監修のことば 膠原病を中心とする自己免疫疾患は, 特異な免疫異常とそれに基づく種々の病変により特徴づけられています. 従ってその診断には臨床症状に加え, 個々の疾患で認められる免疫異常を的確に捉える必要があります. さらに, 関節リウマチにおける抗 CCP 抗体や筋炎における筋炎特異的自己抗体など,

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1 第9版 2018年4月発行 自己免疫疾患の 診断基準と治療指針 監修 順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院 院長 髙崎芳成 先生

2 監修のことば 膠原病を中心とする自己免疫疾患は, 特異な免疫異常とそれに基づく種々の病変により特徴づけられています. 従ってその診断には臨床症状に加え, 個々の疾患で認められる免疫異常を的確に捉える必要があります. さらに, 関節リウマチにおける抗 CCP 抗体や筋炎における筋炎特異的自己抗体など, 診断ばかりではなく病態の進展予測や病型分類に有用な疾患標識抗体が数多くあります. 本書ではこのような点を踏まえ, 各疾患における免疫学的検査とその進め方を解りやすく示しています. それに加え, これらの免疫学的所見を取り入れた診断基準や各疾患における治療指針を盛り込み, 日常診療に必要とされる知識のエッセンスが示されています. 今回は 2016 年に発行された第 8 版を見直し, この 2 年間に見られた新たな知見に基づく最新の診断基準や治療ガイドラインに改訂を加えました. この改訂により, これまで以上に本書が研修医や一般臨床医の方々の自己免疫疾患診療における一助となると信じています 年 4 月順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院院長髙崎芳成 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 1

3 目次 全身性自己免疫疾患 膠原病が疑われた場合の検査フローチャート 3 膠原病の主な臨床症状 4 膠原病疾患が疑われた時に行う自己抗体検査項目 6 関節リウマチ ( R A ) 7 全身性エリテマトーデス ( S L E ) 12 抗リン脂質抗体症候群 (APS) 19 全身性強皮症 (SSc) 23 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 (PM/DM) 29 混合性結合組織病 (MCTD) 35 シェーグレン症候群 (SS) 39 IgG4 関連疾患 42 血管炎症候群 51 顕微鏡的多発血管炎 (MPA) 58 多発血管炎性肉芽腫症 (GPA) 60 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (EGPA) 63 抗糸球体基底膜腎炎 66 急速進行性糸球体腎炎 (RPGN) 67 ベーチェット病 72 成人スチル病 79 強直性脊椎炎 81 膠原病が疑われた場合の検査フローチャート ポケットブック版にてご覧いただけます. 臓器特異的自己免疫疾患 自己免疫性肝炎 ( A I H ) 84 原発性胆汁性胆管炎 (PBC) 89 天疱瘡 93 類天疱瘡 ( 後天性表皮水疱症を含む ) 98 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) 103 バセドウ病 105 潰瘍性大腸炎 (UC) 107 クローン病 ( C D) 109 特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) 111 自己抗体と関連疾患 Index 116 改訂一覧 118 自己免疫疾患検査フローチャート 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 3

4 膠原病の主な臨床症状 ポケットブック版にてご覧いただけます. 全身症状 ( 発熱 高血圧 体重減少 末梢神経障害 痙攣発作 ) 精神症状 乾燥性角結膜炎口内乾燥口内潰瘍 顔面紅斑円板状紅斑ヘリオトロープ疹 上気道病変食道蠕動低下 日光過敏症皮下結節レイノー現象 肺線維症 / 間質性肺炎胸膜炎 心外膜炎心 ( 筋 ) 炎 腎障害急速進行性腎炎 消化管出血梗塞臓器梗塞 筋力低下 指尖潰瘍 関節炎 関節破壊 四肢壊疽 皮膚硬化 RA: 関節リウマチ,SLE: 全身性エリテマトーデス,PM/DM: 多発性筋炎 / 皮膚筋炎, SSc: 全身性強皮症,MCTD: 混合性結合組織病,MPA: 顕微鏡的多発血管炎, MRA: 悪性関節リウマチ,SS: シェーグレン症候群 4 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 5

5 膠原病疾患が疑われた時に行う自己抗体検査項目 関節リウマチ ( R A ) 診断名 関節リウマチ (Rheumatoid arthritis: RA) は, 多関節に滑膜の炎症と増殖を生じる慢性疾患で, 朝のこわばり, 関節の 抗体名抗核抗体 RA SLE SSc PM/DM SS APS MPA MCTD EGPA GPA 疼痛や変形, さらに, 発熱 貧血などの関節外症状がみられます 歳代の女性 ( 男女比 1:3) に好発しますが, 小児発症や高齢発症例もみられます. 抗 dsdna 抗体 抗 Sm 抗体 臨床的特徴 抗 U1-RNP 抗体 抗 SS-A/SS-B 抗体 抗 Scl-70 抗体 抗セントロメア抗体 抗 RNAポリメラーゼ Ⅲ 抗体抗 ARS 抗体 ( 抗 Jo-1 抗体を含む ) MPO-ANCA PR3-ANCA 抗カルジオリピン抗体 LA 抗 CCP 抗体 RF 1: 診断基準あるいは分類基準 2: 臨床調査個人票 3:1 および 2 に掲載されている RA: 関節リウマチ,SLE: 全身性エリテマトーデス,SSc: 全身性強皮症, PM/DM: 多発性筋炎 / 皮膚筋炎,SS: シェーグレン症候群,MCTD: 混合性結合組織病, APS: 抗リン脂質抗体症候群,MPA: 顕微鏡的多発血管炎, EGPA: 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症,GPA: 多発血管炎性肉芽腫症 関節症状朝のこわばり, 多発性かつ対称性の関節炎, 疼痛, 発赤, 腫脹, 熱感, 運動制限関節の腫張, 変形 関節外症状写真提供 : 順天堂大学髙崎芳成先生全身症状 ( 微熱, 全身倦怠感, 体重減少, リンパ節腫脹 ) 眼 ( 強膜炎, 上強膜炎, 乾燥症状 ) 肺 ( 間質性肺炎 肺線維症, 胸膜炎, 肺内結節性病変 ) 皮膚 ( 皮下リウマトイド結節, 網状皮斑, 皮膚潰瘍, 皮膚梗塞 ) 腎 ( 顕微鏡的血尿, 蛋白尿 ) 末梢神経障害 ( 多発性単神経炎など ) 関連自己抗体および血清学的指標 自己抗体または血清学的指標抗 CCP 抗体 リウマトイド因子 IgG 型リウマトイド因子 疾患, 病態との関連 環状シトルリン化ペプチドと反応. RA 特異的で高感度. IgG に対する自己抗体.RA に対する特異性は低い. RA 特異的だが, 陽性率は高くない. MBL 関連製品 CLEIA ステイシア MEBLux テスト CCP MEBLux CL-CCP テスト MESACUP -2 テスト CCP 免疫クロマトグラフィー法 MEBChrom CCP テスト スマイテスト IgG RF 診断基準 6 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 7

6 関節リウマチ 関節リウマチ 新 RA 分類基準 ポケットブック版にてご覧いただけます. 新基準使用時の RA 鑑別疾患難易度別リスト ポケットブック版にてご覧いただけます. 日本臨床検査標準化協議会 RF 標準化検討委員会より 2012 年にリウマトイド因子標準化のガイドラインが公表されています. 8 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 9

7 関節リウマチ 関節リウマチ 関節リウマチ診療ガイドライン 2014 治療アルゴリズム ポケットブック版にてご覧いただけます. 各種ガイドライン JCR のウェブサイト上には以下ガイドラインが掲載されています. (2018 年 3 月現在 ) 関節リウマチ診療ガイドライン JCR2014 に基づく一般医向け診療ガイドライン 関節リウマチ治療におけるメトトレキサート (MTX) 診療ガイドライン 2016 年改訂版 関節リウマチ (RA) に対するアバタセプト使用ガイドライン (2017 年 3 月 21 日改訂版 ) 関節リウマチ (RA) に対するトシリズマブ使用ガイドライン (2017 年 3 月 21 日改訂版 ) 関節リウマチ (RA) に対する TNF 阻害薬使用ガイドライン (2017 年 3 月 21 日改訂版 ) 10 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 11

8 全身性エリテマトーデス (SLE) 全身性エリテマトーデス (Systemic lupus erythematosus: SLE) は膠原病の代表的疾患です. 若い女性に好発し, 再発 寛解をくり返す全身性の炎症性疾患です. 多くの臓器が障害されるので, 臨床像は多彩で, 多種類の自己抗体が検出されます. 重要な症状の一つである中枢神経症状は他の SLE の疾患活動性の指標と並行しないで出現したり悪化したりすることがあります. また, 抗リン脂質抗体症候群 (p.19) を合併する場合があります. 臨床的特徴全身症状 : 発熱, 全身倦怠感, 関節痛皮膚症状 : 顔面の蝶型紅斑, 円板状紅斑, 指尖部の凍瘡様皮疹, 爪床部の出血斑, レイノー現象, 光線過敏症, 脱毛筋骨格系症状 : 関節痛, 関節炎, 筋炎 ( 筋力低下や筋原性酵素の上昇を伴う ) 腎症状 : 糸球体腎炎 ( ループス腎炎 ) 漿膜炎 : 胸膜炎, 心膜炎中枢神経症状 ( C N S ループス ): 頭痛, 痙攣発作, 脳血管障害, 脳神経障害, 末梢神経障害, 精神症状心肺症状 : 心内膜炎, 心筋炎, 冠動脈病変, 急性肺炎様の肺浸潤, 肺線維症, 肺高血圧症, 肺出血 ( ループス肺臓炎 ) 血液異常 : 白血球減少, リンパ球減少, 血小板減少, 溶血性貧血消化器病変, 肝腫, 脾腫, 表在リンパ節腫脹皮膚の紅斑頬骨隆起部上の紅斑 関連自己抗体疾患, 病態との自己抗体関連抗核抗体 SLE に高率に出現. 抗 DNA 抗体 SLE に高率に ( 抗 dsdna 抗体 ) 出現. SLE に特異的. dsdna 抗 ssdna 抗体 SLE に高率に出現. 抗 Sm 抗体 SLE に特異的. 疾患活動期に相関. 腎症状. 抗 RNP 抗体レイノー現象. ( 抗 U1-RNP 抗体 ) 肺高血圧症. 抗 SS-A 抗体乾燥症状. 高 γ グロブリン血症. 抗 PCNA 抗体 抗リボゾーム P 抗体 抗リン脂質抗体 全身性エリテマトーデス MBL 関連製品 CLEIA ステイシア MEBLux テスト ANA MESACUP ANA テスト IIF 法フルオロ HEPANA テスト CLEIA ステイシア MEBLux テスト MESACUP DNA-II テスト ds IIF 法フルオロ ndna テスト CLEIA ステイシア MEBLux テスト ssdna MESACUP DNA-IIテスト ss CLEIA ステイシア MEBLux テスト Sm MESACUP -3 テスト Sm CLEIA ステイシア MEBLux テスト RNP MESACUP -2 テスト RNP CLEIA ステイシア MEBLux テスト SS-A MESACUP -2 テスト SS-A SLE に特異的.IIF 法フルオロ HEPANA テスト SLE-CNSルー プスに高率に Ribosomal P Kit ( 研究用試薬 ) 出現. SLE 患者の約半数で検出. MESACUP カルジオリピンテスト MESACUP カルジオリピン IgM( 研究用試薬 ) 希釈ラッセル蛇毒試験法 LA テスト グラディポア 診断基準 12 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 13

9 全身性エリテマトーデス 全身性エリテマトーデス 全身性エリテマトーデス (SLE) の診断基準 アメリカリウマチ学会,1997 年改訂 1 顔面紅斑 2 円板状皮疹 3 光線過敏症 4 口腔内潰瘍 ( 無痛性で口腔あるいは鼻咽腔に出現 ) 5 関節炎 (2 関節以上で非破壊性 ) 6 漿膜炎 ( 胸膜炎あるいは心膜炎 ) 7 腎病変 (0.5 g/ 日以上の持続的蛋白尿か細胞性円柱の出現 ) 8 神経学的病変 ( 痙攣発作あるいは精神障害 ) 9 血液学的異常 ( 溶血性貧血,4,000/mm 3 以下の白血球減少, 1,500/mm 3 以下のリンパ球減少又は 10 万 /mm 3 以下の血小板減少 ) 10 免疫学的異常 ( 抗 2 本鎖 DNA 抗体陽性, 抗 Sm 抗体陽性又は抗リン脂質抗体陽性 ( 抗カルジオリピン抗体, ループスアンチコアグラント, 梅毒反応偽陽性 ) 11 抗核抗体陽性 [ 診断のカテゴリー ] 上記項目のうち 4 項目以上を満たす場合, 全身性エリテマトーデスと診断する. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) Systemic Lupus International Collaboration Clinics (SLICC) による全身性エリテマトーデス分類基準 (2012) ポケットブック版にてご覧いただけます. 14 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 15

10 全身性エリテマトーデス 全身性エリテマトーデス SLE 急性期治療のためのアルゴリズム ポケットブック版にてご覧いただけます. 各種ガイドライン JCR のウェブサイト上には以下ガイドラインが掲載されています. (2018 年 3 月現在 ) 日本皮膚科学会 ヒドロキシクロロキン適正使用の手引き ( 簡易版 )( 版 ) 日本リウマチ学会 皮膚エリテマトーデスおよび全身性エリテマトーデスに対する ヒドロキシクロロキン使用のための簡易ガイドライン ( 版 ) 16 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 17

