ST合 Table 1 Laboratory findings 剤 に よ る薬剤 性 肺 炎 823 体 温38.1.チ on admission を 認 め,表 ア ノ ー ゼ,頻 在 リ ンパ 節 を,頸 呼 吸 な し.口 腔 内 に 白苔 部,腋 窩,鼠 径 部 に数珠 状 に 触 知 し
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- れんま ふじがわ
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1 Human immuno-deficiency virus infection, 67Ga scintigram, CT, Drug induced pneumonitis, Sulfamethoxazole-trimethoprim (SMZ-TMP)
2 ST合 Table 1 Laboratory findings 剤 に よ る薬剤 性 肺 炎 823 体 温38.1.チ on admission を 認 め,表 ア ノ ー ゼ,頻 在 リ ンパ 節 を,頸 呼 吸 な し.口 腔 内 に 白苔 部,腋 窩,鼠 径 部 に数珠 状 に 触 知 した.胸 腹 部 に は 特 記 す べ き所 見 は な か つ た. 入 院 時 検 査 所 見(Table1):細 1 roentgenogram sion, showing the 2 67Ga scintigram lung is less showing than sulfamethoxazole-trimethoprim greater stopped in diffuse uptake the liver (SMX-TMP) than liver uptake 4 days (middle). The abnormalities (left), but obtained no abnormalities. by both lungs. 67Ga localization 4 days 胞 性 免 疫 能 の著 明 な administration it is equivalent administration of SMX-TMP resolved within one month (right). in of to or was on admis
3 824 日胸 疾 会 誌34(7),1996. 低 下,免 疫 グ ロ ブ リ ン7)と β2-マイ ク ロ グ ロ ブ リ ン (β2-mg)の 高 値 が 認 め られ,HIV感 が 示 唆 さ れ た.末 とIgEの 染症 の病期 の進 行 梢 血 白血 球 分 画 で 好 酸 球 の 軽 度 増 多 高 値 を 認 め た.血 液 ガ ス検 査 は正 常 で あ つ た. 同 日か らST合 院 時 検 査 の 末 梢 血CD4数 剤 の 増 量 は せ ず,PIPCも7月22日 認 さ れ た.こ ST合 剤 開 始 か ら11日 目)にsT合 80mg/1錠)2錠/日 の 内 服3)を 開 始 した.ま 薬 のzidovudine(ZDV)200mg/日 lin(pipc)2g/日 こ ろ,同 た 抗HIV の 内 服 と,piperacil- の 点 滴 静 注 も 開 始 し た.呼 吸器 症状 現 した.臨 発 熱 はST合 院 第3病 日以 後 解 熱 傾 奏 効 した も の と推 察 さ れ た.し か し7月18日(ST合 剤 投 与 開 始 か ら4日 Gaシ ン チ)(2左)で,両 ン チ グ ラ ム(67Gaシ 目)の67 肺 ン チ(2中)で ら,肝 機 能 障 害,皮 疹, 対 す る 治 療 をpentamidine 変 更 し た.7月29日 の67Gaシ 肺 野 の 集 積 度 は肝 集 積 よ り強 く前 回 検 査 時 よ り増 悪 し て い る と考 え ら れ た8).