目次 1. 花粉症と診断するには 2. 薬剤を使い分けていますか? 3. 期待される舌下免疫療法 4. 患者さんにはこうアドバイス! 本コンテンツは花粉症における非専門の先生方を対象に編集しております 1

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かずひろのたけ
9 years ago
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2 目次 1. 花粉症と診断するには 2. 薬剤を使い分けていますか? 3. 期待される舌下免疫療法 4. 患者さんにはこうアドバイス! 本コンテンツは花粉症における非専門の先生方を対象に編集しております 1

3 花粉症治療症状を抑えるために中心となるのは薬物治療対症療法薬物療法手術療法根治療法花粉の除去回避免疫療法 2

4 治療薬の分類 ➊ケミカルメディエーター遊離抑制薬 ( 肥満細胞安定薬 ) インタールリザベンソルファアレギサールペミラストン ➋ケミカルメディエーター受容体拮抗薬 a. ヒスタミンH1 受容体拮抗薬 ( 抗ヒスタミン薬 ) 第 1 世代ポララミンタベジールなど第 2 世代ザジテンアゼプチンセルテクトゼスランニポラジンダレンレミカットアレジオンエバステルジルテックリボスチンタリオンアレグラアレロッククラリチンザイザル b. ロイコトリエン受容体拮抗薬 ( 抗ロイコトリエン薬 ) オノンシングレアキプレス c. プロスタグランジンD2 トロンボキサンA2 受容体拮抗薬 ( 抗プロスタグランジンD2 トロンボキサンA2 薬 ) バイナス ➌Th2サイトカイン阻害薬アイピーディ ➍ステロイド薬 a. 鼻噴霧用アルデシン AQネーザルリノコートフルナーゼナゾネックスアラミストエリザス b. 経口用セレスタミン ➎その他非特異的変調療法薬生物製剤漢方薬 (2012 年 12 月現在 ) 鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン- 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;2013. より一部改変 3

5 < 参考 > 主な治療薬の投与経路分類商品名経口点鼻点眼ケミカルメディエーター遊離抑制薬第 1 世代抗ヒスタミン薬第 2 世代抗ヒスタミン薬インタールリザベンソルファアレギサール / ペミラストンポララミンタベジールザジテンアゼプチンセルテクトゼスラン / ニポラジンダレン / レミカットアレジオンエバステルジルテックタリオンアレグラアレロッククラリチンザイザルリボスチンパタノール分類商品名経口点鼻点眼抗ロイコトリエン薬オノン抗 PGD2 TXA2 薬バイナス Th2 サイトカイン阻害薬ステロイド薬シングレア / キプレスアイピーディセレスタミンアルデシンAQネーザル / リノコートフルナーゼナゾネックスアラミストエリザス 4

6 これらの薬剤の中から個々の患者さんに的確な薬剤を選択するためには? 5

7 まず 3 大症状の強さから病型を診断くしゃみ鼻漏型鼻閉型充全型くしゃみくしゃみくしゃみ鼻汁鼻汁鼻汁鼻閉鼻閉鼻閉 6

8 それぞれの病型に有効性の高い薬剤くしゃみ鼻漏型第 2 世代抗ヒスタミン薬ケミカルメディエーター遊離抑制薬鼻閉型抗ロイコトリエン薬鼻噴霧用ステロイド薬重症の場合点鼻用血管収縮薬経口ステロイド薬 7

9 さらに各症状の程度から重症度を診断 < 鼻アレルギー診療ガイドライン > 程度および重症度くしゃみ発作または鼻漏 * + - 最重症最重症最重症最重症最重症最重症重症重症重症重症鼻閉最重症重症中等症中等症中等症 + 最重症重症中等症軽症軽症 - 最重症重症中等症軽症無症状 * くしゃみか鼻漏の強い方をとるくしゃみ鼻漏型鼻閉型充全型従来の分類では重症中等度軽症であるスギ花粉飛散の多いときは重症で律しきれない症状も起こるので最重症を入れてある鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン- 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

