期末評価票に記載された内部評価の方法は 合計 6 種類あります これらは 大別すれば 現認 記録確認 ヒアリングに分かれることから 以下では この ~ に区分して 期末評価票の記載例をお示しします 内部評価の方法 記載例の掲載箇所 現認. 現認 ( ページ ) 状況の変化が起こった場合に現認 対応す
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- ひでか みおか
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1 期末評価票 ( 評価者評価用 ) の記載例 介護キャリア段位制度の内部評価においては 評価者 ( アセッサー ) が 現認記録確認ヒアリング等の方法で評価を行い 期末評価票 ( 評価者評価用 ) に評価結果を記載します 期末評価票 ( 評価者評価用 ) には 評語 (A B C -) 及びチェック日のほか を記載する必要があります 期末評価票 ( 評価者評価用 ) の 欄の記載に応じて 外部評価が実施されます 期末評価票 ( 評価者評価用 ) の 欄の記載方法については 評価者 ( アセッサー ) 講習テキスト第 Ⅱ 章第 節 () の STEP-5 の 期中 ~ 期末評価の際の評価者によるチ ェック項目の判定方法 に記載していますので よく御参照の上 記載願います その上で ここでは 内部評価の実施に役立てていただくため 期末評価票 ( 評価者評価用 ) の 欄の記載例についてお示しします なお 欄の記載方法は 内部評価の方法ごとに変わってくるため 以下では 評価方法ごとに 欄の記載例をお示しします Ⅰ. 基本介護技術の評価 ⒈ レベル 又は の認定を受けている被評価者がレベル を申請する場合は Ⅰ. 基本介護技術の評価 を受ける必要はありません 入浴介助 No 小項目 チェック項目 小項目評価 な評チェック項目評価る価チェック日チェック日レ対評価方法ベ象 A B C - 月日月日ルと 又評は価要対届象出外 留意事項 入浴前の確認ができる バイタルサインの測定や利用者へのヒアリング等による体調確認 意向確認を行い 入浴の可否について確認したか バイタルサインや医療職の指示 既往歴などに基づいて 利用者の状態に応じた入浴方法が選択できたか 衣服の着脱ができる 現認 月 日 月 日 現認 ( 必要に応じてヒ 月 日 月 日 アリング ) 体調や気候に配慮しながら 利用者の好みの洋服を選んでもらったか 月日月日 スクリーンやバスタオル等を使い プライバシーに配慮したか 月日月日 脱衣の際に 健側から患側の順番で行ったか 現認月日月日 ボタンの取り外し等 自力でできるところは自分で行うよう利用者に促したか 月日月日 5 しわやたるみがないか確認したか 月日月日 洗体ができる ( 浴槽に入ることを含む ) 末梢から中枢の順番で洗い 陰部は健側の手で洗ってもらったか 月日 月日 浴槽に入る時は 利用者に手すりや浴槽の縁をつかんでもらうとともに バランスを崩さない 月日 月日 よう身体を支え 入浴できたか 現認 簡易リフト等 入浴機器を用いて入浴した場合 利用者の身体の位置を確認し 手が挟まれ 月 日 月 日 る等の事故に注意して 安全に入浴できたか 訪問介護等は除く 入浴後 体調の確認をし 十分な水分補給ができたか 月 日 月 日 訪問介護 定期巡回随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護等の場合は 小項目評価の要件としない ( 評価対象外 ) これらの場合には 左の 評価対象外又は要届出 欄にチェックを入れること 清拭ができる バイタルサインの測定 利用者へのヒアリング等による体調確認の結果や医療職の指示等に基づき 清拭の可否について確認したか 月日月日 スクリーンやバスタオル等を使い プライバシーや保温に配慮したか 現認月日月日 末梢から中枢の順番で洗うなど 適切な手順でできたか 月日月日 期末評価票 ( 評価者評価用 ) の 欄に を記載する
2 期末評価票に記載された内部評価の方法は 合計 6 種類あります これらは 大別すれば 現認 記録確認 ヒアリングに分かれることから 以下では この ~ に区分して 期末評価票の記載例をお示しします 内部評価の方法 記載例の掲載箇所 現認. 現認 ( ページ ) 状況の変化が起こった場合に現認 対応すべき事態が起こった場合に現認 日頃の対応を観察 被評価者が対応を行う際に 評価者 ( アセッサー ) が立ち会っており 現認を通じて内部評価している場合. 現認 (ページ) 被評価者が対応を行う際に 評価者 ( アセッサー ) が立ち会ってなく 記録確認を通じて内部評価している場合. 記録確認 (~6ページ) 日頃の対応の様子を観察して内部評価している場合. 現認 (ページ) ヒアリングを通じて内部評価している場合. ヒアリング (7ページ) 記録確認. 記録確認 (~6 ページ ) 直近の介護過程の記録確認. 記録確認 (~6 ページ ) ヒアリング. ヒアリング (7 ページ )
