熱中症

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1 松山赤十字病院救急部カンファレンス CO 中毒 2014(H26) 年 9 月 12 日 ( 金 ) 内科波呂卓

2 CO( 一酸化炭素 ) 分子量 28.0 無味無臭 暴露されている事に気が付かないヘモグロビンに酸素の約 220~270 倍の強さで結合する 炭素やそれを含む化合物が不完全燃焼を起こすと発生する 酸素親和性ヘモグロビン, ミオグロビンなどの酸素結合色素と酸素分子の結合の強さを表す指標 S 字カーブで表される酸素解離曲線上の酸素飽和度 50% の部位の酸素分圧 (P50, 単位は mmhg) で示される 体温上昇, アシドーシス (ph 低下 ),CO2 濃度上昇,2,3-diphosphoglycerate(2,3-DPG) の増加によって,P50 は上昇する これは酸素親和性の低下を意味し, 酸素解離曲線は右にシフトする これによって CO2 濃度が高くアシドーシスの強い末梢組織ではヘモグロビンは酸素を離しやすくなる ( ボ - ア効果 Bohr effect) 一酸化炭素 CO はヘモグロビンとの親和性が酸素の約 270 倍あるといわれ, ヘモグロビンと結合した酸素は,CO に簡単に置換され, 臓器の低酸素状態を生じる (CO 中毒 )

3

4 CO 中毒 化学物質中毒のなかで最も多い 中毒死亡事故の約 50% を占める 原因は 火災 不完全燃焼による事故 工場災害 自動車排気ガス 自殺 練炭使用時事故 以前には炭鉱粉塵爆発等があった

5 CO 中毒 ( 毒性 ) 毒性 1 低酸素血症 ; 酸素化ヘモグロビン CO-Hb 結合力 >O2Hb 結合力 ( 約 250 倍 ) 大気圧中の酸素分圧 ; 約 160mmHg CO 分圧 ;0.64mmHg CO 濃度 80ppm 程度で血中 Hb の 50% CO-Hb 血液中 Hb の半分を失うのと同じ 2 組織低酸素 ; CO 中毒時の Hb 酸素解離曲線左へ移動組織での酸素解離が低下する為 組織での酸素分圧低下する特に酸素や脳での組織酸素濃度が低下する 3 その他心筋障害 ;CO ミオグロビン結合で心筋 骨格筋障害出現する 血圧低下にて組織低酸素が増悪する 血管透過性亢進 ; 循環血漿量の低下を生じて 心拍出量低下 末梢循環障害も出現し 増悪 チトクロム機能不全 ;CO は cytochrome oxydase に結合し ミトコンドリア 細胞内呼吸低下と代謝異常が生じる酸化ストレス ;CO は血小板からの NO 産生を増加し 活性酸素と過酸化硝酸塩を生成 血管内皮酸化 好中球接着 脳脂質過酸化により遅発性神経障害が出現する

6 CO 中毒 ( 症状 ) 後期 (Burnke & Krapf) 遷延初期 遷延後期

7 CO 中毒 ( 症状 ) 急性期症状低酸素に感受性の強い 心臓や脳等に症状が現れやすく 重症になると その他の臓器障害も認める 低酸素の程度 暴露状況 年齢 基礎疾患により症状もさまざまである 1) 軽症悪心 嘔吐 眩暈 頭痛 倦怠感 疲労 息切れ 視野障害 2) 中等症 COHb10-25% 強い頭痛 眩暈 悪心 嘔吐 失神 頻脈頻呼吸 それに続く徐脈徐呼吸 顔面紅潮 チアノーゼ 注意力 思考力の低下 反応性鈍麻 視力障害 運動失調 耳鳴り 傾眠 幻覚 心血管障害 横紋筋融解症 3) 重症 COHb20% 以上を示す事が多い痙攣 錯乱 見当識障害 失禁 手掌 足底の水泡 心機能障害 心室性不整脈 循環障害低血圧 ショック 肺水腫 呼吸不全 意識消失 昏睡 死亡 軽症の場合は 頭痛やインフルエンザ様症状で分かりにくい事がある

8 CO 中毒 ( 症状 ) 気中の一酸化炭素濃度と生体作用 気中濃度 (ppm) 生体に対する作用 50 7~8 時間の暴露では無影響 100 COHb14% 程度 300 軽度頭痛程度 400 数時間の暴露で呼吸 循環器系へ影響出現 時間でCOHb40% 程度 1000 約 60 分間の暴露で嘔気が出現 1200 脱出限界濃度 2000 約 60 分間の暴露で致死的障害 5000 約 5-30 分間の暴露で致死的障害

9 CO 中毒 ( 症状 ) 血液中のCOHb 濃度と症状の関係 濃度 (%) 症 状 10~ 軽い頭痛 ( 特に運動時 ) 前頭部頭重感 20~ 拍動性の頭痛 吐き気 めまい 動悸 呼吸促進 30~ 激しい前 後頭部頭痛 頻脈 めまい 視力障害 昏迷 失神 40~ 上記症状の憎悪 視力 聴力障害 筋脱力 50~ 昏睡 痙攣 60~ 昏睡 呼吸の抑制 心機能の抑制 70~ 心不全 呼吸不全 死亡

