検査による抗体確認 4. 適切なワクチン接種の記録 *1~4のいずれかが文書で確認できた場合のみ免疫を持っていると判断 ( 自己申告は不可 )
麻しん : まとめ 1.2012 年を目標に排除 (elimination) 2. 国内での自然発生は稀 輸入麻しんは増加傾向成人麻しんの割合も増加 3. 免疫をもっているか? 抗体検査
水痘 帯状疱疹
水痘 (chickenpox) 水痘帯状疱疹ウイルスの初感染 感染経路 : 接触 + 飛沫 + 空気 基本再生産数 =10( 感染力強い ) 多くは軽症, 免疫不全者は重症化 抗ウイルス薬, ワクチン接種有効 全国で毎年 100 万人以上の発生 再活性化 帯状疱疹
水痘 : 臨床経過 病日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 潜伏期 10~21 日 発熱 丘疹 ( 赤いブツブツ ) 水疱 感染 わずかに鼻汁 咳 痂皮 ( かさぶた ) 発症 2 日前 ~ 痂皮化まで感染性あり
水痘疹の分布
水痘 :1~2 病日 頭頸部, 躯幹から出現 頭皮にあればほぼ確実 痒みを伴うことが多い ワクチン接種歴なし 接触歴 ( 流行歴 ) あり
水痘 :3~7 病日 3 病日 5~7 病日 発疹の数 :100~1500( 平均 300~400)
水痘 : 個疹の経時的変化 1 日目 2 日目 4 日目 6 日目
水痘ワクチンの有用性 : 集団防衛 日本では任意接種, 接種率約 30%
帯状疱疹 ( 水痘ウイルス再活性化 ) 脊髄に潜伏したウイルスが再活性化 通常, 生涯に1 回 通常, 空気感染しない 免疫不全患者 空気感染あり ( ウイルス量が多い )
健常者に発症した帯状疱疹
白血病患者に発症した播種性帯状疱疹
リンパ腫患者に発症した帯状疱疹
帯状疱疹の感染性 1. 病変がカバーされていない ( 顔面など ) 2. 播種性帯状疱疹 3. 免疫不全患者に発症した場合 以上 3 つの場合は空気感染があり得る
水痘免疫の根拠 ( 米国 ) 1. 医師に診断された水痘または帯状疱疹の既往 2. 血液検査による抗体確認 3.2 回のワクチン接種 ( 日本では任意接種 ) *1~3のいずれかが文書で確認できた場合のみ免疫を持っていると判断 ( 自己申告は不可 )
水痘 帯状疱疹 : まとめ 1. 水痘はありふれた感染症 ( 年間 100 万人 ) ( 外来では診察まで診断されない例が多い ) 2. 入院患者の頭頸部, 躯幹に複数の丘疹 水痘を疑う 3. 帯状疱疹の一部は空気感染 4. すべての病変が痂皮化するまで感染性あり
3. 感染予防策の実際
感染予防の基本的考え方 発症者に対する対策 1 隔離 ( 陰圧室 ) 2 治療 ( 水痘 帯状疱疹 抗ウイルス薬 ) 感受性者に対する対策 1 接触者調査, 感受性者確認 2 緊急ワクチン接種 γグロブリン投与 3 水痘 帯状疱疹 抗ウイルス薬予防投与
麻しん 水痘 帯状疱疹への感染予防策 麻しん 接触 + 飛沫 + 空気感染予防 水痘 接触 + 飛沫 + 空気感染予防 帯状疱疹 1 病変が覆われている 接触感染予防 2 病変が覆われていない 空気感染予防播種性病変 空気感染予防
水痘 帯状疱疹に対する抗ウイルス薬 外来患者 バルトレックス R (5 日間内服 ) 入院患者 アシロベック R ( 点滴静注 ) * 早期 (~48 時間 ) に開始すれば軽症化 * 患者からのウイルス量も減少?
