目次第 1 章除細動器とは 1-1 目的 1-2 適応 1-3 出力方法 1-4CPR ファースト第 2 章除細動器の構造 2-1 内部構造 2-2 外部構造 2-3 パドルの種類第 3 章除細動器の使用方法 3-1 パドルまたはパッドをあてる位置について 3-2 非同期式除細動 3-3 同期

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しなつなかきむら
5 years ago
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1 JSEPTIC CE 教材シリーズ対象 : レベル 1 ICU で働く新人 CE(1~3 年目程度 ) 除細動器

2 目次第 1 章除細動器とは 1-1 目的 1-2 適応 1-3 出力方法 1-4CPR ファースト第 2 章除細動器の構造 2-1 内部構造 2-2 外部構造 2-3 パドルの種類第 3 章除細動器の使用方法 3-1 パドルまたはパッドをあてる位置について 3-2 非同期式除細動 3-3 同期式除細動 3-4 除細動のエネルギ設定について 3-5 除細動時の注意点について第 4 章除細動器その他の機能 4-1 モニタリング 4-2 経皮ペーシング 4-3AED 第 5 章除細動器の保守管理 5-1 必要性 5-2 日常点検 5-3 定期点検 5-4 除細動器関連のヒヤリハット事例

3 第 1 章除細動器とは第 1 章の到達目標除細動器の目的と適応について説明できる除細動器の出力の違いを説明できる

4 1-1 目的細動を起こした心臓に大きな電気ショック ( エネルギ ) を与え心筋細胞を一度に興奮させ正常な律動にもどすエネルギの単位には J( ジュール ) を用いる 1 ジュールは 1 アンペアの電流が 1 オームの抵抗中を 1 秒間流れるのに相当するエネルギのこと

5 1-2 適応心室細動 ventricular fibrillation 非同期無脈性心室頻拍 pulseless ventricular tachycardia 上室性頻拍 PSVT 非同期同期心房粗動 AF 同期心房細動 Af 同期

と二相性直流波形 :RLB) を推奨する二相性除細動器が使用できない場合は単相性除細動器を使用しても良い

6 1-3 出力方法単相性波形 monophasic 二相性波形 biphasic 電流は 1 方向のみ電流は 2 方向に流れる心房性および心室性不整脈の治療において単相性波形よりも二相性波形 ( 二相性切断指数波形 :BTE と二相性直流波形 :RLB) を推奨する二相性除細動器が使用できない場合は単相性除細動器を使用しても良い二相性波形は高い初回電気ショック成功率と電気ショック後に心筋障害が少ない可能性がある JRC 蘇生ガイドライン 2015

7 二相性波形の種類二相性波形の形状もメーカーにより異なる RLB 波形 BTE 波形

8 二相性波形の種類メーカ別日本光電 PHILIPS ZOOL BTE 波形 BTE 波形 RLB 波形

9 1-4 CPR ファースト心電図 (ECG) モニターのない傷病者の心停止では除細動器による解析の準備できるまで短時間の CPR を行い適応があれば電気ショックを行う目撃があり除細動器が装着されていて VF/VT がモニターされている傷病者では電気ショックの実施を遅らせてはならない JRC 蘇生ガイドライン 2015

10 ~ 医療用 BLS アルゴリズム ~ JRC 蘇生ガイドライン 2015

11 ~ 心停止アルゴリズム (ALS)~ JRC 蘇生ガイドライン 2015

12 第 1 章チェックテスト非同期除細動が適応となる不整脈は ( ) と ( ) である除細動器の出力方法には ( ) と ( ) があり ( ) が推奨となっている答えはこちら

13 第 1 章チェックテスト回答非同期除細動が適応となる不整脈は ( 心室細動 ) と ( 無脈性心室頻拍 ) である除細動器の出力方法には ( 単相性波形 ) と ( 二相性波形 ) があり ( 二相性波形 ) が推奨となっている

