3 アレルギー科問診票 ( 気管支ぜん息 アレルギー性鼻炎 / 花粉症 ) 以下の質問は気管支ぜん息またはアレルギー性鼻炎 / 花粉症 ( 疑いも含む ) と診断されたことが あるお子さん ( 治療中 治ゆ後も含む ) に関するものです ぜん息のない方は 13 にお進みください < 最近 1 ヶ月間のぜん息症状について > 1. この 1 ヶ月間にゼーゼー ヒューヒューした日はどのくらいありましたか まったくなし月 1 回以上 週 1 回未満週 1 回以上 毎日ではない毎日持続 2. この 1 ヶ月間に 呼吸困難 ( 息苦しい ) のある発作がどのくらいありましたか まったくなし時に出現 持続しないたびたびあり 持続するほぼ毎日持続 3. この 1 ヶ月間に 熱がないのに 夜寝る頃や朝方に咳が気になることがどのくらいありましたか まったくなし時にあるが週 1 回未満週 1 回以上 毎日ではない毎日ある 4. この 1 ヶ月間に ぜん息症状で夜中に目を覚ましたことがどのくらいありましたか まったくなし時にあるが週 1 回未満週 1 回以上 毎日ではない毎日ある 5. 運動したり はしゃいだ時にせきが出たりゼーゼーして 困ることがありましたか まったくなし軽くあるが困らないたびたびあり困るいつもあり困っている 6. この 1 ヶ月間に 発作止めの吸入薬や飲み薬 はり薬をどのくらい使いましたか ( この設問の薬は 予防のための薬ではなく せきやゼーゼーなどの発作時に使用する薬です ) まったくなし 1 週間に 1 回以下 1 週間に数回 毎日ではない毎日使用 7. 現在ぜん息の長期管理薬 ( 予防薬 ) を使用していますか いいえ 8 にお進みください はい 使用している薬をすべて選んでください 7.1. 吸入ステロイド薬 (1 日の吸入回数についても記入してください ) 1 フルタイド 50μg 100μg 200μg 1 日吸入回数 :( ) 回 2 キュバール 50μg 100μg 1 日吸入回数 :( ) 回 3 パルミコート タービュヘイラー 100μg 200μg 1 日吸入回数 :( ) 回 4 パルミコート 吸入液 250μg 500μg 1 日吸入回数 :( ) 回 5 オルベスコ 50μg 100μg 200μg 1 日吸入回数 :( ) 回 6 アドエア 50μg 100μg 1 日吸入回数 :( ) 回 7 シムビコート ( 吸入回数のみ ) 1 日吸入回数 :( ) 回 8 その他薬剤名 ( ) 1 日吸入回数 :( ) 回 7.2. ロイコトリエン受容体拮抗薬オノン シングレア キプレス 7.3. 長時間作用性 β 2 刺激薬セレベント 7.4. テオフィリン除法製剤テオドール スロービット テオロング ユニフィル 7.5. DSCG( インタール ) インタール 1 日吸入回数 :( ) 回 7.6. その他薬剤名 ( ) 1
これらの薬について 実際にはどのくらいの頻度で使用していますか 7.7. 吸入ステロイド薬週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満 7.8. 内服薬週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満 < 最近 12 ヶ月間のぜん息症状について> 8. 最近 12 ヶ月間に ぜん息発作のために予約受診以外で医療機関を受診したことはどのくらいありましたか まったくなし 1~3 回 4~12 回 13 回以上 9. 最近 12 ヶ月間に ぜん息発作のためにステロイド内服薬 ( 飲み薬 ) を使ったことはどのくらいありましたか 1 回の発作で数日間使った場合には 1 回としてお答えください まったくなし 1~3 回 4~6 回 7 回以上 <ぜん息について> 10. これまでに ぜん息の発作で何回入院したことがありますか? いいえ (0 回 ) 1 回 2 回 3 回それ以上回 10.1. ぜん息の発作で最後に入院したのはいつですか? 歳ヶ月わからない 11. お子さんのぜん息を悪化させる原因と思われるものを全て選んでください ( 複数回答可 ) ダニ ホコリ カビ 低気圧 台風 乾燥 花粉 次のどれですか スギ ヒノキ ブタクサ その他 ( ) ペット 次のどれですか 犬 猫 鳥 その他 ( ) 風邪 体調不良 疲れ 睡眠不足 ストレス 運動 その他 ( 具体的に : ) 思い当たる原因はない 12. お子さんのぜん息が悪化しやすい時期はありますか いいえ はい 12.1. 悪化しやすい月を下から全て選んでください 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 <アレルギー性鼻炎 / 花粉症の症状について> 鼻炎 / 花粉症のない方は 22 にお進みください 最近 12 ヶ月間に カゼ以外でお子さんに次のような症状がありましたか 最もひどかった時についてお答えください 13. くしゃみ 症状なし 軽度 中等度 重度 14. 鼻水 症状なし 軽度 中等度 重度 15. 鼻づまり 症状なし 軽度 中等度 重度 16. 鼻のかゆみ ( 鼻がむずむずする ) 症状なし 軽度 中等度 重度 2
17. お子さんのアレルギー性鼻炎 / 花粉症の症状を悪化させる原因と感じるものを全て選んでください ダニ ホコリ カビ 低気圧 台風 乾燥 花粉 次のどれですか スギ ヒノキ ブタクサ その他 ( ) ペット 次のどれですか 犬 猫 鳥 その他 ( ) 風邪 体調不良 疲れ 睡眠不足 ストレス 運動 その他 ( 具体的に : ) 思い当たる原因はない 18. お子さんのアレルギー性鼻炎 / 花粉症の症状 ( くしゃみ 鼻水 鼻づまり ) は一年中ありますか? 1 年中症状がある ( 季節による変化はない ) 19 にお進みください 1 年中症状がある ( 季節による変化がある ) 特定の季節だけに症状がある 18.1. お子さんのアレルギー性鼻炎 / 花粉症の症状が悪化しやすい月を下から全て選んでください 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 <アレルギー性鼻炎 / 花粉症の治療について> 19. 最近 12 ヶ月間に アレルギー性鼻炎 / 花粉症の治療のために内服薬や点鼻薬を使用したことがありますか? いいえ 21 へお進みください はい 20. 