画 像 診 断 で 確 認 され た 病 変 の 確 定 診 断 が 必 要 と判 断 し,8月1 日 に気 管 支 肺 胞 洗 浄(BAL)を 野 に び まん 性 の 集 積 像 が 認 め られ た た め,CDCの 後天 液(BALF)か 性 免 疫 不 全 症 候 群:acquired immuno-deficiency syn- 抗 酸 菌,真 標 疾 患 の 診 断 基 準6)か らPCPを 疑 い 疹,発 熱 は,ST合 drome(aids)指 に増量 した と 剤 の 副 作 用 と考 え ら れ た こ とか ら同 剤 は 吸 入 療 法(300mg/日)に 向 が 明 らか で あ り,PIPCが 剤 を6錠/日 床 経 過(4)か 院 時 の 胸 部x線 発 の原 因 は 不 詳 で あ つ た が,入 疑 い,翌26日(ST合 日午 後 か ら全 身 性 の 皮 疹 と39 台 の 発 熱 が 出 中 止 し た.翌 日 か らPCPに 異 常 は な か っ た.熱 間 質性 の陰 影 が確 の た め再 度PCPを は 軽 度 の 乾 性 咳 嗽 の み で 呼 吸 不 全 症 状 は 見 られ ず,入 写 真(1)に 考 え させ で 中 止 し た. のCT(3)で に対 す る 予 防 的 治 療 の 適 応 と判 断 し2),入 院 当 日 か ら 剤(sulfamethoxazole:400mg/trimethoprim: 動 性 のPCPを 剤 か し る 所 見 は な く,肝 機 能 障 害 が 出 現 して きた こ と も あ り と こ ろが7月25日 か ら,PCP に 増 量 し た.以 後ST合 乾 性 咳 嗽 が 続 い て い た が,活 ST合 入 院 後 経 過:入 剤 を4錠/日 は 治 療 量 の12錠1)ま で 漸 増 す る 予 定 で あ つ た.し 月5日 施 行 し た.し か し洗 浄 ら カ リニ 原 虫 は検 出 さ れ ず,一 菌 培 養 検 査 で も陰 性 で あ っ た.肝 般 細 菌, 障 害,皮 剤 の 中 止 後 改 善 傾 向 で あ った が,8 のCT(5)で 間 質 性 陰 影 は さ ら に増 強,右 S9に は 集 簇 影 も認 め られ た.そ BALとbronchial に再 度 施 行 した が,検 体 から brushingを こ で8月8日 は常 在 菌 が ご く少 数 培 養 され た の み で あ つ た.こ き す で に,副 作 用 と し て認 め ら れ て い た 症 状 は 軽 快 し て お り(4),こ pentamidine吸 か つ た.画 の と れ 以 後 のZDVの 内 服 お よ び, 入 療法 継続 によ つて再燃 す る こ とはな 像 所 見 は,特 自 然 軽 快 した(2右 定 の治療 に反応 す る こ とな く お よ び6).PIPCは この 後 数 次 に わ た り使 用 し た が 副 作 用 は 見 られ な か っ た. な お 肺 病 変 の 出 現 以 前 に 使 用 し たST合 pentamidine,pipcに induced lymphocyte stimulating 快 退 院 後 に 施 行 した が,い 考 PCPはHIV感 剤,ZDV, よ る リ ン パ 球 刺 激 試 験:drugtest(DLST)を 軽 ず れ も陰 性 で あ った. 察 染 症 の終 末 像 で あ るAIDS患 者 に最 も 高 頻 度 に 認 め ら れ る 日 和 見 感 染 症 で あ りCD4数 200/mm3以 CDCはCD4数 者 に 対 し,PCPの tion 3 of reticular CT SMX-TMP, changes. scan showing 11 days of administra- diffuse interstitial が 下 と な る と発 症 率 が 急 激 に増 加 す る1)2). が200/mm3以 下 と な つ たHIV感 染患 予 防 的 治 療 を 開 始 す る よ う推 奨 し て お り1)2),第一 選 択 薬 はST合 剤 で あ る3).自 験 例 は こ の 予 防 投 与 開 始 基 準 か らST合 剤2錠 断 し た. の 内服 が 必 要 と判
4 4 Graphs of the clinical course show that the fever, skin rash, and liver dysfunction occurred SMX-TMP administration began and resolved SMX-TMP administration was stopped.
