被扶養者認定基準 近畿しんきん健康保険組合
もくじ はじめに 1 被扶養者認定基準 目的 2 認定の時期 2 被扶養者の範囲 2 収入がある者についての認定 3 認定対象者の収入の範囲 3 被扶養者の帰属 4 扶養に関する事実の立証義務 4 夫婦で共同扶養の場合 5 認定対象者が父母等の場合 5 雇用保険の失業給付金収入 6 認定の手続 7 被扶養者 ( 異動 ) 届に添付する書類 7 被扶養者資格認定日 8 被扶養者資格喪失届 8 被扶養者資格喪失日 9 認定の取消 9 保険給付の返還 9 過誤給付の負担 9 三親等の範囲 10 認定対象者が父母等の場合 ( 収入による基準 ) 11 被扶養者現況届 12
はじめに 健康保険法第 1 条において 被保険者以外にその扶養家族 ( 被扶養者 ) に 疾病 負傷 死亡又は分娩について保険給付が行われることになっています が 被扶養者となるためには 一定の要件に該当していることが必要で 健 康保険組合に届け出て認定を受けることにより 初めて被扶養者としての保 険給付が受けられることになります なお 認定にあたっては専門的な知識等を要することであり 今後の 被 扶養者認定 ( 異動 ) 届 の取扱いについて十分に活用していただけるように 被扶養者認定基準 を作成しました 平成 11 年 11 月 1
被扶養者認定基準 目的 第 1 条 この基準は健康保険法第 1 条第 2 項に基づく被扶養者の認定を適正 かつ公平に行うことを目的とする 認定の時期 第 2 条被扶養者を認定する時期は 被保険者に次の各号の事由が生じ 所要事項を記載した 被扶養者認定 ( 異動 ) 届 ( 以下 被扶養者届 という ) の提出があったときとする (1) 被保険者の資格を取得したとき ( 任意継続被保険者を含む ) (2) 被扶養者に異動があったとき 2 被保険者証の更新又は組合が被扶養者の再認定を指定したときとする 被扶養者の範囲 第 3 条健康保険法第 1 条第 2 項で定められている以下の者とする (1) 主としてその被保険者により生計を維持されている者 生計維持関係 とは 被保険者がその生計費の2 分の1 以上を負担し 継続的扶養の事実があること ア 被保険者の直系尊属 ( 父母 祖父母 曾祖父母等 ) イ 配偶者 ( 婚姻の届出をしていないが 事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む ) ウ 子 ( 養子縁組の届出をしてある者を含む ) エ 孫オ 兄 姉 弟 妹 (2) 被保険者と同一の世帯に属し 主としてその被保険者により生計を維持されている者 同一世帯 とは 被保険者と住居及び家計を共同にする者をいい 同一戸籍内にあるか否かを問わず 被保険者が世帯主であることを必ずしも必要としない ア 被保険者の三親等内の親族イ 婚姻の届出をしていないが 事実上婚姻関係と同様の事情にある配偶者の父母および子ウ イの配偶者の死亡後におけるその父母および子 2
収入がある者についての認定 第 4 条収入がある者についての被扶養者の認定は次のとおりとする (1) 被扶養者としての届出に係る者 ( 以下 認定対象者 という ) が被保険者と同一世帯に属している場合 1 認定対象者の年間収入が130 万円未満 ( 認定対象者が 60 才以上の者である場合 又は概ね厚生年金法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては180 万円未満 )( 以下 60 才以上は180 万円未満 という ) であって かつ 被保険者の年間収入の2 分の1 未満である場合は 原則として被扶養者に該当するものとする 2 前述 1の条件に該当しない場合であっても 当該認定対象者の年間収入が130 万円未満 (60 才以上は180 万円未満 ) であって かつ 被保険者の年間収入を上回らない場合には 当該世帯の生計の状況を総合的に勘案して 当該被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていると認められるときは 被扶養者に該当するものとして差し支えない (2) 認定対象者が被保険者と同一の世帯に属していない場合認定対象者の年間収入が 130 万円未満 (60 才以上は 180 万円未満 ) であって かつ 