指定障害福祉サービス事業者指定関係マニュアル

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1 指定障害福祉サービス事業者等指定申請の手引き 熊本県障がい者支援課 : 平成 29 年 9 月作成 本手引きは 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 以下 障害者総合支援法 ) に基づく障害福祉サービス事業所を開設する事業者向けに作成した手引きです 本手引きでご不明な点は下記までお問い合わせください 平成 29 年 9 月現在の制度等に基づき作成したものです 今後変更の可能性があります 障がい児事業所指定については 指定障害児通所支援の指定申請の手引き を参照ください 熊本市内の事業所については 熊本市が指定を行います 詳細は熊本市障がい保健福祉課へお問い合わせください 問合せ先 熊本県障がい者支援課障がい福祉サービス班 Tel: /FAX:

2 目次 Ⅰ サービスの種類及び概要 Ⅱ 指定障害福祉サービス事業者等の指定申請について 1. 障害福祉サービス事業の指定について 2. 申請書類 3. 指定後の手続き等について 4. 申請先 申請方法 5. 指定申請のスケジュール Ⅲ 事業者等指定の要件 基準等 1. 申請者の要件 2. 指定基準等 Ⅳ 申請にあたっての留意事項等 1. 事業者の責務 2. 利用定員の設定について 3. 用語の定義 4. 主たる対象者について 5. 人員配置における常勤換算方法 6. 事業者指定の単位等 Ⅴ 事業所指定後の手続き等概要 1. 指定事項の変更等 2. 事業の廃止 休止 再開 3. 指定の更新 4. 届出等書類 5. 実地指導 集団指導 6. 勧告 命令 取消し 7. 公示 Ⅵ 業務管理体制整備の届出について Ⅶ 暴力団排除条例に係る確認等について ( 別添 ) 事業実施計画書

3 Ⅰ サービスの種類及び概要 障害福祉サービス事業等の種類及び概要 障害福祉サービス事業 施設入所支援 以外のサービス 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 事 業 障害者支援施設 施設入所 を行う施設 介 護 給 付 訓練等給付 種類概要 居宅介護 自宅で 入浴 排せつ 食事の介護等を行います 重度訪問介護重度の肢体不自由者で常に介護を必要とする人に 自宅で 入浴 排せつ 同行援護 行動援護 療養介護 生活介護 短期入所 ( ショ ートステイ ) 重度障害者等 包括支援 食事の介護 外出時における移動支援などを総合的に行います 視覚障害により 移動に著しい困難を有する人に 移動に必要な情報の提供 ( 代筆 代読を含む ) 移動の援護等の外出支援を行います 自己判断能力が制限されている人が行動するときに 危険を回避するために 必要な支援 外出支援を行います 医療と常時介護を必要とする人に 医療機関で機能訓練 療養上の管理 看 護 介護及び日常生活の世話を行います 常に介護を必要とする人に 昼間 入浴 排せつ 食事の介護等を行うととも に 創作的活動又は生産活動の機会を提供します 自宅で介護する人が病気の場合などに 短期間 夜間も含め施設等で 入 浴 排せつ 食事の介護等を行います 介護の必要性がとても高い人に 居宅介護等複数のサービスを包括的に行 います 施設入所支援施設に入所する人に 夜間や休日 入浴 排せつ 食事の介護等を行いま 自立訓練 ( 機 能訓練 ) 自立訓練 ( 生 活訓練 ) す 自立した日常生活や社会生活ができるよう 一定の期間における身体機能向 上のために必要な訓練を行います 自立した日常生活や社会生活ができるよう 一定の期間における生活能力向 上のために必要な訓練を行います 就労移行支援一般企業等への就労を希望する人に 一定期間 就労に必要な知識及び能 就労継続支援 (A 型 ) 就労継続支援 (B 型 ) 共同生活援助 ( ク ルーフ ホーム ) 力の向上のために必要な訓練を行います 一般企業等への就労が困難な人に 雇用契約に基づいて 働く場を提供する とともに 知識及び能力の向上のために必要な訓練を行います 一般企業等への就労が困難な人に 生産活動その他の活動の機会を提供す るとともに 知識及び能力の向上のために必要な訓練を行います 夜間や休日 共同生活を行う住居で 相談や日常生活上の援助を行います 直接介護サービスを提供する 介護サービス包括型 と 外部の居宅介護事 業所等に介護サービスの提供を委託する 外部サービス利用型 がありま す

4 障害者支援施設 施設入所支援と併せて生活介護等の昼間実施サービスを行う施設をいいます 特定相談支援 市町村指定 相談に応じ情報の提供や助言を行うとともに 計画相談支援 ( サービス利用支援及 び継続サービス利用支援 ) を行います サービス利用支援 相談支援 一般相談支援 障害福祉サービス等の支給決定前に サービス等利用計画案を作成し 支給決定後に サービス事業者等との連絡調整等を行うとともに サービス等利用計画の作成を行う 継続サービス利用支援支給決定されたサービス等の利用状況の検証 ( モニタリング ) を行い サービス事業者等との連絡調整などを行う 相談に応じ情報の提供や助言を行うとともに 地域相談支援 ( 地域移行支援及び地域定着支援 ) を行います 地域移行支援障害者支援施設等に入所している者 精神科病院に入院している者等を対象として 地域移行支援計画の作成 相談による不安解消 外出への同行支援 住居確保 関係機関との調整等を行う 地域定着支援居宅において単身で生活している障害者等を対象に常時の連絡体制を確保し 緊急時には必要な支援を行う Ⅱ 障害福祉サービス事業者等の指定 1. 障がい福祉サービス事業の指定について 障害福祉サービス事業 障害者支援施設又は一般相談支援事業 ( 以下 障害福祉サービス等 ) を提供する事業者は 熊本県条例等で定める一定の要件を満たしたうえで 県知事から指定を受けることが必要です 県知事の指定を受けるには サービスの種類及び事業所ごとに指定申請を行う必要があります 既に指定を受けている事業者であっても 新たに他のサービス事業を行う場合や新たに事業所を開設する場合には あらためて指定申請が必要となります ( 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 以下 障害者総合支援法 ) 第 36,38,51 条の19) 熊本市内で事業を行う場合は 熊本市が指定を行います 特定相談支援を行う場合は 所在地の市町村が指定を行います

5 2. 申請書類 熊本県障がい保健福祉ホームページ / 様式等ダウンロード / 障がい者全般について / 障 害者総合支援法 事業者指定申請様式等 掲載の 指定申請様式 をダウンロードし 指定申請に必要な書類一覧 を参照して必要書類を作成して下さい ( 事業内容等により一覧に記載のない書類等の提出を追加でお願いする場合があります ) 指定申請書は 各種サービスごと及び事業所ごとに作成が必要ですが 以下の場合には一括申請が可能です 1 複数の障害福祉サービス事業を行う多機能型事業所の指定申請の場合 ( 生活介護 自立訓練 ( 機能訓練 生活訓練 ) 就労移行支援 就労継続支援 A 型 就労継続支援 B 型が対象です ) 2 複数の訪問系の事業所の指定申請の場合 ( 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護が対象です ) 3 障害者支援施設 ( 施設入所支援 + 昼間実施サービス ) の指定申請に併せて短期入所の指定申請を行う場合 既存の事業所で さらにサービスを追加する場合には 新たに追加するサービス分の指定申請が必要となります 3. 指定後の手続き等について 変更について指定事項に変更があった場合 変更届又は変更申請書を提出してください 更新について指定後 6 年を経過すると指定の効力が失われてしまうため 更新申請を提出が必要です 詳細は Ⅴ 事業所指定後の手続き等概要 をご参照ください 4. 申請先 申請方法各広域本部又は地域振興局へ 2 部提出してください 提出先の詳細情報は 本書末を参照ください

6 5. 指定申請のスケジュール 1 事前相談 必要書類 事業実施計画書 業務請負先一覧 (A 型のみ ) 収支見込計算書 (A 型のみ ) 事業開始予定の 2 か月半以上前 開始する障害福祉サービス事業等を決定し 事業実施計画書 ( 本書末別添参照 ) を作成したうえで来課してください 必ず電話での事前予約をお願いします ( 県庁障がい者支援課 : ) 事業者ハンドブック等で概ね制度概要を把握したうえでのご相談をお願いします 2 事前協議 必要書類 仮申請書 添付書類 事業開始予定の 2 か月以上前 事業の実施及び指定申請書等について具体的な協議を行います 必要書類を作成したうえで来課してください 電話での事前予約をお願いします 3 申請書類提出 必要書類 指定申請書 添付書類等 事業開始予定の 1 か月半以上前 事前協議を踏まえて指定申請書類一式を作成し 広域本 部又は各地域振興局 ( 本書末参照 ) へ 2 部提出してくだ さい 4 申請書審査 原則申請日から 30 日以内 書類等に不備がない場合 申請書を受理した後に サービスの種類ごとに定められた人員 設備及び運営の基準を満たしているかどうか具体的な審査を行います 審査にあたり 必要に応じて実地確認を行います 書類に不備があった場合は 修正後の審査となります 5 指定通知 事業開始予定日 前 審査の結果 基準を満たしていることが確認できた事業 者には 指定通知を送付します 原則として再発行は 行いませんので大切に保管ください 必要書類は 熊本県障がい保健福祉ホームページ / 各種様式等ダウンロード / 障がい者全般 について / 障害者総合支援法 事業者指定申請様式等 からダウンロードしてください ( 事業実施計画書については本書別添参照 )

7 Ⅲ 事業者等指定の要件 基準等 1. 申請者の要件 (1) 指定障害福祉サービス事業 ( 障害者総合支援法第 36 条 ) 要件 1 法人格を有すること 就労継続支援 A 型事業については 専ら社会福祉事業を行う者であること 2 事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が指定基準を満たしていること 3 適正な運営が見込めること 就労継続支援 A 型事業については 生産活動の収益で利用者の賃金を充足できること 4 申請者 ( 管理者及び法人役員等を含む ) が 障害者総合支援法による指定を取り消され その取消の日から起算して5 年以内の者でないこと 5 申請者又は その法人の役員等が 指定の申請前 5 年以内に障害福祉サービスに関し不正又は著しく不当な行為をした者でないこと等 障害者総合支援法第 36 条第 3 項の欠格事由に該当しないこと 特定障害福祉サービス ( 生活介護 就労継続支援 A 型 就労継続支援 B 型 ) は 熊本県障が い福祉計画 に定める量を超える場合は 指定を行いません (2) 指定障害者支援施設 ( 障害者総合支援法第 38 条 ) 要件 上記 1~5を満たすこと 社会福祉法人であること (3) 指定一般相談支援事業 ( 障害者総合支援法第 51 条の 19) 指定一般相談支援事業者の指定は 上記 (1) に準じて行います