5 826 日胸 疾 会 誌34(7), SMX-TMP, reticular right CT scan showing changes 10 days increased cessation of diffuse interstitial and infiltrative shadows in the 6 CT shown in figure stitial changes. scan one month 5, showing regression the scan of inter- S9. 後 で 出 現 す る15)16).肺 障 害 にST合 ま たAIDSに 合 併 し たPCPで TBLBやBALに は気 管 支 鏡 に よ る よ り採 取 さ れ た 検 体 か ら の カ リニ 原 虫 の 陽 性 率 が 高 い12)13).さ ら に約90%の の 投 与 開 始 後 も2 3週 原 虫 の 残 存 がBALに し たBALで 症例 で治療 薬 間 に わ た り肺 胞 腔 内 に カ リニ よ り確 認 さ れ る12)14).し か し 自 験 例 で は 画 像 所 見 の 増 悪 期 に あ っ て2回 に わ た り施 行 カ リニ 原 虫 は検 出 さ れ な か っ た.ま 与 し たST合 剤 あ る い はpentamidineは 剤 が 関 与 し た と考 え ら れ る 症 例 の 報 告 は 検 索 の 範 囲 で2例 炎 で も認 め られ る 変 化 で あ る10)11). た投 予 防 量1)2)で あ り,画 像 所 見 の 改 善 が こ れ ら の 薬 剤 がPCPに 奏効 れ17)18),こ の う ち の1例 予 防 の た めST合 はHIV感 認 め ら 染 患 者 に対 しPCP 剤 を投 与 した と こ ろ,発 熱,皮 疹 に 伴 い 呼 吸 困 難 と低 酸 素 血 症 が 出 現 し,自 験 例 と同 様 に PCPの 初 期 変 化 との 鑑 別 が 困 難 で あ った 症 例 で あ る17). HIV感 染 患 者 でST合 剤 に対 す る 副 作 用 の 発 現 頻 度 が 高 い の は,組 織 のglutathione濃 度 の 低 下 に よ り, 細 胞 毒 性 物 質 で あ るsulfamethoxazoleの 代 謝 産物 が 解 毒 さ れ な い た め と 考 え ら れ て い る19).BALFで も し た た め と は 考 え 難 く,以 上 の 根 拠 か ら 自験 例 で 認 め glutathioneは ら れ た 間 質 性 肺 炎 像 は,PCPに は 同 剤 に よ る細 胞 障 害 性 の 肺 病 変 が 起 き易 い 可 能 性 が よ る もの で は な か っ た こ とが 考 え られ た. 低 下 し て い る191ため,HIV感 染患者で 推 定 され る. 病 変 の 増 悪 期 に右 肺 に 認 め られ た 結 節 影 の 成 立 機 序 自 験 例 で はST合 剤 も含 め 肺 病 変 の 出 現 以 前 に 使 用 に は,本 症 例 が 血 友 病 患 者 で あ り,病 勢 と並 行 し て肺 し た 薬 剤 に よ るDLSTは 組 織 内 に 出 血 の 変 化 を伴 つ た こ と な ど も推 測 さ れ た. 機 序 に 基 づ く肺 障 害 の 関 与 が 有 力 で あ る 場 合 は, HIV感 染 患 者 で は,ST合 頻 度 が29 50%と 機 能 障 害,血 剤 に対 す る副 作 用 の 出 現 高 い3)4)15).副作 用 は発 熱,皮 疹,肝 小 板 減 少 な どで あ り,投 与 開 始 後10日 前 DLSTの 陰 性 で あ っ た が,細 胞 障 害 性 陽 性 所 見 は診 断 上 有 用 で あ る と は 限 ら な い20). ま たHIV感 染 患 者 で は,薬 剤 な ど特 異 抗 原 で 刺 激
6 1) Hecht FM, Soloway B : Prophylaxis for opportunistic infections. In HIV infection. A primary care approach 2nd ed, 1994; ) CDC : Guidelines for prophylaxis against pneumocystis carinii pneumonia for persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR 1989; 38: 5. 3) Carr A, Tindall B, Penny R, Cooper DA: Trimethoprim-sulfamethoxazole appears more effective than aerosolized pentamidine as secondary prophylaxis against pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. AIDS 1992; 6 : ) Kovacs JA, Hiemenz JW, NIacher AM, et al: Pneumocystis carinii pneumonia : A comparison between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and with other immunodeficiencies. Ann Intern Med 1984; 100 : ) CDC : Revision of the case definition of acquired immunodeficiency syndrome for national reporting-united States. MMWR 1985; 34: ) CDC : 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992; 41: ) Schnittman SM, Lane HC, Higgins SE, et al: Direct polyclonal activation of human B lymphocytes by the acquired immune deficiency syndrome virus. Science 1986; 233: ) Colleman DL, Hattner RS, Luce JM, et al: Correlation between gallium lung scans and fiberoptic bronchoscopy in patients with suspected pneumocystis carinii pneumonia and acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis 1984; 130: ) Nloskovic E, Miller R, Pearson M : High resolution computed tomography of pneumocystis carinii pneumonia. Clin Radiol 1990; 42: ) Mac Mahon H, Bekerman C : The diagnostic significance of gallium lung uptake in patients with normal chest radiographs. Radiology 1978; 127: ) Kuhlman JE : The role of chest computed tomography in the diagnosis of drug-related reactions. J Thorac Imaging 1991; 6 : ) Murray JF, Felton CP, Garay SM, et al: Pulmonary complications of the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1984; 310: ) Golden JA, Hollander H, Stulbarg MS, et al: Bronchoalveolar lavege as the exclusive diagnostic modality for pneumocystis carinii pneumonia - A prospective study among patients with acquired immunodeficiency syndrome. 