被保険者からの援助による収入額より少ない場合には 原則として被扶養者に該当するものとする (3) 前記 (1) 及び (2) により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れたものとなり かつ 社会通念上妥当性を欠くと認められる場合には その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとする (4) 被扶養者の認定をめぐって 関係者間に問題が生じている場合には, 被保険者又は関係保険者の申し立てにより 被保険者の勤務する事業所の所在地の都道府県保険課長が関係者の意見を聴き適宣必要な指導を行うものとする 認定対象者の収入の範囲 第 5 条 この基準で定める収入は次のとおりで 名称を問わず すべての額 を合算したものとする (1) 勤労収入 ( 賃金 給料 手当 賞与 ) (2) 事業収入 ( 農業 商業 漁業 林業 原稿料 出演料等 ) 3
(3) 配当収入 ( 株式配当金 決算剰余金配当等 ) (4) 利子収入 ( 預金利子 有価証券による利子等 ) (5) 不動産賃貸収入 ( 土地 家屋等 ) (6) 公的年金 ( 老齢年金 障害年金 遺族年金 恩給等 ) (7) 雇用保険法による失業給付金 (8) 健康保険法による傷病手当金 出産手当金 (9) 労働者災害補償保険法による休業補償費 (10) アルバイト収入 ( 一時的なものは除く ) (11) その他 実質的に収入と認められるもの 被扶養者の帰属 第 6 条同一家族内に扶養能力のある者が2 人以上ある場合には先順位による扶養義務 収入の多寡 生計の主体となる者を判定し 原則としてその者に被扶養者を集中させる 扶養に関する事実の立証義務 第 7 条被保険者は認定を受けようとする家族が被扶養者の要件に該当することを文書をもって立証しなければならない (1) 被保険者との親族関係 (2) 生計維持関係 ( 無収入の者又は第 4 条に該当する者は市区町村の発行する非課税証明書又は所得証明書を添付のこと ) (3) 第 3 条第 2 号該当者については同居の関係 2 満 16 才以上 60 才未満の通常就業年齢にある者については 就業ができない事情又は就業していない旨の事実を立証しなければならない (1) 学生の場合在学証明書又は学生証の写 (2) 病気の場合医師の診断書又は証明書 (3) 身体障害の場合身体障害者手帳の写あるいは医師診断書又は証明書 (4) 無職の場合就労できない旨の被保険者の申立書 3 被保険者と異なる核家族の構成員であって 被保険者と世帯を異にしている家族については 次の事情又は事実を立証しなければならない (1) 送金又は生計費支弁の事実 ( 振込帳票等 ) (2) 扶養義務の先順者又は同順者があるときは それらの者に扶養能力がないか 又は扶養できない事情がある場合はその事実 4
夫婦で共同扶養の場合 第 8 条被扶養者とする者の員数にかかわらず 年間収入 ( 当該届が提出された日の属する年の前年分の収入 )( 以下同じ ) の多い方の被扶養者とすることを原則とする 2 双方の年間収入が同程度である場合には 被扶養者の地位の安定を図る観点から主として生計を維持する者の被扶養者とする 3 双方の一方が共済組合の組合員の場合で 扶養手当等の支給を受けている場合は その者の被扶養者とする 4 前項の場合で 関係保険者間に認定結果に異議がある場合は とりあえず年間収入の多い者の被扶養者とし その後において関係保険者と協議し いずれの者の被扶養者とするか決定する なお 協議によって行われた被扶養者の認定は 将来に向かってのみ効力を有するものとする かさねて協議が整わない場合は 被保険者又は関係保険者の申立てにより 被保険者の勤務する事業所の所在地の都道府県の保険課長の斡旋を受けるものとする 認定対象者が父母等の場合 第 9 条被保険者又はその配偶者の父母 祖父母 ( 養父母 養祖父母を含む ) ( 以下 父母 という ) 等で父母にそれぞれ収入がある場合は 下記により認定する (1) 夫婦とも60 才未満の場合ア 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額 130 万円未満の場合は 夫婦とも被扶養者として認定する イ 