8 2. 指定基準等 (1) 指定障害福祉サービス事業 1 熊本県指定障害福祉サービスの事業等の人員 設備及び運営の基準に関する条例 ( 平成 24 年熊本県条例第 76 号 以下 指定基準条例 ) 2 熊本県障害福祉サービス事業の設備及び運営の基準に関する条例 ( 平成 24 年熊本県条例第 78 号 以下 最低基準条例 ) 3 障害者障害者総合支援法に基づく指定障害福祉サービスの事業等の人員 設備及び運営に関する基準について ( 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長通知 以下 解釈通知 ) 4 障害者障害者総合支援法に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準 ( 平成 18 年厚生労働省令第 523 号 以下 報酬基準 ) 5 障害者障害者総合支援法に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の制定に伴う実施上の留意事項について ( 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長通知 以下 留意事項通知 ) (2) 指定障害者支援施設 1 熊本県指定障害者支援施設の人員 設備及び運営の基準に関する条例 ( 平成 24 年熊本県条例第 77 号 以下 支援施設指定基準条例 ) 2 熊本県障害者支援施設の設備及び運営の基準に関する条例 ( 平成 24 年熊本県条例第 79 号 以下 支援施設最低基準条例 ) 3 障害者障害者総合支援法に基づく指定障害者支援施設の人員 設備及び運営に関する基準について ( 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長通知 以下 支援施設解釈通知 ) 4 報酬基準 5 留意事項通知 (3) 指定一般相談支援事業 1 障害者障害者総合支援法に基づく指定地域相談支援の事業の人員 設備及び運営に関する基準 ( 平成 24 年厚生労働省令第 27 号 以下 一般相談支援指定基準 ) 2 障害者障害者総合支援法に基づく指定地域相談支援の事業の人員 設備及び運営に関する基準について ( 厚生労働省社会 援護局障害保健福祉部長通知 以下 一般相談支援解釈通知 ) 3 障害者障害者総合支援法に基づく指定地域相談支援に要する費用の額の算定に関する基準 ( 平成 24 年厚生労働省令第 124 号 以下 一般相談支援報酬基準 ) 4 留意事項通知 指定基準条例 最低基準条例 支援施設指定基準条例 及び 支援施設最低基準条例 については 熊本県障がい保健福祉ホームページ / 各種様式等ダウンロード / 事業者について / 基準条例等 指定障害福祉サービスの事業等の人員 設備及び運営の基準等に関する条例 からご確認ください

9 Ⅳ 申請にあたっての留意事項等 1. 事業者の責務 ( 障害者総合支援法第 42 条 51 条の22 児童福祉法第 21 条の5 の17) 指定を受けた指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設の設置者及び指定一般相談支援事業者は 以下の責務を有することとなります 1 障害者等が自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう 市町村 公共職業安定所その他の職業リハビリテーションの措置を実施する機関 教育機関その他の関係機関との緊密な連携を図りつつ 障害福祉サービス又は相談支援を当該障害者等の意向 適性 障害の特性その他の事情に応じ 効果的に行うように努めること 2 その提供する障害福祉サービス又は相談支援の質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより 障害福祉サービス又は相談支援の質の向上に努めること 3 障害者等の人格を尊重するとともに 障害者総合支援法又は同法に基づく命令を遵守し 障害者等のため忠実にその職務を遂行すること 2. 利用定員の設定について指定申請時に記載が必要となる利用定員とは 基本的に同時にサービスの提供を受けることができる利用者数の上限です ( ただし 災害等の場合については 定員を超えた受入可能 ) 次の場合は報酬が減算されますので よく考えて定員設定を行ってください 事業開始後一日の利用者数が定員の150%( サービス 定員規模によって異なります ) を超える場合 過去 3 月間の利用者数が定員の125%( サービス 定員規模によって異なります ) を超える場合 また サービスの利用定員は以下の最低基準を上回るように設定してください サービス種別最低定員 療養介護生活介護自立訓練就労移行支援就労継続支援 A 型 20 人以上 20 人以上 但し 多機能型事業所の場合 6 人以上 10 人以上 20 人以上就労継続支援 B 型 但し 多機能型事業所の場合 10 人以上 4 人以上共同生活援助 一の住居の入居定員 2 人以上 10 人以下既存の建物を活用する場合 2 人以上 20 人以下 多機能型の最低定員の特例は 多機能型事業所全体の定員が20 人以上である場合にのみ適用されます

10 3. 用語の定義 ( 指定基準第 2 条 ) 1 常勤換算方法 従業者の勤務延べ時間数を就業規則記載の常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより 従業者の員数を常勤の従業者の員数に換算する方法です 例 ) 就業規則記載の勤務すべき時間が週 40 時間 (1 日 8 時間 ) の場合従業員 A: 週 40 時間勤務 40 時間 ( 勤務延べ時間数 ) 40 時間 ( 勤務すべき時間数 )=1( 常勤換算 ) 従業員 B: 週 20 時間勤務 20 時間 ( 勤務延べ時間数 ) 40 時間 ( 勤務すべき時間数 )=0.5( 常勤換算 ) なお 就業規則記載の1 週間に勤務すべき時間数が32 時間を下回る場合は32 時間を基本としてください 2 勤務延べ時間数 勤務表上 指定障害福祉サービス等の提供に従事する時間として明確に位置付けられている時間又は当該指定障害福祉サービス等の提供のための準備等を行う時間 ( 待機の時間を含む ) として明確に位置付けられている時間の合計数とします なお 従業者 1 人につき 勤務延べ時間数に算入することができる時間数は 当該指定障害福祉サービス事業所等において常勤の従業者が勤務すべき勤務時間数を上限としてください 3 常勤 指定障害福祉サービス事業所等における勤務時間が 当該指定障害福祉サービス事業所等において定められている常勤の従業者が勤務すべき時間数 (1 週間に勤務すべき時間数が 32 時間を下回る場合は32 時間を基本とする ) に達していることをいいます 当該指定障害福祉サービス事業所等に併設される事業所の職務であって 当該指定障害福祉サービス事業所等の職務と同時並行的に行われることが差し支えないと考えられるものについては それぞれに係る勤務時間の合計が常勤の従業者が勤務すべき時間に達していれば 常勤の要件を満たすものとします 4 専ら従事する 専ら提供に当たる 専従 原則として サービス提供時間帯を通じて指定障害福祉サービス等以外の職務に従事しないことをいいます この場合のサービス提供時間帯とは 従業者の指定障害福祉サービス事業所等における勤務時間 ( 療養介護 生活介護及び児童通所支援については サービスの単位ごとの提供時間 ) をいうものであり 当該従業者の常勤 非常勤の別を問いません

11 4. 主たる対象者について指定を受けた事業者は 障害種別にかかわらず 利用者を受け入れることが基本となります ただし 障害特性に応じたサービスの専門性の確保にも十分な配慮が必要であることから サービスの専門性を確保するため特に必要がある場合においては 障害種別 ( 主たる対象者 ) を特定して事業を実施することも可能です 5. 利用者数の算定について報酬算定上又は加算 減算等の要件を算定する際に用いる利用者数は 原則 以下の取り扱いとします (1) 通常の場合当該年度の前年度の平均値を用いる 平均利用者数 = 前年度の全利用者の延利用日数 前年度の開所日数 ( 計算にあたっては少数点第 2 位以下を切り上げ ) ( 参考様式 : ホームページ指定申請様式中のの別紙 28) ( 計算結果が 5.32 や の場合 5.4 ) (2) 新設 増改築等の場合 ( 前年度に1 年未満の実績しかない場合を含む ) 1 新設 増改築等から6 月未満の間 定員の90% を利用者とする 2 新設 増改築等から6 月以上 1 年未満の間 直近の6 月における平均利用者数 (3) 定員減少の場合減少後の実績が3 月以上ある場合に 当該 3 月における平均利用者数 前年度の平均利用者数指定申請時に記載が必要となる前年度の平均利用者数は 前年度 ( 毎年 4 月 1 日から翌年 3 月 31 日まで ) の利用者延べ数を開所日数で除して得た数です ただし 新規指定申請時は利用定員の90% を 平均利用者数としてください 6. 事業者指定の単位等 指定障害福祉サービス事業所等の指定は 原則各種サービスごとに行いますが 以下の場合に は一括申請が可能です (1) 多機能型事業所多機能型事業所とは 生活介護 自立訓練 ( 機能訓練 生活訓練 ) 就労移行支援 就労継続支援 (A 型 B 型 ) 児童発達支援 放課後等デイサービス及び保育所等訪問支援のうち2 以上のサービスを一体的に行う事業所のことです 多機能型事業所には利用定員に関する特例がありますが 報酬算定においては 各サービスの利用定員の合計数を多機能型事業所の利用定員として算定することとなります 多機能型事業所の指定については 当該多機能型事業所として行う障害福祉サービス等の種類ごとに行います