11 全身性エリテマトーデス SLE の病型別治療法ポケットブック版にてご覧いただけます. 抗リン脂質抗体症候群 ( A P S ) 抗リン脂質抗体症候群 (Antiphospholipid syndrome: APS) は, ループスアンチコアグラント (LA) や抗カルジオリピン抗体などの抗リン脂質抗体の出現が認められ, 動静脈血栓症, 習慣流産 胎児死亡などの特徴的な臨床症状を呈する自己免疫疾患です.SLE(p.12) などの膠原病に合併して起こるものを二次性 APS, 他の膠原病を合併しないものを原発性 APS と呼んでいます. また, 急速に多発性の血栓症を生じ, 腎機能障害, 中枢神経障害により予後不良となるものを劇症型 APS (catastrophic APS: CAPS) といいます. 臨床的特徴動静脈血栓症末梢血管 皮膚 ( 四肢壊疽, 皮膚潰瘍, 網状皮斑, 爪床出血 ) 肺 ( 肺梗塞, 肺高血圧症 ) 肝 脾臓 (Budd-Chiari 症候群, 肝動脈血栓,NRH*) 心臓 ( 心筋梗塞 ) 腎臓 ( 腎動脈血栓, 腎静脈血栓, 微小血管性糸球体炎 ) 消化管 ( 腸間膜動脈血栓症 ) 習慣流産 胎児死亡, 網膜病変, 視神経病変など *nodular regenerative hyperplasia 四肢壊疽 腎静脈血栓症 18 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 19

12 抗リン脂質抗体症候群 関連自己抗体 自己抗体疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 抗カルジオリピン抗体 診断基準 APS で高率に検出. (SLE などの自己免 MESACUP カルジオリピンテスト MESACUP カルジオリピン IgM 疫疾患でも検出.) ( 研究用試薬 ) ループスアンチコアグラント ( L A ) 抗ホスファチジ LAの責任抗体と言われルセリン プロている.APS,SLEに特トロンビン抗体異的との報告がある *. 希釈ラッセル蛇毒試験法 LA テスト グラディポア PS/PT Kit( 研究用試薬 ) A n t i - P S / P T ( H u m a n ) mab ( 研究用試薬 ) * 岡田純. リウマチ科, 23(5), , 2000 抗リン脂質抗体症候群 3. 標準化された において, 中等度以上の力価 (> 99 パーセンタイル ) の IgG 型又は IgM 型の抗 β2 - GPI 抗体が 12 週間以上の間隔をおいて 2 回以上検出される. ( 本邦では抗 β2 - GPI 抗体の代わりに, 抗カルジオリピン β2- GPI 複合体抗体を用いる.) 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 抗リン脂質抗体症候群の治療指針ポケットブック版にてご覧いただけます. 抗リン脂質抗体症候群 (APS) の診断基準 札幌クライテリア シドニー改変,2006 年 臨床基準の 1 項目以上が存在し, かつ検査項目のうち 1 項目以上が存在するとき, 抗リン脂質抗体症候群とする. [ 臨床基準 ] 1. 血栓症画像診断, あるいは組織学的に証明された明らかな血管壁の炎症を伴わない動静脈あるいは小血管の血栓症 いかなる組織, 臓器でもよい 過去の血栓症も診断方法が適切で明らかな他の原因がない場合は臨床所見に含めてよい 表層性の静脈血栓は含まない 2. 妊娠合併症 1 妊娠 10 週以降で, 他に原因のない正常形態胎児の死亡, 2(i) 子癇, 重症の妊娠高血圧腎症 ( 子癇前症 ), 若しくは (ii) 胎盤機能不全による妊娠 34 週以前の正常形態胎児の早産, 又は 3 3 回以上つづけての, 妊娠 10 週以前の流産 ( ただし, 母体の解剖学的異常, 内分泌学的異常, 父母の染色体異常を除く.) [ 検査基準 ] 1.International Society of Thrombosis and Hemostasis の ガイドラインに基づいた測定法で, ループスアンチコアグラントが 12 週間以上の間隔をおいて 2 回以上検出される. 2. 標準化された において, 中等度以上の力価の (> 40 GPL or MPL, 又は> 99 パーセンタイル )IgG 型又は IgM 型の acl が 12 週間以上の間隔をおいて 2 回以上検出される. 20 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 21

13 抗リン脂質抗体症候群 習慣流産 全身性強皮症 ( S S c) ポケットブック版にてご覧いただけます. 全身性強皮症 (Systemic sclerosis: SSc) は, 皮膚硬化が躯幹にまで及ぶびまん皮膚硬化型 (diffuse cutaneous SSc: dcssc) と, 手指, 顔面に限局する限局皮膚硬化型 (limited cutaneous SSc: lcssc) に分けられます. また, 前者では抗 Scl-70 抗体 ( 抗トポイソメラーゼ I 抗体 ), 抗 RNA ポリメラーゼ Ⅲ 抗体が, 後者では抗セントロメア抗体が出現することから, これらの自己抗体の測定は病型の分類に有意義です. 臨床的特徴皮膚症状 ( 手指腫脹, 皮膚硬化, 色素沈着と脱失 ) 末梢循環障害 ( レイノー現象, 手指潰瘍 ), 臓器障害 ( 肺動脈性肺高血圧症, 心筋障害, 消化管機能障害, 間質性肺疾患, 腎クリーゼ ) 爪上皮出血点 レイノー症状 間質性肺炎の CT 写真 指尖部の皮膚潰瘍 22 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 23

14 全身性強皮症 関連自己抗体 自己抗体疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 抗核抗体 抗 Scl-70 抗体びまん皮膚硬化型に ( 抗トポイソメ特異的. 手指潰瘍, ラーゼ I 抗体 ) 間質性肺疾患と相関. 抗セントロメア抗体 抗 RNA ポリメラーゼ III 抗体 限局皮膚硬化型 SSc で高率に出現. CLEIA ステイシア MEBLux テスト ANA MESACUP ANA テスト IIF 法フルオロ HEPANA テスト CLEIA ステイシア MEBLux テスト Scl-70 MESACUP -3 テスト Scl-70 CLEIA ステイシア MEBLux テスト CENP-B MESACUP -2 テスト CENP-B SSc の約 20% に出現. びまん皮膚硬化型に特 MESACUP anti-rna 異的. 腎クリーゼと相関ポリメラーゼ III テスト 抗核小体抗体頻度は低いが, 比較的 IIF 法 SSc に特異的. 一部レフルオロ HEPANA テストイノー現象のみを有する症例でも検出される. 抗 RNP 抗体 ( 抗 U1-RNP 抗体 ) SSc の 15% 程度に検出される. 特に lcssc に認められる. CLEIA ステイシア MEBLux テスト RNP MESACUP -2 テスト RNP 診断基準 全身性強皮症 2013ACR/EULAR による新 SSc 分類基準ポケットブック版にてご覧いただけます. 全身性強皮症 (SSc) の診断基準 ポケットブック版にてご覧いただけます. 24 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 25

15 全身性強皮症 全身性強皮症 全身性強皮症病型分類と各病型の特徴 参考となる所見 IcSSc 早期 dcssc 後期 dcssc Raynaud 現象 3 年以内. ときに多様出現からの期間レイノー症状を欠如 5 年以上 皮膚硬化の変化不変または変化なし急速に進行 (3 ヶ月程度の観察 ) ゆっくり改善 浮腫を伴うことが多い浮腫を認めない, 皮膚の状態 皮膚硬化は軽度光沢を伴うことあり光沢はなし, 色素 ( 前腕 ) 光沢はなし色素沈着を伴う沈着 脱失が目立つ 関節屈曲拘縮 なし. あっても軽度 高率 高率かつ高度 腱摩擦音 なし ときにあり なし 毛細血管拡張 高頻度にあり なし 高頻度にあり 爪郭毛細血管所見 毛細血管の減少, ループ拡張. ときに異常血管新生 毛細血管減少が主体 食道病変, 間質性肺疾患, 心不全, 呼頻度の高い肺動脈肺高血消化管病変, 腎ク吸不全, 吸収臓器病変圧症リーゼ, 心筋障害不良症候群 主な特異自己抗体 抗セントロメア抗体抗 U1-RNP 抗体 抗トポイソメラ -ゼ I 抗体, 抗 RNA ポリメラーゼ III 抗体 全身性強皮症の治療方針ポケットブック版にてご覧いただけます. 26 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 27

16 全身性強皮症 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 (PM/DM) 多発性筋炎 (Polymyositis: PM) および皮膚筋炎 (Dermatomyositis: DM) は, 骨格筋を障害する原因不明の炎症性疾患です. 筋以外にも多彩な全身の臓器病変を合併することが多い全身性自己免疫疾患です. 症状が筋肉及び内臓にとどまるものを PM, それに加えて皮膚症状をともなうものを DM と呼びます. 臨床的特徴全身症状 : 発熱, 全身倦怠感, 易疲労感, 体重減少筋症状 : 筋肉痛, 四肢近位筋 頚筋などの筋力低下皮膚症状 : ゴットロン徴候, ヘリオトロープ疹, 爪周囲紅斑, 爪床部小梗塞, 皮膚の難治性潰瘍, レイノー現象肺病変 : 間質性肺炎心病変 ゴットロン徴候 * 手指関節伸側の落屑性紅斑 ヘリオトロープ疹 ** 上眼瞼を中心に出現する浮腫性かつ紫紅色の紅斑 28 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 29

17 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 関連自己抗体 自己抗体 抗核抗体 抗アミノアシル trna 合成酵素抗体 ( 抗 ARS 抗体 ) 抗 Jo-1 抗体 抗 MDA5 抗体 ( 抗 CADM- 140 抗体 ) 疾患, 病態との関連 PM および DM に特異的に検出され, 慢性の間質性 肺炎を高率に併発する. MBL 関連製品 CLEIA ステイシア MEBLux テスト ANA MESACUP ANA テスト IIF 法フルオロ HEPANA テスト MESACUP anti-ars テスト PM および DM に CLEIA 特異的に検出さステイシア MEBLux テストれ, 慢性の間質性 Jo-1 肺炎を高率に併発 MESACUP -3 テスト Jo-1 する. DM に特異的に検 出される. 急速進 MESACUP anti-mda5 テスト行性間質性肺炎を高率に併発することが特徴的である. 抗 TIF1-γ 抗体 DM に特異的に検 出される. 陽性例 MESACUP anti-tif1-γ テストでは悪性腫瘍の併発が高率である. 抗 Mi-2 抗体 DM に特異的に検 出される. ステロイ MESACUP anti-mi-2 テストド治療が奏効する. MESACUP anti-ars テストには OJ 抗原を含んでおりませんので抗 OJ 抗体を検出することはできません 診断基準 多発性筋炎 / 皮膚筋炎多発性筋炎 皮膚筋炎 (PM/DM) の診断基準厚生労働省 自己免疫疾患に関する調査研究 班 1. 診断基準項目 (1) 皮膚症状 (a) ヘリオトロープ疹 : 両側または片側の眼瞼部の紫紅色浮腫性紅斑 (b) ゴットロン丘疹 : 手指関節背面の丘疹 (c) ゴットロン徴候 : 手指関節背面および四肢関節背面の紅斑 (2) 上肢又は下肢の近位筋の筋力低下 (3) 筋肉の自発痛又は把握痛 (4) 血清中筋原性酵素 ( クレアチンキナーゼ又はアルドラーゼ ) の上昇 (5) 筋炎を示す筋電図変化 (6) 骨破壊を伴わない関節炎又は関節痛 (7) 全身性炎症所見 ( 発熱,CRP 上昇, 又は赤沈亢進 ) (8) 抗アミノアシル trna 合成酵素抗体 ( 抗 Jo-1 抗体を含む.) 陽性 (9) 筋生検で筋炎の病理所見 : 筋線維の変性及び細胞浸潤 2. 診断のカテゴリー皮膚筋炎 :(1) の皮膚症状の (a)~(c) の 1 項目以上を満たし, かつ経過中に (2)~(9) の項目中 4 項目以上を満たすもの. なお, 皮膚症状のみで皮膚病理学的所見が皮膚筋炎に合致するものは, 無筋症性皮膚筋炎として皮膚筋炎に含む. 多発性筋炎 :(2)~(9) の項目中 4 項目以上を満たすもの. 3. 鑑別診断を要する疾患感染による筋炎, 薬剤誘発性ミオパチー, 内分泌異常に基づくミオパチー, 筋ジストロフィーその他の先天性筋疾患, 湿疹 皮膚炎群を含むその他の皮膚疾患出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 30 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 31

18 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 筋炎特異自己抗体の臨床的意義 ポケットブック版にてご覧いただけます. PM/DM の治療 ポケットブック版にてご覧いただけます. 32 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 33