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が130 万円以上 260 万円 α% 未満の場合は どちらか年間収入の低い者 1 人を被扶養者として認定する ウ 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額 260 万円 α% 以上ある場合は 双方とも被扶養者として認定しない (2) 夫婦のうちどちらか一方が60 才未満の場合ア 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が130 万円未満は 夫婦とも被扶養者として認定する イ 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が130 万円以上 180 万円未満の場合 1 60 才未満の者の年間収入が130 万円以上であれば 60 才以上の者を被扶養者として認定する 5
2 60 才未満の者の年間収入が130 万円未満であれば どちらか収入の低い者を1 人被扶養者として認定する ウ 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が180 万円以上 310 万円 α% 未満の場合 1 60 才未満の者の年間収入が130 万円以上ならば60 才以上の者を被扶養者として認定する 2 60 才以上の者の年間収入が180 万円以上ならば60 才未満の者を被扶養者として認定する 3 60 才未満の者の年間収入が130 万円未満 60 才以上の者の年間収入が180 万円未満の場合のように 双方とも年間収入限度額以下の場合は どちらか年間収入の少ない者 1 人を被扶養者として認定する エ 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が310 万円 α% 以上であれば双方とも被扶養者としない (3) 夫婦とも60 才以上の場合ア 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が180 万円未満であれば夫婦とも被扶養者として認定する イ 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が180 万円以上 360 万円 α% 未満であれば どちらか年間収入の少ない者 1 人を被扶養者として認定する ウ 夫の年間収入と妻の年間収入の合算額が360 万円 α% 以上であれば双方とも被扶養者として認定しない ( 注 ) α とは生活保護基準では 2 人世帯の生計費は 1 人世帯の生計費の2 倍の75% となっていることから75% とする 雇用保険の失業給付金収入 第 10 条雇用保険は 労働者が失業した場合に必要な給付を行うことにより 労働者の生活の安定を図るとともに 求職者活動を容易にする等 その就職を促進 することを目的とした制度であり また 失業給付金日額 の算定の基となる 賃金日額 は失業する前 6ヵ月に支払われた 賃金総額 の180 分の1となっており その賃金の60% を受けられることを原則としていること ( 賃金日額が低い場合は60% を超え80% 以内の金額にされる ) 以上のことから 失業給付金 を受給している間は 被扶養者として認定しない ただし 雇用保険受給資格者証により受給金額を確認し 基本手当日額 が3,611 円以下の場合は被扶養者とする 6
認定の手続 第 11 条認定対象者に該当する被扶養者がいるときは 被保険者資格取得後 5 日以内に被扶養者届のほか被扶養者現況届並びに被扶養者届に添付する書類を付し 事業主を経由し提出する 2 被保険者資格取得後新たに認定対象者が生じた時又は被扶養者届及び添付書類の記載事項に変更が生じた時は その都度事業主を経由してそのことを提出する 3 被扶養者届を提出するときは 被扶養者現況届並びに参考資料として次の書類を添付するものとする 被扶養者 ( 異動 ) 届に添付する書類 被扶養者になる区分 配偶者 直系尊属. 子孫及び 兄姉弟妹 左記以 外の三 親等内 の親族 内縁関係に ある配偶者 の父母及び 子 婚姻の届出がされている者 事情 ( 内縁関係 ) にある者 事実上婚姻関係と同様の 十六才以上の学生 ( 昼間 ) その他の者 十六才以上の学生 ( 昼間 ) その他の者 十六才以上の学生 ( 昼間 ) その他の者 添付書類 所得証明書又は非課税証明書 在学 ( 在籍 ) 証明書 住民票記載事項証明書 戸籍記載事項証明書 7