12 (2) 従たる事業所日中活動サービス ( 生活介護 自立訓練 就労移行支援 就労継続支援 ) 及び児童通所支援においては 以下の1 及び2の要件を満たせば 主たる事業所 に加えて複数の 従たる事業所 を設置することが可能です この場合 主たる事業所と従たる事業所は合わせて一つの事業所として取り扱うこととなります なお 従たる事業所は主たる事業所のサービス種別と同一となり 多機能型事業所の場合には 主たる事業所が指定を受けた事業のうち 一つの指定事業のみに付随することとなります また 報酬単価 人員配置については 主たる事業所と合わせた定員数 平均障害支援区分 利用者によって算定します 1 人員及び設備に関する要件ア従たる事業所において常勤かつ専従の従業者が1 人以上勤務イ従たる事業所における各サービスの利用定員が次の数以上 生活介護 自立訓練 就労移行支援 6 就労継続支援 A 型 就労継続支援 B 型 10 ウ主たる事業所と従たる事業所との間の距離が概ね30 分以内であり サービス管理責任者の業務の遂行 利用者の支援に支障がないこと 2 運営に関する要件ア利用申込みに係る調整 職員に対する技術指導等が一体的に行われること イ職員の勤務体制 勤務内容等が一元的に管理されていること 必要な場合には随時 主たる事業所と従たる事業所との間で相互支援が行える体制 ( 例えば 従たる事業所の従業者が急病の場合等に 主たる事業所から急遽代替要員を派遣できる体制 ) にあること ウ苦情処理や損害賠償等に際して 一体的な対応ができる体制にあること エ事業の目的や運営方針 営業日や営業時間 利用料等を定める同一の運営規程が定められていること オ人事 給与 福利厚生等の勤務条件等による職員管理が一元的に行われるとともに 主たる事業所と当該従たる事業所間の会計が一元的に管理されていること (3) 出張所 例外的に 生産活動等による製品の販売 待機や道具の保管 着替え等を行う出張所等で あって 上記 2 の要件を満たすものについては 事業所 に含めて指定することができます

13 Ⅴ 事業所指定後の手続き等概要 1 指定事項の変更等 (1) 指定事項の変更申請 ( 障害者総合支援法第 37,39 条 ) 指定を受けた後 次の1 又は2に係る指定事項の変更を行う場合には 変更前にあらかじめ変更申請を行う必要があります 1 生活介護事業又は就労継続支援 A 型 B 型事業の定員を増加する場合 2 指定障害者支援施設において サービスの種類の変更若しくは入所定員の増加を行う場合 (2) 変更の届出 ( 障害者総合支援法第 46 条 51 条の25) 指定後 指定障害福祉サービス事業者等の事業所名称 管理者 サービス管理 ( 提供 ) 責任 者 運営規程 請求に関する事項等の指定事項に変更があった場合には 変更届を提出する 必要があります 変更届提出期限等 サービスの種類 変更の内容 提出期限等 全サービス共通 下記以外 変更後 10 日以内 事業所の所在地の変更 平面図の変更 従たる事業所の追加 共同生活住居の追加 ( 共同生活援助のみ ) については事前にご相談ください 全サービス共通 加算等 ( 算定される単位数が増える場合 ) 届出が毎月 15 日までになされた場合には翌月 1 日から 16 日以降になされた場合には翌々月 1 日から 算定を開始 処遇改善 ( 特 算定を開始しようとする月の前々月末まで 別 ) 加算 前年度の実 別途提示する提出期限まで 績に基づく加算 全サービス共通 加算等 ( 加算が算定されなくなる場合又は算定される単位数 加算が算定されなくなった事実が発生した日 ( 居宅介護等における特定事業所加算については 事実が発生した日の翌月の初日 ) を変更日として速やかに届出してください が減る場合 ) 居宅介護 通院等乗降介助を新たに開始 開始日の1か月半前まで ( 市町村意見書が必要となるため ) する場合 生活介護 就労継続支援 A B 型 障害者支援施設 定員の増 1か月半前まで 変更申請が必要です

14 障害者支援施設 サービスの種類 の変更 1 か月半前まで 事前協議が必要です 2 事業の廃止 休止 再開 ( 障害者総合支援法第 46 条 51 条の25) 事業を廃止又は休止する場合は 廃止又は休止する日の1 月前までに届出を提出する必要があります 利用者がいる場合は 届出様式内の 現に指定障害福祉サービスを受けていた者に対する措置 を必ず具体的に必ず具体的に記載ください また 休止していた事業を再開する場合 再開後 10 日以内に届出を提出する必要があります その際 従業者の状況その他 休止前の状況と変更がある場合は 変更届出書に必要な書類 に沿って必要書類を添付ください 3 指定の更新 ( 障害者総合支援法第 41 条 51 条の21) 指定障害福祉サービス事業者等の指定は 6 年ごとにそれらの更新を受けなければ その期間の経過によって それらの効力を失うこととなります 原則として 指定の有効期間満了日の45 日前までに 指定更新に必要な書類を各地域振興局へ2 部提出していただきます 4 届出等書類熊本県障がい保険福祉ホームページ / 様式等ダウンロード / 事業者について / 障害者総合支援法 事業者変更届等 掲載の 変更届等様式 又は 変更申請様式 をダウンロードし 書類を作成してください 変更内容 事業種別によって必要書類が異なりますので提出時には必ず 変更届に必要な書類一覧 をご確認ください

15 5 実地指導 集団指導 ( 障害者総合支援法第 11 条 48 条 51 条の27) 県は 指定後定期的に事業所等の実施指導及び集団指導を行います また 必要に応じて監査を行います (1) 実地指導 指定障害福祉サービス事業所及び指定相談支援事業所原則 3 年に一回 指定障害者支援施設原則 3 年に一回 (2) 集団指導 ( 全事業所 全施設対象 ) 原則毎年 (3) 監査必要と認めるとき等 6 勧告 命令 取消 ( 障害者総合支援法第 49,51 条,51 条の28,51 条の30 ) 事業の基準を満たさない場合には次の措置を行います 1 勧告 2 命令 勧告に従わない場合 3 指定の取消等不正請求等については 直ちに処分を行う場合があります 7 公示 ( 障害者総合支援法第 条 51 条の28 51 条の30) 県は 次に掲げる場合 その旨を公示 ( 県公報登載 ) することとなります 1 指定障害福祉サービス事業者等の指定を行った時 2 指定障害福祉サービス事業等の廃止又は辞退の届出があった時 3 指定障害福祉サービス事業等に対し勧告に従うよう命令を行った時 4 指定障害福祉サービス事業者等の指定を取り消した時

16 Ⅵ 業務管理体制整備の届出について 指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設の設置者及び指定相談支援事業者 ( 特定 一般 ) は 法令遵守等の業務管理体制の整備とその届出を行うことが義務づけられています 業務管理体制とは 不正事案の発生防止の観点から 事業運営の適正化を図るための体制のことを指します 具体的には 職員の法令遵守を確保するための責任者の配置 事業所等の数に応じて法令遵守規程の整備 業務執行状況の監査の実施が必要です 詳細は 熊本県障がい保健福祉ホームページ / 様式等ダウンロード / 事業者について / 業務管理体制届け出 をご参照ください Ⅶ 暴力団排除条例に係る確認等について 本県では 社会福祉施設等の運営等から暴力団員等の排除を図るための関係条例の整備に関する条例 ( 平成 27 年熊本県条例第 11 号 ) が施行されたことに伴い 事業者の役員 ( 代表者含む ) 及び管理者については警察本部に照会し確認を行っております 申請に必要な書類に加え 誓約書 ( 熊本県障がい保健福祉ホームページに様式掲載 ) の提出をお願いします 代表者についても名簿への記名 押印をお願いします 役員等一人一人の押印もお願いします 誓約書の提出は申請の他 指定更新 変更 ( 代表者 役員 管理者の変更の場合 ) 等の際にも必要です

17 問い合わせ先 熊本県健康福祉部子ども 障がい福祉局障がい者支援課 障がい福祉サービス班電話 : ( 直通 ) 指定申請書 変更届等提出先 各地域振興局 名称郵便番号所在地 TEL 宇城地域振興局総務福祉課 宇城市松橋町久具 玉名地域振興局総務福祉課 玉名市岩崎 鹿本地域振興局総務福祉課 山鹿市山鹿 県北広域本部福祉課 菊池市隈府 阿蘇地域振興局総務福祉課 阿蘇市内牧 上益城地域振興局福祉課 上益城郡御船町辺田 見 県南広域本部福祉課 八代市西片町 芦北地域振興局福祉課 葦北郡芦北町芦北 球磨地域振興局 人吉市寺町 人吉保健所庁舎総務福祉課 天草広域本部福祉課 天草市今釜新町

18 参考 人員基準 設備基準 ( 各事業別 ) 1 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護事業所等の指定基準常勤換算で2.5 人以上 ( 介護福祉士 居宅介護職員初任者研修従業者 ( 介護職員 ) 課程等の修了者など ) 人員サービス提供責任者事業規模に応じて1 人以上 ( 管理者の兼務及び常勤換算も可 ) 基準常勤で かつ 原則として管理業務に従事する者 ( 管理業務に支管理者障がない場合は他の職務の兼務可 ) 事務室 事業の運営を行うために必要な面積を有する専用の事務室 設備基準 受付等 設備 備品等 利用申込の受付 相談等に対応するための適切なスペース 必要な設備及び備品等を確保し 特に 手指を洗浄するための 設備等感染症予防に必要な設備等に配慮すること

19 2 療養介護の指定基準 医師 健康保険法に規定する厚生労働大臣が定める基準以上 人員基準 従 業 者 看護職員生活支援員サービス管理責任者 療養介護の単位ごとに 常勤換算で利用者数を2で除した数以上療養介護の単位ごとに 常勤換算で利用者数を4で除した数以上 (1 人以上は常勤 ) 利用者数が60 人以下 :1 人以上利用者数が61 人以上 :1 人に 利用者が60 人を超えて40 又はその端数を増すごとに1 人を加えて得た数以上 1 人以上は常勤 管理者 原則として管理業務に従事するもの ( 管理業務に支障がない場 合は兼務可 ) 設備基準 医療法に規定する病院として必要とされる設備及び多目的室その他運営上必要な設備

20 3 生活介護事業所の指定基準 医師 日常生活上の健康管理及び療養上の指導を行うために必要な 数 生活支援員生活介護の単位ごとに 1 人以上 (1 人以上は常勤 ) 人員基準 従 業 者 看護職員理学療法士又は作業療法士 生活介護の単位ごとに 1 人以上利用者に対して日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行う場合は 生活介護の単位ごとに 当該訓練を行うために必要な数 利用者数が 60 人以下 :1 人以上 サービス管理責 利用者数が 61 人以上 :1 人に 利用者が 60 人を超えて 40 又は 任者 その端数を増すごとに 1 人を加えて得た数以上 1 人以上は常勤 設備基準 管理者訓練 作業室相談室洗面所 便所 原則として管理業務に従事するもの ( 管理業務に支障がない場合は兼務可 ) 訓練又は作業に支障がない広さを有し 必要な機械器具等を備えること間仕切り等を設けること利用者の特性に応じたものであること 多目的室その他運営に必要な設備 看護職員 理学療法士又は作業療法士及び生活支援員の総数は 生活介護の単位ごとに 常勤換算で 1から3までに掲げる平均障害支援区分に応じ それぞれ1から3までに掲げる数 1 平均障害支援区分が4 未満 : 利用者数を6で除した数 2 平均障害支援区分が4 以上 5 未満 : 利用者数を5で除した数以上 3 平均障害支援区分が5 以上 : 利用者数を3で除した数以上