19 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 混合性結合組織病 (MCTD) 混合性結合組織病 (Mixed Connective Tissue Disease: M C T D ) は, 女性に好発し, 臨床的に S L E 様, 全身性強皮症様, 多発性筋炎様の症状が混在し, かつ血清中に抗 RNP 抗体 ( 抗 U1-RNP 抗体 ) が高値で検出される病気です. 本症といわゆる重複症候群との相違には色々議論はありますが, 比較的良好な予後を有し, ステロイド薬によく反応する一つの独立した疾患単位として考えられています. 臨床的特徴レイノー現象, 手指浮腫 ( ソーセージ様指か先細り指 ) または手背浮腫, 多発性関節痛または関節炎, 手指硬化症, 炎症性ミオパチー, 非感染性肺病変 関連自己抗体 自己抗体抗核抗体 疾患, 病態との関連 診断 MBL 関連製品基準 CLEIA ステイシア MEBLux テスト ANA MESACUP ANA テスト IIF 法フルオロ HEPANA テスト 抗 RNP 抗体 MCTD 特異的. CLEIA ( 抗 U1-RNP 抗体 ) レイノー現象. ステイシア MEBLux テスト肺高血圧症. RNP MESACUP -2 テスト RNP 混合性結合組織病 (MCTD) の診断基準 厚生省特定疾患混合性結合組織病調査研究班 詳細な治療法については, 多発性筋炎 皮膚筋炎治療ガイドライン をご参照ください. 1 概念全身性エリテマトーデス, 強皮症, 多発性筋炎などにみられる症状や所見が混在し, 血清中に抗 U1-RNP 抗体がみられる疾患である. ( 次ページへつづく ) 34 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 35

20 混合性結合組織病 混合性結合組織病 2 共通所見 1 レイノー現象 2 手指ないし手背の腫脹 3 免疫学的所見抗 U1-RNP 抗体陽性 4 混合所見 (1) 全身性エリテマトーデス様所見 1 多関節炎 2 リンパ節腫脹 3 顔面紅斑 4 心膜炎又は胸膜炎 5 白血球減少 (4,000/μL 以下 ) 又は血小板減少 ( 1 0 万 / μl 以下 ) (2) 強皮症様所見 1 手指に限局した皮膚硬化 2 肺線維症, 拘束性換気障害 (% VC = 80% 以下 ) 又は肺拡散能低下 (% DLco = 70% 以下 ) 3 食道蠕動低下又は拡張 (3) 多発性筋炎様所見 1 筋力低下 2 筋原性酵素 (CK 等 ) 上昇 3 筋電図における筋原性異常所見 MCTD における治療の基本ポケットブック版にてご覧いただけます. 5 診断のカテゴリー 2 の 1 所見以上が陽性 3 の所見が陽性 4 の (1),(2),(3) 項のうち,2 項以上につき, それぞれ 1 所見以上が陽性以上の 3 項目を満たす場合を混合性結合組織病と診断する. 付記 1 抗 U1-RNP 抗体の検出は二重免疫拡散法あるいは酵素免疫測定法 () のいずれでもよい. ただし, 二重免疫拡散法が陽性で の結果と一致しない場合には, 二重免疫拡散法を優先する. 2 以下の疾患標識抗体が陽性の場合は混合性結合組織病の診断は慎重に行う. 1 抗 Sm 抗体 2 高力価の抗 2 本鎖 DNA 抗体 3 抗トポイソメラーゼ Ⅰ 抗体 ( 抗 Scl-70 抗体 ) 4 抗 Jo-1 抗体 3 肺高血圧症を伴う抗 U1-RNP 抗体陽性例は, 臨床所見が十分にそろわなくとも, 混合性結合組織病に分類される可能性が高い. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 36 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 37

21 混合性結合組織病 シェーグレン症候群 ( S S) MCTD 合併肺動脈性肺高血圧症 (PAH) の治療ガイドライン (2011) ポケットブック版にてご覧いただけます. シェーグレン症候群 (SS) は主として中年女性に好発する涙腺 唾液腺の外分泌機能低下を特徴とする自己免疫疾患です. リンパ球が涙腺 唾液腺に浸潤し, それが外分泌機能低下に深く関わっていると考えられています. SS は, 他の膠原病と合併しない原発性 SS( 橋本病, 原発性胆汁性胆管炎 (PBC) を含む ) と膠原病の合併がある続発性 SS に分類されます.SS は関節リウマチ (RA) の 30% 以上に合併することが知られています.SLE,MCTD, 全身性強皮症等との合併も少なくありません. 臨床的特徴口腔 目の乾燥, 唾液腺 涙腺腫脹, 関節症状, 肺 肝 腎 甲状腺 リンパ節などの炎症性病変, 皮膚症状, 環状紅斑, レイノー現象 関連自己抗体 自己抗体 疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 抗核抗体 抗 SS-A 抗体 抗 SS-B 抗体 SS に高率に出現. ( 他の膠原病でも出現.) CLEIA ステイシア MEBLux テスト ANA MESACUP ANA テスト IIF 法フルオロ HEPANA テスト CLEIA ステイシア MEBLux テスト SS-A MESACUP -2 テスト SS-A SS 特異的. CLEIA ( 本抗体が出現すステイシア MEBLux テスト SS-B る場合には, 通常 MESACUP -3 テスト SS-B S S - A 抗体が併存.) 38 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 39 診断基準

22 シェーグレン症候群 シェーグレン症候群 シェーグレン症候群 (SS) の改訂診断基準 厚生省特定疾患免疫疾患調査研究班,1999 年 シェーグレン症候群の治療 ポケットブック版にてご覧いただけます. 1. 生検病理組織検査で次のいずれかの陽性所見を認めること A) 口唇腺組織でリンパ球浸潤が 4 mm 2 当たり 1 focus 以上 B) 涙腺組織でリンパ球浸潤が 4 mm 2 当たり 1 focus 以上 2. 口腔検査で次のいずれかの陽性所見を認めること A) 唾液腺造影で stage I( 直径 1 mm 以下の小点状陰影 ) 以上の異常所見 B) 唾液分泌量低下 ( ガムテスト 10 分間で 10 ml 以下, またはサクソンテスト 2 分間 2 g 以下 ) があり, かつ唾液腺シンチグラフィーにて機能低下の所見 3. 眼科検査で次のいずれかの陽性所見を認めること A) シルマー (Schirmer) 試験で 5 mm/5 min 以下で, かつローズベンガルテスト (van Bijsterveld スコア ) で陽性 B) シルマー (Schirmer) 試験で 5 mm/5 min 以下で, かつ蛍光色素 ( フルオレセイン ) 試験で陽性 4. 血清検査で次のいずれかの陽性所見を認めること A) 抗 SS -A 抗体陽性 B) 抗 SS-B 抗体陽性 診断のカテゴリー以上 1,2,3,4 のいずれか 2 項目が陽性であればシェーグレン症候群と診断する. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 40 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 41

23 IgG4 関連疾患 IgG4 関連疾患診断基準 IgG4 関連疾患 厚生労働省 IgG4 関連疾患に関する調査研究 班 ポケットブック版にてご覧いただけます. IgG4 関連疾患の診断は基本的には, 包括診断基準によるものとするが, 以下の2~5のそれぞれの臓器別診断基準により診断されたものも含めることとする. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 1 IgG4 関連疾患包括診断基準厚生労働省研究班岡崎班 梅原班,2011 年 1. 臨床的に単一又は複数臓器に特徴的なびまん性あるいは限局性腫大, 腫瘤, 結節, 肥厚性病変を認める. 2. 血液学的に高 IgG4 血症 (135 mg/dl 以上 ) を認める. 3. 病理組織学的に以下の 2 つを認める. a. 組織所見 : 著明なリンパ球, 形質細胞の浸潤と線維化を認める. b. IgG4 陽性形質細胞浸潤 :IgG4/IgG 陽性細胞比 40% 以上, かつ IgG4 陽性形質細胞が 10/HPF を超える. 臨床的特徴 全身性疾患, 腫大, 腫瘤, 壁肥厚などの画像所見, 血清 IgG4 値上昇 (135 mg/dl 以上 ) の血液所見, リンパ球形質細胞浸潤,IgG4 陽性形質細胞浸潤などの病理所見, 良好なステロイド反応性, 他の IgG4 関連疾患の合併 関連検査 検査 疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 IgG 値の上昇. IgG4 IgG4 関連疾患で 免疫比ろう法 高値. IgG サブクラス BS-NIA IgG4 免疫比濁法 IgG サブクラス BS-TIA3 IgG4 診断基準 < 診断のカテゴリー > Definite: を満たすもの Probable:1+ 3 を満たすもの Possible:1+ 2 を満たすものただし, できる限り組織診断を加えて, 各臓器の悪性腫瘍 ( 癌, 悪性リンパ腫など ) や類似疾患 ( シェーグレン症候群, 原発性 / 二次性硬化性胆管炎, キャッスルマン病, 二次性後腹膜線維症, 多発血管炎性肉芽腫症, サルコイドーシス, 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症など ) と鑑別することが重要である. また, 比較的生検困難な臓器病変 ( 膵, 胆道系, 中枢神経, 後腹膜, 血管病変など ) で, 十分な組織が採取できず, 本基準を用いて臨床的に診断困難であっても各臓器病変の診断基準を満たす場合には診断する. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 42 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 43

24 IgG4 関連疾患 IgG4 関連疾患 2 自己免疫性膵炎の診断基準日本膵臓学会, 厚生労働省研究班,2011 年 A. 診断項目 1. 膵腫大 : a. びまん性腫大 (diffuse) b. 限局性腫大 (segmental/focal) 2. 主膵管の不整狭細像 :ERP 3. 血清学的所見高 IgG4 血症 (135 mg/dl 以上 ) 4. 病理所見 : 以下の1~4の所見のうち, a. 3 つ以上を認める. b. 2 つを認める. 1 高度のリンパ球, 形質細胞の浸潤と, 線維化 2 強拡 1 視野当たり 10 個を超える IgG4 陽性形質細胞浸潤 3 花筵状線維化 (storiform fibrosis) 4 閉塞性静脈炎 (obliterative phlebitis) 5. 膵外病変 : 硬化性胆管炎, 硬化性涙腺炎 唾液腺炎, 後腹膜線維症 a. 臨床的病変臨床所見及び画像所見において, 膵外胆管の硬化性胆管炎, 硬化性涙腺炎 唾液腺炎 ( ミクリッツ (Mikulicz) 病 ) あるいは後腹膜線維症と診断できる. b. 病理学的病変硬化性胆管炎, 硬化性涙腺炎 唾液腺炎, 後腹膜線維症の特徴的な病理所見を認める. オプション : ステロイド治療の効果専門施設においては, 膵癌や胆管癌を除外後に, ステロイドによる治療効果を診断項目に含むこともできる. 悪性疾患の鑑別が難しい場合は超音波内視鏡下穿刺吸引 (EUS-FNA) 細胞診まで行っておくことが望ましいが, 病理学的な悪性腫瘍の除外診断なく, ステロイド投与による安易な治療的診断は避けるべきである. < 診断のカテゴリー > Definite: 1びまん型 : 1a +(3,4b,5a,5b のうち 1 つ以上 ) を満たすもの 2 限局型 : 1b + 2 +(3,4b,5a,5b のうち 2 つ以上 ) を満たすもの 1b + 2 +(3,4b,5a,5b のうち 1 つ )+オプションを満たすもの 3 病理組織学的確診 : 4a を満たすもの Probable:Possible の基準 +オプションを満たすもの Possible*: 自己免疫性膵炎を示唆する限局性膵腫大を呈する例で ERP 像が得られなかった場合,(EUS-FNA で膵癌を除外 )+(3,4b,5a,5b の 1 つ以上 ) を満たすもの * 我が国では極めてまれな 2 型の可能性もある. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 3 IgG4 関連硬化性胆管炎の診断基準日本胆道学会, 厚生労働省研究班,2012 年 A. 診断項目 1. 胆道画像検査にて肝内 肝外胆管にびまん性, あるいは限局性の特徴的な狭窄像と壁肥厚を伴う硬化性病変を認める. 2. 血液学的に高 IgG4 血症 (135 mg/dl 以上 ) を認める. 3. 自己免疫性膵炎,IgG4 関連涙腺 唾液腺炎,IgG4 関連後腹膜線維症のいずれかの合併を認める. 4. 胆管壁に以下の病理組織学的所見を認める. a. 高度なリンパ球, 形質細胞の浸潤と線維化 b. 強拡 1 視野あたり 10 個を超える IgG4 陽性形質細胞浸潤 c. 花筵状線維化 (storiform fibrosis) d. 閉塞性静脈炎 (obliterative phlebitis) オプション : ステロイド治療の効果胆管生検や超音波内視鏡下穿刺吸引法 (Endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration,eus-fna) を含む精密検査のできる専門施設においては, 胆管癌や膵癌などの悪性腫瘍を除外後に, ステロイドによる治療効果を診断項目に含むことができる. < 診断のカテゴリー > Definite: を満たすもの a+4bを満たすもの 34a+4b+4cを満たすもの 44a+4b+4dを満たすもの Probable:1+ 2 +オプションを満たすもの Possible:1+ 2 を満たすものただし, 胆管癌や膵癌などの悪性疾患, 原発性硬化性胆管炎や原因 ( 次ページへつづく ) 44 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 45