注意 1 各公的年金受給者は年金証書の写し又は直近の年金額改定通知書の写し 2 会社退職者は退職の事実を証する書類 ( 離職票の写し又は離職証明書等 ) 3 失業給付金受給者は雇用保険受給資格証 ( 表裏両面 ) の写し 4 学生は在学証明書の写し ( 高校生は 学校名 学年を記入することで在学証明書を添付する必要はありません ) 5その他必要なときは 他の証明書類 6 特別な事情がある場合は 具体的に扶養の事実を証する書類並びに申立書 被扶養者資格認定日 第 12 条被保険者に扶養されている者でも 適正な 被扶養者届 を受理した日現在保険者が認定したことにより発生し 将来に及ぶことを原則とし 次のいずれかによるものとする (1) 被保険者資格取得後 5 日以内に被扶養者届及び添付書類を提出したときは 内容に問題がない限り 原則として被保険者資格取得の日とする (2) 被保険者資格取得後 6 日以上経過して 所定の被扶養者届及び添付書類を提出したときは 内容に問題がない限り 原則として被扶養者届を提出した日とする (3) 被保険者資格取得後 新たに認定対象者が生じたときの取扱いは前記の (1) 及び (2) の 被保険者資格取得 を 認定対象者資格発生 と読み替え準用する ただし 新生児については出生後 1ヵ月以内に届出があった場合は 認定日を出生日に遡ることができる (4) 被保険者が提出した被扶養者届及び添付書類の内容に疑問がありその審査に時間がかかり 認定日を認定対象者資格発生の日または被扶養者届の提出した日とすることが適当でないと保険者 ( 以下組合 ) が判断したときは 原則として組合が被扶養者資格があると認めた日をもって認定日とする 被扶養者資格喪失届 第 13 条被扶養者として認定をされていた者が その後被扶養者資格認定に必要な要件を失った場合は 被保険者はその事実が生じた日から5 日以内に所定の被扶養者届を事業主を経由して提出しなければならない 8
被扶養者資格喪失日 第 14 条組合が被扶養者資格を喪失させる日は 次のとおりとする (1) 原則として 被扶養者届に記載されている者が認定の要件を失った場合その翌日をもって被扶養者資格喪失の日とする (2) 組合が被扶養者認定の要件が失われている事実を発見した場合には 認定要件が欠落した日が確認できるときはその日の翌日 確認できないときはその事実を発見した日をもって被扶養者資格喪失の日とする 認定の取消 第 15 条被保険者が事実に相違した申請をなし被扶養者の認定を受けたことが判明したときは 直ちに被扶養者の資格を取消しする 保険給付の返還 第 16 条前条に該当する者で 既に支給した保険給付があったときは その全額又は 一部を返還させる 過誤給付の負担 第 17 条被扶養者の住所もしくは氏名変更の場合又は 就職 婚姻 離婚 死亡 卒業等で扶養事実消滅の場合は 被保険者は 遅滞なく 被扶養者認定 ( 異動 ) 届 を提出しなければならない 2 前項の届出を怠ったために生じた異動後の給付は被保険者が負担しなければならない 第 10 条のただし書きについては平成 13 年 4 月 1 日より改正 ( 追加 ) 第 3 条 (1) オの兄 姉については平成 28 年 10 月 1 日より改正 ( 追加 ) 9
三親等の範囲 (3) (3) 曾祖父母 曾祖父母 (2) (2) (3) 祖父母 祖父母 伯父伯母 (3) 叔父叔母 配偶者 (3) (1) (1) 伯父伯母 父 母 父母 叔父叔母 (2) (2) 兄弟姉妹 配偶者 (2) 兄弟姉妹 配偶者 本 人 (3) (3) 甥姪 配偶者 (3) (1) 甥姪子 (1) 子 (1) 配偶者 孫 (2) (2) 孫配偶者 (2) 曾孫 (3) (3) 曾孫 配偶者 (3) ( ) は親等をあらわす 点線枠外は同一世帯が前提条件 10
