The Japanese Congress of Neurological Neurologioal Surgeons 塰椡劃宣頚肋切除術が有効であった頚肋症候群の 1 例原田淳栗本昌紀 * 1 * 3 西嶌美知春遠藤俊郎 * 2 * 3 西村真実 * 2 SurgicalMana 暫

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ひでよりさかわ
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1 塰椡劃宣頚肋切除術が有効であった頚肋症候群の 1 例原田淳栗本昌紀 * 1 西嶌美知春遠藤俊郎西村真実 SurgicalMana 暫 ement forcervicalrib Syndrome A Case Report Jun Harada M.D. * 1,,MichiharuNishijima,M.D.,ShinjitsuNishimura, M.D., MasanoriKurimoto, M.D., and ShllnroEndo, M.D. from * idepartment of Neurosurgery, SaiseikaiTakaoka Hospita1 Department of Neurosurgery, Aomori Prefectura1Hospital 3Departrnent of Neurosurgery,University of Toyama,Faculty of Medicine Cervicalribs are usually an incidental congenital anomaly.symptomaticcervical rib cases are rare.we experi enced a case Qf thqracicoutlet syndrome (TOS )caused by cervical rib. A20 year old male presenting with pain,paresthesia and weakness the of neck right shoulder and arm was, admitted to our hospital.this case was diagnosedas TOS caused by cervical rib by physicaland radiological examination, This patient underwent cervical rib resection, and hispreoperative symptoms disappeared.we discussedsur gicaltreatmentforsymptomatic cervical rib Withan investigation of the literature. (ReceivedJanuary 30,2009) 6, 2009 ;accepted January Key words thoracicoutlet syndrome, 丘 rst rib Jpn J Neurosurg (Tokyo) , 2009 はじめに頚肋は人口の 1% 未満に生じる先天奇形であるが 6), 腕神経叢の絞扼や鎖骨下動脈の圧追症状を引き起こすことがある, これは胸郭出口症候群 (thoracicoutlet syn drome;tos ) の一型である頚肋症候群としてよく知られており, 古くから数多くの報告がなされている 02 ) 5 ). しかし, 実際の臨床の場で頚肋症候群に遭遇することは決して多くはないに TOS を行っなかっと感じられる. われわれはこれまでと診断した 47 症例に対して 53 件の外科的治療てきた 3} が, 手術例のうち頚肋症例は 1 例にすぎた. この 1 例は, 右頚部, 肩, 上肢の疼痛, しびれおよび脱力を主訴として来院した, 諸検査の結果, 頚肋症候群と診断し頚肋切除術を行い, 良好な成績を得たので若干の文献的考察を加えて報告する. 症例提示患者 20 歳, 男性主訴右頚部, 肩, ヒ肢の疼痛, しびれおよび脱力既往歴家族歴特記すぺきことなし現病歴数日前からの右頚部, 肩, lt 肢の痛みと右第 1,2 指を中心としたしびれ, 脱力を訴えて,2005 年 12 月 21H に外来を受診した. これらの症状はパソコンを扱う * 1 済生会高岡病院脳神経外科 / 高岡市二塚連絡先原山淳 Address reprlnt requests to Jun Harada,M,D,Department of Neurosurgery,SaiseikaiTakaoka Hospital,387 1Futazuka, Takaoka shi,toyarna ,Japan 青森県立中央病院脳神経外科富山大学医学部脳神経外科 614 脳外誌 18 巻 8 号 2009 年 8 月

Fig.1 CerVicalX ray filmshowing rightcervical rib (arrows ), A Frontalview B ;Lateralview. 巫 Fig.2 Preoperative3D CTA showing stenosis of the subclavian artery (arrow ). デスクワークで増強した.

2 Fig.1 CerVicalX ray filmshowing rightcervical rib (arrows ), A Frontalview B ;Lateralview. 巫 Fig.2 Preoperative3D CTA showing stenosis of the subclavian artery (arrow ). デスクワークで増強した. 初診時理学所見右鎖骨上窩の Morley の圧痛点付近の皮下に骨性組織が硬く触れた. またこの部位を圧迫することで右上肢第 1,2 指に痛みが放散した. また,Roos のテスト (three minutes arm exercise,abduction external rotation test 座位で肩関節を 90 度外転, 最大回旋位, 肘関節を 90 度屈曲する, いわゆるホールドアップ肢位で手指屈伸を 3 分間継続 ) で右上肢にしびれ, 疼痛および脱力が誘発され陽性であると判定された.Adson, wright のテストも陽 1 生であった, また身長 cm, 体重 53.5kg と体型は痩身であり, なで肩を呈していた. 放射線学的所見頚椎単純 X 線写真で右側が大きい両 Fig.3 Dottedlineshowing skin incision. TM ;Trapeziusrnuscle,SCM ;Sternocleidomastoid muscle 側性の頚肋を認めた (Fig.1), また鎖骨がほぼ水平に向いており, これは体型がなで肩であることの表れであると同時に, 症状出現にも関与しているものと推測した. 頭部 CT, 頚椎 MRI では, 頭蓋内, 頚髄の異常所見を認めなかった.3D CTA で, 右頚肋による鎖骨下動脈の軽度の狭窄所見を認めた (Fig.2). 以上の理学所見および諸検査の結果から TOS の一種である頚肋症候群であると診断した. 罹病期問が短いため, まず鎮痛剤による対症療法を開始したが効果は得られなかった. 約 1 カ月間の保存的治療の後, 患者の強い希望により外科的治療を選択し,2006 年 2 月 6 日に右頚肋切除術を施行した. 手術所見体位は仰臥位で頚部を後屈仲展し, 頭部を JpnJ Neu エ osurg vol,18 No