10 CO 中毒 ( 症状 ) 急性期以降急性期昏睡状態の後に半日 ~2 日位で意識出現 正常近くに回復しながら 2~4 週聞後 (2 日目 遅い時には 5~6 週間後 ) に突然 失見当識 錯乱 不穏状態 無関心 行動異常 不全失語 痙性を伴う歩行障害 失禁などの症状が現われることがある 痙攣や パーキンソン症状が出ることもある 急性期の昏睡の程度がひどいほど その期間が長いほど 発症までの期問が短い傾向がある 一酸化炭素中毒全体の約 10% にみられ 中毒発生の状況や中毒の原因によって程度には大きな差がある 若年より高齢に多く 3~4 週間ぐらいから快方に向かうが 植物状態から死にいたることもある 一酸化炭素中毒の病変の間歇型症状の原因として 一酸化炭素との親和性が強く 全体の 10~15% を貯えるヘムタンパク (Fe+) が CO 供給源の可能性がある

11 CO 中毒 ( 症状 ) 急性期以降 PNS(Persistent Neurologic Sequelae) 急性期から持続して認められる神経症状 DNS(Delayed Neurologic Sequelae) 急性期の症状が一度改善したのち 日 ( 平均 22 日 ) の無症状期間を経て神経学的症状が現れる 1) 間歇型 2) 不完全間歇型 3) 非間歇型 最も多い症状 ; 慢性の頭痛 学習記憶障害その他 ; 知能低下 記憶障害 意識障害 認知障害 抑うつ 無動性無言症パーキンソン症候群 舞踏病 皮質盲 失禁 末梢神経障害易興奮性 易怒性 人格変化 これらの症状は治癒する事もあるが 数カ月 ~ 数年続き 重症では植物状態に移行する事もある

12 CO 中毒 ( 症状 )

13 CO 中毒 ( 症状 )

14 CO 中毒 ( 症状 )

15 CO 中毒 ( 診断検査 ) 1COHb 濃度 ; 来院時より2-4 時間毎に測定 COHb 濃度が正常値に戻るまで 2 血液ガス分析 ; 酸素化 代謝性アシドーシス 3 血液 生化学検査 ;CPK,CPK-MB ミオグロビン濃度 乳酸値 重症患者 /HbCO20% 以上 Ht( 血液濃縮 ) 血糖 電解質肝機能 腎機能異常検査 尿検査 4 胸部レントゲン ; 血管透過性亢進 肺水腫 誤嚥性肺炎の有無 5 心電図 ; 心筋障害を検出 6 脳波 ; 急性期症状と比較的相関 7MRI; 遅発性脳神経症状患者の予測 FLAIR 画像 (T2 強調画像 ) 淡蒼球高信号深部白質高信号 重症患者で発症 1 週間後 その後も2-3 週間に1 回程度 8 神経学的診察 ; 有症状者 特に中等度 ~ 重症患者には必ず施行する その他 火災等の場合には CO 中毒以外にシアン中毒等も含めて注意が必要

16 CO 中毒 ( 治療 ) ( 特異的治療法 ) 1 酸素投与 (Normobaric oxygenation;nbo) 酸素マスクによる 100% 酸素投与 CO-Hb 濃度が正常になるまで継続妊婦の場合は母体 CO-Hb が正常化しても更にその 4 倍は酸素投与を継続 2 高気圧酸素療法 (Hyperbaric oxygenation;hbo) CO 排泄促進と神経学的後遺症の予防が目的 CO 中毒関連心不全に効果が認められる但し 有効性に関しては一定の見解は得られておらず ( 効果あり 効果は少ない 他に悪化するとの報告もあり ) 適応患者 施行時期 高圧酸素療法 protocol( 時間 気圧 回数 ) の標準的治療は明らかではない 原則的には可能であれば 早急に行う方が良いと考えられている HBO 施設は少ない 高度救命救急センターでも約 40% 程度初診時意識障害時 or 遷延性意識障害出現時 or 初日 2 回 その後 3 回 (1 回 /days)(total 4-5 回 ) 2 気圧 or2.8 気圧 60 分 or 90 分

17 CO 中毒 ( 治療 ) COHb 半減期 ; 空気呼吸 約 4 時間 (240~320 分 ) 100% 酸素 80 分 気圧高圧酸素 23 分 COHbの結合速度 O2-Hbの約 1/10 ( 非特異的治療法 ); 基本的には全身状態の安定と酸素の投与基本的処置直ちに汚染源から移動させ 新鮮な空気下で 気道を確保する 生命維持対症療法呼吸管理 循環モニターを行う 集中治療 解毒剤 ; 酸素早急に酸素投与を開始し CO を洗い出して 組織低酸素状態を短くする COHb 濃度は重症度と関連しない可能性があり 意識消失や痙攣 心電図異常 代謝性アシドーシスのある患者では COHb に関わらず 重症 CO 中毒として酸素投与を継続する 妊娠している場合はより 積極的な治療を行う

18 CO 中毒 CO 中毒の観察 入院基準 1. 軽い症状 ( 頭痛 悪心 一時的な嘔吐 ) だけ妊娠していない酸素投与後無症状の場合は退院可能 ( 入院不要 ) 2.COHb20% 以上 ( 妊婦の場合 10%) 神経学的異常 循環器的異常 ( 不整脈 心電図異常 胸痛 心筋酵素異常 ) 代謝性アシドーシスがある酸素投与を数時間続けた後にも症状の残る患者年齢 症状 病院までの距離 サポート体制を考慮する 3. 遅発性神経症状に関しては 定期的に十分な follow が必要

19 喫煙と呼気中 CO 濃度 CO100ppm=COHb14%

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