介護老人保健施設あかね通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用契約書 ( 契約書の目的 ) 第 1 条介護老人保健施設あかね ( 以下 当施設 という ) は 要支援状態又は要介護状態と認定された利用者に対し 介護保険法令の趣旨に従って 利用者が可能な限り自宅でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションを提供し 一方 利用者及び身元引受人又は保証人は当施設に対し そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを この契約書の目的とします ( 適用期間 ) 第 2 条本契約は 利用者が通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用契約書を当施設に提出したときから効力を有します 但し 身元引受人又は保証人に変更があった場合は 新たに契約を得る事とします 2 利用者は 前項に定める事項の他 本契約書 別紙 1 及び別紙 2 の改定が行われない限り 初回利用時の契約書提出をもって 繰り返し当施設の通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションを利用できるものとします ( 利用者からの解除 ) 第 3 条利用者及び身元引受人は保証人は 当施設に対し 利用中止の意思表明をすることにより 利用者の居宅サービス計画にかかわらず 本契約書に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用を解除 終了することができます 尚 この場合利用者及び身元引受人又は保証人は速やかに 当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします 但し 利用者が正当な理由なく 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については 原則 基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます ( 当施設からの解除 ) 第 4 条当施設は利用者及び身元引受人に対し 次に掲げる場合には 本契約に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション利用を解除 終了することができます 1 利用者が要介護認定において自立と認定された場合 2 利用者の居宅サービス計画で定められた当該利用時間を超える場合 3 利用者及び身元引受人が 本契約に定める利用料金を 2ヶ月以上滞納し その支払いを催促したにもかかわらず30 日間以内に支払われない場合 4 利用者の病状 心身状態等が著しく悪化し 当施設での適切な通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの提供を超えると判断さ 通所 -1
れた場合 5 利用者が当施設 当施設の職員又は他利用者等に対して 利用継続が困難となる程度の背任行為又は反社会的行為を行った場合 6 天災 災害 施設 設備の故障 その他やむを得ない理由により 当施設を利用されることができない場合 ( 利用料金 ) 第 5 条当施設に対し本契約に基づく通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービスの対価として 別紙 1の利用単価ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります 2 当施設は 利用者及び身元引受人又は保証人が指定する送付先に対し 前月料金合計額の請求書及び明細書を毎月 10 日までに送付し 利用者及び身元引受人又は保証人は 連帯して当施設に対し 当該合計額をその月の末日まで支払うものとします 尚 お支払いは事務室までお願い致します ( 日曜 祭日問わず午前 9 時 ~ 午後 5 時まで ) ( 記録 ) 第 6 条当施設は 利用者の通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションの提供に関する記録を作成し その記録を利用終了後 2 年間は保管いたします 2 当施設は 利用者が前項の記録の閲覧 謄写を求めた場合には 原則としてこれに応じます 但し その他の者 ( 利用者の代理人を含みます ) に対しては 利用者の承諾その他必要と認められる場合に限りこれに応じます ( 身体拘束等 ) 第 7 条当施設は原則として利用者に対し身体拘束を行いません 但し 自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は施設長が判断し身元引受人若しくは保証人の同意を得た上で身体拘束 その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります この場合には 当施設の医師がその様態及び時間その際の利用者の心身の状況 緊急やむを得なかった理由を診療録に記載します ( 個人情報保護 ) 第 8 条利用者の個人情報保護については 当施設の個人情報保護方針 個人情報に関する規程等のほか関係法令及びその他のガイドラインを遵守すること また 個人情報の利用目的を明確にし 収集した個人情報については適切な安全管理措置をとること ( 緊急時の対応 ) 第 9 条 当施設は利用者に対し 施設医師の医学的判断により診察が必要と認められる 通所 -2