21 4 自立 ( 機能 ) 訓練の指定基準 人員基準 従 業 者 看護職員 1 人以上 (1 人以上は常勤 ) 理学療法士又は作業療法士 1 人以上 生活支援員 1 人以上 (1 人以上は常勤 ) 利用者数が60 人以下 :1 人以上サービス管理責 利用者数が61 人以上 :1 人に 利用者数が60 人を超えて40 又任者はその端数を増すごとに1 人を加えて得た数以上 管理者 生活介護指定基準と同趣旨 看護職員 理学療法士又は作業療法士及び生活支援員の総数は 常勤換算で 利用者数を 6で除した数以上訓練又は作業に支障がない広さを有し 必要な機械器具等を備訓練 作業室設えること備相談室間仕切り等を設けること基洗面所 便所利用者の特性に応じたものであること準多目的室その他運営上必要な設備 5 自立 ( 生活 ) 訓練の指定基準 常勤換算で 1 に掲げる利用者数を 6 で除した数と 2 に掲げる利 人員基 従 業 者 生活支援員地域移行支援員 用者数を10で除した数の合計数以上 (1 人以上は常勤 ) 1 2 以外の利用者 2 指定宿泊型自立訓練の利用者指定宿泊型自立訓練を行う場合に1 人以上 準 サービス管理責任者 生活介護指定基準と同趣旨 管理者 生活介護指定基準と同趣旨 設備基準 自立 ( 機能 ) 訓練と同趣旨 宿泊型自立訓練を行う場合は 上記設備のほか次の基準による居室及び浴室を設けること 居室: 居室の定員 1 人 居室面積が収納設備等を除き 7.43 平方メートル以上 浴室: 利用者の特性に応じたものであること

22 6 就労移行支援の指定基準 人員基準 従 業 者 総数: 常勤換算で 利用者数を6で除した数以上職業指導員及び 職業指導員の数:1 人以上生活支援員 生活支援員の数:1 人以上 1 人以上は常勤就労支援員常勤換算で 利用者数を15で除した数以上 (1 人以上は常勤 ) サービス管理責生活介護指定基準と同趣旨任者 管理者 生活介護指定基準と同趣旨 設備基準 生活介護指定基準と同趣旨 7 就労継続支援 A 型 就労継続支援 B 型の指定基準 総数 : 常勤換算で 利用者数を 10 で除した数以上 人員基準 従 業 者 職業指導員及び生活支援員サービス管理責任者 職業指導員の数:1 人以上 生活支援員の数:1 人以上 1 人以上は常勤生活介護指定基準と同趣旨 管理者 生活介護指定基準と同趣旨 設備基準 生活介護指定基準と同趣旨

23 8 共同生活援助の指定基準 人員基準設備基準 世話人従生活支援員業者サービス管理責任者管理者住居居室 常勤換算で 利用者数を6で除した数以上常勤換算で 次の1から4までに掲げる数の合計数以上 1 障害支援区分 3に該当する利用者の数を9で除した数 2 障害支援区分 4に該当する利用者の数を6で除した数 3 障害支援区分 5に該当する利用者の数を4で除した数 4 障害支援区分 6に該当する利用者の数を2.5で除した数 外部サービス利用型共同生活援助の場合 生活支援員の配置要件無し利用者数が30 人以下 :1 人以上利用者数が31 人以上 :1 人に 利用者が60 人を超えて40 又はその端数を増すごとに1 人を加えて得た数以上常勤で かつ 原則として管理業務に従事するもの ( 管理業務に支障がない場合は他の職務の兼務可 ) 住宅地又は住宅地と同程度に利用者の家族や地域住民との交流の機会が確保される地域にあり かつ 入所施設又は病院の敷地外にあること 1 以上の共同生活住居を有すること 共同生活住居は 1 以上のユニットを有すること 収納設備等を除き 7.43 平方メートル ( 和室であれば4.5 畳 ) 以上の面積を有すること 1の居室の定員は原則 1 人とすること 他の居室とは明確に区分されていること その他住居に必要な設備

24 9 短期入所 ( 併設事業所 ) の指定基準 指定障害者支援 当該施設の利用者の数及び併設事業所の利用者の数の合計数 施設等である当 を当該施設の利用者の数とみなした場合において 当該施設とし 該施設が 指定 て必要とされる数以上 短期入所事業所 として併設事業所 を設置する場合 指定宿泊型自立 1 又は 2 に掲げる指定短期入所を提供する時間帯に応じ それ 訓練事業所等で ぞれ 1 又は 2 に定める数 人員基準 従 業 者 ある当該施設が 指定短期入所事業所として併設事業所を設置する場合 1 指定短期入所と同時に指定宿泊型自立訓練等を提供する時間帯指定宿泊型自立訓練事業所等の利用者の数及び併設事業所の利用者の数の合計数を当該指定宿泊型自立訓練事業所等における生活支援員又はこれに準ずる従業者として必要とされる数 設備基準 管理者 居室 設備 備品等 2 指定短期入所を提供する時間帯 (1に掲げるもの以外) 当該日の指定短期入所の利用者の数が6 名以下については1 以上 7 名以上については1に当該日の指定短期入所の利用者の数が6を超えて6 又はその端数を増すごとに1を加えて得た数以上原則として管理業務に従事するもの ( 管理業務に支障がない場合は兼務可 ) 併設事業所又は指定障害者支援施設等の居室であって その全部又は一部が利用されていない居室を用いること併設事業所及び併設本体施設の効率的運営が可能であり かつ 当該併設本体施設の利用者の支援に支障がないときは 当該併設本体施設の設備を指定短期入所事業の用に供することができる

25 10 短期入所 ( 空床利用型事業所 ) の指定基準 指定障害者支援 当該施設の利用者の数及び併設事業所の利用者の数の合計数 施設等である当 を当該施設の利用者の数とみなした場合において 当該施設とし 該施設が 指定 て必要とされる数以上 短期入所事業所 として空床利用型 事業所を設置す る場合 指定宿泊型自立 1 又は 2 に掲げる指定短期入所を提供する時間帯に応じ それ 訓練事業所等で ぞれ 1 又は 2 に定める数 人員基 従 業 者 ある当該施設が 指定短期入所事業所として空床利用型事業所を設 1 指定短期入所と同時に指定宿泊型自立訓練等を提供する時間帯指定宿泊型自立訓練事業所等の利用者の数及び空床利用型事業所の利用者の数の合計数を当該指定宿泊型自立訓練事業 準 置する場合 所等の利用者の数とみなした場合において 当該指定宿泊型自 立訓練事業所等における生活支援員又はこれに準ずる従業者と して必要とされる数以上 設備基準 管理者 居室 設備 備品等 2 指定短期入所を提供する時間帯 (1に掲げるもの以外) 当該日の指定短期入所の利用者の数が6 名以下については1 以上 7 名以上については1に当該日の指定短期入所の利用者の数が6を超えて6 又はその端数を増すごとに1を加えて得た数以上原則として管理業務に従事するもの ( 管理業務に支障がない場合は兼務可 ) 併設事業所又は指定障害者支援施設等の居室であって その全部又は一部が利用されていない居室を用いること指定障害者支援施設等として必要とされる設備を有することで足りる

26 11 短期入所 ( 単独型事業所 ) の指定基準 人員基準設備基準 指定生活介護事業所等従業者指定生活介護事業所等以外管理者居室食堂浴室洗面所 便所 1 指定生活介護等のサービス提供時間帯当該指定生活介護事業所等の利用者の数及び当該単独型事業所の利用者の数の合計数を当該指定生活介護事業所等の利用者の数とみなした場合において 当該指定生活介護事業所等における生活支援員又はこれに準ずる従業者として必要とされる数以上 2それ以外の時間帯当該日の利用者の数が6 名以下の場合においては1 以上の生活支援員又はこれに準ずる従業者 7 名以上の場合においては 1に当該日の利用者の数が6を超えて又はその端数を増すごとに1を加えて得た数以上上記 2と同じ原則として管理業務に従事するもの ( 管理業務に支障がない場合は兼務可 ) 1の居室の定員:4 人以下 地階に設けてはならないこと 利用者 1 人当たりの床面積 : 収納設備等を除き8 平方メートル以上 寝台又はこれに代わる設備を設けること ブザー又はこれに代わる設備を設けること 食事の提供に支障がない広さを有すること 必要な備品を備えること利用者の特性に応じたものであること 居室のある階ごとに設けること 利用者の特性に応じたものであること

27 指定申請に必要な書類一覧 ~ 居宅介護 重度訪問介護 行動援護の場合 ~ 居宅介護 重度訪問介 護の場合 ( 行動援護を併せ て実施しない場合に限る ) 行動援護の場合 ( 居宅介護を併せて実 施する場合も含む ) 申請に必要な書類の種類 介護保険の 既に居宅介 護の指定を 介護保険の 訪問事業所 左記以外 受けている 訪問事業所 左記以外 の場合 事業所の場 の場合 合 1 申請書様式第 1 号 2 付表 1( 居宅介護 重度訪問介 護 行動援護事業所等の指定 に係る記載事項 ) 様式第 1 号 の付表 1 3 介護保険の訪問介護事業の指定通知書の写し介護給付費等の請求に関する事項 ( 注 1) ( 注 1) ( 注 1) 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 1 の別紙 2 ( その1) 添付書類 ( 組織体系図 ) 特定事業所加算に係る届出書 居宅介護事業所 の別紙 13 その1 及びその2 居宅介護を併せて実施する場合に 特定事業所加算を算定する場合に提出 居宅介護を併せて実施する場合に 特定事業所加算を算定する場合に提出 居宅介護を併せて実施する場合に 特定事業所加算を算定する場合に提出 重度訪問介護を 重度訪問介護を 重度訪問介護を 特定事業所加算に係る届出書 の別紙 14 そ 該当する 該当する 併せて実施する場 併せて実施する場 併せて実施する場 重度訪問介護事業所 の 1 及びそ 場合に提出 場合に提出 合に 特定事業所 合に 特定事業所 合に 特定事業所 の 2 加算を算定する場 加算を算定する場 加算を算定する場