25 IgG4 関連疾患 IgG4 関連疾患 が明らかな二次性硬化性胆管炎を除外することが必要である. 診断基準を満たさないが, 臨床的に IgG4 関連硬化性胆管炎が否定できない場合, 安易にステロイド治療を行わずに専門施設に紹介することが重要である. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 5 IgG4 関連腎臓病の診断基準ポケットブック版にてご覧いただけます. 4 IgG4 関連涙腺 眼窩及び唾液腺病変の診断基準日本シェーグレン症候群研究会,2008 年 A. 診断項目 1. 涙腺 耳下腺 顎下腺の持続性 (3 ヵ月以上 ), 対称性に 2 ペア以上の腫脹を認める. 2. 血液学的に高 IgG4 血症 (135 mg/dl 以上 ) を認める. 3. 涙腺 唾液腺組織に著明な IgG4 陽性形質細胞浸潤 ( 強拡大 5 視野で IgG4+/IgG+ が 50% 以上 ) を認める. B. 鑑別疾患シェーグレン症候群, サルコイドーシス, キャッスルマン病, 多発血管炎性肉芽腫症, 悪性リンパ腫, 癌などを除外する. < 診断のカテゴリー > Definite: 1A 1 +A 2 +B を満たすもの 2A 1 +A 3 +B を満たすもの 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 46 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 47

26 IgG4 関連疾患 IgG4 関連疾患 IgG4 関連呼吸器疾患診断基準 IgG4 関連眼疾患診断基準 ポケットブック版にてご覧いただけます. ポケットブック版にてご覧いただけます. 48 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 49

27 IgG4 関連疾患 IgG4 関連疾患の治療戦略フローチャートポケットブック版にてご覧いただけます. 自己免疫性膵炎の治療についてのコンセンサスポケットブック版にてご覧いただけます. 血管炎症候群 血管炎とは血管壁に炎症をきたす病態であり, それによりもたらされる多彩な臨床症状, 疾患群を総称して血管炎症候群とよびます. この中には血管炎そのものを主体とする独立した疾患 ( 原発性血管炎 ) と, 他疾患に血管炎を伴う病態 ( 続発性血管炎 ) が含まれます. このうち原発性血管炎については, 1994 年に発表された Chapel Hill Consensus Conference の名称と定義 (CHCC1994) が用いられてきましたが,2012 年に続発性血管炎を含めた多くの血管炎につき, 新たな名称と定義が Chapel Hill Consensus Conference 2012 (CHCC2012) によって定められました. CHCC1994 同様,CHCC2012 においても, その分類は罹患血管サイズを根幹としています. 大型血管炎, 中型血管炎, 小型血管炎に分類される中で, 小型血管炎には毛細血管, 細動脈, 細静脈, および小動脈などの障害が含まれます. また小型血管炎は, 免疫複合体が関与する疾患群と関与しない疾患 (pauci-immune vasculitis) 群に大別され, 後者のうち, 顕微鏡的多発血管炎 (Microscopic polyangiitis: MPA), 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: EGPA) および多発血管炎性肉芽腫症 (Granulomatosis with polyangiitis: GPA) などの疾患群は, 抗好中球細胞質抗体 ( anti-neutrophil cytoplasmic antibody: ANCA) と呼ばれる共通の自己抗体が高頻度で検出されることから,ANCA 関連血管炎 (ANCA-associated vasculitis: A AV) と称されています. 免疫複合体性血管炎 IgA 血管炎クリオグロブリン血症性血管炎中血管の血管炎低補体血症性蕁麻疹様血管炎結節性多発動脈炎抗 GBM 病川崎病 ANCA 関連血管炎 多発血管炎性肉芽腫症 大血管の血管炎 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 巨細胞性動脈炎 顕微鏡的多発血管炎 50 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 高安動脈炎自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 51

28 血管炎症候群 血管炎症候群 血管炎症候群の新たな分類 血管炎症候群の診断のアプローチ ポケットブック版にてご覧いただけます. ポケットブック版にてご覧いただけます. 52 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 53

29 血管炎症候群 血管炎症候群 皮膚血管炎の診療アルゴリズム ポケットブック版にてご覧いただけます. AAV の治療レジメンの選択 ポケットブック版にてご覧いただけます. 54 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 55

30 血管炎症候群 血管炎症候群 免疫抑制 化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン ポケットブック版にてご覧いただけます. 56 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 57

31 顕微鏡的多発血管炎 (MPA) 顕微鏡的多発血管炎 (Microscopic polyangiitis: MPA) は, 主として小型血管 ( 毛細血管, 細静脈, 細動脈 ) を侵す壊死性血管炎で, 免疫沈着はみられないか, わずかにしかみられません. 小動脈や中型動脈を侵す壊死性血管炎がみられることもあります. 壊死性糸球体腎炎は非常に高頻度にみられます. 肺毛細血管炎がしばしば起きます. 肉芽腫性炎症はみられません. 抗好中球細胞質抗体 (ANCA) は蛍光染色パターンで細胞質全体が染色される細胞質型 C-ANCA と, 核周辺が強く染色される核周囲型 P-ANCA に分類され,P-ANCA に属する, ミエロペルオキシダーゼに対する自己抗体 (MPO-ANCA) は, MPA で高率に検出されます. P-ANCA 蛍光染色パターン ( フルオロ ANCA テスト ) 関連自己抗体疾患, 病態自己抗体との関連 MPO-ANCA MPA で高率に検出. PR3-ANCA GPA で特異的に検出. 皮疹 MBL 関連製品 CLEIA ステイシア MEBLux テスト MPO-ANCA MESACUP -2 テスト MPO-ANCA IIF 法フルオロ ANCA テスト CLEIA ステイシア MEBLux テスト PR3-ANCA MESACUP -2 テスト PR3-ANCA IIF 法フルオロ ANCA テスト 診断基準 顕微鏡的多発血管炎 (MPA) の診断基準 顕微鏡的多発血管炎 厚生労働省 難治性血管炎に関する調査研究 班 主要項目 (1) 主要症候 1 急速進行性糸球体腎炎 2 肺出血又は間質性肺炎 3 腎 肺以外の臓器症状 : 紫斑, 皮下出血, 消化管出血, 多発性単神経炎など (2) 主要組織所見細動脈 毛細血管 後毛細血管細静脈の壊死, 血管周囲の炎症性細胞浸潤 (3) 主要検査所見 1 MPO-ANCA 陽性 2 CRP 陽性 3 蛋白尿 血尿,BUN, 血清クレアチニン値の上昇 4 胸部 X 線所見 : 浸潤陰影 ( 肺胞出血 ), 間質性肺炎 (4) 診断のカテゴリー 1 Definite (a) 主要症候の 2 項目以上を満たし, 組織所見が陽性の例 (b) 主要症候の1 及び2を含め 2 項目以上を満たし,MPO- ANCA が陽性の例 2 Probable (a) 主要症候の 3 項目を満たす例 (b) 主要症候の 1 項目と MPO-ANCA 陽性の例 (5) 鑑別診断 1 結節性多発動脈炎 2 多発血管炎性肉芽腫症 ( 旧称 : ウェゲナー肉芽腫症 ) 3 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 ( 旧称 : アレルギー性肉芽腫性血管炎 / チャーグ ストラウス症候群 ) 4 川崎動脈炎 5 膠原病 ( 全身性エリテマトーデス ( S L E ), 関節リウマチ ( R A ) など ) 6 IgA 血管炎 ( 旧称 : 紫斑病血管炎 ) 参考事項 (1) 主要症候の出現する 1 ~ 2 週間前に先行感染 ( 多くは上気道感染 ) を認める例が多い. (2) 主要症候 1,2 は約半数例で同時に, その他の例ではいずれか一方が先行する. (3) 多くの例で MPO-ANCA の力価は疾患活動性と平行して変動する. (4) 治療を早期に中止すると, 再発する例がある. (5) 除外項目の諸疾患は壊死性血管炎を呈するが, 特徴的な症候と検査所見から鑑別できる. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 58 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 59

32 多発血管炎性肉芽腫症 (GPA) ( ウェゲナー肉芽腫症 ) 多発血管炎性肉芽腫症 (Granulomatosis with polyangiitis: GPA) は, 上気道や下気道を傷害する壊死性 肉芽腫性炎症, および主として小型ないし中型の血管 ( 毛細血管, 細静脈, 動脈, 静脈 ) を侵す壊死性血管炎をさします. 壊死性糸球体腎炎がよくみられます. GPA 患者には, 抗好中球細胞質抗体 (ANCA) のうち, 蛍光染色パターンで好中球の細胞質が顆粒状に染色される細胞質型 (C) -ANCA のひとつであるプロテイナーゼ 3 (PR3) に対する抗体が特異的に検出され, 病気の発症や進行に深く関わっていると考えられています. C-ANCA 蛍光染色パターン ( フルオロ ANCA テスト ) 臨床的特徴 (1) 上気道の症状 ( 膿性鼻漏, 鼻出血, 難聴, 耳漏, 耳痛, 視力低下, 眼充血, 眼痛, 眼球突出, 咽喉頭痛, 嗄声など ) (2) 肺症状 ( 血痰, 呼吸困難, 肺浸潤など ) (3) 腎症状 ( 血尿, 乏尿, 浮腫など ) (4) その他の血管炎を思わせる症状 ( 紫斑, 多発性関節痛, 多発神経炎など ) 関連自己抗体自己抗体 疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 PR3-ANCA GPA で特異的に 検出. CLEIA ステイシア MEBLux テスト PR3-ANCA MESACUP -2 テスト PR3-ANCA IIF 法フルオロ ANCA テスト MPO-ANCA MPA で高率に検出. CLEIA GPA でも約半数にステイシア MEBLux テストみとめられる. MPO-ANCA MESACUP -2 テスト MPO-ANCA IIF 法フルオロ ANCA テスト 診断基準 多発血管炎性肉芽腫症多発血管炎性肉芽腫症 (GPA) の診断基準厚生労働省 難治性血管炎に関する調査研究 班 1. 主要症状 (1) 上気道 (E) の症状 E: 鼻 ( 膿性鼻漏, 出血, 鞍鼻 ), 眼 ( 眼痛, 視力低下, 眼球突出 ), 耳 ( 中耳炎 ), 口腔 咽頭痛 ( 潰瘍, 嗄声, 気道閉塞 ) (2) 肺 (L) の症状 L: 血痰, 咳嗽, 呼吸困難 (3) 腎 (K) の症状血尿, 蛋白尿, 急速に進行する腎不全, 浮腫, 高血圧 (4) 血管炎による症状 1 全身症状 : 発熱 (38 以上,2 週間以上 ), 体重減少 (6 か月以内に 6 kg以上 ) 2 臓器症状 : 紫斑, 多関節炎 ( 痛 ), 上強膜炎, 多発性単神経炎, 虚血性心疾患 ( 狭心症 心筋梗塞 ), 消化管出血 ( 吐血 下血 ), 胸膜炎 2. 主要組織所見 1 E,L,K の巨細胞を伴う壊死性肉芽腫性炎 2 免疫グロブリン沈着を伴わない壊死性半月体形成腎炎 3 小 細動脈の壊死性肉芽腫性血管炎 3. 主要検査所見 Proteinase 3-ANCA(PR3-ANCA)( 蛍光抗体法で cytoplasmic pattern,c-anca) が高率に陽性を示す. 4. 診断のカテゴリー (1)Definite (a) 上気道 (E), 肺 (L), 腎 (K) のそれぞれ 1 臓器症状を含め主要症状の 3 項目以上を示す例 (b) 上気道 (E), 肺 (L), 腎 (K), 血管炎による主要症状の 2 項目以上及び, 組織所見 1,2,3の 1 項目以上を示す例 (c) 上気道 (E), 肺 (L), 腎 (K), 血管炎による主要症状の 1 項目以上と組織所見 1,2,3の 1 項目以上及び C(PR3) -ANCA 陽性の例 (2)Probable (a) 上気道 (E), 肺 (L), 腎 (K), 血管炎による主要症状のうち 2 項目以上の症状を示す例 (b) 上気道 (E), 肺 (L), 腎 (K), 血管炎による主要症状のいずれか 1 項目及び, 組織所見 1,2,3の 1 項目を示す例 ( 次ページへつづく ) 60 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 61

33 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (EGPA) ( アレルギー性肉芽腫性血管炎 ) 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis: EGPA) は, しばしば気道を侵す好酸球に富む壊死性肉芽腫性炎症, および主として小型 ~ 中型血管を侵す壊死性血管炎で, 気管支喘息や好酸球増多症と関連します. 糸球体腎炎があると ANCA 陽性の頻度が高いとされています. 臨床的特徴 発熱, 体重減少, 気管支喘息, 消化器症状 ( 腰痛, 嘔吐, 下血 ), 皮膚症状 ( 紫斑, 皮下出血, 有痛性の皮疹 ), 心症状 ( 心筋炎, 心外膜炎, 心筋梗塞 ), 呼吸器症状, 腎臓症状, 神経症状 ( 多発性単神経炎, 知覚運動神経障害 ), 中枢神経症状 ( 脳硬塞, 脳出血 ) 関連自己抗体 自己抗体疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 多発血管炎性肉芽腫症 (c) 上気道 (E), 肺 (L), 腎 (K), 血管炎による主要症状のいずれか 1 項目と C(PR3)-ANCA 陽性を示す例 5. 参考となる検査所見 1 白血球,CRP の上昇 2 BUN, 血清クレアチニンの上昇 6. 識別診断 1 E,L の他の原因による肉芽腫性疾患 ( サルコイドーシスなど ) 2 他の血管炎症候群 ( 顕微鏡的多発血管炎, 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 ( チャーグ ストラウス (Churg-Strauss) 症候群 ), 結節性多発動脈炎など ) 7. 参考事項 1 上気道 (E), 肺 (L), 腎 (K) の全てが揃っている例は全身型, 上気道 (E), 下気道 (L) のうち単数又は 2 つの臓器にとどまる例を限局型と呼ぶ. 2 全身型は E,L,K の順に症状が発現することが多い. 3 発症後しばらくすると,E,L の病変に黄色ぶどう球菌を主とする感染症を合併しやすい. 4 E,L の肉芽腫による占拠性病変の診断に CT,MRI, シンチ検査が有用である. 5 PR3-ANCA の力価は疾患活動性と平行しやすい.MPO- ANCA 陽性を認める例もある. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) MPO- ANCA EGPA の 30-50% に出現. CLEIA MPO-ANCA 陽性 EGPA ステイシア MEBLux は陰性 EGPA に比べて, テスト MPO-ANCA 発症年齢が有意に高く, MESACUP -2 テスト重篤な腎障害や肺出血の MPO-ANCA 合併頻度が有意に高いと IIF 法いう報告がある *. フルオロ ANCA テスト * 中山久徳他, 治療学,33, , 1999 診断基準 : 参考となる検査所見に含まれる. 62 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 63