場合 協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります 2 前項の他通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションサービス利用中に利用者の心身の状態が急変した場合 当施設は利用者及び身元引受人又は保証人が指定する者に対し 緊急に連絡します ( 要望又は苦情等の申し出 ) 第 10 条利用者及び身元引受人又は保証人は 当施設の提供する通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションに対しての要望又は苦情等について 担当支援相談員に申し出ることができ 又は 備付の用紙 管理者宛の文書で所定の場所に設置する ご意見箱 に投函して申し出ることができます ( 賠償責任 ) 第 11 条利用者及び身元引受人やそのご家族が 故意又は過失によって 施設設備 備品等に損害を与え 又は無断で備品の形状を変えたときには その損害について弁償していただきます ( 利用契約に定めのない事項 ) 第 12 条この契約に定められてない事項は 介護保険法令 その他諸法令に定めるところにより 当施設が誠意をもって協議して定めることとします 通所 -3
別紙 1 重要事項説明書 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについて 1 介護保険証の確認 ご利用の申し込みにあたり ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます 2 通所リハビリテーションについての概要通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションについては 要介護者及び要支援者の家族等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき 当施設をご利用いただき理学療法 作業療法 その他必要なリハビリテーションを行い 利用者の心身機能の維持回復を図るため提供されます このサービスを提供するにあたっては 利用者にかかわる医師及び理学療法士 作業療法士 その他専ら通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーションの提供に当たる従事者の協議によって 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション計画が作成されますが その際利用者 身元引受人又は保障人 ( ご家族 ) の希望を十分取り入れ また 計画の内容については同意いただくようになります 3 営業日と営業時間営業日年末年始 (12/31~1/3) と日曜を除く毎日営業時間午前 8 時 30 分 ~ 午後 5 時 * 提供時間 ( 通常のサービス提供時間は午前 9 時 30 分 ~ 午後 3 時 30 分とする ) は相談により延長利用可能 4 利用料金 (1) 基本料金 1 施設利用料 ( 介護保険制度では 要介護認定による要介護度の程度によって 利用料が異なります 下記料金は自己負担分です ) 介護予防通所リハビリテーション費 要支援 1 2,496 円 / 月要支援 2 4,880 円 / 月 運動機能向上加算 225 円 / 月栄養改善加算 100 円 / 月 口腔機能向上加算 100 円 / 月食費 (1 日当たり ) 650 円 / 日 通所 -4
通所リハビリテーション費 経過的要介護 532 円 / 日 要介護 1 619 円 / 日 要介護 2 758 円 / 日 要介護 3 896 円 / 日 要介護 4 1,034 円 / 日 要介護 5 1,173 円 / 日 リハビリマネジメント加算 20 円 / 日 入浴介助加算 50 円 / 日 短期集中リハビリ加算イ 180 円 / 日 栄養マネジメント加算 100 円 / 回 短期集中リハビリ加算ロ 130 円 / 日 口腔機能向上加算 100 円 / 回 短期集中リハビリ加算ハ 80 円 / 日 食費 (1 日当たり ) 650 円 / 日 支払い方法 毎月 10 日頃までに 先月分の請求書を発行いたしますので その月の末日までに当施設 事務所にてお支払いをお願い致します 領収書を発行いたします 通所 -5
