日本内科学会雑誌第105巻第11号

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さみらかたづ
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1 AED が電気ショック不要と判断した無脈性心室頻拍岸森健文小菅邦彦井上豪関淳也犬塚康孝武田晋作竹内雄三岡田正治池口滋要旨院内心停止で自動体外式除細動器 (automated external defibrillator:aed) がショック不要と判断した中に 3 例の心室頻拍 (ventricular tachycardia:vt) が含まれていた. 事後検証で解析システムには問題がないとわかった. 医療関係者は,AEDによる解析の限界を認識しておく必要がある. また, 心電図モニターをいち早く患者に装着し, 必要に応じてマニュアル除細動器を手配することが求められる. 心電図モニター付きAEDを設置している施設では, マニュアルモードに切り替えて電気ショックをする方法に習熟しておく必要がある. 日内会誌 105:2221~2229,2016 ポイント AED は無脈性 VT をショック不要と判断することがある. 院内心停止では, いち早く患者に心電図モニターを装着し, 心電図波形を確認する必要がある. 心電図モニター付き AED では, 医師が心電図波形を確認し, マニュアルモードに切り替えて電気ショックをすることができる. Key words 心停止, 心肺蘇生, 心室頻拍,AED はじめに自動体外式除細動器 (automated external defibrillator:aed) の普及に伴い, 院外心停止の予後は改善し 1,2), 医療施設ではAED 設置台数が増加してきている 3).AED の使用数が増加するにつれて,AEDがショック適応波形をショック不要と判断する事例が報告されている 4~6). 当院では心電図モニター付きAED(Philips 社 HeartStart FR3 およびFR2) を採用している ( 図 1). 蘇生中の心電図波形を確認可能であり, 必要があればマニュアルモードへ切り替えて電気ショックを行うことができる. 当院で行ってきたAED 使用事例の事後検討会において,AEDの解析に問題はなくても, 心室頻拍 (ventricular tachycardia:vt) をショック不要と判断した事例を経験したので報告する. 症例症例 1 症例患者 :80 歳代, 女性. 現病歴 : 拡張型心筋第 209 回近畿地方会 (2015/09/12) 推薦受稿 2016/05/11, 採用 2016/06/20 滋賀県立成人病センター循環器内科 Case Report;Pulseless ventricular tachycardia that AED never indicated shock delivery. Takefumi Kishimori, Kunihiko Kosuga, Takeshi Inoue, Junya Seki, Yasutaka Inuzuka, Shinsaku Takeda, Yuzo Takeuchi, Masaharu Okada and Shigeru Ikeguchi:Department of Cardiology, Shiga Medical Center for Adults, Japan. 2221

図 1 外観当院採用の AED(Philips 社 HeartStart FR3) 心電図モニター付症, 糖尿病, 末期腎不全で当院通院中であった. 臨床経過慢性心不全の急性増悪で緊急入院となった. 入院後 1カ月が経ち, 心不全の状態は安定し, 心臓リハビリテーションを受けていた. 午前 8 時の朝食配膳時にはバイタルサインや意識状態に異常は認めなかった.