3 . 現認項目についての記載例 ( 評価方法が 現認 である項目 ) 期末評価票 ( 抄 ). 入浴介助 衣服の着脱ができる 体調や気候に配慮しなが ら 利用者の好みの洋服 を選んでもらったか スクリーンやバスタオル 等を使い プライバシー に配慮したか 脱衣の際に 健側から患 側の順番で行ったか ボタンの取り外し等 自 力でできるところは自分 で行うよう利用者に促し たか 5 しわやたるみがないか確認したか 評価方法現認 回目 回目とも利用者ア 利用者の状態 認知症があるが 衣類の二者択一は可能 左上下肢麻痺のため 右手から脱衣を行う ボタンの取り外しは難しいが 声掛けにて袖に腕を通すことは可能 皮膚状態は少しの圧迫で発赤になるため しわやたるみがないようにする必要がある 回目 回目の介護の内容 体調や気候に配慮するとともに 二者択一してもらって衣類を選んでいた スクリーンを使用し バスタオルで保温しながら着脱の介助を行っている 一つ一つ説明しながら 健側から脱衣していた 着衣の袖通しなど できるところは声掛けにて行ってもらっている 皮膚状態を確認し 着衣の場合 背部の衣類などのしわやたるみを確認していた 利用者の状態 と 介護の内容 を十分に記載 利用者調査票の識別番号を記載 現認 による評価は 原則として 回以上実施することとされているため 回以上の評価を行ったことが分かるよう記載 ( ただし 訪問介護等については 回の評価でも認定申請を妨げないこととされています ) 評価方法が 状況の変化が起こった場合に現認 対応すべき事態が起こった場合に現認 である項目については 評価の対象となった 対応すべき事態 状況の変化 や 被評価者の対応の具体的内容を記載します 評価方法が 日頃の対応を観察 である項目について 日頃の対応の様子を観察して内部評価を行っている場合は 欄に 被評価者の日頃の対応の内容を記載します
4 . 記録確認項目についての記載例 () 記載例 ( 評価方法が 記録確認 直近の介護過程の記録確認 である項目 ) 期末評価票( 抄 ). 事故発生防止 事故報告書を作成できる事故報告書に 5WHを明瞭にした 発生状況とその対応を記載できたか 保険者に対する報告について その定 める方法様式に沿って記載することができたか 評価方法記録確認 事故報告書 ( 平成 5 年 月 0 日 ) を通じて評価 となる記録の名称を記載 以下の例のようなとなる記録を介護事業所施設に保管 ( レベル認定申請から 年間は保管することが必要 ) 確認する記録や様式の例は 記録確認項目において確認する記録の例 ( や 介護事業所施設の記録の様式例 ( を参照ください 根拠記録の例 事故報告書 報告先 報告者 市健康福祉部長寿社会課 介護保険施設事職業名所名 氏名 報告日時平成 5 年 連絡先. 事故の種類. 発生年 氏名住所. 事故対象者要介護度サービス利用事由 となる記録を レベル認定申請から. 事故の概要 年間 介護事業所施設で保管します 5. 事故発生時応 ( 措置状況 ) 6. 今後の見通し等 確認する記録については 一律の様式等を定め てはいないので 介護事業所施設で通常使用している記録を確認することにより 内部評価を行 ってください 7. その他 ( 再策等 ) 報告先 連絡済 ( 予定 ) の具体的に記入の 家族等 ( 利用者等との 関係機関等
5 () 記載例 ( 評価方法が 状況の変化が起こった場合に現認 対応すべき事態が起こった 場合に現認 である項目について記録確認を通じて評価を行った場合 ) 期末評価票 ( 抄 ) 5. 