術後回復能力強化プログラム ERAS 谷口英喜 神奈川県立保健福祉大学保健福祉学部栄養学科 ( 神奈川県立がんセンター麻酔科非常勤医師 ) 平成 23 年 5 月 21 日第 4 回周術期セミナー カテゴリー : 術前
術後回復能力強化プログラム Enhanced recovery after surgery ERAS 通称 イーラス
術後回復能力強化プログラム Fast Track( 米国 ) ERAS( 北欧 ) ACERTO( 南欧 ) acceleration of total postoperative recovery project 日本にも
術後回復能力を強化するとは? 1POD
身体機能 栄養 各種検査データ どんな イメージか? 手術 術後回復能力強化プロトコール型管理 従来型管理 手術数日後 手術数週間後 谷口英喜 ペインクリニック 2010 年 6 月号 特集 / 術後鎮痛の新しい展開
何で 評価するのか? Primary end point 術後回復能力強化 Secondary end point 術後感染症発生率の低減安全性の改善在院日数の短縮 / コストの削減 Scharfenberg et al Fast-track rehabilitation after colonic surgery in elderly patients is it feasible? Int J Colorectal Dis,2007
どんなことで 術後回復能力が強化することができるのか?
答え Evidence に基づいた医療行為を実施する
対象となる術式は? 結腸開腹手術 開腹胆嚢摘出術 腹腔鏡下胆嚢摘出術 鼡径ヘルニア根治術 副甲状腺摘出術 人工骨頭置換術 腹腔鏡下腎摘 肝臓切除術 高齢者結腸手術 腹部大動脈瘤 ASAPS Ⅱ Ⅲ の結腸手術 膵頭十二指腸切除術 高齢者や栄養に問題のある症例に良い適応
今日のポイント 術後回復能力強化プログラムは 1. Evidenceに基づいた医療行為 2. 既に 皆さんの知っている医療行為 3. 多職種協働医療で成立する医療行為
ある日本の大学病院 HP 患者さん向け入院案内 より抜粋 腹腔鏡下大腸切除術の術前処置 手術の前日から食事制限をします 下剤を飲んでもらいます ( マグコロール P250mL 内服 + ラキソベロン液内服 )
Mechanical bowel preparation MBP 1. 絶飲食 2. 緩下剤投与 3. 抗生剤消化管内投与
食事療養費 1 食 : 640 円
人件費 食事療養費 こんなにつらい MBP だから 本当に予後は改善するよね? 患者 stress 医療従事者 stress
Cochrane Database Syst Rev. 2009 下部消化管手術において MBP によるメリットは認められない Guenaga K, Matos D, Wille J.:Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. : In Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001544, Review
MBP はなぜ悪い? 消化管粘膜壁構築の乱れ 便液状化による術中汚染 脱水 低血圧 大量輸液 腸管浮腫 Harris L, Moudgill N, Hager E, et al.: Incidence of anastomotic leak in patients undergoing elective colon resection without mechanical bowel preparation: Our updated experience and two-year review. Am Surg.75:828-833,2009
MBP と同様に 術前絶飲食 術後胃管留置 腹部手術後ルーチンのドレーン留置 術後の腸管安静 効率化 簡素化 安全
術後回復能力強化プログラムを構成する方策と期待される効果 ( 結腸周術期 22 の evidence) No 構成する方策期待される効果 1 入院前の十分な情報提供と努力目標の確認不安解消と行動目標の明確化 2 術前腸管前処置の廃止 脱水 電解質異常の回避 消化管壁構築維持 3 術前絶飲食の廃止 口渇感 空腹感軽減 不安感解消 術後インスリン感受性維持 4 術前投薬の廃止 術後早期覚醒 術後抑制軽減 5 低分子ヘパリン等の少量使用 血栓形成の予防 6 抗生物質単回投与 感染症合併症回避 7 短時間作用麻酔薬の使用 術後早期覚醒 早期離床促進 8 硬膜外麻酔の有効利用 侵襲反応の軽減 蛋白異化抑制 合成促進 疼痛軽減 9 手術創の短縮努力 疼痛軽減 呼吸器系合併症回避 10 術後経鼻チューブ留置の廃止 無気肺 肺炎の回避 11 術中低体温の予防 創感染減少 循環器系合併症の回避 凝固能維持 12 周術期補液過負荷回避 腸管機能回復促進 呼吸器系合併症回避 13 不要なドレーンの廃止 早期離床の促進 感染回避 14 膀胱カテーテル使用期間の短縮 早期離床の促進 感染回避 15 術後嘔気 嘔吐予防策の定型化 早期経口摂取開始の促進 早期離床の促進 16 術後腸管運動促進 早期経口摂取開始の促進 17 術後疼痛制御の徹底 侵襲反応の軽減 早期離床の促進 早期経口摂取開始の促進 18 術後早期の経口あるいは経腸栄養開始 感染症合併症の低減 早期経口摂取開始の促進 19 早期離床促進プログラム策定 筋力低下軽減 静脈血栓形成予防 20 退院基準の明確化 目標の明確化 21 退院後フォローアップケアの促進 不安の解消 22 臨床的アウトカムの報告義務化 プログラムの評価および改善 フィードバック評価 Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005
