OPTIM 春の集中セミナー 患者さん・ご遺族の声に基づいた がん患者・家族とのコミュニュケーションを鍛えるセミナー

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1 患者さん ご遺族の声に基づいた がん患者 家族との コミュニュケーションを鍛えるセミナー

2 本日のセミナーの目的 患者 遺族調査の結果に基づいた 求められるコミュニケーション を知る 事例から具体的なケアを考える

3 プログラムの内容 1. イントロダクション 14:00-14:05 2. レクチャー 14:05-14:20 3. 事例検討 説明 事例提示 14:20-14:30 グループワーク 14:30-15:30 ( 休憩 10 分 ) グループワーク 15:40-16:30 4. まとめ 16:30-17:00

4 1. 患者 遺族調査の結果 2. 緩和ケアのエビデンス

5 1. 患者 遺族調査の結果

6 患者 遺族調査 < 対象 > 患者調査 2008 年 4~5 月に浜松市内の 8 病院の外科 消化器内科 呼吸器内科など一般の外来に受診しているがん患者さん ( 再発 遠隔転移があるもの ) 遺族調査 2007 年 4 月 ~2008 年 3 月に浜松市内の 7 病院の一般病棟 ホスピス 在宅で亡くなられたがん患者さんのご遺族 < 方法 > アンケート調査 :QOL の評価尺度を用いて評価

7 患者 遺族調査の結果 1 患者調査 549 件の調査票を発送し 337 件 (61%) から回収 遺族調査 602 件の調査票を発送し 432 件 (72%) から回収 一般病棟 313 名 ホスピス 80 名 在宅 39 名

8 患者 遺族調査の結果 2 * 40% の患者さん ご遺族が 身体的苦痛の緩和 精神的ケア に改善が必要と考えている

9 患者 遺族調査自由記述のまとめ 患者 家族の気持ちに寄り添って 一緒に考えてほしい 患者の気持ちは 本人でなければわからないと思います 一生懸命に話しても 医師からも看護師からも 気にしすぎですよ 神経質になりすぎですよ と言われて 分かってもらえていない気がして悲しくなりました 答えはいらないので 気持ちを聴いてほしかった 家族として難しかったのは どう接していけばよいかということでした 本人の言葉に どう答えてあげればよいかが分かりませんでした でも 先生や看護師さんが 本人だけではなく 家族もサポートしてくださったおかげで 母をおだやかに看取ることができました

10 患者 遺族調査自由記述のまとめ 生きる希望を支えてほしい 代替療法を認めてもらえず やっても無駄 といわれ 誰のための治療なのか分からなくなりました がんに対する治療はできなくても患者の希望になるように接してほしい 患者 家族が後悔しないように 話しておきたい やってあげたいことができるようにしてほしい 痛がったり 苦しんだりすることはありませんでしたが この後どうなっていきますという説明がなかったので 思ったより早く意識がなくなることを知らないまま過ごした時間が悔やまれます 意識がなくなることをもう少し早く教えてもらえたらよかったと思います

11 患者 遺族調査自由記述のまとめ 苦痛が最小限になるように努力してほしい だるさやむくみがなかなかとれませんでしたが よくならなくてもいろいろな方法をみんなで考えてもらえたことに感謝しています 医療用麻薬についての不安をやわらげてほしい 容態が悪くなったとき モルヒネで痛みは楽になりましたが錯乱状態になって きちんとお別れができませんでした モルヒネのせいでないなら はっきり教えてもらえるとよかったと思います

12 患者 遺族調査の結果のまとめ 1. 約 40% の患者 遺族が緩和ケアに改善が必要と評価 2. 特に 以下の 3 領域の改善が必要である 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもない 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もない 気持ちをわかってもらえたと思える

13 2. 緩和ケアのエビデンス

14 3 つの項目にそった知識を整理する 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもない 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もない 気持ちをわかってもらえたと思える

15 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもない 何もすることがない というかわりに 今後の達成可能な目標を具体的にいう しておいた方がよいことについて早い時期に相談にのる 代替療法の相談にのる がん患者さん ご家族の声 p7 家族がコミュニケーションについて不満と感じた Odds 比 何もすることがない という 3.5 今後の達成可能な目標を具体的にいう 0.47 家族が 希望を支えながら心の準備ができる と思えた Odds 比 しておいた方がよいことについて早い時期に相談にのってくれた 3.9 代替療法の相談にのってくれた 3.1 質問できる雰囲気である 0.34 Morita T. Ann Oncol.2004;15: , 他