10 各症状の程度の基準種類程度 + - くしゃみ発作 (1 日の平均発作回数 ) 21 回以上 20~11 回 10~6 回 5~1 回 + 未満鼻汁 (1 日の平均擤鼻回数 ) 21 回以上 20~11 回 10~6 回 5~1 回 + 未満鼻閉 1 日中完全につまっている鼻閉が非常に強く口呼吸が 1 日のうちかなりの時間あり鼻閉が強く口呼吸が 1 日のうちときどきあり口呼吸は全くないが鼻閉あり + 未満日常生活の支障度 * 全くできない手につかないほど苦しい ( ) と (+) の中間あまり差し支えない + 未満 * 日常生活の支障度 : 仕事勉学家事睡眠外出などへの支障鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン- 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

11 病型と重症度に応じて治療法を選択軽症 ~ 中等症 < 鼻アレルギー診療ガイドライン > 重症度軽症中等症病型治療 1 第 2 世代抗ヒスタミン薬 2 鼻噴霧用ステロイド薬 1 と点眼薬で治療を開始し必要に応じて 2 を追加くしゃみ鼻漏型第 2 世代抗ヒスタミン薬 + 鼻噴霧用ステロイド薬点眼用抗ヒスタミン薬または遊離抑制薬アレルゲン免疫療法抗原除去回避遊離抑制薬 : ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗 LTs 薬 : 抗ロイコトリエン薬抗 PGD2 TXA2 薬 : 抗プロスタグランジン D2 トロンボキサン A2 薬鼻閉型または鼻閉を主とする充全型抗 LTs 薬または抗 PGD 2 TXA 2 薬 + 鼻噴霧用ステロイド薬 + 第 2 世代抗ヒスタミン薬鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン- 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

12 重症最重症 < 鼻アレルギー診療ガイドライン > 重症度重症最重症病型くしゃみ鼻漏型鼻閉型または鼻閉を主とする充全型治療鼻噴霧用ステロイド薬 + 第 2 世代抗ヒスタミン薬鼻噴霧用ステロイド薬 + 抗 LTs 薬または抗 PGD 2 TXA 2 薬 + 第 2 世代抗ヒスタミン薬必要に応じて点鼻用血管収縮薬を治療開始時の 1~2 週間に限って用いる鼻閉が特に強い症例では経口ステロイド薬を 4~7 日間処方で治療開始することもある点眼用抗ヒスタミン薬遊離抑制薬またはステロイド薬鼻閉型で鼻腔形態異常を伴う症例では手術アレルゲン免疫療法抗原除去回避遊離抑制薬 : ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗 LTs 薬 : 抗ロイコトリエン薬抗 PGD2 TXA2 薬 : 抗プロスタグランジンD2 トロンボキサンA2 薬鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン- 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

13 ガイドラインの正しい読み方上の薬剤が優位下にある薬剤はそれに併用重症度病型治療中等症鼻閉型または鼻閉を主とする充全型抗 LTs 薬または抗 PGD 2 TXA 2 薬 + 鼻噴霧用ステロイド薬 + 第 2 世代抗ヒスタミン薬例 ) 左記では抗ロイコトリエン薬または抗プロスタグランジンD 2 トロンボキサンA 2 薬が優位であり最初はそれに鼻噴霧用ステロイド薬を加えて治療するそれでもくしゃみ鼻汁が残る場合に第 2 世代抗ヒスタミン薬を併用する 12

14 眼の症状と点眼薬花粉症では目のかゆみが特異的症状目のかゆみ流涙充血眼脂など点眼用ケミカルメディエーター遊離抑制薬治療 ( 点眼薬 ) インタールエリックスアレギサール / ペミラストンリザベントラメラスアイビナールケタスゼペリンなど点眼用第 2 世代抗ヒスタミン薬ザジテンリボスチンパタノール重症の場合点眼用ステロイド薬緑内障角膜潰瘍感染に注意眼科による定期健診が必要 13