34 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (EGPA) の診断基準厚生労働省 難治性血管炎に関する調査研究 班 1. 主要臨床所見 (1) 気管支喘息あるいはアレルギー性鼻炎 (2) 好酸球増加 (3) 血管炎による症状 : 発熱 (38 以上,2 週間以上 ), 体重減少 (6 か月以内に 6 kg 以上 ), 多発性単神経炎, 消化管出血, 多関節痛 ( 炎 ), 筋肉痛 ( 筋力低下 ), 紫斑のいずれか 1 つ以上 EGPA 早期診断のためのアプローチポケットブック版にてご覧いただけます. 2. 臨床経過の特徴主要臨床所見 (1),(2) が先行し,(3) が発症する. 3. 主要組織所見 (1) 周囲組織に著明な好酸球浸潤を伴う細小血管の肉芽腫性又はフィブリノイド壊死性血管炎の存在 (2) 血管外肉芽腫の存在 4. 診断のカテゴリー (1)Definite (a)1. 主要臨床所見 3 項目を満たし,3. 主要組織所見の 1 項目を満たす場合 (b)1. 主要臨床所見 3 項目を満たし,2. 臨床経過の特徴を示した場合 (2)Probable (a)1. 主要臨床所見 1 項目及び 3. 主要組織所見の 1 項目を満たす場合 (b)1. 主要臨床所見を 3 項目満たすが,2. 臨床経過の特徴を示さない場合 5. 参考となる所見 (1) 白血球増加 ( 1 万 /µl) (2) 血小板増加 ( 40 万 /µl) (3) 血清 IgE 増加 ( 600 U/mL) (4)MPO-ANCA 陽性 (5) リウマトイド因子陽性 (6) 肺浸潤陰影 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 64 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 65

35 抗糸球体基底膜腎炎 急速進行性糸球体腎炎 (RPGN) 抗糸球体基底膜腎炎は, 血清中または腎糸球体に抗糸球体基底膜抗体 ( 抗 GBM 抗体 ) をみとめ, 典型例では急速進行性糸球体腎炎症候群を呈します. 肺出血を合併する場合もあります.CHCC2012 分類では抗 GBM 病の中に含まれます. 臨床的特徴 急速進行性糸球体腎炎 ( rapidly progressive glomerulonephritis: RPGN) は, 腎糸球体に急速かつ激烈な炎症がおこり, 数週から数か月間の経過で腎機能が急速に低下して腎不全に至ります. 最も重篤な糸球体腎炎症候群であり, 生命予後も不良, 腎予後も不良で維持透析へ移行しない場合も慢性腎不全としての管理加療を要することが大半です. 腎炎の中でも最も予後が悪く, 治療にも難渋することが多いです. 倦怠感, 微熱腎臓以外の全身症状として肺胞出血がみられることがある. 関連自己抗体 診断基準 CLEIA ステイシア MEBLux テスト GBM 自己抗体疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 抗 GBM 抗体抗糸球体基底膜腎炎. RPGN. 抗糸球体基底膜腎炎の診断基準 厚生労働省 難治性腎障害に関する調査研究 班 1 抗糸球体基底膜腎炎の確定診断 (Definite) 1) 血尿 ( 多くは顕微鏡的血尿, 稀に肉眼的血尿 ), 蛋白尿, 円柱尿などの腎炎性尿所見を認める. 2) 血清抗糸球体基底膜抗体が陽性である. 3) 腎生検で糸球体係蹄壁に沿った線状の免疫グロブリンの沈着と壊死性半月体形成性糸球体腎炎を認める. 上記の1) 及び 2) 又は 1) 及び 3) を認める場合には 抗糸球体基底膜腎炎 と診断する. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 臨床的特徴 全身倦怠感, 微熱全身性血管炎の部分症状の場合には, 上気道を含む呼吸器や四肢の神経 血管症状がみられることがある. 関連自己抗体 自己抗体 疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 ANCA RPGN.ANCA 関 連血管炎. 抗 GBM 抗体抗糸球体基底膜腎炎.RPGN. IIF 法フルオロ ANCA テスト CLEIA ステイシア MEBLux テスト MPO-ANCA ステイシア MEBLux テスト PR3-ANCA MESACUP -2 テスト MPO-ANCA MESACUP -2 テスト PR3-ANCA CLEIA ステイシア MEBLux テスト GBM 診断基準 66 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 67

36 急速進行性糸球体腎炎 急速進行性糸球体腎炎 急速進行性糸球体腎炎 (RPGN) の診断基準厚生労働省 進行性腎障害に関する調査研究 班 1 急速進行性糸球体腎炎の疑い (Possible) 1) 尿所見異常 ( 主として血尿や蛋白尿, 円柱尿 ) を認める. 2)eGFR < 60 ml/min/1.73 m 2 3)CRP 高値や赤沈促進上記の 1 ~ 3) を認める場合, 急速進行性糸球体腎炎の疑い と診断する. RPGN の病型診断と治療ポケットブック版にてご覧いただけます. ただし, 腎臓超音波検査を実施可能な施設では, 腎皮質の萎縮がないことを確認する. なお, 急性感染症の合併, 慢性腎炎に伴う緩徐な腎機能障害が疑われる場合には,1 ~ 2 週間以内に血清クレアチニンを再検し,eGFR を再計算する. 2 急速進行性糸球体腎炎の確定診断 (Definite) 1) 数週から数か月の経過で急速に腎不全が進行する ( 病歴の聴取, 過去の検診, その他の腎機能データを確認する ).3 か月以内に 30% 以上の egfr の低下を目安とする. 2) 血尿 ( 多くは顕微鏡的血尿, 稀に肉眼的血尿 ), 蛋白尿, 円柱尿などの腎炎性尿所見を認める. 3) 腎生検で壊死性半月体形成性糸球体腎炎を認める. 上記の 1) と 2) を認める場合には 急速進行性糸球体腎炎 と確定診断する. 可能な限り腎生検を実施し 3) を確認することが望ましい. ただし, 過去の検査歴等がない場合や来院時無尿状態で尿所見が得られない場合は, 腎臓超音波検査,CT 等により両側腎臓の高度な萎縮がみられないことを確認し慢性腎不全との鑑別を行う. 脱水の把握 補液による是正に努め高度脱水による腎前性急性腎不全を除外する. また, 腎臓超音波検査,CT 等で尿路閉塞による腎後性急性腎不全を除外する. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 68 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 69

37 急速進行性糸球体腎炎 急速進行性糸球体腎炎 ANCA 陽性 RPGN の治療アルゴリズム 臨床所見のスコア化による重症度分類 ポケットブック版にてご覧いただけます. ポケットブック版にてご覧いただけます. 年齢と腎機能による IVCY 用量調節 ポケットブック版にてご覧いただけます. 70 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 71

38 ベーチェット病 ベーチェット病の診断基準 ベーチェット病 ベーチェット病は口腔粘膜のアフタ性潰瘍, 皮膚症状, 眼のぶどう膜炎, 外陰部潰瘍を主症状とし, 急性炎症性発作を繰り返すことを特徴とします. 病因は不明ですが, 本症は特定の内的遺伝要因のもとに何らかの外的環境要因が作用して発症する多因子疾患と考えられています. 本症は人種を越えて HLA-B51 抗原と顕著に相関することが知られており, 本症の疾患感受性を規定している遺伝要因の少なくとも一つは,HLA-B51 対立遺伝子であると考えられています. 臨床的特徴 主症状 1 口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍 2 皮膚症状 ( 結節性紅斑, 毛嚢炎様皮疹, 血栓性静脈炎 ) 3 眼症状 ( 虹彩毛様体炎, 網膜ぶどう膜炎 ) 4 外陰部潰瘍 副症状 1 関節炎 2 副睾丸炎 ( 精巣上体炎 ) 3 消化器病変 ( 腸管ベーチェット病 ) 4 血管病変 ( 血管ベーチェット病 ) 5 神経病変 ( 神経ベーチェット病 ) 参考となる検査所見 HLA-B51,HLA-A26 厚生労働省 ベーチェット病に関する調査研究 班完全型, 不全型及び特殊病変を対象とする. 1. 主要項目 (1) 主症状 1 口腔粘膜の再発性アフタ性潰瘍 2 皮膚症状 (a) 結節性紅斑様皮疹 (b) 皮下の血栓性静脈炎 (c) 毛嚢炎様皮疹, 痤瘡様皮疹参考所見 : 皮膚の被刺激性亢進 ( 針反応 ) 3 眼症状 (a) 虹彩毛様体炎 (b) 網膜ぶどう膜炎 ( 網脈絡膜炎 ) (c) 以下の所見があれば (a)(b) に準じる (a)(b) を経過したと思われる虹彩後癒着, 水晶体上色素沈着, 網脈絡膜萎縮, 視神経萎縮, 併発白内障, 続発緑内障, 眼球癆 4 外陰部潰瘍 (2) 副症状 1 変形や硬直を伴わない関節炎 2 副睾丸炎 3 回盲部潰瘍で代表される消化器病変 4 血管病変 5 中等度以上の中枢神経病変 (3) 病型診断のカテゴリー 1 完全型 : 経過中に (1) 主症状のうち 4 項目が出現したもの 2 不全型 : (a) 経過中に (1) 主症状のうち 3 項目, あるいは (1) 主症状のうち 2 項目と (2) 副症状のうち 2 項目が出現したもの (b) 経過中に定型的眼症状とその他の (1) 主症状のうち 1 項目, あるいは (2) 副症状のうち 2 項目が出現したもの 3 疑い : 主症状の一部が出現するが, 不全型の条件を満たさないもの, 及び定型的な副症状が反復あるいは増悪するもの 4 特殊型 : 完全型又は不全型の基準を満たし, 下のいずれかの病変を伴う場合を特殊型と定義し, 以下のように分類する. ( 次ページへつづく ) 72 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 73

39 ベーチェット病 ベーチェット病 (a) 腸管 ( 型 ) ベーチェット病 内視鏡で病変部位を確認する. (b) 血管 ( 型 ) ベーチェット病 動脈瘤, 動脈閉塞, 深部静脈血栓症, 肺塞栓のいずれかを確認する. (c) 神経 ( 型 ) ベーチェット病 髄膜炎, 脳幹脳炎など急激な炎症性病態を呈する急性型と体幹失調, 精神症状が緩徐に進行する慢性進行型のいずれかを確認する. 2. 検査所見参考となる検査所見 ( 必須ではない. ) (1) 皮膚の針反応の陰 陽性 20 ~ 22G の比較的太い注射針を用いること (2) 炎症反応赤沈値の亢進, 血清 CRP の陽性化, 末梢血白血球数の増加, 補体価の上昇 ( 3 )H L A - B 5 1 の陽性 ( 約 6 0 % ), A 2 6( 約 3 0 % ). (4) 病理所見急性期の結節性紅斑様皮疹では, 中隔性脂肪組織炎で, 浸潤細胞は多核白血球と単核球である. 初期に多核球が多いが, 単核球の浸潤が中心で, いわゆるリンパ球性血管炎の像をとる. 全身的血管炎の可能性を示唆する壊死性血管炎を伴うこともあるので, その有無をみる. (5) 神経型の診断においては, 髄液検査における細胞増多,IL-6 増加,MRI の画像所見 ( フレア画像での高信号域や脳幹の萎縮像 ) を参考とする. 3. 参考事項 (1) 主症状, 副症状とも, 非典型例は取り上げない. (2) 皮膚症状の (a)(b)(c) はいずれでも多発すれば 1 項目でもよく, 眼症状も (a)(b) どちらでもよい. (3) 眼症状について虹彩毛様体炎, 網膜ぶどう膜炎を経過したことが確実である虹彩後癒着, 水晶体上色素沈着, 網脈絡膜萎縮, 視神経萎縮, 併発白内障, 続発緑内障, 眼球癆は主症状として取り上げてよいが, 病変の由来が不確実であれば参考所見とする. (4) 副症状について副症状には鑑別すべき対象疾患が非常に多いことに留意せねばならない ( 鑑別診断の項参照 ). 鑑別診断が不十分な場合は参考所見とする. (5) 炎症反応の全くないものは, ベーチェット病として疑わしい. また, ベーチェット病では補体価の高値を伴うことが多いが,γ グロブリンの著しい増量や, 自己抗体陽性は, むしろ膠原病などを疑う. (6) 主要鑑別対象疾患 (a) 粘膜, 皮膚, 眼を侵す疾患多型滲出性紅斑, 急性薬物中毒, ライター (Reiter) 病 (b) ベーチェット病の主症状の 1 つを持つ疾患口腔粘膜症状 : 慢性再発性アフタ症, 急性外陰部潰瘍 (Lipschutz 潰瘍 ) 皮膚症状 : 化膿性毛嚢炎, 尋常性痤瘡, 結節性紅斑, 遊走性血栓性静脈炎, 単発性血栓性静脈炎, スイート (Sweet) 病眼症状 : サルコイドーシス, 細菌性および真菌性眼内炎, 急性網膜壊死, サイトメガロウイルス網膜炎,HTLV-1 関連ぶどう膜炎, トキソプラズマ網膜炎, 結核性ぶどう膜炎, 梅毒性ぶどう膜炎, ヘルペス性虹彩炎, 糖尿病虹彩炎,HLA-B27 関連ぶどう膜炎, 仮面症候群 (c) ベーチェット病の主症状及び副症状とまぎらわしい疾患口腔粘膜症状 : ヘルペス口唇 口内炎 ( 単純ヘルペスウイルス 1 型感染症 ) 外陰部潰瘍 : 単純ヘルペスウイルス 2 型感染症結節性紅斑様皮疹 : 結節性紅斑, バザン硬結性紅斑, サルコイドーシス,Sweet 病関節炎症状 : 関節リウマチ, 全身性エリテマトーデス, 強皮症などの膠原病, 痛風, 乾癬性関節症消化器症状 : 急性虫垂炎, 感染性腸炎, クローン病, 薬剤性腸炎, 腸結核副睾丸炎 : 結核血管系症状 : 高安動脈炎, バージャー (Buerger) 病, 動脈硬化性動脈瘤中枢神経症状 : 感染症 アレルギー性の髄膜 脳 脊髄炎, 全身性エリテマトーデス, 脳 脊髄の腫瘍, 血管障害, 梅毒, 多発性硬化症, 精神疾患, サルコイドーシス 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 74 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 75