2 図 1 外観当院採用の AED(Philips 社 HeartStart FR3) 心電図モニター付症, 糖尿病, 末期腎不全で当院通院中であった. 臨床経過慢性心不全の急性増悪で緊急入院となった. 入院後 1カ月が経ち, 心不全の状態は安定し, 心臓リハビリテーションを受けていた. 午前 8 時の朝食配膳時にはバイタルサインや意識状態に異常は認めなかった.8 時 25 分に看護師が訪室したところ, 心停止となっていたため, 心肺蘇生 (cardiopulmonary resuscitation:cpr) が開始された.AEDの解析ではショック不要であったが, 循環器内科医師により単形性 VTと判断されてマニュアルモードへ切り替えて電気ショックが行われた.3 回目の電気ショックで自己心拍再開 (return of spontaneous circulation:rosc) が得られた. 症例 2 症例患者 :60 歳代, 男性. 現病歴 : 腹部臓器腫瘍で当院通院中であった. 臨床経過全身倦怠感を主訴に受診し, 消化器内科に入院した. 翌日の採血で心筋逸脱酵素の上昇が認められたため, 循環器内科医師の診察を受けた. 症状や心電図変化はないが, 心エコーで心尖部の壁運動低下があり, 急性冠症候群が疑われた. 本人と家族に緊急心臓カテーテル検査の説明中に心停止となり,CPR が開始された.AED の心電図モニターでは単形性 VTが確認されたが, 解析ではショック不要と判断された. 循環器内科医師によりマニュアルモードに切り替えられて電気ショックが行われた.1 回目の電気ショックでROSCを得た. 冠動脈造影で左冠動脈前下行枝近位部の完全閉塞が認められ, 同部位に薬剤溶出性ステントが留置された. 症例 3 症例患者 :30 歳代, 女性. 現病歴 : 腹部臓器腫瘍で当院通院中であった. 2222

ショック不要と判断マニュアルモードへ変更電気ショック図 2 症例 1 の AED 心電図波形臨床経過加療目的に入院した.

AEDの解析結果はショック適応であり, 充電が開始されたが, ショック直前にAEDにより電気ショックがキャンセルされた.

直後に再度心停止となり, 心電図上は心室細動 (ventricular fibrillation:vf) であった.

考察症例を提示した3 例から,VTではAEDがショック不要の判断をする可能性があることが示された.

3 ショック不要と判断マニュアルモードへ変更電気ショック図 2 症例 1 の AED 心電図波形臨床経過加療目的に入院した. 看護師が訪床した際に心停止を確認し,CPRが開始された.AEDの解析結果はショック適応であり, 充電が開始されたが, ショック直前にAEDにより電気ショックがキャンセルされた. 循環器内科医師により多形性 VTと判断され, マニュアルモードに切り替えて電気ショックが行われてROSCが得られた. 直後に再度心停止となり, 心電図上は心室細動 (ventricular fibrillation:vf) であった.2 回目の電気ショックでROSCが得られた.ROSC 後昏睡状態であったため, 低体温療法を含む集中治療が行われた. 考察症例を提示した3 例から,VTではAEDがショック不要の判断をする可能性があることが示された. Philips 社 HeartStartシリーズではSMART analysis algorithmが解析システムに導入されている. このシステムでは解析中に心電図の心拍数, 伝導性, 安定性, 振幅の4 種のパラメーターに基づいてショック適応を判断している. 心拍数は135/ 分以上を認めた際にショックの必要性が高いと判断される. 伝導性は心電図のQRS 波を評価しており,QRS 幅が広くなると伝導性不良と評価されて電気ショックの必要性が高ま 2223

この波形を AED がショック不要と判断マニュアルモードで充電開始電気ショック図 3 症例 2 の AED 心電図波形る. 安定性は心電図のR-R 間隔を評価しており, R-R 間隔が不整になると安定性が低いと評価されて電気ショックの必要性が高まる. 振幅が 100 μv 以下の波形では心静止 (asystole) とみなされ, 電気ショックの適応外と判断される.

症例 2では, 図 3に示すような単形性 VT, 心拍数 250/ 分, 伝導性不良, 波形安定, 振幅 100 μv 以上の心電図を認めた. この症例では安定性が高いことからショック不要と判断された. 症例 3では, 図 4に示すような多形性 VT, 心拍数 214/ 分, 伝導性不良, 安定性不良, 振幅 100 μv 以上の心電図を認めた.