認定対象者が父母等の場合 ( 収入による基準 ) 1. 夫婦とも 60 歳未満の場合 収入合算額判定欄 130 万円未満両者とも認定する 130 万円以上 ~260 万円 α 未満 (195 万円未満 ) 年間収入額の低い者 1 名を認定する 260 万円 α 以上 (195 万円以上 ) 両者とも認定せず 2. 夫婦のうち一方が 60 歳未満の場合 130 万円未満両者とも認定する 130 万円 ~ 180 万円未満 1 60 歳未満の者の収入が 130 万円以上の場合 2 60 歳未満の者の収入が 130 万円未満の場合 6 0 歳以上の者を認定する 収入の低い方の者を認定する 1 60 歳未満の者の収入が 130 万円以上の場合 6 0 歳以上の者を認定する 180 万円以上 ~310 万円 α 未満 (233 万円未満 ) 2 60 歳以上の者の収入が 180 万円以上の場合 3 60 歳未満の者が 130 万円未満 60 歳以上の者が 180 万円未満 6 0 歳未満の者を認定する どちらか収入の低い者 1 名を認定する 310 万円 α 以上 (233 万円以上 ) 両者とも認定せず 3. 夫婦とも 60 歳以上の場合 180 万円未満両者とも認定する 180 万円以上 ~360 万円 α 未満 (270 万円未満 ) 360 万円 α 以上 (270 万円以上 ) どちらか年間収入額の低い者 1 名を認定する 両者とも認定せず ( 注 ) α とは 生活保護基準で 2 人世帯の生計費は 1 世帯の生計費の 2 倍の 75% で賄えるとなっていることから 75% とする 11
被扶養者現況届 被扶養者事項 この (1) 生年月日明大昭年月日生明大昭年月日生 (2) 被保険者との続柄 (3) 現 住 所 (4) 届 出 今までどうしていましたか 前 の 状 況 (5) 1. 自分で働いて生活していた 2.( ) に扶養されていた 3. 農業 商業等の所得があった 4. 雇用保険金で生活していた 5. その他の収入で生活していた 1. 自分で働いて生活していた 2.( ) に扶養されていた 3. 農業 商業等の所得があった 4. 雇用保険金で生活していた 5. その他の収入で生活していた 加入していた保険の種類政管健保 組合健保 国保 共済組合政管健保 組合健保 国保 共済組合 該当親族を扶養するに至った理由 (6) 申請時の医療機関の受診状況 (7) 雇用保険 休業補償費受給の有無 1. 勤務先退職会社名退職年月日 年 月 日. 勤務年数 年 退職事由 2. 自営業等廃業自営業名 廃業年月 年 月 廃業事由 3. その他事由 有傷病名 ( ) 入院 通院 無 有月日額 円. 年 月まで 無 1. 勤務先退職会社名退職年月日 年 月 日. 勤務年数 年 退職事由 2. 自営業等廃業自営業名 廃業年月 年 月 廃業事由 3. その他事由 有傷病名 ( ) 入院 通院 無 有月日額 円. 年 月まで 無 有月額円. 年金の種類 ( ) 有月額円. 年金の種類 ( ) 収公的年金 恩給受給の有無無無入有年間総収入額万円有年間総収入額万円の農業収入の有無無種目 ( ). 面積約 ( ) 無種目 ( ). 面積約 ( ) 状上記以外の収入の有無有年間総収入額万円有年間総収入額万円況 1 勤労収入 2 事業収入収入種類 1.2.3 収入種類 1.2.3 3 投資利子収入 4 不動産賃貸収入 4.5( ) 4.5( ) 5その他 無 無 (8) 有受給中 申請中 年 月より支給予定 有受給中 申請中 年 月より支給予定 金庫扶養手当の有無 無 ( 扶養手当 円 ) 受給予定 無 ( 扶養手当 円 ) 受給予定 (9) 有 有 給与所得の扶養控除申告の有無 無ない場合その理由 無ない場合その理由 (10) 被保険者は何男か何女か 長男 長女 ( ) 男 ( ) 女 長男 長女 ( ) 男 ( ) 女 (11) 被保険者は申請している方の生計費 有 有 をどの程度負担していますか 無 % 無 % (12) 別居の場合毎月送金していますか有送金方法 ( ) 無月 ( 円 ) (13) 被保険者同居 勤労収入氏名年令職業事業収入との続柄別居の別 ( 月間 ) 世帯構成員と生計維持状況 同居 別居を含めた全家族 有送金方法 ( ) 無月 ( 円 ) 年金 農業収入 恩給 その他の収入 ( 年間 ) ( 月間 ) ( 月間 ) 才円円円円 届は被扶養者の認定につい て必要なもの ですか ら正確にご記入下さい ( 記載内容の秘密は厳守します ) 上記のとおり相違ありません 平成 年 月 日 記号 番号 被保険者名 印 上記の事実に相違ないことを確認しました平成年月日事業所名近畿しんきん健康保険組合理事長殿事業主氏名 印 12