28 合に提出合に提出合に提出 特定事業所加算に係る届出書 行動援護事業所 の別紙 16その1 及びそ - - 該当する 場合に提出 該当する 場合に提出 該当する 場合に提出 の 2 福祉 介護職員処遇改善 ( 特 該当する 該当する 該当する 該当する 該当する 別 ) 加算届出書 の別紙 35 場合に提出 場合に提出 場合に提出 場合に提出 場合に提出 特別な事情に係る届出書 の別紙 36 5 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) サービス提供責任者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 参考様式 3 6 実務経験証明書参考様式 4 ( 注 2)2 級 の場合に提 出 ( 注 2)2 級 の場合に提 出 ( 注 2)( 注 3) ( 注 2)( 注 3) ( 注 2)( 注 3) 7 従業者 ( ヘルパー ) の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 - ( 注 4) ( 注 4) ( 注 4) 実務経験証明書参考様式 ( 注 5) ( 注 5) ( 注 5) 添付書類 ( 就業規則 ) 添付書類 ( 雇用契約書 ) 事業所の平面図参考様式 設備 備品等一覧表参考様式 事業所の賃貸借契約書 ( 申請 8 法人の自己所有の場合は建物 登記簿謄本 ) 運営規程 - 10 利用者等からの苦情を処理す るために講ずる措置の概要 参考様式

29 11 主たる対象者を特定する理由 等 参考様式 7 ( 注 6) 特定する場合に提出すること 法第 36 条第 3 項の規定に該当しない旨の誓約書役員等名簿兼誓約書申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産目録添付 ) 参考様式 8 参考様式 道路運送法上の許可証 - ( 注 7) 通院乗降介助を実施する場合に提出すること ( 注 1) 行動援護の指定申請においては 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 は 居宅介護の分と行動援護の分を分けて作成してください ( 注 2) サービス提供責任者のうち 2 級ヘルパーについては 3 年以上の介護等業務従事経験が必要となります これに該当する者については サービス提供責任者の経歴書に 資格証明書に加えて 実務経験証明書 ( 参考様式 4) を添付してください ( 注 3) 行動援護の指定申請においては サービス提供責任者の経歴書には 知的障害者 ( 児 ) 又は精神障害者の福祉に関する事業 ( 直接処遇に限る ) に係る実務経験に関する証明書を添付してください ( 注 4) 行動援護の指定申請においては 従業者 ( ヘルパー ) の経歴書は 既に居宅介護の指定を受けている事業所の場合及び介護保険の訪問介護事業所の場合は 行動援護に従事する従業者 ( ヘルパー ) の経歴書を提出してください それ以外の事業所の場合は すべての従業者 ( ヘルパー ) の経歴書を提出してください ( 注 5) 行動援護の指定申請においては 行動援護のサービスを提供する従業者 ( ヘルパー ) の経歴書には 知的障害者 ( 児 ) 又は精神障害者の福祉に関する事業 ( 直接処遇に限る ) に係る実務経験に関する証明書を添付してください ( 注 6) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合に提出してください ( 注 7) 道路運送法上の許可証については 通院乗降介助を実施する場合に提出してください 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

30 ~ 同行援護の場合 ~ 同行援護 ( 居宅介護を併せて実施する場合も含 む ) 申請に必要な書類の種類 既に居宅介護の指定を受けている事業所の場合 介護保険の訪 問事業所の場 合 左記以外 1 申請書様式第 1 号 2 付表 1( 居宅介護 重度訪問介護 行動援護 同行 援護事業所等の指定に係る記載事項 ) 様式第 1 号の付 表 1 3 介護保険の訪問介護事業の指定通知書の写し 介護給付費等の請求に関する事項 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 1 の別紙 2 ( その1) ( 注 1) ( 注 1) ( 注 1) 4 添付書類 ( 組織体系図 ) - 特定事業所加算に係る届出書 同行援護事業所 の別紙 15その1 及びその2 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算届出書 の別紙 35 特別な事情に係る届出書 の別紙 36 5 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 サービス提供責任者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 6 同行援護従業者養成研修 ( 若しくはこれに準ずる 研修 ) 修了証 - ( 注 2) ( 注 2) ( 注 2)

31 実務経験証明書参考様式 4 ( 注 3) ( 注 3) ( 注 3) 従業者 ( ヘルパー ) の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 ( 注 4) ( 注 4) ( 注 4) 7 実務経験証明書参考様式 4 ( 注 5) ( 注 5) ( 注 5) 添付書類 ( 就業規則 ) 添付書類 ( 雇用契約書 ) - 9 事業所の平面図参考様式 設備 備品等一覧表参考様式 事業所の賃貸借契約書 ( 申請法人の自己所有の 場合は建物登記簿謄本 ) 運営規程 - 13 利用者等からの苦情を処理するために講ずる措 置の概要 参考様式 主たる対象者を特定する理由等参考様式 7 ( 注 6) 特定する場合に提出すること 15 法第 36 条第 3 項の規定に該当しない旨の誓約書参考様式 8 役員等名簿兼誓約書参考様式 申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本 - 17 当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産 目録添付 ) 道路運送法上の許可証 - ( 注 7) 居宅介護を併せて実施する場合に 通院乗降介助 を実施する場合に提出すること ( 注 1) 同行援護の指定申請においては 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 は 居宅介護の分と同行援護の分を分け て作成してください ( 注 2) 平成 26 年 9 月 30 日までの期間は 当該研修を修了しているものとみなされるため 添付は必須ではありません

32 ( 注 3) サービス提供責任者のうち 2 級ヘルパーについては 3 年以上の介護等業務従事経験が必要となります これに該当する者については サービス提供責任者の経歴書に 資格証明書に加えて 実務経験証明書 ( 参考様式 4) を添付してください ( 注 4) 同行援護の指定申請においては 従業者 ( ヘルパー ) の経歴書は 既に居宅介護の指定を受けている事業所の場合及び介護保険の訪問介護事業所の場合は 同行援護に従事する従業者 ( ヘルパー ) の経歴書を提出してください それ以外の事業所の場合は すべての従業者 ( ヘルパー ) の経歴書を提出してください ( 注 5) 同行援護の指定申請においては 同行援護従業者養成研修一般課程修了者 ( 平成 26 年 9 月 30 日までは 居宅介護の従業者要件を満たすものを含む ) 及び国立障害者リハビリテーションセンター学院視覚障害学科の教科を履修した者又はこれに準ずる者以外の同行援護のサービスを提供する従業者 ( ヘルパー ) の経歴書には 視覚障害者の福祉に関する事業 ( 直接処遇に限る ) に係る実務経験に関する証明書を添付してください ( 注 6) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合に提出してください ( 注 7) 道路運送法上の許可証については 通院乗降介助を実施する場合に提出してください 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

33 ~ 療養介護の場合 ~ 申請に必要な書類の種類 療養介護 1 申請書様式第 1 号 2 付表 2( 療養介護事業所の指定に係る記載事項 ) 様式第 1 号の付表 2 介護給付費等の請求に関する事項 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 1 ( その1) の別紙 2 ( その1) 添付書類 ( 組織体系図 ) - 3 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 の別紙 18 該当する場合のみ提出 すること 人員配置体制加算関係 ( 療養介護 ) の別紙 17 その 2 該当する場合のみ提出 すること 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算届出書 の別紙 35 特別な事情に係る届出書 の別紙 36 該当する場合のみ提出すること 該当する場合のみ提出すること 4 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 サービス管理責任者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 5 添付書類 ( サービス管理責任者用実務経験年数集計表 ) 参考様式 10 添付書類 ( サービス管理責任者 相談支援専門員用実務経験証明 参考様式 4の2 ( 注 1) 書 ) 医師の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 看護職員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 6 生活支援員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 添付書類 ( 就業規則 ) - 添付書類 ( 雇用契約書 ) - 7 事業所の平面図 参考様式 1 8 設備 備品等一覧表 参考様式 2 9 事業所の賃貸借契約書 ( 申請法人の自己所有の場合は建物登記簿 謄本 ) -

34 10 運営規程 - 11 利用者等からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 6 12 主たる対象者を特定する理由等参考様式 7 ( 注 2) 特定する場合のみ 提出すること 法第 36 条第 3 項の規定に該当しない旨の誓約書参考様式 8 の 3 13 役員等名簿兼誓約書 参考様式 12( 法人以 外の場合参考様式 12 の 2) 14 医療法第 7 条の許可を受けた病院であることを証する書類 - 15 申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本 - 16 当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産目録添付 ) - 17 レジオネラ症防止条例の適用施設調査票 適用施設調査票 ( 注 1) 実務経験証明書は サービス管理責任者の資格要件として必要な実務経験について その実務を経験した施設等の代表者 の証明を受けて提出して下さい なお 資格要件として必要な実務経験が複数の施設等にまたがる場合は それぞれの施設等から の実務経験証明書を添付して下さい ( 注 2) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面 は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合に提出してください 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

35 ~ 短期入所の場合 ( 注 1) ~ 申請に必要な書類の種類 短期入所 1 申請書 様式第 1 号 2 付表 5( 短期入所事業所の指定に係る記載事項 ) 様式第 1 号の付表 5 介護給付費等の請求に関する事項 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 の別紙 1( その1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 2( その1) 添付書類 ( 組織体系図 ) - 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 視覚 聴覚言語障害者支援体制加算関係 参考資料 5 の別紙 3 ( 注 2) 3 食事提供及び栄養管理に係る体制 食事提供体制加算 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算関係 の別紙 7 ( 注 3) 緊急短期入所体制確保加算関係 の別紙 33 送迎加算関係 の別紙 30 ( 注 4) ( 注 4) 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算届出書 の別紙 35 特別な事情に係る届出書 の別紙 36 4 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 5 添付書類 ( 就業規則 ) - 添付書類 ( 雇用契約書 ) - 6 事業所の平面図 参考様式 1 ( 注 5) 7 設備 備品等一覧表 参考様式 2 8 運営規程 - 9 利用者等からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 6 10 主たる対象者を特定する理由等参考様式 7 ( 注 6) 特定する場合の み提出すること 11 協力医療機関との契約内容 - 法第 36 条第 3 項の規定に該当しない旨の誓約書参考様式 8 12 役員等名簿兼誓約書 参考様式 12( 法人以外の場 合参考様式 12 の 2)