4 この波形を AED がショック不要と判断マニュアルモードで充電開始電気ショック図 3 症例 2 の AED 心電図波形る. 安定性は心電図のR-R 間隔を評価しており, R-R 間隔が不整になると安定性が低いと評価されて電気ショックの必要性が高まる. 振幅が 100 μv 以下の波形では心静止 (asystole) とみなされ, 電気ショックの適応外と判断される. また, 解析後に波形が変化した場合はショックキャンセル機能が働く仕組みになっている. 今回の3 例について,Philips 社にAEDの検証を依頼した. 症例 1では, 図 2に示すような単形性 VT, 心拍数 125/ 分, 伝導性不良, 波形安定, 振幅 100 μv 以上の心電図を認めた. 心拍数が 135 回 / 分以下で, 安定性が高いことからショック不要と判断された. 症例 2では, 図 3に示すような単形性 VT, 心拍数 250/ 分, 伝導性不良, 波形安定, 振幅 100 μv 以上の心電図を認めた. この症例では安定性が高いことからショック不要と判断された. 症例 3では, 図 4に示すような多形性 VT, 心拍数 214/ 分, 伝導性不良, 安定性不良, 振幅 100 μv 以上の心電図を認めた. AEDはショック適応と判断して充電が開始されたが, 波形変化を認めたことでショックキャンセル機能が働きショックされなかった. いずれの症例でもAEDの判断に問題はなかった. 落合らは, ショック適応のある心電図波形に対してAEDがショック不要と判断した2 例について検討している 6). 使用されたAEDはPhilips 社のHeartStartであった. 症例 1 はVTであったが, 心拍数が100~150/ 分と少なかったことで電気ショック不要と判断された. 症例 2は単形性 VT であったが, 心拍数不足のためショック不要となった. また, 次の解析では電気ショック適応と判断されたが, 充電中に振幅が低下したためにショックがキャンセルされた. 牛田らは,AED の心電図解析 4 回目で電気ショック適応と判断された心室細動について報告している 7). 使用されたAEDは日本光電のTEC-2313であった. 心 2224

ショック必要と判断波形変化ショックキャンセルマニュアルモードへ変更マニュアルモードで充電開始電気ショック図 4 症例 3 の AED 心電図波形電図波形はVFであったが, このAEDで採用されている解析システムの基準の1つである, 心拍数 120~600/ 分を超える心拍数と判断されたためにノイズの混入が疑われて電気ショック不要と判断された.

AEDがショック適応波形をショック不要と判断した事例は大規模調査からも明らかにされて 4) きた. 総務省消防庁による調査では, 平成 21 ~23 年度までの調査期間に計 421 件のAED 不具合が報告された. ショック適応ありを不要と判断した症例が143 件 (34%), ショック適応なしを必要と判断した症例が44 件 (10%) 報告され, 残りの234 件はその他の不具合であった.

5 ショック必要と判断波形変化ショックキャンセルマニュアルモードへ変更マニュアルモードで充電開始電気ショック図 4 症例 3 の AED 心電図波形電図波形はVFであったが, このAEDで採用されている解析システムの基準の1つである, 心拍数 120~600/ 分を超える心拍数と判断されたためにノイズの混入が疑われて電気ショック不要と判断された. 矢部らは, ペースメーカーがAED の心電図解析に影響を与えた事例について報告している 8). 使用されたLaerdal 社のHeart Start 3000にはペーシング波形へのフィルター機能が付加されておらず,VFであるにもかかわらず, ペーシング波形を患者のQRS 波とAEDが認識したために, 電気ショック不要と判断された. AEDがショック適応波形をショック不要と判断した事例は大規模調査からも明らかにされて 4) きた. 総務省消防庁による調査では, 平成 21 ~23 年度までの調査期間に計 421 件のAED 不具合が報告された. ショック適応ありを不要と判断した症例が143 件 (34%), ショック適応なしを必要と判断した症例が44 件 (10%) 報告され, 残りの234 件はその他の不具合であった. Macdonaldらは, 院外心停止でAEDが用いられた 3,448 件について,VF/VTの感度が 81.0%, 特異度が99.9% であり, 陽性的中率が99.6%, 陰性的中率が95.5% と報告している 5). ショック適応ありを不要と判断したのは130 件であった. 大規模調査から, ショック適応波形にショック不要と判断する事例がAED 不具合の3 分の1を占め,AED 使用事例数全体の3.7% であることが示された. AEDの解析システムは,AHA(American Heart Association),AAMI(Association for the Advance- 2225