40 ベーチェット病 ベーチェット病 ベーチェット病の治療指針厚生労働省 ベーチェット病に関する調査研究 班 (1) 生活指導齲歯予防などの口腔内ケア. 疲労, ストレスの回避. (2) 薬物治療 1 眼症状 : 軽度の前眼部発作時は副腎皮質ステロイドと散瞳薬の点眼を用いる. 重度の前眼部発作時には点眼治療に加え, 副腎皮質ステロイドの結膜下注射を行う. 網膜ぶどう膜炎型には, 水溶性ステロイド又はステロイド懸濁液の後部テノン囊下注射を行う. また, ステロイドの全身投与を行う場合もある. 眼発作が頻発する症例では, 通常はコルヒチンの内服から開始し, 効果不十分であればシクロスポリンの内服への変更又はインフリキシマブの点滴静注による治療を行う. 副作用などのためシクロスポリンの導入が難しい症例や, 視機能障害が懸念される重症例には, インフリキシマブの早期導入を行う. 2 皮膚粘膜症状 : 口腔内アフタ性潰瘍, 陰部潰瘍には副腎ステロイド局所軟膏, コルヒチンなどの内服. 3 関節炎 : コルヒチン, 非ステロイド性消炎薬による対症療法. 効果がない場合には, 副腎皮質ステロイド投与. 4 血管病変 : 副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬を主体とするが, 下半身の静脈血栓症を併発した場合にはワルファリンなどの抗凝固療法を併用する. 難治性の場合はインフリキシマブを使用する. 5 腸管病変 : 副腎皮質ステロイドとメサラジンなどを使用し, 難治性の場合はアダリムマブやインフリキシマブなどの TNF 阻害薬を使用する. 腸管穿孔, 出血は手術適応. 6 中枢神経病変 : 脳幹脳炎, 髄膜炎などの急性期の炎症は副腎皮質ステロイド治療に反応し, 改善することが多い. 一方, 精神症状, 人格変化などを主体とした慢性進行型には, 副腎皮質ステロイドは無効で, メトトレキサートが生命予後を改善するため, メトトレキサート ( 関節リウマチと同様の用法用量 ) を速やかに開始する. 難治性の場合はインフリキシマブを使用する. 急性型神経ベーチェットの診断基準ポケットブック版にてご覧いただけます. 慢性進行型神経ベーチェット病の診断基準ポケットブック版にてご覧いただけます. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 76 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 77

41 ベーチェット病急性型神経ベーチェットの治療指針ポケットブック版にてご覧いただけます. 成人スチル病 成人スチル病は, 高熱, 定型的皮疹 ( サーモンピンク疹 ), 関節炎を有する原因不明の炎症性疾患であり, 若年成人に好発します.16 才以上を成人としますが, 小児発症で成人まで遷延した例と併せて成人スチル病と呼びます. 不明熱の原因疾患の一つとして理解しておくことが重要です. 全身性自己免疫疾患の類縁疾患ですが, 通常, 自己抗体は陰性です. 臨床的特徴発熱 (39 以上の高熱 ; 典型例では夕方から夜に発熱し, 朝には解熱する間欠熱を示す ), 関節痛, 発疹, 咽頭痛, 定型的皮疹, リンパ節腫脹, 脾腫, 筋痛間質性肺炎, 胸膜炎, 心外膜炎 ( 以下, 稀 ) 腎障害, 肉芽腫性肝炎, 急性肝不全, 心内膜炎, 麻痺性イレウス, 末梢神経障害, 顔面神経麻痺, 頭蓋内圧亢進, 無菌性髄膜炎 慢性進行型神経ベーチェット病の治療指針 ポケットブック版にてご覧いただけます. 78 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 79

42 成人スチル病成人スチル病の診断基準 Yamaguchi らの分類基準 (1992 年 ) 大項目 1)39 以上の発熱が 1 週間以上続く 2) 関節症状が 2 週間以上続く 3 ) 定型的な皮膚発疹 4)80% 以上の好中球増加を伴う白血球増多 (10,000/mm 3 以上 ) 小項目 1 ) 咽頭痛 2) リンパ節腫脹あるいは脾腫 3) 肝機能障害 4) リウマトイド因子陰性および抗核抗体陰性除外項目 1) 感染症 ( 特に敗血症, 伝染性単核球症 ) 2) 悪性腫瘍 ( 特に悪性リンパ腫 ) 3) 膠原病 ( 特に結節性多発動脈炎, 悪性関節リウマチ ) < 診断のカテゴリー > 大項目中 2 項目以上に該当し, かつ, 小項目の各項目を含めて 5 項目以上に該当する場合に成人スチル病と診断する. ただし, 大項目, 小項目に該当する事項であっても除外項目に該当する場合は除外する. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 成人スチル病の治療指針 強直性脊椎炎 強直性脊椎炎は, 主に脊椎 骨盤 ( 仙腸関節 ) および四肢の大関節を侵す慢性進行性の自己免疫性疾患です. 多くが 30 歳前の若年者に発症し, 頸 ~ 背 ~ 腰臀部, 胸部, さらには股, 膝, 肩関節など全身広範囲に炎症性疼痛が拡がり, 次第に各部位の拘縮 ( 運動制限 ) や強直 ( 運動性消失 ) を生じます. このため, 身体的のみならず心理的 社会的にも QOL の著しい低下を招き, 特に若年者では就学 就労の大きな障壁となります. 重症例では, 頸椎から腰椎 ( 骨盤 ) まで全脊椎が後弯 ( 前屈 ) 位で骨性に強直して運動性が消失し, 前方を注視できない, 上方を見上げられない, 後ろを振り向けない, 周囲を見回せない, 長時間同じ姿勢 ( 立位 座位 臥位 ) を維持するのが困難になるなど, 多彩かつ独特の体幹機能障害が生じます. さらには, このような日常生活上の不便にとどまらず, 脊椎骨折やこれに伴う脊髄損傷 ( 麻痺 ) など外傷発生の危険性も高まります. 遺伝的背景により, 我が国の患者数は欧米に比べ極めて少なく, 医師の間でも十分に周知されていないため診断が遅れがちとなり, 初発から診断までに平均 9.3 年を要しています. 臨床的特徴腰背部痛, 臀部痛 ( 仙腸関節炎, 脊椎炎 ) 身体各所の靭帯付着部の疼痛, 腫脹四肢の大関節 ( 股, 膝, 肩など ) の疼痛や運動制限疼痛が運動により軽快し, 安静や就寝により増悪するのが特徴である. 厚生労働省 自己免疫疾患に関する調査研究 班 一般にステロイド治療に反応する良性疾患である.NSAIDs のみで寛解する例は少なく, ステロイド薬の中等量から大量 ( プレドニゾロン相当 1 mg/kg/ 日, 分割内服 ) が用いられるが, 必要用量と期間は, 症例ごとに異なるので一律のプロトコールは存在しない. 初期量で熱性病態及び炎症反応 (CRP) が消失することを目安に, 減量を始め, 維持量で管理する. トシリズマブ ( 抗 IL-6 受容体モノクローナル抗体 ) が小児スチル病の標準治療薬となり, 成人例に使用した文献報告もみられる. 参考となる検査所見 HLA-B27 出典 : 難病情報センター ( 年 3 月現在 ) 80 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 81

43 強直性脊椎炎 強直性脊椎炎 強直性脊椎炎の診断基準 厚生労働省 脊椎関節炎の疫学調査 診断基準作成と 診療ガイドライン策定を目指した大規模多施設研究 班 鑑別診断を除外した確実例 (Definite) を対象とする. 1. 臨床症状 a) 腰背部の疼痛, こわばり (3 ヶ月以上持続. 運動により改善し, 安静により改善しない.) b) 腰椎可動域制限 (Schober 試験で 5 cm 以下 ) c) 胸郭拡張制限 ( 第 4 肋骨レベルで最大呼気時と最大吸気時の胸囲の差が 2.5 cm 以下.) 2.X 線所見 ( 仙腸関節 ) 両側の 2 度以上の仙腸関節炎, あるいは一側の 3 度以上の仙腸関節炎所見. 0 度 : 正常 1 度 : 疑い ( 骨縁の不鮮明化.) 2 度 : 軽度 ( 小さな限局性の骨のびらん, 硬化, 関節裂隙は正常.) 3 度 : 明らかな変化 ( 骨びらん 硬化の進展と関節裂隙の拡大, 狭小化又は部分的な強直.) 4 度 : 関節裂隙全体の強直新規申請の場合, 最低, 腰椎と仙腸関節の X 線画像を提出する ( 仙腸関節の斜位像も撮影して確認することが望ましい.). 撮影されていれば M R I 画像も提出する. 強直性脊椎炎の治療指針厚生労働省 脊椎関節炎の疫学調査 診断基準作成と 診療ガイドライン策定を目指した大規模多施設研究 班根治療法はなく, 治療は, 薬物療法及び各種物理療法 運動療法などの対症療法に終始する. 症状軽減には非ステロイド性抗炎症薬が有効であるが, 関節リウマチに汎用される抗リウマチ薬 ( メトトレキサート, サラゾスルファピリジンなど ) の本疾患の主たる病態である脊椎炎 仙腸関節炎に対する有効性は証明されていない. このように治療薬の選択肢は少ないが, 近年, 生物学的製剤 (TNFα 阻害剤 ) の適応が承認され,60% 以上の患者でその有効性が証明されている. 現在 IL-17 阻害剤の国際的な治験が進行中である. 高度の脊柱後弯変形に対しては広範囲の脊椎矯正固定術, また関節の破壊 強直に対しては人工関節置換術が施行される. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) Definite 臨床症状の a),b),c) のうちの 1 項目以上 + X 線所見 ( 仙腸関節 ) Possible a) 臨床症状 3 項目 b) 臨床症状なし + X 線所見 ( 仙腸関節 ) < 鑑別診断 > 強直性脊椎炎以外の脊椎関節炎( 乾癬性関節炎, 反応性関節炎, 炎症性腸疾患に伴う脊椎関節炎など ) SAPHO 症候群 掌蹠膿疱症性骨関節炎 関節リウマチ リウマチ性多発筋痛症 強直性脊椎骨増殖症 硬化性腸骨骨炎 変形性脊椎症 変形性仙腸関節症 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 82 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 83

44 自己免疫性肝炎 (AIH) 自己免疫性肝炎 (Autoimmune hepatitis: AIH) は中年以降の女性で好発し, 肝細胞障害を主な病態とする慢性肝疾患で, 血清中 AST,ALT の上昇,IgG の上昇が特徴的です. また, 抗核抗体 ( A N A ), 抗平滑筋抗体 ( A S M A ), 肝腎ミクロゾーム (LKM)1 型抗体など様々な自己抗体が血清中に出現します. これらは診断の指標として有用で, 出現する自己抗体の種類にもとづく AIH の分類もなされています. 自己免疫性肝炎 (AIH) の診断指針ポケットブック版にてご覧いただけます. 自己免疫性肝炎 自己抗体による自己免疫性肝炎の分類 型抗体 ANA 陽性,ASMA 陽性 I ANA 陽性,ASMA 陰性 ANA 陰性,ASMA 陽性 II 抗 LKM-1 抗体陽性 Ⅱ 型は欧米の特に若年例に多いが我が国ではきわめて少ない. 自己免疫性肝炎の腹腔鏡像 臨床的特徴 約 2 0 % が無症状. 有症状例では, 倦怠感, 黄疸, 食欲不振, 関節痛, 発熱, 嘔気. 症例の約 1/3 に慢性甲状腺炎, 関節リウマチ, シェ-グレン症候群などの自己免疫性疾患との合併がみられます. 関連自己抗体自己抗体 疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 診断基準 抗核抗体 AIH で最も高頻度に検出さ IIF 法 れるが,SLE などの他の自己免疫疾患でも高率に検出. フルオロ HEPANA テスト 抗平滑筋抗体 抗 LKM-1 抗体 通常 SLE では検出されないため,SLE に合併した肝障害と自己免疫性肝炎の鑑別に有用.( ウイルス性慢性肝炎でも検出される.) II 型 AIH に特異的.II 型 AIH の診断に有用. IIF 法フルオロ AID-1 テスト MESACUP LKM-1 テスト 84 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 85