具体的には何をするのか? 術式によりプロトコール化 結腸手術周術期を例に 推奨
術前 推奨 術前夜からの絶飲食をやめる
推奨 液体飲料を摂取する clear fluids なら 2-3 時間前まで
推奨 MBP は 必要最低限にする
術前緩下剤の適応は 必要な術式としては 左半結腸および直腸手術くらい 日常的に 緩下剤を常用している症例 Harris L, Moudgill N, Hager E, et al.: Incidence of anastomotic leak in patients undergoing elective colon resection without mechanical bowel preparation: Our updated experience and two-year review. Am Surg.75:828-833,2009
推奨 インスリン感受性を維持する 術後 ブドウ糖 インスリン 細胞内 レセプター
インスリン感受性 (%) 100 80 60 40 20 0 腹腔鏡下結腸切除術 ヘルニア開腹結腸切除術 p<0.001. ANOVA n=6-13 結腸直腸手術 Thorell et al.:curr.opin.clin. Nutr. Metab. Care 1999
術後のインスリン感受性変化率 (%) Type of surgery Type of pre-operative carbohydrate Controls Treatment group P Reference 開腹胆嚢摘出術前夜から輸液 -55-32 <0.01 Ljungqvist et al.(1994) 人工骨頭置換術 インスリンも加えた輸液 -40 +16 <0.01 Nygren et al.(1998) 結腸 直腸手術経口的 -49-26 <0.05 Nygren et al.(1998) 結腸 直腸手術 人工骨頭置換術 経口的 -37-16 <0.05 Soop et al.(2001) Ole Ljungqvist et al. Proceedings of the Nutrition Society (2002), 61, 329-335
術前 インスリン感受性を保つ 3 つの工夫 推奨 術前に炭水化物含有 (12.5%) 飲料の摂取 術後 早期離床 リハビリテーション 術後の胸部持続硬膜外鎮痛 Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005
Evidence のある高濃度 (12.5%) 炭水化物含有飲料 術前夜 800mL+ 術前 2-3 時間前 400mL わが国では術前の炭水化物含有飲料の負荷は不可能 12.5% 炭水化物濃度のみ有効性の evidence があるため
腸管蠕動を促進するために食べる 薬物療法 持続胸部硬膜外麻酔 早期経口栄養摂取 理学療法 術後 Wind, et al.perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or Fast track multimodal management versus standard care (LAFA trial) BMC Surgery 2006
消化器系の手術にドレーンは使用しない 肝臓 結腸 初回直腸術後は不要 (Grade A) 慢性肝疾患を伴った肝臓手術や 虫垂炎切除後のドレーン留置は有害 (Grade A) Petrowsky H, et.al.evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery. A systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004;420:1074 85. 術後
ルーチンの胃管使用はしない 術中に入れても良いが 不必要ならすぐに抜去 術後胃管をルーチンには使用しない (GradeA) 胃管の存在が 経口摂取の開始時期を遅らせる Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005 術後
早期離床 経口開始 手術当日にも 2 時間は離床する その後は 毎日 6 時間は離床する 手術当日 4 時間後には 経口摂取を開始する Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. : Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 24(3):466-77. 2005 術後