6 表 Performance Goals for Arrhythmia Analysis Algorithms Rhythms Minimum test sample size Performance goal Observed performance 90% Onesided lower confidence limit Shockable Coarse VF 200 >90% sensitivity >90% 87% Rapid VT 50 >75% sensitivity >75% 67% Nonshockable 300 total NSR 100 minimum(arbitrary) >99% specificity >99% 97% AF, SB, SVT, heart block, idioventricular, PVCs 30(arbitrary) >95% specificity >95% 88% Asystole 100(for safety) >95% specificity >95% 92% Intermediate Fine VT 25 Report only - - Other VT 25 Report only - - VF:ventricular fibrillation, VT:ventricular tachycardia, NSR:normal sinus rhythm, AF:atrial fibrillation, SB:sinus bradycardia, SVT:supraventricular tachycardia, PVCs:premature ventricular contractions ment of Medical Instrumentation) による基準 ( 表 ) を満たすように設計されている 9). ショック不要の心電図のうち,AEDがショック不要と判断する割合 ( 特異度 ) を高くすることが求められる. 洞調律で 99% を,asystoleで 95% を超えるように勧告されている. 一方で, ショック適応の心電図のうち,AEDがショック適応と判断する割合 ( 感度 ) は比較的低くなっている. VFの感度は90% を超えるように勧告されているが,VTは75% と低くても許容される. 基準は, 市民によってAEDが使用されることを念頭に, ショック不要の際にAEDが誤って電気ショックをすることのないように工夫されている. ショック適応であるVF/VTのうち, 心拍数が 135/ 分以下や安定性が高い例では心停止ではない可能性を除外できず, ショック不要と判断されるように設定されている.AEDの判断に問題がない以上,AEDを使用する際には解析の限界を認識する必要がある. また, 急変時には心電図モニターをいち早く患者に装着して心電図波形を確認し, 必要に応じてマニュアル除細動器を手配することが求められる. 心電図モニター付きAEDを設置している施設では, 電気ショックの適応となる心電図波形を認めた場合に, マニュアルモードに切り替えて電気ショックをする方法に習熟しておく必要がある. おわりに AEDは市民の使用を念頭に置いて, 安全のため特異度を上げているという性質上, 本症例で示した3 例のような事例は存在し得るものである.AED を自施設に設置している医療関係者は, AEDによる波形判読の限界を認識し, 各施設にあるAEDの特性を理解したうえでの対応を検討しておく必要がある. 謝辞当院の AED 使用事例における事後解析を担ってくださっている, 滋賀県立成人病センター臨床工学部の大野進氏, 領毛一雅氏に心からの謝意を表する. また, 本症例の検討は, 平成 27 年度まで当院の初期臨床研修医であった, 京都大学医学部附属病院皮膚科の堀口 ( 小藪 ) 亜有未氏に協力していただいた. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 本論文発表内容に関連して特に申告なし 2226

7 文献 1 ) 総務省消防庁 : 平成 27 年版救急救助の現況. 参照 ) 2 ) Kitamura T, et al : Nationwide public-access defibrillation in Japan. N Engl J Med 18 : , ) 近藤久禎 :AED の普及状況に係わる研究. 参照 ) 4 ) 近藤久禎, 他 : 消防機関において AED の不具合が疑われた事例に関する研究. 23/2_11b.pdf( 参照 ) 5 ) Macdonald RD, et al : Performance and error analysis of automated external defibrillator use in the out-of-hospital setting. Ann Emerg Med 38 : , ) 落合香苗, 他 : ショック適応のある心電図波形に対して AED がショック不要と判断した 2 例. 日救急医会誌 22 : , ) 牛田美鈴, 他 :AED の心電図解析 4 回目で除細動適応と判定された心室細動の 1 例. 日救急医会誌 20 : , ) 矢部充英, 他 : ペースメーカーと干渉して AED が作動しなかった院外心停止の 1 症例. 日救急医会誌 19 : , ) Kerber RE, et al : Automatic External Defibrillators for Public Access Defibrillation : Recommendations for Specifying and Reporting Arrhythmia Analysis Algorithm Performance, Incorporating New Waveforms, and Enhancing Safety. Circulation 95 : ,