15 薬物療法に関する注意 Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 14

16 1 ステロイド薬の使用ステロイドは鼻噴霧用が第一選択鼻噴霧用ステロイド薬ステロイドが微量で吸収されにくく 1 年以上の連用でも全身的副作用は少ない経口ステロイド薬鼻噴霧用で制御できない症例に期間を限定して投与 (1 週間程度 ) セレスタミンの処方例 1 日 2~3 錠なら3~5 日 1 日 1 錠なら2 週間以内 15

17 2 鼻噴霧用ステロイド以外の点鼻薬 ( 血管収縮薬 ) 頻回使用はしないように指導血管収縮薬の入った点鼻薬 ( 市販の点鼻薬を含む ) は頻回に使用するとリバウンド現象により鼻閉が悪化する重症例に対して治療初期の 1~2 週間に限って用いる 16

18 3 妊娠中の治療局所用剤を中心とする時期妊娠初期 ( 妊娠 4~7 週 ) 妊娠前期 ( 妊娠 3~4 ヵ月 ) 妊娠中期以後 ( 妊娠 5 ヵ月 ~) 治療局所温熱療法器を使用原則として薬剤を投与しない局所温熱療法器を使用鼻噴霧薬 ( ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗ヒスタミン薬ステロイド薬 ) 点眼薬を使用局所温熱療法器を使用鼻噴霧薬 ( ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗ヒスタミン薬ステロイド薬 ) 点眼薬を使用経口抗アレルギー薬の短期投与授乳中同上 17

19 毎年強い花粉症症状を示す患者さんには初期療法を推奨 Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 18

20 初期療法とは? 花粉飛散前から薬物療法を開始し飛散終了まで継続 ( イメージ ) 発症時期の差発症後治療症状初期療法開始花粉飛散開始発症発症症状の差初期療法 ( 症状発現前から薬物療法開始 ) 日数発症時期を遅らせ症状を軽減することが可能 19

21 TSS初期療法の効果花粉飛散数にかかわらず発症後治療群より症状が軽減 2,000 個 /cm 2 以下 [ 少量 ~ 中等度飛散 ] 2,001~5,000 個 /cm 2 5,001 個 /cm 2 以上 [ 大量飛散 ] [ 超大量飛散 ] 6 5 発症後治療群 (n=238) 6 5 発症後治療群 (n=154) 6 5 発症後治療群 (n=119) ** *** *** *** ** * * *** *** 初期治療群 (n=579) *** *** ***** * *** 初期治療群 (n=310) *** *** *** 初期治療群 (n=211) 経過 ( 週 ) TSS: 鼻の 3 症状のスコアの合計経過 ( 週 ) 経過 ( 週 ) Wilcoxon Test ***p<0.001, **:p<0.01, *:p<0.05 初期治療群 : 花粉飛散開始日の 7 日後までに治療開始治療開始時が軽症以下の患者発症後治療群 : 飛散開始日以降に治療開始治療開始時が中等症以上の患者 < 投与薬剤 > 第 2 世代抗ヒスタミン薬 ( オロパタジン ) 藤枝重治ほか. 日鼻誌. 2007; 46:

22 初期療法における治療法の選択 < 鼻アレルギー診療ガイドライン > 治療 1 第 2 世代抗ヒスタミン薬 2 遊離抑制薬 3 抗 LTs 薬 4 抗 PGD2 TXA2 薬 5Th2 サイトカイン阻害薬初期療法くしゃみ鼻漏型には 1 2 鼻閉型または鼻閉を主とする充全型にはのいずれか 1 つアレルゲン免疫療法抗原除去回避初期療法は本格的花粉飛散期の導入のためなのでよほど花粉飛散の少ない年以外は重症度に応じて季節中の治療に早めに切り替える遊離抑制薬 : ケミカルメディエーター遊離抑制薬抗 LTs 薬 : 抗ロイコトリエン薬抗 PGD2 TXA2 薬 : 抗プロスタグランジン D2 トロンボキサン A2 薬鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン- 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

23 初期療法における薬剤選択例年最も症状が強い時期における病型をもとに選択くしゃみ鼻漏型第 2 世代抗ヒスタミン薬ケミカルメディエーター遊離抑制薬 Th2サイトカイン阻害薬鼻閉型抗ロイコトリエン薬抗 PGD 2 TXA 2 薬 22