36 13 申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本 - 14 当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産目録添付 ) - 15 レジオネラ症防止条例の適用施設調査票 ( 本体施設で提出済み の施設は除く ) 適用施設調査票 ( 注 1) 障害者支援施設の指定申請と同時に当該施設併設の短期入所事業の指定申請を行う場合は 本表によらず ~ 障害者支援施設の場合 ~ により申請してください ( 注 2) 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 については 視覚 聴覚言語障害者支援体制加算が適用される体制を有する場合に提出してください ( 注 3) 食事提供及び栄養管理に係る体制 については 食事の提供体制 及び 栄養士配置 の欄のみ記載してください( 栄養士配置減算対象 栄養マネジメント 欄の記載は不要 ) ( 注 4) 新規指定申請時点では加算要件の確認ができないため 事業開始後 加算が算定できる場合に提出してください ( 注 5) 事業所の平面図には 短期入所に利用する居室を明示してください ( 但し 空床型の場合は明示不要 ) ( 注 6) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合にのみ提出すること 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

37 指定申請に必要な書類一覧 ~ 共同生活援助 ( 介護サービス包括型 ) 外部サービス利用型共同生活援助の場 合 ~ 申請に必要な書類の種類 介護サービス包括 型 外部サービス利用 型 1 申請書様式第 1 号 様式第 1 号の付表 7その1 2 付表 7( 共同生活援助 ( グループホーム ) の指定に係る 記載事項 ) 様式第 1 号の付表 7その2 様式第 1 号の付表 7 その 3 サテライト型住居を設置する場合 介護給付費等の請求に関する事項 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 の別紙 1( その3) ( 注 1) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 2( その1) ( 注 2) 共同生活住居が 2 以上ある場合 又 は 同一敷地内 ( 近接地を含む ) の共同生 3 共同生活住居毎の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 2( その2) 活住居の入居定員の合計数 ( ケアホーム及び一体型の定員の合計数 ) が21 人以上となる場合であって世話人及び生活支援員の 勤務体制を共同生活住居の間で明確に区 分している場合 に提出すること 添付書類 ( 組織体系図 ) - 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 視覚 聴覚言語障害者支援体制加算関係 共同生活援助に係る体制 大規模住居減算 重度障害者支援加算等関係 共同生活援助事業所からの単身生活への移行状況 自立生活支援加算関係 参考資料 5の別紙 3 の別紙 9 の別紙 10 すること ( 注 10) すること ( 注 3) すること

38 夜間支援等体制加算届出書医療連携体制加算届出書福祉専門職員配置等加算に関する届出書地域生活移行個別支援特別加算通勤者生活支援加算に係る体制福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算届出書特別な事情に係る届出書 の別紙 37 の別紙 38 の別紙 18 の別紙 22 の別紙 21( その2) の別紙 35 の別紙 36 すること ( 注 4) すること すること すること ( 注 9)すること すること すること 4 添付書類 ( 介護サービス包括型における生活支援員基準数算定表 ) 受託居宅介護サービスの提供に関する指定居宅介護事業者との委託契約書の写し 参考様式 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 サービス管理責任者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 6 添付書類 ( サービス管理責任者用実務経験年数集計表 ) 参考様式 10 添付書類 ( サービス管理責任者 相談支援専門員用実務経験証明書 ) 参考様式 4 の 2 世話人の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 7 生活支援員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 添付書類 ( 就業規則 ) - 添付書類 ( 雇用契約書 ) - 8 主たる事務所と各共同生活住居 ( サテライト型住居を含 む ) との位置関係図 - ( 注 5) 9 共同生活住居 ( サテライト型住居を含む ) の平面図参考様式 1 ( 注 6) 10 共同生活住居の設備 備品等一覧表参考様式 2 ( 注 7) 11 共同生活住居の賃貸借契約書 ( 申請法人の自己所有 の場合は建物登記簿謄本 ) -

39 12 運営規程 - 13 利用者等からの苦情を処理するために講ずる措置の概 要 参考様式 6 14 主たる対象者を特定する理由等参考様式 7 ( 注 8) 特定する場合のみ提出すること 15 協力医療機関との契約内容 ( 協力歯科医療機関がある ときは 協力歯科医療機関との契約の内容を含む ) - 16 法第 36 条第 3 項の規定に該当しない旨の誓約書参考様式 8 役員等名簿兼誓約書参考様式 申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本 - 18 当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産目録添 付 ) - 19 レジオネラ症防止条例の適用施設調査票適用施設調査票 20 建築物関連法令等に関する届出書 建築物関連法令等に 関する届出書 ( 注 1) 新規申請の場合は 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 ( その2) のうち 重度障害者支援加算 については 記入の必要はありません ( 指定後 該当の有無を確認します ) ( 注 2) 共同生活住居毎の世話人の勤務の体制及び勤務形態一覧表 は 共同生活住居が2 以上ある場合に提出してください ( 注 3) 共同生活援助に係る体制 ( の別紙 9) については 大規模住居等減算に該当する共同生活住居がある場合若しくは共同生活援助 ( 介護サービス包括型 ) において重度障害者支援加算の対象となる場合に提出してください ( 注 4) 共同生活住居において 夜間支援従業者の配置をもって夜間支援等体制加算 (Ⅲ) を算定することはできません ( 注 5) 主たる事務所と各共同生活住居との位置関係図 は 地図等を用い 主たる事務所と各共同生活住居の間の距離及び所要時間を記してください ( 注 6) 共同生活住居の平面図 は 共同生活住居毎に作成してください ( 注 7) 共同生活住居の設備 備品等一覧表 は 共同生活住居毎に区分して記載してください ( 注 8) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面 は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合に提出してください なお 共同生活住居単位では主たる対象者を特定していても 事業所全体として特定していない場合は提出不要です ( 注 9) 新規指定申請時点では加算要件の確認ができないため 事業開始の翌年度以降 加算が算定できる場合に提出してください ( 注 10) 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 については 視覚 聴覚言語障害者支援体制加算が適用される体制を有する場合に提出してください 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

40 ~ 指定障害福祉サービス事業者 ( 日中活動系サービス ) の場合 ~ 実施する指定障害福祉サービスの種類に応じ 次のとおり御提出ください ( 下記の順に並べて提出 ) 実施する指定障害福祉サービスの種類 提出書類 生活介 護 自立訓 練 ( 機能 訓練 ) 自立訓 練 ( 生活 訓練 ) 就労移 行支援 就労継 続支援 A 型 就労継 続支援 B 型 1 申請書様式第 1 号 指定障害福祉サービス事業所に係る多 2 機能型による事業を実施する場合の記 付表 13 ( 注 1) 多機能型の場合に提出 載事項 ( 総括表 ) 生活介護事業所の指定に係る記載事項付表 ( 注 2) 一体的に実施する従たる事業所 ( 生活 介護 ) の指定に係る記載事項 付表 3-2 該当する 場合に提 出 3 自立訓練 ( 機能訓練 ) 事業所の指定に係る記載事項一体的に実施する従たる事業所 ( 自立訓練 ( 機能訓練 )) の指定に係る記載事項自立訓練 ( 生活訓練 ) 事業所の指定に係る記載事項 付表 ( 注 2) 該当する 付表 場合に提 出 付表 一体的に実施する従たる事業所 ( 自立 訓練 ( 生活訓練 )) の指定に係る記載事 項 付表 ( 注 2) 該当する場合に提出 就労移行支援事業所の指定に係る記載 事項 付表 ( 注 2) 一体的に実施する従たる事業所 ( 就労 移行支援 ) の指定に係る記載事項 付表 該当する場合 - - に提出

41 就労継続支援事業所の指定に係る記載 事項 付表 ( 注 3) ( 注 3) ( 注 2) ( 注 2) 一体的に実施する従たる事業所 ( 就労 継続支援 ) の指定に係る記載事項 付表 該当する場合 該当する場合 に提出 に提出 介護給付費等の請求に関する事項 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 1( その2 又はその3) の別紙 2 ( その1) ( 注 4) 添付書類 ( 組織体系図 ) - 平均障害程度区分算定票 の別紙 食事提供及び栄養管理に係る体制 食事提供体制加算 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算関係 の別紙 7 ( 注 5) 該当する場合に提出 人員配置体制加算に関する届出書 の別紙 17 該当 する場合 に提出 ーーーーー 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 の別紙 18 リハビリテーション加算 の別紙 23 該当 する場合 に提出 ーーーー ( 注 延長支援加算体制関係 の別紙 31 17) 該当 する場合 ーーーーー に提出 看護職員配置加算関係 の別紙 32 ーー 該当 する場合 に提出 ーーー

42 宿泊 型自立 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制 ( 宿泊型自立訓練対象 ) の別紙 21 ーー 訓練において該当する場 ーーー 合に提 出 宿泊 型自立 地域生活移行個別支援特別加算 の別紙 25 ーー 訓練において該当する場 ーーー 合に提 出 宿泊 型自立 夜間防災 緊急時支援体制加算届出書 の別紙 12 ーー 訓練において該当する場 ーーー 合に提 出 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状 況 視覚 聴覚言語障害者支援体制加 算関係 参考資料 5 の別紙 3 ( 注 6) 該当する場合に提出 短期滞在及び精神障害者退院支援施設 に係る体制 短期滞在加算及び精神障 害者退院支援施設加算関係 の別紙 ( 注 7) 該当する場合に提出 ( 注 7) 該当する場合に提出 - - 該当 就労支援関係研修終了加算関係 実務経験及び研修証明書 の別紙 24 ーーー する場合に提 ーー 出 就労支援体制加算 ( 就労移行支援 ) 関係 の別紙 6( その1) ーーー ーー 施設外支援実施状況 ( 移行準備支援体制加算 (Ⅰ) 関係 ) の別紙 34 ーーー ( 注 17) 該当 ーー