16 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもない 主治医が予測した予後より 実際の予後は短い 早めに相談しておくことが必要 E.g., 希望も持ちながら 同時に 悪いことも考えておきましょう がん患者さん ご家族の声 p8 Lamont EB.Ann Intern Med 2001;134:

17 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もない 医療用麻薬について医療用麻薬の使用は 患者の生命予後に影響しない 医療用麻薬の使用で 麻薬中毒 ( 精神依存 ) にはならない がん患者さん ご家族の声 p10 Schug SA. J Pain Symptom Manage 1992; 7: Portenoy RK. J Pain Symptom Manage 1990; 5: S46-52

18 苦痛をやわらげ かつ 呼吸困難について 医療用麻薬についての誤解もない 疼痛に対して医療用麻薬を定期的に使用している場合 呼吸困難を緩和するために医療用麻薬を追加しても呼吸抑制は起こしにくい がん患者の呼吸困難は モルヒネでやわらげることができる 患者の息苦しさと酸素飽和度は比例しない

19 気持ちをわかってもらえたと思える 臨床では 2 種類のコミュニケーションがある 1. 情報を収集し 伝えるためのコミュニケーション 正確で迅速な情報の収集が目的 2. 援助的コミュニケーション 情報収集が目的ではなく コミュニケーションにより患者の満足 安心 信頼を得ることが目的 村田久行先生講演会資料より

20 援助的コミュニケーション ( サイン ) メッセージ 満足安心信頼 メッセージ 1 言葉 (e.g., 痛い 食べれない ) をメッセージ (e.g., つらい ) として受け取る 2 メッセージを言語化して返す (e.g., つらいんですね ) 村田久行 : 臨床に活かすスピリチュアルケアの実際 2. ターミナルケア 12(5). P より作成

21 援助的コミュニケーションの重要性 早くよくなって また仕事ができるようになりたいです とてもつらい気持ちなんですね よくなりたいと思っていらっしゃるんですね よくなるのは難しいですね 仕事はとてもできない状態です 患者さんが わかってもらえた と思えることが重要

22 まとめ 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもない 何もすることがない というかわりに今後の達成可能な目標を具体的にいうしておいた方がよいことについて早い時期に相談にのる代替療法の相談にのる 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もない 医療用麻薬の使用は 患者の生命予後に影響しない 麻薬中毒にはならないことをはっきりと伝える 気持ちをわかってもらえたと思える 援助的コミュニケーションを意識して用いる

23 事例検討

24 タイムスケジュール 14:20-14:30 進め方の説明 事例提示 14:30 - グループワーク 自己紹介 ( ひとり 10 秒 ) 司会 書記 発表者を決めてください ふせんなど使いながら自由に話し合ってください 15:30-15:40 ( 休憩 ) 15:40-16:30 グループワーク 16:30-17:00 まとめ デモンストレーション * アンケートにご協力ください!

25 患者 遺族調査の自由記述をもとに 深く考えてみよう 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもない 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もない 気持ちをわかってもらえたと思える

26 事例提示 A さん 58 歳 男性 病名 : 肺がん 多発骨転移 経過 :200X 年 肺がんと診断される痛みがあり MS コンチン 20mg/day 内服中化学療法を受けるが PD 呼吸困難が増強している 予後 : 短い月単位と考えられる 家族 :A さん 妻 長男夫婦との 4 人暮らし 病状認識 A さん : 病状が進行しているために 呼吸困難が増している できるだけ頑張りたい妻 : 病状が進んでいると感じている とにかく生きていてほしい頑張ってほしい 代替療法も続けていきたい長男 : 一日でも長く生きてほしい思いはあるが 限界があることも理解している

27 事例提示 事例 1 ヶ月後 A さんは呼吸困難の増強があり ベッド上での体動もつらくなっている 内服も難しくなってきている 苦痛をやわらげるためには 鎮静も選択肢に入るような状況である 妻は 実兄が最後にモルヒネの注射を使ったあとから話せなくなり 1 日で亡くなってしまった と考えており 薬に対する抵抗感がある