1986; 90: ) Hartman B, Koss M, Hui A, et al Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)- Diagnosis with bronchial brushings, biopsy, and bronchoalveolar lavege. 1985; 87: ) Jaffe HS, Abrams DI, Ammann AJ, Lewis BJ, Golden JA: Complications of co-trimoxazole in treatment of AIDS-associated pneumocystis carinii pneumonia in homosexual men. Lancet 1983; 2 : ) Kelly JW, Dooley DP, Lattuada CP, Smith CE : A severe, unusual reaction to trimethoprimsulfamethoxazole in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis
7 1992; 14: sulfamethoxazole reaction simulating pneumocystis cariii pneumonia. AIDS 1991; 5 : ) Higgins DT, Niklasson PM : Hepersensitivity pneumonitis induced by trimethoprim. Brit Medical J 1992 ; 19 : ) Buhl R, Jaffe HA, Holroyd KJ, et al: Systemic glutathione deficiency in symptom-free HIV-seropositive individuals. Lancet ii : 1989; ) Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, et al: Drugand Poison-induced Pulmonary Disease. Diagnosis of Disease of, 3rd ed, , WB Saunders Co, Philadelphia, Abstract Sulfamethoxazole-trimethoprim-induced Pneumonitis in a Patient with Hemophilia B who was Infected with the Human Immunodeficiency Virus Tetsuya Yamagishi1), Shinichi Yoshida1), Katsuyuki Fukutake1), Kenta Utsumi2) and Yuichi Ichinose2) 1) Department of Clinical Pathology, 2)First Department of Internal Medicine, Tokyo Medical College, Nishishinjuku Shinjuku-ku, Tokyo, Japan Severe cellular immunosupression developed in a 25-year-old man with hemophilia B who was infected with the human immunodeficiency virus (HIV). Four days administration of sulfamethoxazole-trimethoprim (SMX-TMP) for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), diffuse uptake by both lungs was comfirmed on a 67Ga scintigram. Reticular shadows were also seen throughout both lung fields on a chest CT scan. These findings were compatible with PCP, according to the guidelines for presumptive diagnosis of the acquired immunodeficiency syndrome, published by the Centers for Disease Control and Prevention. The dose of SMX-TMP was increased, but interstitial pneumonitis worsened and was accompanied by fever, skin rash, and liver dysfunction, which are common in HIV-infected patients recieving SMX-TMP. No evidence of PCP or of any other opportunistic infection was found by bronchoalveolar lavage. Adverse reactions diminished SMX-TMP administration was stopped. The 67Ga scintigram and chest CT findings also retumed to normal. We concluded that the interstitial pneumonitis was induced by SMX-TMP. SMX-TMP is the first-choice anti-pcp drug, but a high incidence of adverse reactions in patients with HIV infection has been reported. Therefore the possibility of SMX-TMP-related pulmonary toxicity must be considered in HIV-infected patients.
443 昭 和59年6月28kl 図3 図4 な が ら臨 床 症 状 は改 善 せ ず,発 熱 と咳 嗽 が 持 続 した ため 10日 よ り3日 間 に わ た り顆 粒 球 輸 注 を行 っ た. 12日 に は胸 痛,呼 吸 困難 は消 失 し,咳 嗽 も消失 した.こ の た め酸 素 投 与 を 中止 した と こ ろ,夕 刻 に 至 り再 度 呼 吸 困 難 を訴 え,口 唇 に チ
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