43 する場 合に提 出 就労支援体制加算 ( 就労継続支援 ) 関係 の別紙 6( その2) ーーーー ( 注 8) ( 注 8) 障害基礎年金受給の状況 重度者支援体制加算関係 参考資料 5 の別紙 該当する場合に 該当する場合に 提出 提出 該当 目標工賃達成指導員配置加算 参考資料 5 の別紙 25 ーーーーー する場合に提 出 ( 注 9) 目標工賃 工賃実績報告シート 目標工 賃達成加算 ( 就労継続支援 B 型 ) 関係 の別紙 26 ー 該当する場合 に提出 送迎加算関係 の別紙 30 ( 注 17) ( 注 17) ( 注 17) ( 注 17) ( 注 17) ( 注 17) 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算届出書 の別紙 35 特別な事情に係る届出書 の別紙 36 5 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 6 サービス管理責任者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 添付書類 ( サービス管理責任者用実務経験年数集計表 ) 参考様式 3 参考様式 10

44 添付書類 ( サービス管理責任者 相談支 援専門員用実務経験証明書 ) 参考様式 4 の 2 ( 注 10) 医師の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 看護職員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) ( 注 11) 理学療法士又は作業療法士若しくは機 能訓練指導員の経歴書 ( 資格証明書添 ( 注 12) ( 注 12) 付 ) 生活支援員の経歴書 ( 資格証明書添 付 ) ( 注 13) 精神保健福祉士の経歴書 ( 資格証明書 添付 ) 参考様式 3 該当する 場合に提 出 ( 注 14) ( 注 14) 訪問支援員の経歴書 ( 資格証明書添 付 ) - 該当する場合に提 該当する場合に提 出 出 就労支援員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 職業指導員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 添付書類 ( 就業規則 ) - 添付書類 ( 雇用契約書 ) - 8 事業所の平面図参考様式 1 ( 注 15) 9 設備 備品等一覧表参考様式 2 10 訓練及び作業の概要参考様式 事業所の賃貸借契約書 ( 申請法人の自 己所有の場合は建物登記簿謄本 ) - 12 運営規程 - 13 利用者等からの苦情を処理するために参考様式 6

45 講ずる措置の概要 14 主たる対象者を特定する理由等参考様式 7 ( 注 16) 特定する場合に提出 15 協力医療機関との契約内容 - 16 法第 36 条第 3 項の規定に該当しない旨 の誓約書 参考様式 8 役員等名簿兼誓約書参考様式 申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本 - 18 当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産目録添付 ) - 就労支援事業の会計処理の基準 に基 19 づいた年間収支見込計算表 ( 収支見込 の根拠を具体的に記入したもの ) レジオネラ症防止条例の適用施設調査 票 適用施設調 査票 建築物関連法 21 建築物関連法令等に関する届出書 令等に関する 届出書 ( 注 1) 付表 13 指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 ( 総括表 ) は 多機能型で 実施する場合に提出してください ( 注 2) 付表 3-2 付表 9-2 付表 10-2 付表 11-2 又は付表 12-2 は 従たる事業所がある場合に提出してください ( 注 3) 付表 12 就労継続支援事業所の指定に係る記載事項 は 多機能型で就労継続支援 A 型と就労継続支援 B 型を両方とも行う場合は それぞれ別に記載してください ( 注 4) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 は 多機能型の場合は実施する障害福祉サービス毎に記載してください また 生活介護において複数のサービス単位を設ける場合は サービス単位毎に作成してください ( 注 5 食事提供及び栄養管理に係る体制 については 食事の提供体制 及び 栄養士配置 の欄のみ記載してください( 栄養マネジメント 欄の記載は不要 ) ( 注 6) 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 については ( 多機能型の場合は事業所全体で ) 視覚 聴覚言語障害者支援体制加算が適用される体制を有する場合に提出してください ( 注 7) 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制 については 次に該当する場合に提出してください 1 自立訓練 ( 生活訓練 ) を実施する場合で 短期滞在加算若しくは精神障害者退院支援施設加算が適用される体制を有しているとき 2 就労移行支援を実施する場合で 精神障害者退院施設加算が適用される体制を有しているとき

46 ( 注 8) 障害基礎年金受給の状況 は 就労継続支援を実施する場合で 重度者支援体制加算が算定される体制を有しているときに提出してください ( 注 9) 目標工賃 工賃実績報告シート は 就労継続支援 B 型において提出していただく必要がありますが 新規指定申請時点では加算要件の確認ができないため 事業開始の翌年度以降 加算が算定できる場合に提出してください ( 注 10) 実務経験証明書は サービス管理責任者の資格要件として必要な実務経験について その実務を経験した施設等の代表者の証明を受けて提出して下さい なお 資格要件として必要な実務経験が複数の施設等にまたがる場合は それぞれの施設等からの実務経験証明書を添付して下さい ( 注 11) 看護職員の経歴書 は 自立訓練( 生活訓練 ) を実施する場合にあっては 健康上の管理等の必要がある利用者がいるために看護職員を置くときに提出してください ( 生活介護及び自立訓練 ( 機能訓練 ) を実施する場合にあっては必須 ) ( 注 12) 理学療法士又は作業療法士に代えて訓練を行う能力を有する看護師その他の者を機能訓練指導員として置く場合は 当該者が当該訓練を行う能力を有すると判断されうる理由を 経歴書の備考欄等に記載してください ( 注 13) 精神保健福祉士の経歴書 は 専ら知的障害又は精神障害を有する者を対象とした生活介護を実施する場合において 理学療法士又は作業療法士に代えて精神保健福祉士を置く場合に提出してください ( 注 14) 訪問支援員の経歴書 は 自立訓練( 機能訓練 ) 又は自立訓練 ( 生活訓練 ) を実施する場合で 訪問訓練を実施するときに提出してください ( 注 15) 事業所の平面図 は 多機能型の場合は 訓練 作業室 について 実施する指定障害福祉サービスの種類毎にその利用区域がわかるように表示してください ( 注 16) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面 は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合に提出してください ( 注 17) 新規指定申請時点では加算要件の確認ができないため 事業開始後 加算が算定できる場合に提出してください 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

47 ~ 障害者支援施設の場合 ~ 昼間実施サービスの種類に応じ 次のとおり御提出ください ( 下記の順に並べて提出 ) 昼間実施サービスの種類 提出書類 生活介 護 自立訓 練 ( 機能 訓練 ) 自立訓 練 ( 生活 訓練 ) 就労移 行支援 経過措置就労継就労継続支援続支援 A 型 B 型 1 申請書様式第 1 号 障害者支援施設の指定に係る記載事項 付表 8 その 1 障害者支援施設における昼間実施サービス ( 生活介護 ) に係る記載事項 付表 8 その 2の (1) 障害者支援施設における昼間実施サービス ( 自立訓練 ( 機能訓練 )) に係る記載事項 付表 8 その 2の (2) 障害者支援施設における昼間実施サービス ( 自立訓練 ( 生活訓練 )) に係る記載事項 付表 8 その 2の (3) 障害者支援施設における昼間実施サービス ( 就労移行支援 ) に係る記載事項 付表 8 その 2の (4) 障害者支援施設における昼間実施サービス ( 就労継続支援 ) に係る記載事項 付表 8 その 2の (5) ( 注 1) ( 注 1) 施設入所支援に係る記載事項 付表 8 その 3 介護給付費等の請求に関する事項 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 の別紙 1 3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別紙 2 ( その1) ( 注 2) 添付書類 ( 組織体系図 ) - 平均障害程度区分算定票 の別紙

48 食事提供及び栄養管理に係る体制 食事提供体制加算 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算関係 の別紙 7 ( 注 3) 該当する場合に提出 人員配置体制加算に関する届出書 の別紙 17 該当 する場合 に提出 ーーーーー 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 の別紙 18 リハビリテーション加算 の別紙 23 該当 する場合 に提出 ーーーー ( 注 延長支援加算体制関係 の別紙 31 16) 該当 する場合 ーーーーー に提出 看護職員配置加算関係 の別紙 32 ーー ーーー 宿泊 型自立 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制 ( 宿泊型自立訓練対象 ) の別紙 21 ーー 訓練において該当する場 ーーー 合に提 出 宿泊 型自立 地域生活移行個別支援特別加算 の別紙 22 ーー 訓練において該当する場 ーーー 合に提 出 添付書類 ( 視覚障害者又は聴覚言語障 害者の状況 視覚 聴覚言語障害者支 援体制加算関係 ) 参考資料 5 の別紙 3 ( 注 4) 該当する場合に提出 添付書類 ( 短期滞在及び精神障害者退 院支援施設に係る体制 短期滞在加算 及び精神障害者退院支援施設加算関 の別紙 ( 注 5) 該当する 場合に提 ( 注 5) 該当す る場合に - -

49 係 ) 出提出 該当 就労支援関係研修終了加算関係 実務経験及び研修証明書 の別紙 24 ーーー する場合に提 ーー 出 就労支援体制加算 ( 就労移行支援 ) 関係 の別紙 6( その1) ーーー ーー ( 注 16) 施設外支援実施状況 ( 移行準備支援体制加算 (Ⅰ) 関係 ) の別紙 34 ーーー 該当する場合に提 ーー 出 就労支援体制加算 ( 就労継続支援 ) 関係 の別紙 6( その2) ーーーー ( 注 6) ( 注 6) 添付書類 ( 障害基礎年金受給の状況 重度者支援体制加算関係 ) 参考資料 5 の別紙 該当する場合に 該当する場合に 提出 提出 該当 目標工賃達成指導員配置加算 参考資料 5 の別紙 25 ーーーーー する場合に提 出 添付書類 ( 目標工賃 工賃実績報告シート 目標工賃達成加算 ( 就労継続支援 B 型 ) 関係 ) の別紙 26 ー ( 注 7) 後日提出 送迎加算関係 の別紙 30 ( 注 16) ( 注 16) ( 注 16) ( 注 16) ( 注 16) ( 注 16) 夜間職員配置体制加算 の別紙 19