28 事例から考える具体的なケア 妻 長男 本人はどんな気持か? 妻 A さんの病状が進行していることを理解しながらも 生きていてほしい 希望をもち続けたい という思いがある A さんを失うかもしれないという現実が妻にとって脅威となっている 不安やこれまでのプロセスに対する後悔 罪悪感などが民間療法という行動として現れている可能性がある 長男 A さんの病状が悪化していることを分かり 母親の気持ちも理解している 長男自身も 父親を亡くすという大きな悲しみ ( 予期悲嘆 ) の中にある 家族にとっての大きな困難をまえに A さんにとって 家族にとってどのように最後の時間を過ごすことがよいのだろうかと考え 対処しようとしている 本人これまで拠りどころとなってきた化学療法の継続が難しくなってきたこと 身体的苦痛の増強が不確さ 今後への不安を増強させていると考えられる 先のみえない不安 と 希望をもち続けたい思い との間でゆらぎがある

29 事例から考える具体的なケア 気持ちをわかってもらえたと思えるために 何をしたらいいか? A さん 家族のゆらぎをあるがままに受け止めようとする A さんと家族それぞれが思いを話せる場所 時間をつくる *A さん 家族が現状をどんなふうに認識しているか 一番困っていること 希望を open-ended question でたずねる いちばんご心配されていること してあげたいことは何ですか 何かお力になれることはありませんか 説明ではなく 気持ちを聴きメッセージを捉える ( 気持ちに手当てをする ) ところに重点をおく 医療者が受け止めたメッセージを言葉にして返していく ( 共感 ) 頑張ってほしい 何かしてあげたいと思われているんですね

30 事例から考える具体的なケア 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもないためにどうかかわったらいいか? 希望を支える *Aさんと家族の よくなりたい よくなってほしい という希望を否定せず できること 達成可能な目標を話し合う リハビリ ステロイド 見守り 可能な代替療法

31 事例から考える具体的なケア 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもないために どうかかわったらいいか? こころの準備を促す * 気持ちの準備にあわせて 今後予測される状況について話す 家族として何を希望するか 何をやってあげたいか をきく * もう一歩踏み込むとき if statement( もし ならば ) や 先々のことを考えたりしますか の問いかけを用いる 現状を改善できるように最大限の努力をしていきますが もし 具合がよくなかったときにこうしてあげたい ということはありますか この先 ご病気そのもののせいで 会話をすることが難しくなってくることもあると思いますが なにか話しておかれたいことはないですか コーディネーションする *A さん 家族がそれぞれの気持ちを分かち合い どんなふうに過ごしていきたいかを話し合えるようなサポートを行う

32 事例から考える具体的なケア コミュニケーションがとれる時間を説明して 残された時間をどう過ごしたいと考えるかを話し合う 本人と 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もないために 何をしたらいいか? (1) 苦痛緩和と意識とのバランスを説明する時 1 本人の認識をきく 2 本人の心の準備にあわせて 予測される状況と対応できることを話す 3 本人が 何を優先したいと考えるか を尋ねる 今 みんなで相談しながら工夫できることを考えています いい方向に向くようにと思います しかし A さんが感じられているように もしかすると 今後しっかりとお話ができる状態で 息苦しさをとることが難しくなってくることも考えられます 苦しさをやわらげるためには うとうとすることで 苦しさを感じないようにする方法があります この場合 ご家族などまわりの方と しっかりとお話することが難しくなるかもしれません A さんは これからどんなふうに過ごしたいと思われますか

33 事例から考える具体的なケア 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もないために 何をしたらいいか? (1) 苦痛緩和と意識とのバランスを説明する時 家族と 1 家族の認識をきく 2 コミュニケーションがとれる時間 残された時間の予測を伝える 3 家族として どうみてあげたいか を尋ねる 今 お薬やケアで最大限できる工夫を行っています 意識を保って 息苦しさをやわらげられる状態を目標にしていきたいと思います しかし 今後きちんとお話ができる状態で 息苦しさをとることが難しくなることも考えられます 苦しさをやわらげるためには 薬を増やしたりすることで うとうとするという選択肢があります また お体の状態そのものが変化してきていて 自然に意識が落ちていくことも考えられます 一日一日で変化をみていく状況になってきていると思います しっかりとお話できる時間が限られてきていると考えられます もし そういった状況が考えられるとしたら ご家族としてどんなふうにみてさしあげたいと思われますか