45 自己免疫性肝炎 自己免疫性肝炎 自己免疫性肝炎の簡易型スコア International Autoimmune Hepatitis Group, 2008 抗核抗体 ( A N A )o r 抗平滑筋抗体 ( S M A ) 40 倍以上抗核抗体 ( A N A )o r 抗平滑筋抗体 ( S M A ) 80 倍以上 1 点 2 点 肝腎マイクロゾーム抗体 ( L K M) SLA 抗体 (SLA) 40 倍以上陽性 2 点 2 点 IgG > 正常上限 1 点 > 1.1 倍 2 点 肝生検 適応像 1 点典型像 2 点 ウイルス性肝炎の否定 可能 2 点 6 点以上 : 疑診 (probable AIH) 7 点以上 : 確診 (definite AIH) 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 自己免疫性肝炎の国際診断スコア International Autoimmune Hepatitis Group, 1999 項目 点数註 女性 +2 ALP:AST または ALP:ALT < > ALP と ALT 値との比は, それぞれを正常の上限値で除した比で表される. すなわち,( A L P 値 A L P 正常上限値 ) ( A S T 値 A S T 正常上限値 ). A L T についても同様に計算する. 血清グロブリ > 2.0 ンまたは lgg 値 正常上限 値との比 < ANA, SMA または LKM-1 抗体 > 1:80 1:80 1:40 < 1: ゲッ歯目組織切片を用いた間接免疫蛍光法による自己抗体力価.ANA 力値は Hep-2 細胞を用いた間接免疫蛍光法による測定も可. 小児は低力価でも陽性. AMA 陽性 - 4 項目 点数註 肝炎ウィルス陽性 A 型,B 型,C 型肝炎ウイ マーカー 陰性 +3 ルスマーカー.( すなわち lgm anti-hav, HBs Ag, lgm anti- HBc, Anti-HCV および HCV RNA). これらの肝炎ウイルスマーカーが陰性であっても肝障害を惹起し得るウイルス (CMV, EBV など ) の関与が想定される場合には, それぞれのウイルスマーカーを測定する. 薬物服用歴 陽性陰性 肝障害出現時までに肝障害を惹起し得る既知またはその可能性のある薬物服用歴. 平均アルコー < 25 g/ 日 +2 ル摂取量 > 60 g/ 日 - 2 肝組織像 interface hepatitis +3 リンパ球や形質細胞優位の細胞浸潤肝細胞のロゼット形成上記のいずれの所見も認めない胆管病変 他の病変他の自己免疫疾患の合併 付加項目 他の自己抗体陽性 胆管病変とは,PBC または PSC に特徴的な病変 ( 適切な生検肝組織標本により確認された胆管消失を伴う肉芽腫性胆管炎や胆管周囲の高度の同心円状線維化 ) および / または銅 / 銅関連蛋白の沈着を伴った門脈周囲の顕著な胆管反応 ( いわゆる marginal bile duct proliferation with cholangiolitis). 6. 異なる病因を示唆する明らかな - 3 病変または複数の疑わしい病変 患者または一親等での他の自己免疫疾患の合併. 8. 他の自己抗体や HLA DR3 または DR4 に対する加点は, ANA, SMA および LKM-1 のいずれも陰性の症例に限る 他の自己抗体とは測定方法が確立され,AIH への関連が明らかとされた自己抗体で, panca, anti-lc1, anti-sla, anti-asgp-r, LSP, anti-lp, anti-sulfatid などが含まれる ( 成書参照 ). ( 次ページへつづく ) 86 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 87

46 自己免疫性肝炎 項目付加項目 総合点数による評価治療前治療後 HLA DR3 または DR4 陽性治療反応性 寛解 再燃 +3 AIH 確診例 (definite) > 15 AIH 疑診例 (probable) 10 ~ 15 AIH 確診例 (definite) > 17 AIH 疑診例 (probable) 12 ~ 17 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 自己免疫性肝炎の治療 ポケットブック版にてご覧いただけます. 点数註 HLA DR3 や DR4 は主として北欧コーカソイドや日本民族に関連している. 他の人種では AIH との関連が明らかとされた DR3, DR4 以外の HLA class Ⅱ 抗原が陽性の場合 1 点加点する 治療に対する反応性 ( 別表に示す ) の評価時期は問わず, 治療前の合計得点に加点する. 原発性胆汁性胆管炎 (PBC) 原発性胆汁性胆管炎 (Primary biliary cholangitis: PBC) は, 中高年の女性に好発する慢性進行性の胆汁うっ滞性肝疾患です. 自己免疫機序により肝内小型胆管が選択的に破壊され消失することで, 慢性進行性の胆汁うっ滞を呈します. 病理組織学的には慢性非化膿性破壊性胆管炎 (chronic non-suppurative destructive cholangitis: CNSDC) と肉芽腫の形成, 進行性の胆管消失が特徴とされています. 臨床的には胆汁うっ滞に伴うそう痒感が特徴的です. 検査所見としては自己抗体の一つである抗ミトコンドリア抗体 (AMA) が高率に (90% 以上 ) 検出されますので診断的意義は高いと考えられています. 臨床的特徴約 70% が無症候性. 有症状例の初発症状は皮膚掻痒感, 黄疸が多い. PBC の腹腔鏡像 ( 増悪時 ) 赤色紋理が出現しており, 実質の炎症, 壊死を疑わせます. PBC の胆管像 PBC に特徴的な CNSDC. 組織学的には PBC と診断できる. 胆管が細胞浸潤 ( 矢印 ) によって障害されています. 88 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 89

47 原発性胆汁性胆管炎 原発性胆汁性胆管炎 関連自己抗体 診断基準 CLEIA ステイシア MEBLux テストミトコンドリア M2 MESACUP -2 テストミトコンドリア M2 IIF 法フルオロ AID-1 テスト 自己抗体疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 抗ミトコンドリア抗体 (AMA) 抗核抗体 抗セントロメア抗体 抗核膜抗体 P B C で高率 ( 9 0 % 以上 ) に出現. ANA 陽性 PBC の CLEIA ANA 染色型はセンステイシア MEBLux テスト ANA トロメア型, 核膜型 MESACUP ANA テストが多い. IIF 法フルオロ HEPANA テスト PBC でしばしば陽性となる. PBC でしばしば陽性となる. CLEIA ステイシア MEBLux テスト CENP-B MESACUP -2 テスト CENP-B IIF 法フルオロ HEPANA テスト 原発性胆汁性胆管炎 (PBC) の診断基準 ポケットブック版にてご覧いただけます. 治療 患者管理 ポケットブック版にてご覧いただけます. 90 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 91

48 原発性胆汁性胆管炎 天疱瘡 天疱瘡は, 皮膚および粘膜を標的とする臓器特異的自己免疫疾患です. 中年期以降の人に好発し, 粘膜および皮膚の弛緩性水疱とびらん面を特徴とする尋常性天疱瘡 (PV) と小水疱と落屑を伴う紅斑を特徴とする落葉状天疱瘡 (PF) に分類されます. 天疱瘡患者血中には IgG クラスの抗表皮細胞間抗体が認められます. 抗原タンパクはケラチン中間径線維が裏打ちするデスモソームに存在し,PV 抗原,PF 抗原はそれぞれデスモグレイン 3(Dsg3), デスモグレイン 1(Dsg1) と命名されています. 半数以上の PV 患者血清中には抗 Dsg3 抗体のみならず抗 Dsg1 抗体も存在します. 臨床的特徴 尋常性天疱瘡 (PV) 弛緩性水疱とびらん面 ( 皮膚 粘膜 ) ほぼ全例に, 口腔内に生じる有痛性のびらんを認めます. 半数以上の症例に口腔のみならず皮膚にも, 弛緩性の大 小水疱が多発, 破れて疼痛の強いびらん面を認めます. 適切な治療なしでは, びらん面は表皮形成が行われにくく, 拡大 融合します. 口腔内病変 落葉状天疱瘡 ( P F ) 小水疱と落屑を伴う紅斑 ( 皮膚 ) 弛緩性水疱が生じたあとが乾燥して落葉状の落屑を生じることから命名されました. 頭部, 顔面, 胸, 背などに好発し, 口腔などの粘膜病変はまれです. 予後は概して PV より良好です. 皮膚病変 皮膚病変 92 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 93

49 天疱瘡 天疱瘡 天疱瘡の病理組織学的所見 天疱瘡の診断基準 日本皮膚科学会,2010 年 A 症状 1. 皮膚に多発する, 破れやすい弛緩性水疱 2. 水疱に続発する進行性, 難治性のびらん, あるいは鱗屑痂皮性局面 3. 口腔粘膜を含む可視粘膜部の非感染性水疱, あるいはびらん 4. ニコルスキー現象陽性 尋常性天疱瘡 (PV) 表皮下層の基底膜直上に棘融解性表皮内水疱を形成 関連自己抗体 自己抗体 抗デスモグレイン 1 IgG 抗体 ( 抗表皮細胞間抗体 ) 抗デスモグレイン 3 IgG 抗体 ( 抗表皮細胞間抗体 ) 落葉状天疱瘡 ( P F ) 表皮上層に棘融解性表皮内水疱を形成 MBL 関連製品 CLEIA ステイシア MEBLux テスト Dsg1 MESACUP -2 テストデスモグレイン 1 CLEIA ステイシア MEBLux テスト Dsg3 MESACUP -2 テストデスモグレイン 3 診断基準 抗デスモグレイン 1 抗体 (MESACUP -2 テストデスモグレイン 1とステイシア MEBLux テスト Dsg1) と抗デスモグレイン 3 抗体 (MESACUP -2 テストデスモグレイン 3 とステイシア MEBLux テスト Dsg3) の測定結果を組み合わせることにより PV と PF の鑑別診断が可能になります ( 下表 ) 抗 Dsg3 抗体陰性陽性陰性他の疾患又は健常者 P V( 粘膜優位型 * ) 抗 Dsg1 抗体陽性 PF P V( 粘膜皮膚型 * * ) * 粘膜優位型 : 主に口腔粘膜などの粘膜が侵される. ** 粘膜皮膚型 : 粘膜にとどまらずほぼ全身の皮膚が侵される. B 検査所見 1. 病理組織学的所見表皮細胞間接着障害 ( 棘融解 ) による表皮内水疱を認める. 2. 免疫学的所見 (1) 直接蛍光抗体法により, 病変部ないし外見上正常な皮膚 粘膜部の細胞膜 ( 間 ) 部に IgG( ときに補体 ) の沈着を認める. (2) 血清中に抗表皮細胞膜 ( 間 )IgG 自己抗体 ( 抗デスモグレイン IgG 抗体 ) を, 間接蛍光抗体法, または CLEIA により同定する. < 診断のカテゴリー > Definite: A のうち 1 項目以上 + B-1 を満たし,B-2 のうち 1 項目以上を満たす症例または,A のうち 2 項目以上 + B-2 の 2 項目を満たす症例出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 94 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 95

50 天疱瘡 天疱瘡 天疱瘡重症度判定基準 IIa (Pemphigus Disease Area Index; PDAI 完全版 ) ポケットブック版にてご覧いただけます. 天疱瘡治療アルゴリズムポケットブック版にてご覧いただけます. 96 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 97