14 第 2 章除細動器の構造第 2 章の到達目標除細動器の構造について説明できる

15 2-1 内部構造 T 充電 D C 放電 L 患者 T: 高圧トランス D: ダイオード C: コンデンサ L: 出力スイッチ除細動器は高圧トランス (T) により発生させた高電圧をダイオード (D) で整流大容量のコンデンサ (C) に充電し次にスイッチ (L) を切り替えてコンデンサに充電された電荷を瞬間的に放電させる

16 2-2 外部構造ペーシングスタート / ストップキー外用パドル ECG ケーブルペーシングレート UP/DOWN キーペーシング強度 UP/DOWN キー同期モードボタン出力エネルギ / モード選択つまみエネルギ充電 /ADE ボタンショックボタンパドル接続コネクタ TEC-5631( 日本光電 )

17 2-3 パドルの種類外用パドル内用パドル使い捨てパッド電極部分をスライドさせ取り外すと乳児用パドル ( 体重 10kg が上限 ) として使用可能

18 2-3 パドルの種類成人小児用使い捨てパッド (1 歳以上 ) ( 日本光電の場合 ) 乳児用使い捨てパッド (1 歳未満 ) (100J 以上は対応なし ) ( 日本光電の場合 )

19 第 2 章チェックテスト除細動器の主要な外部構造は ( )( )( ) である除細動用のパドルには ( )( )( ) がある答えはこちら

20 第 2 章チェックテスト回答除細動器の主要な外部構造は ( エネルギ設定 )( 充電ボタン )( ショックボタン ) である除細動用のパドルには ( 外用パドル )( 内用パドル )( 使い捨てパッド ) がある

21 第 3 章除細動器の使用方法第 3 章の到達目標除細動器の使用方法について説明できる除細動器の使用上の注意点について説明できる

22 3-1 パドルまたはパッドをあてる位置について STERNUM ( 胸骨 ) 第 2 または第 3 肋間胸骨右縁付近 APEX ( 心尖部 ) 第 5 間中腋窩線付近

5 4 3-2 非同期式除細動 3 4 5 1 1 外用パドルにゲルを均一に塗るゲルの変わりに専用のシートを用いることもある 2 外用パドルを皮膚に密着するよう患者に押し当てる STERNUM

23 非同期式除細動外用パドルにゲルを均一に塗るゲルの変わりに専用のシートを用いることもある 2 外用パドルを皮膚に密着するよう患者に押し当てる STERNUM 側にその胸部のインピーダンスに対応したパドルコンタクトランプが点灯するので押し当てる際の目安とする 3 エネルギを設定する 4 操作パネルまたは APEX 側の充電ボタンを押しエネルギーを充電する 5 操作パネルまたは両パドルショックボタンを同時に押し通電する

24 7 3-3 同期式除細動除細動器に心電図をモニタリングする 2 操作パネルの同期ボタンを押す 3 外用パドルにゲルを均一に塗るゲルの変わりに専用のシートを用いることもある 4 外用パドルを皮膚に密着するよう患者に押し当てる STERNUM 側にその胸部のインピーダンスに対応したパドルコンタクトランプが点灯するので押し当てる際の目安とする 5 エネルギを設定する 6 操作パネルまたは APEX 側の充電ボタンを押しエネルギーを充電する 7 操作パネルまたは両パドルショックボタンを同時に通電するまで押し続ける

25 3-4 除細動のエネルギ設定について ( 非同期 ) 外用パドル ( 成人 ) の場合二相性波形 :BTE 波形では 150J 以上 RLB 波形では 120J 以上その後漸増する単相性波形 : 初回 360J その後設定が可能であれば漸増外用パドル ( 小児 ) の場合二相性 / 単相性波形 : 初回 4J/kg その後も 4J/kg JRC 蘇生ガイドライン 2015