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3 話 \ CR F 雲 ρ 6 SC M Fig.4 0perativeview showing the cervical rib and brachial plexus. BP ;brachialplexus,cr ;cervical rib, F ;subcutaneous fattytissue,tm ; Trapeziusmuscle,SCM ;Sternocleidomastoid muscle Bi B pr SC M Fig,5 0perative view after cervical rib resection showing the brachialple xus,phrenic nerve and cavity afteremoval of thecervical rib (arrow ). PN ;phrenic nerve,bp ;brachialplexus,tm ;Trapeziusmuscle,SCM ; Sternocleidomastoid muscle 軽く左へ回旋した. 右鎖骨上窩の骨性 ( 頚肋であると考えられる ) 組織を触れる部位を中心にして, 鎖骨にほぼ平行に約 10cm の横切開を置いた (Fig,3). 広頚筋を切へ開し頚肋を触知しながら, さらに深部と剥離を進め, 頚肋と腕神経叢を確 i 認した (Fig.4 ). 腕神経叢を内側へ圧排すると, その奥に頚肋が確認できた. 通常, 前斜角筋は腕神経叢の前に存在するが, 本症例では前斜角筋はその大部分が腕神経叢の後方に存在する破格を呈していた, 腕神経叢は頚肋によって後方から, 前斜角筋によっ Fig.6 Postoperative 3D CTA showing improvementof subclavian artery stenosis. て上方から圧迫されているように観察されたが, 明らかな indentation は認めなかった. 付着する前斜角筋を剥離しながら頚肋を pieceby piece に切除した. 前斜角筋の同定を容易にするために横隔神経の確認を行った. 頚肋の近位側は腕神経叢の圧追が解除されるまで切除した. 遠 616 脳外誌 18 巻 8 号 2009 年 8 月

位側は先端まで完全に切除し, 鎖骨下動脈の圧迫が解除されたことを確認した.Hardy, Wilboum らの報告 4) にみられる丘 brousband の存在は, 本症例の術中には確認できなかった, 術中に患肢を挙上し, 腕神経叢, 鎖骨下動脈が圧迫されていないことを確認して手術を終了した (Fig.