別紙 2 介護老人保健施設あかねのご案内 ( 平成 18 年 4 月 1 日現在 ) 1 施設の概要 (1) 施設の名称等 施設名介護老人保健施設あかね 開設年月日平成 9 年 5 月 7 日 所在地山形県東田川郡庄内町添津字家の下 97 電話番号 0234-51-1100 FAX 番号 0234-56-2236 管理者名施設長今村全 介護保険指定番号介護老人保健施設 (0653080002 号 ) (2) 介護老人保健施設の目的と運営方針介護老人保健施設は 看護 医学的管理の下で介護や機能訓練 その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護老人保健施設サービスを提供することで 入所者の能力に応じた日常生活を営むことが出来るようにし 1 日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること また 利用者の方々が居宅での生活を 1 日でも長く継続できるよう 介護予防短期入所療養介護 短期入所療養介護や介護予防通所リハビリテーション 通所リハビリテーションといったサービスを提供し 在宅ケアを支援することを目的とした施設です この目的に沿って当施設では 以下のような運営方針を定めていますので ご理解いただいた上でご利用ください 介護老人保健施設あかね運営方針 介護保険法令に基づき利用者の自立支援 家庭への復帰を目指す施設として職員一致協力 常に笑顔を忘れず明るく家庭的な雰囲気のもとで きめ細やかな処遇に努めると共に家庭や地域との結びつきを重視した運営を目指します 重点目標 1) 処遇の充実と健康管理及び事故防止に万全を期す 2) 家庭との信頼関係 地域との積極的な連携に努める 3) 職員の研修と資質の向上に努める 4) 家庭的雰囲気の場としての施設整備 環境作りに努める 通所 -6
(3) 施設の職員体制 常 勤 非常勤 夜間 医 師 1 看護職員 7 1.6 1 介護職員 13 16 3 支援相談員 2 作業療法士 1 0.2 言語聴覚士 0.2 管理栄養士 1 栄養士 1 調理師 3 介護支援専門員 1 事務職員 3 その他 7 計 30 28 4 (4) 入所定員等 通所定員 50 名 2 サービス内容 1 通所リハビリテーション及び介護予防通所リハビリテーション計画の立案 2 食事提供及び栄養改善昼食 12 時 00 分 ~( 食事は原則食堂でお召し上がりいただきます ) 3 入浴 ( 一般浴槽の他 入浴に介助を要する利用者には特別浴で対応 ) 4 医学管理 看護 5 介護 6 機能訓練 ( リハビリテーション 運動機能向上 口腔機能向上 レクリェーション ) 7 相談援助サービス 8 行政手続代行 9 その他 * これらのサービスの中には 利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので 具体的にご相談ください 3 協力医療機関等当施設では 下記医療機関 歯科医療機関に協力をいただいております 1 協力医療機関 名称医療法人社団山形愛心会庄内余目病院 住所山形県東田川郡庄内町松陽 1-1-1 通所 -7
2 協力歯科医療機関 名称奥山歯科診療所 住所山形県東田川郡庄内町狩川字楯下 114-1 緊急時の連絡先 * 緊急の場合には 契約書 にご記入いただいた連絡先にご連絡いたします 5 施設利用にあたっての留意事項 面会面会者は面会時間 ( 午後 8 時迄 ) を厳守し 各階のサービスステーションに備付の面会簿に記入してください 飲酒 喫煙 火気の取り扱い当施設では堅くお断りいたします 設備 備品等の利用施設内の居室や設備 器具は本来の用法に従ってご利用ください これに反したご利用により破損等が生じた場合 修理費を頂く事があります 所持品 備品等の持ち込み危険物 ( はさみ等 ) は持ち込み不可となります 金銭 貴重品の管理ご本人が保管される現金は小銭程度としてください 紛失等の事故の際は責任を負いかねますのでご了承ください 宗教活動 ペットの持ち込み堅くお断りいたします 6 非常災害対策 防災設備スプリンクラー 消火器 消火栓 防災訓練年 2 回 7 禁止事項当施設では 多くの方に安心して療養生活を送っていただくために 利用者の 営利行為 宗教の勧誘 特定の政治活動 は禁止します 8 要望及び苦情等の相談当施設には 支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので お気軽にご相談ください 要望や苦情等は 支援相談担当者にお寄せいただければ 速やかに対応いたしますが 1 階ホール内に備え付けられた ご意見箱 をご利用いただき 管理者に直接お申し出いただくこともできます 苦情相談受付窓口担当者 : 支援相談員渡部芙美 ( わたなべふみ ) 0234-51-1100 9 その他当施設についての詳細は パンフレットを用意してありますので ご請求ください 通所 -8
代表者名施設長今村全印事業者身元引受人名称 以上契約書及び重要事項説明書 個人情報の取り扱いについて担当者より説明を受け 十分理解の上同意し 契約が成立したことを証するため本契約書 2 通を作成し 利用者及び事業者は記名押印の上 各自 1 通を保有するものとする 平成年月日事業者 999-6603 所在地山形県東田川郡庄内町添津字家の下 97 電話番号 0234-51-1100 FAX 0234-56-2236 事業者名 医療法人徳洲会介護老人保健施設あかね 指定番号 0653080002 指定都道府県名 山形県 利用者 - 住 所電話番号 ( ) - FAX ( ) - 利用者氏名印 - 住所電話番号 ( ) - FAX ( ) - 氏名印続柄勤務先電話番号 - 住 所 電話番号 ( ) - FAX ( ) - 氏名印続柄名称保証人勤務先電話番号 請求書 明細書及び領収書の発送先 ( 支払者 ) 氏名 住所 - 続柄 電話番号 ( ) - 通所 -9