26 3-5 除細動時の注意事項について患者の体が濡れている場合は体の表面をよく拭き取ること * 操作者および周囲の人は患者および患者に接続されている装置やコード類ベッドやストレッチャーなどの金属部分に触れないこと ** パドルをあてる位置に装着された他の装置の電極および貼付してある薬剤を取り除くこと * パドルに塗るゲルは専用のものを用いること超音波用のゲルは使用しないこと * ゲルがついた手および濡れた手でパドルを握らないこと ** ペースメーカまたは ICD 植え込み患者については機能に障害を与える可能性を考慮し植え込み位置 ( 膨らみ ) の直上に使い捨てパットを貼らないこと * 電気ショックの効果が減少 ** 操作者が電撃を受ける

27 第 3 章チェックテスト除細動時にパッドをあてる位置は ( ) と ( ) である非同期除細動の初回エネルギ設定は成人二相性 : BTE 波形 ( )J 以上 RLB 波形 ( )J 以上成人単相性 ( )J 小児二相単相性 ( )Jである答えはこちら

28 第 3 章チェックテスト除細動時にパッドをあてる位置は ( 第 2 または第 3 肋間胸骨右縁付近 ) と ( 第 5 間中腋窩線付近 ) である非同期除細動の初回エネルギ設定は成人二相性 : BTE 波形 ( 150 )J 以上 RLB 波形 ( 120 )J 以上成人単相性 ( 360 )J 小児二相単相性 ( 4J/kg)J である

29 第 4 章除細動器その他の機能第 4 章の到達目標除細動器に備えられた除細動以外の機能について説明できる

30 4-1 モニタリング心電図誘導ケーブルパドル外部心電図入力ケーブルより入力された心電図は患者回路増幅器フィルタを通りアナログ - デジタル変換し LED 画面に表示する 3 電極では Ⅰ Ⅱ Ⅲ 誘導の内何れかが選択できるその他機種によって SPO2 PetCO2 の測定もできる

31 4-2 経皮ペーシング設定されたペーシングレートとペーシング強度に基づいてパルス発生回路から出力されたパルスは患者回路電流増幅回路を経て使い捨てパッドへ出力するフィクスモードとデマンドモードがある使用時には心電図をモニタリングし長時間経皮ペーシングを行う場合は使い捨てパッドを 1 時間ごとに新しいものと交換するフィクスモード : 自発心拍の発生に関わらず設定したペーシングレートでペーシングするデマンドモード : 自発心拍がない場合はフィックスモードと同様にペーシングする自発心拍が発生した時は自発心拍から設定レートに対応した時間内に次の自発心拍がないときにペーシングパルスを出力する

32 4-2 経皮ペーシング経皮ペーシングの代表的な手順は以下の通りである 1 除細動器の心電図電極と除細動パッドを貼る 2 除細動器の電源を入れ心電図をモニタリングする 3 デマンドレートを約 60 回 / 分にセットするこのレートはペーシング確認後患者の臨床的反応に基づいて増減できる 4 出力電流をコンスタントに心室捕捉できる電流値から 2mA 高い値に設定する ( 安全マージン )

33 4-3 AED 装置が患者さんの心電図を解析して電気ショックが必要かどうか判断し電気ショックが必要と判断した場合あらかじめ設定したえネルギ値まで自動的に充電され表示されるガイダンスによって電気ショックを行う

34 第 4 章チェックテスト除細動のその他の機能として ( )( )( ) などがある答えはこちら

35 第 4 章チェックテスト回答除細動のその他の機能として ( モニタリング )( 経皮ペーシング )( AED ) などがある

36 第 5 章除細動器の保守管理第 5 章の到達目標除細動器の保守管理の必要性について説明できる除細動器の保守管理の内容について説明できる

37 5-1 必要性 1 平成 19 年に改正医療法として病院等の管理者は医療機器に係る安全管理のために体制を確保しなければならないとされたその体制のひとつに医療機器の保守点検に関する計画の策定と保守点検の適切な実施がある除細動器は保守点検を必要とする代表的な医療機器という位置づけであるため点検計画表を策定し計画に沿った保守点検を実施しなければならない特定機能病院においては義務となっている