4 位側は先端まで完全に切除し, 鎖骨下動脈の圧迫が解除されたことを確認した.Hardy, Wilboum らの報告 4) にみられる丘 brousband の存在は, 本症例の術中には確認できなかった, 術中に患肢を挙上し, 腕神経叢, 鎖骨下動脈が圧迫されていないことを確認して手術を終了した (Fig.5), 術後経過経過は順調で, 痛み, しびれ, 脱力など, 術前に認められた症状は徐々に軽快し, 約半年後には完全に消失した, 術後約 2 年 10 カ月経過した現在も症状の再燃はみられない. 術後のの狭窄は消失している (Fig.6). 考 3D CTA では, 鎖骨下動脈察頚肋に関する報告や病態の検討は以前から数多くなされており 1 )2 5) 7>, その発生頻度は人口の 1% 未満であるとされている 6), 頚肋自体は決してまれな先天奇形ではないが, 症候性の症例はそれほど多くはないと思われる. われわれのシリーズでも 53 件の TOS 手術のうち, 頚肋によるものは今回報告した 1 例のみであった. 頚肋と TOS との関係や病態に関しては, Adson ら 1 ) が詳細に報告している. また最近では Sanders ら 6) が 65 例の頚肋および異常第 1 肋骨を伴う TOS 手術例の報告を行っており, 65 例中, 頚肋自体が TOS の直接原因であったものは 12 例 ( 約 18 % ) であったとされている 6). また, 発症には頚部外傷の関与が大きいとしている. TOS は一般的に中年女性に多いといわれている, 本症例は若年男性ではあるが, 痩身, なで肩であり,TOS が発症しやすかったものと推測される. また職業柄キーボード操作が多く, これも TOS 発症の一因になったと思われる. TOS の神経症状は一般的には下位型 (C8 T1) が多いとされているが, 自験例においては上位型 (C5 C7) の症状が優位であった, これは, 自験例が前斜角筋の大部分が腕神経叢の後方に存在する破格を有していたことから, 腕神経叢に対する圧迫が上方に発生したが可能性があると考える. 外科的治療について, Sanders ら 6 ) は, 頚肋のみならず, 第 1 肋骨も併せて切除すぺきであると述べている. 自験例では, 頚肋の切除は腕神経叢および鎖骨下動脈の圧迫が解除される必要最低限の範囲にとどめ, 第 1 肋骨は温存している. これは術中に上肢を外転させ, どの肢位でも腕神経叢および鎖骨下動脈が圧迫されないこと切除したほうが腕神経叢, 鎖骨下動脈を圧迫する要素は減少すると思われるが, 狭い術野での操作によって腕神経叢がかえっ肋の切除範囲の是非につと考える. て圧迫されることも予想される. 今回の頚いては今後の検討が必要である Hardy, Wilbournら 4 ) によれば, 頚肋による下位型の症状発現には fibrous bancl が関与しているといわれているが, 本症例ではその存在を確認することはできなかった. 本症例の症状が上位型優位であったことと関連があるようにも思われる. 本症例では頚肋自体よりも破格を呈していた前斜角筋が症状発現の主な原因であった可能性がある. 本症例は術後約 2 年 10 カ月経過した現在も症状は消 Sandersらの報告失しており再発は認めない. しかし, では長期 follow up 症例の約 28 % において術後成績が不良であることから, 自験例においてもさらなる経過観察が必要であると考える. 結右頚部, 肩, 上肢の疼痛, しびれ, 脱力を主訴とする語頚肋症候群の 1 例に対して頚肋切除術を行った. 術後の経過は順調で術後約 2 年 10 カ月経過した現在も症状は消失している, 頚肋切除術は有効な治療法であると考えた. 文 1)Adson AW,CoffeyJR Cervical rib.a method of anterior approach forrelief of symptoms by division of the scalenus anticus.ann Surg , >Gilliatt RW,Le QuesnePM,LogueV,Sumner AJ Wast ing of the hand associated with a cervical rib or band.jneu rol /V6κ 70s κ 碧砌 c 海ゴ σ 耽 V , ) 原田淳, 西嶌美知春, 栗本昌紀, 遠藤俊郎胸郭出口献症候群に対する治療選択手術方法と遠隔成績の検討から. 脳外誌 , )HardyRW Jr,WilbournA, HansonM Surgical treatment of compressive cervical band.neurosurgery , )Roos DB Historicalperspectives and anatomic considera tions.thoracicoutlet syndrome.seminthorac(lardievczsc Surg , )SandersRJ,Hammond SL Managementof cervica}ribs and anomalous firstribs causing neurologic thoracicoutlet syndrome.f VascSurg ,2002, 7)ScherLA,VeithFJ,HaimoviciH,Samson RH,Ascer E, GuptaSK,SprayregenS Stagingof anatomical complica tions of cervical rib Guidelinesforsurgical management. Surge り y , が確認されたからである. 理論的には第 1 肋骨も併せて JpnJ Neurosurg vol,18 No

5 要旨頚肋切除術が有効であった頚肋症候群の 1 例原田淳西嶌美知春西村真実栗本昌紀遠藤俊郎頚肋は胸郭出症候群の原因となりうる先天奇形として古くから報告されているしかし, 実際の臨床の場面で遭遇する機会はまれである. 今回われわれは, 上肢の疼痛, しびれ, 脱力を主訴とし, 頚肋を有する 20 歳の男性症例を経験した, 理学所見および補助検査の結果, 頚肋症候群と診断した, 保存的治療が奏効しなかったため, 頚肋切除術を行い良好な成績を得たので, 頚肋症候群の外科的治療について若干の文献的考察を含めて報告する. 脳外誌 ,2009 一 618 脳外誌 18 巻 8 号 2009 年 8 月

Mechanism of Vascular Tests in Thoracic Outlet Syndrome (Clinical and Anatomical Stndy) By T. Imagama, S. Hattori, M. Oyama, S. Kawai, Y. Azuma, Y. Sh

Mechanism of Vascular Tests in Thoracic Outlet Syndrome (Clinical and Anatomical Stndy) By T. Imagama, S. Hattori, M. Oyama, S. Kawai, Y. Azuma, Y. Shigetonmi, H. Oda, Y. Inokawa and T. Tahara Department

The Japanese Congress of Neurological Neurologioal Surgeons 塰椡劃宣 頚肋切除術が有効であっ た頚肋症候群の 1 例 原田 淳 栗本昌紀 * 1 * 3 西嶌美知春 遠藤俊郎 * 2 * 3 西村真実 * 2 SurgicalMana 暫

The Japanese Congress of Neurological Neurologioal Surgeons 塰椡劃宣頚肋切除術が有効であった頚肋症候群の 1 例原田淳栗本昌紀 * 1 * 3 西嶌美知春遠藤俊郎 * 2 * 3 西村真実 * 2 SurgicalMana 暫