34 事例から考える具体的なケア 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もないために 何をしたらいいか? (2) 寿命が縮まりませんか? と尋ねられた時 A さん 家族の ( 今の ) 認識をきく 医療用麻薬について 過去の体験を具体的に聞き 誤解があれば誤解をとく : そう思われるのは何かそういう体験があるのですか * 同じ薬を注射に変えた 効果は一緒 外来では何ともなかったですね? * 同時に 低酸素 黄疸などがあった 意識障害は身体のせいで薬のせい ではない 一般的に 医療用麻薬で寿命が縮まることはない とはっきりと説明する その後 患者の状態の悪化の原因を挙げて 薬剤のせいで悪化しているわけではないことを説明する

35 事例から考える具体的なケア ポイント がん患者さん ご家族の声 p 一般的に医療用麻薬は安全であることをまず伝える * これまで内服していた薬で副作用の出現もなく 問題なかったことを説明する * 注射に変更しても効き目は同じであることを説明する ( 注射の方が強いと思っている場合がある ) 2 患者さんの状態悪化の原因をあげて 麻薬のために状態が悪化しているわけではないことを説明する 3 合併症 はありうるので 話しておきたいことや会わせておきたい人がいるかを確認する

36 患者 遺族調査の自由記述をもとに 深く考えてみよう 生きる希望をもちながら かつ 心のこりもない 苦痛をやわらげ かつ 医療用麻薬についての誤解もない 気持ちをわかってもらえたと思える

37 まとめ 患者 家族の希望を否定することなく できること 達成可能な目標について話し合う 同時に if statement( もし ならば ) などを用いて 良くならないとしたら何をしていたら後悔しないか を話し合う 医療用麻薬の使用は 患者の生命予後に影響しないことをはっきりと説明する 過去の経験を聞き 誤解に対応する 患者 家族が伝えようとしているメッセージは何かを考えながら話を聴き 答えを出すのではなく 感情に手当てする open-ended question を使う

SBOs- 3: がん診断期の患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 4: がん治療期 ; 化学療法を受けている患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 5: がん治療期 ; 放射線療法を受けている患者の心身の特徴について述べることができる SBOs- 6: がん治療期

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長野県がん診療連携拠点病院整備検討委員会機能評価 会議記録(要旨) 長野県がん診療連携拠点病院整備検討委員会機能評価会議記録 ( 要旨 ) 1 機能評価対象病院相澤病院 信州大学医学部附属病院 2 日時 場所平成 22 年 12 月 9 日 ( 木 )12:45~17:30 相澤病院 / 信州大学医学部附属病院 3 出席者 ( 委員 ) 小池会長 小口副会長 大塚委員 金子委員 小林委員 佐々木委員 山本委員 横川委員 増田委員 ( 事務局 ) 桑島健康福祉部長 小林健康長寿課長

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私のリビングウィル 自分らしい最期を迎えるために あなたが病気や事故で意思表示できなくなっても最期まであなたの意思を尊重した治療を行います リビングウィル とは? リビングウィルとは 生前に発効される遺書 のことです 通常の遺書は 亡くなった後に発効されますが リビングウィルは 生きていても意思表示 私のリビングウィル 自分らしい最期を迎えるために 氏名 診察券 ID 生 これは大切な記録です 署名したら医師に渡してください SLIH-2013.5.8-Ver.7.00 104-8560 東京都中央区明石町 9-1 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649 Copyright St. Luke's International Hospital All rights reserved.

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放射線併用全身化学療法 (GC+RT 療法 ) 様の予定表 No.1 月日 経過 達成目標 治療 ( 点滴 内服 ) 検査 処置 活動 安静度 リハビリ 食事 栄養指導 清潔 排泄 / 入院当日 ~ 治療前日 化学療法について理解でき 精神的に安定した状態で治療が 放射線併用全身化学療法 (GC+RT 療法 ) を受ける @PATIENTNAME 様の予定表 No.1 経過 検査 処置 リハビリ 栄養指導 入院当日 ~ 前日 化学療法について理解でき 精神的に安定した状態でが受けられる 現在内服している薬は通常通り内服して下さい * 必要に応じて薬剤管理の指導を行います 入院当日 採血を行います 入院中リハビリは特に予定していません 病院食を提供させていただきます

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