50 夜間看護体制加算重度障害者の状況 重度障害者支援加算 ( 施設入所支援 ) 関係 ) 福祉 介護職員処遇改善 ( 特別 ) 加算届出書特別な事情に係る届出書 の別紙 20 の別紙 4 の別紙 35 の別紙 36 ( 注 8) 該当する場合に提出 4 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 サービス管理責任者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 5 添付書類 ( サービス管理責任者用実務経験年数集計表 ) 参考様式 10 添付書類 ( サービス管理責任者 相談支援専門員用実務経験証明書 ) 参考様式 4 の2 ( 注 9) 医師の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 看護職員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) ( 注 10) 理学療法士又は作業療法士若しくは機 能訓練指導員の経歴書 ( 資格証明書添 ( 注 11) ( 注 11) 付 ) 生活支援員の経歴書 ( 資格証明書添 付 ) ( 注 12) 6 精神保健福祉士の経歴書 ( 資格証明書 添付 ) 参考様式 3 該当する場合に提 出 ( 注 13) ( 注 13) 訪問支援員の経歴書 ( 資格証明書添 付 ) - 該当する場合に提 該当する場合に提 出 出 就労支援員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 職業指導員の経歴書 ( 資格証明書添付 )

51 添付書類 ( 就業規則 ) - 添付書類 ( 雇用契約書 ) - 7 施設の平面図参考様式 1 ( 注 14) 8 設備 備品等一覧表参考様式 2 9 訓練及び作業の概要参考様式 施設の賃貸借契約書 ( 申請法人の自己 所有の場合は建物登記簿謄本 ) - 11 運営規程 - 12 利用者等からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要 参考様式 6 13 主たる対象者を特定する理由等参考様式 7 ( 注 15) 特定する場合に提出 14 協力医療機関との契約内容 - 15 法第 36 条第 3 項の規定に該当しない旨 の誓約書 参考様式 8 役員等名簿兼誓約書参考様式 申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本 - 17 当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産目録添付 ) - 18 レジオネラ症防止条例の適用施設調査票 適用施設調査票 ( 注 1) 付表 8 その2の (5) 障害者支援施設における昼間実施サービス ( 就労継続支援 ) に係る記載事項 は 昼間実施サービスで就労継続支援 A 型と就労継続支援 B 型を両方とも行う場合は それぞれ別に記載してください ( 注 2) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 は 実施する障害福祉サービス毎 さらに生活介護 施設入所支援において複数のサービス単位を設ける場合は サービス単位毎に作成してください ( 注 3) 食事提供及び栄養管理に係る体制 については 次に該当する場合に提出してください 1 昼間実施サービスにおいて 通所による利用者に対して食事提供を行う場合 ( この場合は 食事提供体制 欄に記入 ) 2 施設入所支援において 栄養士配置減算及び栄養マネジメン加算が適用される体制を有する場合 ( この場合は 栄養士配置 栄養士配置減算対象 及び 栄養マネジメント 欄に記入 )

52 3 短期入所を実施する場合 ( この場合は 食事提供体制 欄に記入 ) ( 注 4) 視覚障害者又は聴覚言語障害者の状況 については ( 多機能型の場合は事業所全体で ) 視覚 聴覚言語障害者支援体制加算が適用される体制を有する場合に提出してください ( 注 5) 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制 については 次に該当する場合に提出してください 1 昼間実施サービスで自立訓練 ( 生活訓練 ) を実施する場合で 短期滞在加算若しくは精神障害者退院支援施設加算が適用される体制を有しているとき 2 昼間実施サービスで就労移行支援を実施する場合で 精神障害者退院支援施設加算が適用される体制を有しているとき ( 注 6) 障害基礎年金受給の状況 は 就労継続支援を実施する場合で 重度者支援体制加算が算定される体制を有しているときに提出してください ( 注 7) 目標工賃 工賃実績報告シート は 就労継続支援 B 型において提出していただく必要がありますが 指定申請時点では加算要件の確認ができないため 事業開始の翌年度以降 加算が算定できる場合に提出してください ( 注 8) 重度障害者の状況 については 施設入所支援において 重度障害者支援加算が適用される体制を有する場合に提出してください ( 注 9) 実務経験証明書は サービス管理責任者の資格要件として必要な実務経験について その実務を経験した施設等の代表者の証明を受けて提出して下さい なお 資格要件として必要な実務経験が複数の施設等にまたがる場合は それぞれの施設等からの実務経験証明書を添付して下さい ( 注 10) 看護職員の経歴書 は 昼間実施サービスで自立訓練( 生活訓練 ) を実施する場合にあっては 健康上の管理等の必要がある利用者がいるために看護職員を置くときに提出してください ( 生活介護及び自立訓練 ( 機能訓練 ) を実施する場合にあっては必須 ) ( 注 11) 理学療法士又は作業療法士に代えて訓練を行う能力を有する看護師その他の者を機能訓練指導員として置く場合は 当該者が当該訓練を行う能力を有すると判断されうる理由を 経歴書の備考欄等に記載してください ( 注 12) 精神保健福祉士の経歴書 は 昼間実施サービスで専ら知的障害又は精神障害を有する者を対象とした生活介護を実施する場合において 理学療法士又は作業療法士に代えて精神保健福祉士を置く場合に提出してください ( 注 13) 訪問支援員の経歴書 は 昼間実施サービスで自立訓練( 機能訓練 ) 又は自立訓練 ( 生活訓練 ) を実施する場合で 訪問訓練を実施するときに提出してください ( 注 14) 施設の平面図 は 複数の昼間実施サービスを実施する場合は 訓練 作業室 について 昼間実施サービスの種類ごとにその利用区域が分かるように表示してください また 短期入所を実施する場合は 短期入所に利用する居室を明示してください ( 但し 空床型の場合は明示は不要 ) ( 注 15) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面 は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合に提出してください ( 注 16) 新規指定申請時点では加算要件の確認ができないため 事業開始後 加算が算定できる場合に提出してください 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

53 ~ 一般相談支援の場合 ~ 申請に必要な書類の種類 一般相談支援 1 申請書様式第 1 号 2 付表 14( 指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項 ) 別紙 ( 他の事業所又は施設の従事者と兼務する地域移行支援 地域定着支援に 様式第 1 号の付表 14 様式第 1 号の付 ( 注 1) 該当する場 従事する者について ) 表 14 別紙 合のみ提出すること 3 介護給付費等の請求に関する事項 4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 の別 紙 2( その 1) 添付書類 ( 組織体系図 ) - 5 管理者の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 相談支援専門員の経歴書 ( 資格証明書添付 ) 参考様式 3 6 添付書類 ( 相談支援専門員用実務経験年数集計表 ) 参考様式 10 の 2 添付書類 ( サービス管理責任者 相談支援専門員用実務経験証明書 ) 参考様式 4 の 2 ( 注 2) 7 添付書類 ( 就業規則 ) - 添付書類 ( 雇用契約書 ) - 8 事業所の平面図参考様式 1 9 事業所の賃貸借契約書 ( 申請法人の自己所有の場合は 建物登記簿謄本 ) - 10 運営規程 - 11 利用者等からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 6 12 主たる対象者を特定する理由等参考様式 7 の 2 ( 注 3) 特定する場 合のみ提出すること 13 指定一般相談支援事業者の指定に係る誓約書参考様式 8 の 2 役員等名簿兼誓約書参考様式 申請者の定款 寄附行為等及び登記簿謄本 -

54 15 当該申請に係る資産の状況 ( 貸借対照表 財産目録添付 ) - ( 注 1) 他の事業所又は施設の従事者と兼務する地域移行支援 地域定着支援に従事する者について は 地域移行支援 地域定着支援に従事する者 ( 相談支援専門員を含む ) が他の事業所又は施設等と兼務する場合に提出してください ( 注 2) 実務経験証明書は 相談支援専門員の資格要件として必要な実務経験について その実務を経験した施設等の代表者の証明を受けて提出して下さい なお 資格要件として必要な実務経験が複数の施設等にまたがる場合は それぞれの施設等からの実務経験証明書を添付して下さい ( 注 3) 主たる対象者を特定する理由等を記載した書面 は 主たる対象とする障害の種類を特定する場合に提出して下さい 上記の順に並べて提出してください なお 必要に応じ 上記以外の書類の提出を求めることがありま す

55 ( 事業実施計画書様式例 ) ( 別添 ) 事業実施計画書 申請者 ( 法人名 ): 担当者名 : 事業所名 : 実施予定事業 : 電話番号 : FAX 番号 : メールアト レス : 平成年月日 1 動機 設立の目的 療育内容 事業所開設 の動機 障がい福祉サービスについて貴法人の考え 特色 ( 具体的なサービス内容 ねらい等 ) 従業者の能力向上に向けた取り組み

56 2 運営主体 ( 申請者 ) 法人名称 法人所在地 電話番号 定款 手続き中の場合 認 可予定日を記載 申請に係る事業を実施する旨の記載 ( 有 手続中 無 ) 手続き中の場合 認可予定日 : 年月日 3 指定を受けようとする事業所等の概要 区分 新規指定 事業の追加 事業所名称 事業所所在地 サービスの種類 及び利用定員 新規指定以外の場 ( サービス種類 ) ( 定員 ) ( 現行 )( サービス種類 ) ( 定員 ) 合 現行の状況につい ても記載すること 開始予定年月日 4 提供するサービスの内容 (1) 事業所の営業時間 : ~ : (2) 利用者へのサービス提供時間 : ~ :

57 (3) 利用者の標準的な 1 日の流れと具体的な支援の内容 時間スケジュール支援 作業の内容等 (4) 通常の事業の実施地域 5 事業の必要性 地域の事業ニーズ 近隣の他のサービス事業所の状況等を記載すること

58 7 職員体制 管理者 氏名 資格 資格 実務経験について 実務経験について サービス管理 ( 提供 ) 責 任者 資格 実務経験について 事業所名 : 年数 : 研修について 1 相談支援従事者初任者研修 ( 講義部分 )( 年度修了 予定 ) 2 サービス管理責任者等研修 ( 年度修了 予定 ) ( 分野 ) その他従業員 ( 職種についても記載す ること ) 8 事業所の状況 (1) 土地 自己所有 ( 購入済 今後購入 )/ 賃貸 ( 賃借料 円 ) (2) 建物 自己所有 ( 購入済 今後購入 )/ 賃貸 ( 賃借料 円 ) 既存建物 ( 改築要 不要 )/ 新築 ( 年月整備完了予定 ) 就労継続支援 A 型事業所については 業務請負先 ( 予定 ) 一覧 収支見込計算書も併せて 提出してください