最近 12 ヶ月間に アレルギー性鼻炎 / 花粉症の治療に使用した薬を全て選んでください ( 複数回答可 ) 市販薬 ( 薬の名前 : ) 医療機関で処方された薬 下から全て選んでください 内服薬 : ポララミン アタラックス アレグラ アレジオン アレロック ジルテック ザジテン ザイザル クラリチン シングレア オノン キプレス その他 ( ) 点鼻薬 : ナゾネックス アラミスト フルナーゼ インタール ザジテン リボスチン その他 ( ) 21. 今までに ( 現在治療中も含む ) スギ ダニ ハウスダスト ブタクサなどの免疫療法を行ったことがありますか? いいえはい 期間 : 年月 ~ 年月現在治療中 年月 ~ 現在 21.1. 免疫療法の内容についてお答えください種類 : スギダニハウスダストブタクサその他 ( ) 方法 : 皮下免疫療法 ( 注射 ) 舌下免疫療法ぜん息のない方の3 アレルギー科問診票( 気管支ぜん息 アレルギー性鼻炎 / 花粉症 ) は以上です 記入漏れがないかどうか 再度ご確認ください ぜん息のある方は 22 にお進みください 3
22. 養育者用気管支喘息 QOL 調査票 お子さんの年齢 : 歳ヶ月記入者の続柄 : 母父その他の養育者 この質問票は お子様が気管支喘息 ( 以下 喘息 と略 ) をおもちであることが あなたやご家族の生活にどの程度影響を 与えているかについて調査することを目的としています この 1 週間の生活を振り返り それぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選び の中にチェック ( ) をつけて 下さい 1. お子様の喘息のために あなたやパートナーが仕事を欠勤 遅刻 早退することで 負担感やストレスを感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 2. お子様に喘息があることで あなたが仕事に就くことや仕事を継続することに どの程度の影響がありましたかものすごくかなりすこしまったくない 3. 喘息のためにぬいぐるみを持てないことをお子様に納得させる上で あなたがストレスを感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 4. 喘息のために動物を飼育できないことをお子様に納得させる上で あなたがストレスを感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 5. お子様に喘息があることで あなたの気分転換が難しいと感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 6. お子様に喘息があることで 遺伝が原因ではないかとあなたが周囲から責められることはありましかものすごくかなりすこしまったくない 7. お子様に喘息があることで 遺伝が原因ではないかとあなたが罪悪感やストレスを感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 8. お子様に喘息があることで 家族の外出や旅行の計画が立てにくいと感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 9. お子様に喘息があることで 外出や旅行が心配になったり 外出や旅行を控えることはありましたものすごくかなりすこしまったくない 10. お子様の喘息について パートナーや家族と意見が合わないことはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 11. お子様の喘息の治療 ( 薬 環境整備など ) について パートナーや家族の協力を得るのに困難を感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 4
12. お子様に喘息の薬を与える際 あなたが負担感やストレスを感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 13. お子様に喘息作が起きて 死んでしまうのではないかとあなたが不安になることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 14. お子様に喘息発作が起きて あなたがどう対応して良いかわからなくなることがありましたかものすごくかなりすこしまったくない 15. お子様に喘息があることで 睡眠中や夜中に発作になるのではないかとあなたが不安になることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 16. お子様に喘息があることで あなたが精神的に不調をきたしてしまうことはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 17. お子様に喘息があることで あなたがお子様の様子に過敏になったり 神経質になってしまうことはありましたか ものすごくかなりすこしまったくない 18. お子様に喘息があることで 掃除や洗濯の負担をどのくらい感じましたか ものすごくかなりすこしまったくない 19. お子様に喘息があることで 布団対策 ( 布団干し 掃除機がけ 特殊カバーの手入れ等 ) の負担をどのくらい感じましたか ものすごくかなりすこしまったくない 20. お子様に喘息があることで お子様の将来について不安になることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 21. お子様が喘息のために使う薬について 副作用が心配になることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 22. お子様に喘息があることで経済的負担をどれくらい感じましたか ものすごくかなりすこしまったくない 質問 23 24 については 小中学校 幼稚園に通学 通園中のお子様のみお答えください 23. お子様に喘息があることで お子様の勉強の遅れが心配になることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 24. お子様の喘息について学校や幼稚園に理解してもらうのに大変さを感じることはありましたかものすごくかなりすこしまったくない 2 アレルギー科問診票( 気管支ぜん息 アレルギー性鼻炎 / 花粉症 ) は以上です 次のアレルギー疾患と診断 ( 疑いも含む ) されたことがあるお子さんは 以下の問診票にもお答えください ( 治療中 治ゆ後も含む ) アトピー性皮膚炎 2 食物アレルギー 4 5