症例掲載施設紹介滋賀県立成人病センター循環器内科当科の概要滋賀県の基幹施設として, 虚血性心疾患と不整脈のインターベンション治療を2つの大きな柱に, 急性期治療から心臓リハビリテーションなどの慢性期治療まで幅広く対応しています. 虚血性心疾患や閉塞性動脈硬化症などの血管内治療はカテーテル治療を行い, また, 大動脈に対するステントグラフト挿入術も行っています.

8 症例掲載施設紹介滋賀県立成人病センター循環器内科当科の概要滋賀県の基幹施設として, 虚血性心疾患と不整脈のインターベンション治療を2つの大きな柱に, 急性期治療から心臓リハビリテーションなどの慢性期治療まで幅広く対応しています. 虚血性心疾患や閉塞性動脈硬化症などの血管内治療はカテーテル治療を行い, また, 大動脈に対するステントグラフト挿入術も行っています. 慢性完全閉塞病変や左主幹部病変などの難易度の高い症例も治療しています. 一方, 不整脈は不整脈アブレーションやICD,CRTDをはじめとするデバイス治療を行っています. 難易度の高い慢性心房細動に対するアブレーション治療経験も豊富です.PCI,PTA, アブレーション, デバイス治療などの内科的手術 (Kコード) の総数は滋賀県下有数の症例数です. 当科では心臓血管外科と協力して1 年 365 日 24 時間心臓救急を受け入れています. カンファランスを通じて治療方針を決定し, ハートチームとして治療を行っています. さらに, 平成 28 年 4 月からは循環器内科, 心臓血管外科, 脳外科, 看護部, 臨床工学部が協力して, 心臓脳血管センターが発足しました. 複数の診療科診療部門で多職種チームを組み, 高度専門医療を行います. 診療態勢病床数 47 床, 医師数 9 名 ( 主任部長 2 人, 部長 1 人, スタッフドクター 5 人, 後期研修医 1 人 ), 外来 1 日 3~4 診. 研修内容と到達目標病院全体として初期研修医を受け入れています. がん, 心臓病, 脳卒中を中心とした高度治療, 高齢者治療に高い専門性があります. 現時点で2018 年度に開始が予定されている新しい内科専門医制度にも基幹病院として登録予定です. 当科は心血管治療と不整脈治療の両方の専門医療を経験し, 急性期から慢性期まで対応できる実力ある後期研修医を養成し, 内科専門医, 循環器専門医習得が可能です. 心血管脳センターのスタッフ一同 2228

9 ホームページ文責 : 循環器内科主任部長 ( 兼救急部長, 腎臓内科長 ) 小菅邦彦 2229

1 正常洞調律 ;NSR(Normal Sinus Rhythm) 最初は正常洞調律です P 波があり R-R 間隔が正常で心拍数は 60~100 回 / 分モニター心電図ではわかりにくいのですが P-Q 時間は 0.2 秒以内 QRS 群は 0.1 秒以内 ST 部分は基線に戻っています 2 S

1 正常洞調律 ;NSR(Normal Sinus Rhythm) 最初は正常洞調律です P 波があり R-R 間隔が正常で心拍数は 60~100 回 / 分モニター心電図ではわかりにくいのですが P-Q 時間は 0.2 秒以内 QRS 群は 0.1 秒以内 ST 部分は基線に戻っています 2 S なるほどそうだったのか! シリーズ vol.1 なるほどそうだったのかシリーズの第 1 回目はです我々看護師は診断するわけではないので不整脈の診断名をつける必要は全くないと思いますただし見逃すことで患者さんの生命が脅かされるは少なからず存在しますよってそれらを理解し発見し医師に報告できれば心電図判読に必要な最低限の仕事はしたことになりますもちろんこれがすべてではありません