術後回復能力強化プログラムは患者 医療従事者に stress free を提供 管理でできること
術前 飲んで食べれる時間を長く 自由に動ける時間を長く 点滴も下剤も止めよう
現在の各国ガイドライン 国術前飲食に関するガイドライン除外 英国 カナダ 米国 ノルウェー スウェーデン ドイツ 飲料は 3 時間固形食物は 6~8 時間 飲料は 2 時間固形食物は 6~8 時間 飲料は 2 時間固形食物は 6 時間 飲料は 2 時間固形食物は 6 時間 飲料は 2~3 時間固形食物は前日深夜より 飲料は 2 時間固形食物は 6 時間 日本なし ( 麻酔科学会ワーキンググループ作成中 ) 救急 / 消化管疾患 - 救急 / 消化管疾患 救急 / 消化管疾患 救急 / 消化管疾患 ここで定義される飲料とは clear fluids のこと 谷口英喜 臨床麻酔 誌 2010 年 9 月号 特集 / 周術期の栄養 体液管理
シンポジウム : 術前絶飲食を考え直そう日本臨床麻酔学会第 30 回大会 11 月 5 日徳島
手術 2-3 時間前に飲んで良い飲料 clear fluids 1 水および炭酸飲料 2 牛乳 ( 脂質 ) を含まないコーヒー 紅茶 3 食物繊維を含まないジュースなど Brady M,et al. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4)
術後回復能力を強化するには 術後回復能力の強化には手術室到着時に normal fluid and electrolyte balance そのために ( 体液バランスを通常状態に保つ ) minimization of the period of ( 術前の絶飲食期間を短くする ) preoperative fasting Lobo DN:How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes.best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006 Sep;20(3):439-55.
術前経口補水療法 Preoperative ORT (oral rehydration therapy) 術前補水方法を 輸液 経口 Taniguchi H, Sasaki T, Fujita H. Preoperative fluid and electrolyte management with oral rehydration therapy J Anesth (2009) 23:222 229 神奈川県立がんセンターホームページアドレス http://www.pref.kanagawa.jp/osirase/byouin/gan/keikouhosui/keikouhosui.html
谷口英喜 経口補水療法ハンドブック
対象者 患者 医療従事者 相互 影響 口渇感空腹感 拘束感不安感 鎮静薬の副作用 輸液関連インシデント 輸液療法 & ベッド搬送 & 鎮静薬 輸液療法 & 歩行 ( 鎮静薬なし ) 経口補水療法 & 歩行 ( 鎮静薬なし ) 多い多い少ない 鎮静が浅いと強いやや少ない少ない 有無無 有 ( 転倒 事故抜去等 ) 有 ( 転倒 事故抜去等 ) 労力 負担大きいやや少ない少ない ( 説明のみ ) コミュニケーション 過鎮静で不可能可能可能 無 表手術室入室方法と患者 医療従事者への影響
Can J Cardiovasc Nurs. 2010;20(1):22-3. Reimer-Kent J 絶飲食期間の短縮で様々な弊害を回避できることを知ってはいるが 患者さんの立場になって協力すべき事項
術後回復能力強化プログラムにおける 推奨項目 ( 結腸周術期の例 ) Determinants of outcome after colorectal resection within an enhanced recovery programme P. O. Hendry, British Journal of Surgery 2009; 96: 197 205 術後 コンプライアンス / アウトカム調査術後早期経口摂取静脈塞栓予防カテーテル早期抜去消化管運動刺激悪心嘔吐防止経口オピオイド剤を使用しない 非ステロイド系抗炎症剤使用運動療法のパス輸液 室温調節による体温維持 術後回復能力強化 小切開創 ドレーン不使用 術前 カウンセリング液体 炭水化物投与 / 絶食をしない 必要最低限の消化管前処置 麻酔前投薬をしない 胃管を使用しない 胸部硬膜外麻酔 短時間作用型の麻酔薬 ナトリウム 水を過剰投与しない 術中
どこまで実施したら 術後回復能力強化プログラム と呼べるのか? 17 項目中 ; 4 項目 ~12 項目を術前 術中 術後各時点で実施すること 術前術中術後 Krishna K. Varadhan.et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials.clinical Nutrition 29 (2010) 434 440
ERAS のまとめ 1. 術後回復能力強化プログラムのひとつ 2. 新規事項ではなく 既存のskillの整理 3. 多職種協働 ( チーム ) 医療が必須