38 5-1 必要性 2 除細動器は医療機器安全管理料 (1 月につき 100 点 ) の請求対象機器である請求要件には常勤の臨床工学技士の配置と保守点検の実施が含まれる

39 5-2 日常点検日常点検はメーカが指定した内容に沿って実施する日常点検の項目例電極除細動器用ゲルパッドに破損がなく使用期限を過ぎていないこと記録紙の在庫があること正しくセットされていること使い捨てパドルを使用する場合は予備があること本体操作パネルスイッチの破損汚れ異常がないことパドルに破損汚れ錆などの異常がないことリード線電源コードの破損汚れ異常がないこと電源コードがコンセントに接続されており電源表示ランプが点灯していること現在時刻表示が正しいことセルフテストまたは出力テストが正常に行われること

40 5-3 定期点検定期点検はメーカが指定した内容に沿って実施する定期点検の項目例本体および付属品に汚れ破損がないことバッテリの使用期限が過ぎていないことバッテリテストが正常に完了すること画面表示が正常であること記録イベント記録が正常に行われることパドルのコネクタ外れが正常に検出されること充電時間が正常であること電気ショックが正常に行えることパドル誘導心電図誘導による同期放電が正常であることペーシングの動作が正常であることモニタリング ( 心電図 SPO2 CO2) の動作が正常であること電気的安全性テストが正常であること

41 5-4 除細動器関連のヒヤリハット事例 1 心室細動が出現した患者に除細動器を実施し洞調律に戻ったが再び心室細動出現の可能性があったのですぐに対応できるよう除細動用パッドを貼用したままスイッチを切り待機していたその間に次の勤務者が勤務前の除細動器の作動チェックをしようとベッドサイドに来た患者の状態 ( 心電図モニター ) が安定していたため除細動器が患者に接続されていると予想せずスイッチを入れ 50J で除細動器の作動チェックを行ってしまった日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業より

42 5-4 除細動器関連のヒヤリハット事例 2 術中に Af を認め執刀医の指示により DC を施行したがパドル誘導でノイズが多く除細動器の安全装置が作動し除細動器が放電しなかった手術終了後の点検で体内式除細動器パドルの断線が発覚した日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業より

43 第 5 章チェックテスト除細動の日常点検定期点検は ( ) に沿って実施する除細動器は医療機器安全管理料の請求対象機器であり要件を満たすと1カ月につき ( ) 点の請求ができる答えはこちら

44 第 5 章チェックテスト回答除細動の日常点検定期点検は ( メーカが指定した内容 ) に沿って実施する除細動器は医療機器安全管理料の請求対象機器であり要件を満たすと 1 カ月につき ( 100 ) 点の請求ができる

45 参考資料 JRC 蘇生ガイドライン 2010 JRC 蘇生ガイドライン 2015 ディフィブレータ TEC-5600 シリーズ取扱い説明書および添付文書使い捨てパッド P-511 添付文書使い捨てパッド P-513 添付文書

同期式除細動では放電スイッチを押しても即座に放電されない事があります同期スイッチを押した後除細動位置タイミングマーカーが R 波に一致しているか確認して下さいペースメーカーを使用している場合ペーシングパルスを R 波と誤認識する事がありますのでペースメーカーパルス除去設定を確認しまし

同期式除細動では放電スイッチを押しても即座に放電されない事があります同期スイッチを押した後除細動位置タイミングマーカーが R 波に一致しているか確認して下さいペースメーカーを使用している場合ペーシングパルスを R 波と誤認識する事がありますのでペースメーカーパルス除去設定を確認しましなるほどそうだったのか! シリーズ vol.11 今回緊急性があり病院にある機器の中でも優先順位の高いについて考えてみようと思いました問題なく使えている方も多いかと思いますがこの機会にもう一度について考えてみましょう図 1 日本光電 TEC-5531( 経皮ペーシング付き ) ( その前に ) 使うときは常に本番その時はある日 / 突然訪れる緊急で /AED を使うシチュエーションは