状況の変化に応じた対応 便尿の異常 ( 血便血尿 バイタル ショック状態など ) に対応ができる 本人の様子 ( バイタル ショック状態等 ) や便 尿 ( 色やにおい 血液が混入していないかどうか等 ) を観察確認したか 原因の探索と確認をしたか ( 血液の混入 悪臭 バイタル値の異常やショック状態が観察された場合等 ) 医療職に連絡したか 記録をしたか 評価 方法 状況の変化が起こった場合に現認 記録確認 ~ について ケース記録 ( 利用者 ⅰ 平成 5 年 月 5 日 ) の確認を通じて評価 : トイレでの排泄介助の際 尿を観察したところ 濃縮尿と異臭を発見した このため 利用者の様子を観察確認したところ バイタルや様子に特変はみられず : 原因の探索のため 週間分のケース記録を確認した結果 ここ数日食事量が低下していることを確認し 水分摂取量の不足が原因ではないかと考えていた : 尿の異常の状況や原因等を看護師に報告し 今後の食事水分摂取について相談していた :~ の内容について ケース記録に記録できていた 評価の対象となった 状況の変化 対応すべき事態 及び被評価者の対応の具体的な内容 となった記録の名称を記載 次ページの例のようなとなる記録を介護事業所施設に保管 ( レベル認定申請から 年間は保管することが必要 ) 確認する記録や様式の例は 記録確認項目において確認する記録の例 ( や 介護事業所施設の記録の様式例 ( を参照ください 5
6 根拠記録の例 ケース記録 平成年月日利用者名 月日時間状態 看護師判断処置 ( 家族等への連絡 ) サイン となる記録を レベル認定申請から 年間 介護事業所施設で保管します 確認する記録については 一律の様式等を定めてはいないので 介護事業所施設で通常使用している記録を確認することにより 内部評価を行ってください 介護事業所 6
7 . ヒアリング項目についての記載例 ( 評価方法が ヒアリング である項目 評価方法が 日頃の対応を観察 である項目についてヒアリングを通じて評価を行った場合 ) 期末評価票( 抄 ). 地域包括ケアシステム 地域内の社会資源との情報共有 評価 方法 関連する関係機関で情報共有を図るため 利用者にサービスを提供したときに進捗状況や結果を関連する他の機関または自身が所属する機関の窓口に情報提供しているか 利用者がどんな制度 資源 サービスを利用しているか把握しているか サービスの実施に必要な知識や情報を 関係する他の機関等 ( 知人 団体 住民組織等を含む ) から集めているか ヒアリ ング : 当施設利用中に入院する際や当施設を退所する際に 受け入れ先の病院や自宅から受診する診療所等の機関に サービス提供の状況や結果に関する情報を提供している ヒアリング及び利用者状況報告書 ( 利用者 ⅱ 平成 5 年 月 日 ) により評価 : フェースシート ( 利用者 ⅰ 平成 5 年 月 5 日現在 ) 等を通じて 利用者 ⅰ が受給している年金の種類や受給額 家族親類とのネットワークの状況について把握している ヒアリングを通じて評価 : 施設内の利用者について 地域との交流を図るため 自治会や地域包括支援センター等から 地域でのイベントに関する情報を収集している また 施設内の看護師から 利用者の医療面での情報を収集するとともに 医療職へ報告すべき事項を確認している ヒアリングを通じて評価 被評価者に対するヒアリングの内容を記載 被評価者の対応内容が具体的に分かるように記載を行う 可能な限り となる記録の名称等を記載 となる記録については 介護事業所施設に保管 ( レベル認定申請から 年間は保管することが必要 ) 7
⒉ 食事介助 食事前の準備を行うことができる 声を掛けたり肩を叩いたりするなどして 利用者の覚醒状態を確認したか 嚥下障害のある利用者の食事にとろみをつけたか 禁忌食の確認をしたか 飲み込むことができる食べ物の形態かどうかを確認したか 5 食べやすい座位の位置や体幹の傾きはないか等座位の安定を確認し
介護プロフェッショナルのキャリア段位制度の評価基準 参考資料 5 Ⅰ. 基本介護技術の評価 レベル 又は の認定を受けている者がレベル を申請する場合は 基本介護技術の評価 を受ける必要はない ⒈ 入浴介助 入浴前の確認ができる バイタルサインの測定や利用者へのヒアリング等による体調確認 意向確認を行い 入浴の可否について確認したか バイタルサインや医療職の指示 既往歴などに基づいて 利用者の状態に応じた入浴方法が選択できたか
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項目において確認する記録の例 項目において確認する記録の例を 以下のとおり お示しします なお あくまでも例であり 名称等が同一である必要はなく 各介護事業所 施設で実際に使用している記録を通じて 評価を行ってください Ⅰ. 基本介護技術の評価 中項目小項目チェック項目評価方法参照記録例 3. 排泄介助 5. 状況の変化に応じた対応 1 排泄の準備を行うことができる 2 トイレ ( ポータブルトイレ
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