24 初期療法の開始時期花粉飛散予測日または症状が少しでも現れた時点くしゃみ鼻漏型第 2 世代抗ヒスタミン薬ケミカルメディエーター遊離抑制薬 Th2サイトカイン阻害薬鼻閉型抗ロイコトリエン薬抗 PGD 2 TXA 2 薬花粉飛散予測日の 1~2 週間前 23

25 鼻噴霧用ステロイド薬花粉飛散増加により症状増悪が認められれば早めに鼻噴霧用ステロイドを追加くしゃみ鼻漏型鼻閉型第 2 世代抗ヒスタミン薬ケミカルメディエーター遊離抑制薬 Th2サイトカイン阻害薬抗ロイコトリエン薬抗 PGD 2 TXA 2 薬 + 24

26 薬物治療の最初に患者さんに説明するポイント初期療法で処方された薬剤をシーズンが終わるまできちんと服用する症状が出ない症状が出たといって服用をやめるとかえって強い症状が出る眠気に注意眠気やだるさなどがあれば医師に相談薬剤を服用していても飛散が多いときは症状が出ることもある薬剤を継続しても効果が薄れることはない効果には個人差がある 25

27 < 参考 > 各薬剤の特徴 Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 26

28 第 2 世代抗ヒスタミン薬 ( 第 1 世代と比較して ) 1 中枢抑制抗コリン作用などの副作用が少ない 2 全般改善度はよい 3 鼻閉に対する効果がややよい 4 効果の発現が遅いが * 持続が長い 5 連用により改善率が上昇する * 比較的即効性はあるものの通年性アレルギー性鼻炎での臨床試験で十分な効果を得るのに 2 週間程度を要する亢進した過敏性を単独治療で抑制するのに必要な期間と考えられる鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン - 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

29 経口ケミカルメディエーター遊離抑制薬 1 連用により改善率が上昇する 2 効果はマイルドなため臨床効果発現が遅い 3 鼻閉にもやや効果がある 4 副作用が比較的少ない 5 眠気がない鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン - 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

30 抗ロイコトリエン薬 1 鼻粘膜の容積血管拡張や血管透過性を抑制し鼻閉を改善する 2 鼻閉に対する効果は第 2 世代抗ヒスタミン薬よりも優れる 3 好酸球浸潤や鼻汁分泌を抑制する 4 くしゃみ鼻汁にも有効である 5 効果発現は内服開始後 1 週で認められ連用で改善率が上昇する鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン - 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

31 プロスタグランジン D2 トロンボキサン A2 受容体拮抗薬 1 鼻粘膜血管拡張と血管透過性を抑制し鼻閉を改善する 2 鼻閉に対する効果は第 2 世代抗ヒスタミン薬よりも優れる 3 好酸球浸潤や鼻過敏症を抑制する 4 くしゃみ鼻汁にも有効である 5 効果発現は1 週間で認められ長期連用で改善率が上昇する鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン - 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

32 鼻噴霧用ステロイド薬 1 効果は強い 2 効果発現は約 1~2 日 3 副作用は少ない 4 鼻アレルギーの 3 症状に等しく効果がある 5 投与部位のみ効果が発現する鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会. 鼻アレルギー診療ガイドライン - 通年性鼻炎と花粉症年版 ( 改訂第 7 版 ). ライフサイエンス ;

33 次回は期待される舌下免疫療法 Copyright Copyright CareNet,Inc. All All rights rights reserved. 32

日本内科学会雑誌第106巻第6号

日本内科学会雑誌第106巻第6号診療ガイドライン at a glance 1. 概要鼻アレルギー診療ガイドライン通年性鼻炎と花粉症 2016 年度版 ( 改訂第 8 版 ) Key words アレルギー性鼻炎, スギ花粉症, 治療法の選択, 舌下免疫療法日内会誌 106:1159~1164,2017 アレルギー性鼻炎 (allergic rhinitis) は喘息やアトピー性皮膚炎と同じアレルギー疾患であるが, 唯一の純粋なI

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