接触者調査 感受性者確認 ( 入院例 ) いつから? 発症 1~2 日前から 誰を? 入院患者( 同室, 近くの病室 ) 病室, 病棟の医療従事者 面会人( 特に若年者 ) どうやって? 問診( 罹患歴, ワクチン接種歴 )
感受性者の暴露後予防 健常者 (1 歳以上 ) 乳児妊婦免疫不全 麻しん ワクチン接種 (3 日以内 ) 筋注用 γグロブリン * (6 日以内,50mg/kg) 静注用 γグロブリン (6 日以内,400mg/kg) 水痘 帯状疱疹 ワクチン接種 (3~5 日以内 ) 静注用 γグロブリン ** (6 日以内,400mg/kg) + 暴露後 8 日目 ~14 日間ゾビラックス R 内服 *** * 保健適応あり ** 海外では水痘帯状疱疹高力価筋注用 γグロブリン製剤あり * * * エビデンスはないが国内小児科領域では推奨
まとめ 麻しん, 水痘 帯状疱疹 空気感染, 強い感染性 免疫不全者への感染 重症化 時には死をもたらす 発症者 早期発見 (Ns), 早期診断 (Dr) 早期隔離 感受性者 抗体獲得の確認 ( 職員 ) 緊急ワクチン接種,γ グロブリン投与, 抗ウイルス薬
質問 清潔を守れない場合はどうするか 啓発の仕方 通所の禁止 事業所の閉鎖 ケアのために必要な物品 福祉施設への通所 入所の際 感染症が疑われる場合 ( 痒い ボツボツがある等 ) 検査を受ける必要があるのか
感染経路別予防策 標準予防策 + 予防に勝るものなし! ワクチン接種を! 空気予防策飛沫予防策接触予防策 麻しん 水痘 結核 インフルエンザ 呼吸器感染症 消化管感染症 流行性角結膜炎 疥癬
ノロウイルス感染対策事項 調理 配給職員は胃腸炎症状時は勤務してはいけない 用便後 おむつ交換後, おむつ処理時, 調理, 配膳, 食事前には手洗い厳守 固形石鹸は使用せず液体石鹸を使用する 患者に接する場合や処置時には 使い捨て手袋 を着用, 終了後は必ず手洗い 入室時にはガウンを着用し, 部屋を離れるときには必ず脱ぐ 同じタオルを用いることでの交差感染を防ぐため, ペーパータオルを使用 汚染された下着 リネンは 0.01% 以上の次亜塩素酸ナトリウムに 60 分間以上 浸漬後に洗濯し, おむつの処理などは小ビニールに入れ処理 腸管出血性大腸菌は 4 級アンモニウム塩で 30 分浸漬でもよい リネンの消毒は 80 10 分の熱水洗濯でもよい 便座 ドアノブなど患者がふれる部位は 0.02% 次亜塩素酸ナトリウム ( 腸管出血性大腸菌はアルコールでよい ) で清掃 汚物などの処理時など, 口への飛散が想定される場合にはマスクを使用 他への感染拡大を防ぐためにも, 患者の外出禁止や制限, および見舞い, 付添い人の制限 場合によっては患者を隔離するなど対処 職員が発症することも予想されるため休憩室での食事 食器の共用等避ける
次亜塩素酸の作り方 原液濃度希釈方法使用部位 0.1% 次亜塩素酸ナトリウム 0.02% 次亜塩素酸ナトリウム 1% 10 倍 原液 10ml + 水 100ml 5% 50 倍 原液 10ml + 水 500ml 6% 60 倍 原液 10ml + 水 600ml 1% 50 倍 原液 10ml + 水 500ml 5% 250 倍 原液 10ml + 水 2.5l 6% 300 倍 原液 10ml + 水 3l 吐物 便が直接ついた場所や衣類 調理器具 床 ドアノブ 便座など 参考 : 濃度 1%: ミルトン 5%: ハイター リーチ 6%: ピューラックス注意 : 希釈したものは作り置きできません 時間がたつと効果が薄れます
ペットボトルでの簡単な作り方 0.02%= 環境用 キャップ 1 杯 5ml ミルトンなら キャップ 2 杯 (10ml) を 500ml の水を入れたペットボトルに入れる
P1 嘔吐処理セット 作成 : 平成 23 年 2 月 1 日 院内感染対策委員会 収納物品 収納物品 モップヘッド 2 人分 ちり紙 ハイゼガーゼ 手袋 2 重 計量紙コップ フェイスシールド付きマスク ゴミ袋 2 重 そで付きエプロン 木ベラ シューズカバー ゲロポン
P2 準備 1 2 0.1% ピューラックス液紙コップで 5 杯 (500ml) モップヘッドに浸み込ませておく 作り方 0.1% ピューラックス = 原液 50ml+ 水 3L
P13 方法 4 3 ふりかけるまぜる固まる 1) 嘔吐物に固形化材をふりかける 2) 木ベラで混ぜる 3) 木ベラを両手でかきあつめる 4) 嘔吐物跡にちり紙をのせる 5)0.1% ピューラックスを振り掛ける 6)10 分浸漬 7) ハイゼガーゼでかき集める 8) 広範囲にモップがけ