51 類天疱瘡 ( 後天性表皮水疱症を含む ) 表皮基底膜構成タンパクに対する自己抗体 (IgG) によって, 表皮下水疱をきたす自己免疫性水疱症です. 全身の皮膚および粘膜に, 水疱やびらんを生じます. 類天疱瘡には, 水疱性類天疱瘡 ( 主に皮膚に症状 ) と粘膜類天疱瘡 ( 主に粘膜に症状 ) の亜型が存在します. 後天性表皮水疱症は, 水疱性類天疱瘡と臨床症状が類似しており, 病理学的所見, 蛍光抗体法所見から両疾患を鑑別することは困難であり, 現時点では同一の疾病として取り扱われています. 類天疱瘡でみとめられる自己抗体の標的抗原は, 表皮基底細胞と基底膜を結合する接着構造であるヘミデスモゾームに存在する 230 kda 類天疱瘡抗原 (BP230, BPAG1) と180 kda 類天疱瘡抗原 (BP180, BPAG2) です. 後天性表皮水疱症では抗 Ⅶ 型コラーゲン抗体が検出されます. 臨床的特徴 類天疱瘡 : 緊満性水疱と紅斑 ( 皮膚 粘膜 ) 後天性表皮水疱症 : 機械的刺激にともなう水疱やびらんの形成 皮膚病変 類天疱瘡 関連自己抗体自己抗体 MBL 関連製品 診断基準 抗 BP180 IgG 抗体 CLEIA ( 抗表皮基底膜部抗体 ) ステイシア MEBLux テスト BP180 MESACUP BP180 テスト 抗 BP230 IgG 抗体 ( 抗表皮基底膜部抗体 ) BP230 Kit ( 研究用試薬 ) 抗 Ⅶ 型コラーゲン抗体 ( 抗表皮基底膜部抗体 ) Anti-Type VII collagen Kit ( 研究用試薬 ) 類天疱瘡 ( 後天性表皮水疱症を含む ) の診断基準 厚生労働省 稀少難治性皮膚疾患に関する調査研究 班 A 臨床的診断項目 1. 皮膚に多発する, 瘙痒性紅斑 2. 皮膚に多発する, 緊満性水疱およびびらん 3. 口腔粘膜を含む粘膜部の非感染性水疱およびびらん B 検査所見 1. 病理組織学的診断項目 1) 表皮下水疱を認める. 2. 免疫学的診断項目 1) 蛍光抗体直接法により, 皮膚の表皮基底膜部に IgG, あるいは補体の沈着を認める. 2) 蛍光抗体間接法により, 血中の抗表皮基底膜部抗体 (IgG) を検出する. あるいは (CLEIA) 法により, 血中の抗 BP180 抗体 (IgG), 抗 BP230 抗体 (IgG) あるいは抗 VII 型コラーゲン抗体 (IgG) を検出する. C 鑑別診断以下の疾患を鑑別する. 表皮水疱症, 虫刺症, 蕁麻疹様血管炎, ポルフィリン症, 多形紅斑, 薬疹, アミロイド シス, 水疱型エリテマトーデス < 診断のカテゴリー > Definite: 以下の1 又は2を満たすもの 1:A のうち 1 項目以上かつ B-1 と, さらに B-2 のうち 1 項目以上を満たし,C の鑑別すべき疾患を除外したもの. 2:A のうち 1 項目以上かつ B-2 の 2 項目を満たし,C の鑑別すべき疾患を除外したもの. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 98 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 99

52 類天疱瘡 類天疱瘡 水疱性類天疱瘡治療アルゴリズム 粘膜類天疱瘡治療アルゴリズム ポケットブック版にてご覧いただけます. ポケットブック版にてご覧いただけます. 100 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 101

53 類天疱瘡後天性表皮水疱症治療アルゴリズムポケットブック版にてご覧いただけます. 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) は, 甲状腺における慢性の炎症のために, びまん性の甲状腺腫大や甲状腺機能低下症を生じる, 中年の女性に多い疾患です. 甲状腺刺激ホルモン (TSH) は上昇, 総トリヨードサイロニン (T3), 総サイロキシン (T4) は低下し, 甲状腺の組織成分に対する自己抗体として, 抗サイログロブリン (Tg) 抗体, 抗甲状腺ペルオキシダーゼ (TPO) 抗体などが検出されます. 生検組織ではリンパ球浸潤, リンパ濾胞や胚中心の形成, 濾胞上皮細胞の変性を認めます. 慢性甲状腺炎の細胞診所見リンパ球浸潤と甲状腺濾胞細胞の好酸性変性が認められます. 慢性甲状腺炎の組織診所見リンパ球浸潤, 甲状腺濾胞細胞の好酸性変性, 甲状腺濾胞の破壊が認められます. 臨床的特徴 硬いびまん性甲状腺腫, 皮膚乾燥 浮腫, 筋力低下, 動作緩慢, 寒がり 発汗減少, 記憶障害 関連自己抗体 自己抗体 疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 抗サイログロブリン 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) (Tg) 抗体 の他, バセドウ病でも高 抗甲状腺 率に出現. 他の甲状腺疾 ペルオキシダーゼ 患でも検出される. (TPO) 抗体 診断基準 102 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 103

54 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) の診断ガイドラインポケットブック版にてご覧いただけます. バセドウ病 バセドウ病は自己免疫機構により甲状腺の活動性が亢進する疾患です. 本疾患では TSH レセプターと反応する自己抗体 ( 抗 TSH レセプター抗体 ) が甲状腺細胞を刺激する II 型アレルギーをひき起こし, 正常のフィードバック機構からはずれて甲状腺ホルモンが産生され続けることによって発症します. 抗 TSH レセプター抗体のほか, 抗サイログロブリン (Tg) 抗体, 抗甲状腺ペルオキシダーゼ (TPO) 抗体も検出され,TSH は低下, T 3,T 4 は上昇します. また, バセドウ病に対する治療薬であるプロピルチオウラシル (PTU) 投与後に抗好中球細胞質抗体である MPO-ANCA が陽性となる症例が報告されています *. * 世羅至子他, Modern Physician, 21(8), , 2001 臨床的特徴 びまん性甲状腺腫, 動悸 息切れ, 眼球突出, 易疲労, 暑がり 発汗過多, 精神的不安定 関連自己抗体 自己抗体疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 抗 TSH レセプター抗体甲状腺刺激抗体 抗サイログロブリン (Tg) 抗体 抗甲状腺ペルオキシダーゼ ( T P O) 抗体 MPO-ANCA バセドウ病未治療例の 90% が陽性. バセドウ病の他, 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) でも高率に出現. 他の甲状腺疾患でも検出される. バセドウ病に対する治療薬であるプロピルチオウラシル投与後に陽性になる症例が報告されている. CLEIA ステイシア MEBLux テスト MPO-ANCA MESACUP -2 テスト MPO-ANCA IIF 法フルオロ ANCA テスト 診断基準 104 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 105

55 バセドウ病バセドウ病の診断ガイドラインポケットブック版にてご覧いただけます. 潰瘍性大腸炎 ( U C) 潰瘍性大腸炎は主として粘膜を侵し, しばしばびらんや潰瘍を形成する大腸の原因不明のびまん性非特異性炎症です. 通常, 血性下痢と種々の程度の全身症状を示します. 長期にわたり, かつ大腸全体をおかす場合には悪性化の傾向があります. 臨床的特徴血便, 粘血便, 下痢, 血性下痢, 腹痛, 発熱, 食欲不振, 体重減少, 貧血, 関節炎, 尿路結石, 虹彩炎, 結膜炎, 膵炎, 高アミラーゼ血症などの腸管外合併症 関連自己抗体 p-anca( 抗 HMG1/HMG2 抗体 ), リンパ球親和性抗体など 106 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 107

56 潰瘍性大腸炎潰瘍性大腸炎 (UC) の診断基準ポケットブック版にてご覧いただけます. クローン病 ( C D) クローン病は原因不明で, 主として若年者にみられ, 潰瘍や線維化を伴う肉芽腫性炎症性病変からなり, 消化管のどの部位にも起こりえます. 消化管以外 ( 特に皮膚 ) にも病変が起こることがあります. 臨床像は病変の部位や範囲によって多彩で, 発熱, 栄養障害, 貧血などの全身症状や関節炎, 虹彩炎, 肝障害などの全身性合併症が起こりえます. 臨床的特徴腹痛, 下痢, 体重減少, 発熱, 肛門病変, 消化管外合併症 ( 貧血, 低蛋白血症, 強直性脊椎炎, 口内アフタ, 結節性紅斑, 壊疽性膿皮症, 虹彩炎, 成長障害など ) 関連自己抗体 ASCA (Anti-saccharomyces cerevisiae antibodies) 108 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 109

57 クローン病クローン病 (CD) の診断基準ポケットブック版にてご覧いただけます. 特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) 特発性血小板減少性紫斑病は血小板膜蛋白に対する自己抗体が発現し, 血小板に結合する結果, 主として脾臓における網内系細胞での血小板の破壊が亢進し, 血小板減少をきたす自己免疫性疾患です. 最近, 欧米において本症は,primary immune thrombocytopenia と呼ばれることが多いようです. 種々の出血症状を呈します. 通常, 赤血球, 白血球系に異常を認めず, 骨髄での巨核球産生能の低下もみられません.ITP の診断は今でも除外診断が主体であり, 血小板減少をもたらす基礎疾患や, 薬剤の関与を除外する必要があります. 血小板減少とは, 血小板数 10 万 /μl 未満をさします. 最近では,ITP においては血小板破壊亢進のみならず, 血小板産生も抑制されていることが明らかにされています. 血小板自己抗体が骨髄巨核球にも結合し, 血小板の産生障害を引き起こしていると考えられています. 関連自己抗体 自己抗体疾患, 病態との関連 MBL 関連製品 血小板結合性免疫グロブリン G( PA I g G) 抗血小板自己抗体 血小板破壊亢進. 血小板産生障害. 診断基準 110 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 111

58 特発性血小板減少性紫斑病 特発性血小板減少性紫斑病 特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) の診断基準厚生労働省 血液凝固異常症に関する調査研究 班 1. 自覚症状 理学的所見出血症状がある. 出血症状は紫斑 ( 点状出血及び斑状出血 ) が主で, 歯肉出血, 鼻出血, 下血, 血尿, 月経過多なども見られる. 関節出血は通常認めない. 出血症状は自覚していないが血小板減少を指摘され, 受診することもある. 2. 検査所見 (1) 末梢血液 1 血小板減少 血小板 100,000/μL 以下. 自動血球計数のときは偽血小板減少に留意する. 2 赤血球及び白血球は数, 形態ともに正常, ときに失血性または鉄欠乏性貧血を伴い, また軽度の白血球増減を来すことがある. (2) 骨髄 1 骨髄巨核球数は正常ないし増加 巨核球は血小板付着像を欠くものが多い. 2 赤芽球および顆粒球の両系統は数, 形態ともに正常. 顆粒球 / 赤芽球比 (M/E 比 ) は正常で, 全体として正形成を呈する. (3) 免疫学的検査血小板結合性免疫グロブリン G(PAIgG) 増量, ときに増量を認めないことがあり, 他方, 特発性血小板減少性紫斑病以外の血小板減少症においても増加を示しうる. 3. 血小板減少を来たしうる各種疾患を否定できる 及び 2 の特徴を備え, さらに 3 の条件を満たせば特発性血小板減少性紫斑病の診断を下す. 除外診断に当たっては, 血小板寿命の短縮が参考になることがある. 血小板減少を来す他の疾患薬剤または放射線障害, 再生不良性貧血, 骨髄異形成症候群, 発作性夜間血色素尿症, 全身性エリテマトーデス, 白血病, 悪性リンパ腫, 骨髄癌転移, 播種性血管内凝固症候群, 血栓性血小板減少性紫斑病, 脾機能亢進症, 巨赤芽球性貧血, 敗血症, 結核症, サルコイドーシス, 血管腫などがある. 感染症については, 特に小児のウイルス性感染症やウイルス生ワクチン接種後に生じた血小板減少は特発性血小板減少性紫斑病に含める. 先天性血小板減少症としては, ベルナール スーリエ (Bernard-Soulier) 症候群, ウィスコット オルドリッチ (Wiskott-Aldrich) 症候群, メイ ヘグリン (May-Hegglin) 症候群, カサバッハ メリット (Kasabach-Merritt) 症候群などがある. 5. 参考事項 1. 症状及び所見 A. 出血症状 出血症状あり, なし, 及び 出血症状 は認定基準判断材料とはしない. B. 末梢血所見 白血球形態異常あり あるいは 赤血球形態異常あり の場合は, 白血病, 骨髄異形成症候群 (MDS) 鑑別のため骨髄検査を求める. 白血球数 が 3,000/μL 未満の場合, あるいは 10,000/μL 以上の場合は, 白血病や再生不良性貧血あるいは MDS 鑑別のため骨髄検査を求める. MCV( 平均赤血球容積 ) が,110 以上の場合は骨髄検査を求める. 血小板数 は,10 万 /μl 以下が ITP 認定のための絶対条件である. 白血球分画 で好中球が 30% 未満, あるいはリンパ球が 50% 以上の場合は, 骨髄検査を求める. C. その他, 参考となる検査所見 その他, 参考となる検査は特発性血小板減少性紫斑病 (ITP) 認定に必須の検査ではない. 検査成績が不明又は未回答であっても認定可とする ( 抗血小板自己抗体検査, 網状血小板比率, トロンボポエチン値は, いずれも保険適用外の検査であり, 多くの施設で実施は困難であるため ) 抗血小板自己抗体検査 が陽性の場合は,ITP の可能性が非常に高い. 陰性の場合も ITP を否定できないので認定可とする. 網状血小板比率 が高値の場合は,ITP の可能性が高い. 正常の場合も ITP を否定できないので認定可とする. トロンボポエチン値 は, 高値, 正常どちらであっても認定可とする. HBs 抗原, 抗 HCV 抗体 が陽性の場合, 鑑別診断の項で肝硬変を鑑別できるとしている場合は認定可とする. ヘリコバクタ ピロリ菌 は, 陽性, 陰性いずれでも認定可とする. 骨髄検査 については検査手技などにより有核細胞数や巨核球数が低値となることがあるので, 有核細胞数や巨核球数が低値であっても ITP 認定可とする. 骨髄所見 で異型細胞が存在している場合は認定できない. 骨髄染色体検査所見 において MDS でしばしば認められる染色体異常 (5q-,-7,+8,20q-) などを認めるときは, 認定できない. ( 次ページへつづく ) 112 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 113

59 特発性血小板減少性紫斑病 2. 鑑別診断鑑別診断の項で 鑑別できない と記載されている時は,ITP と認定できない. 3. 現在までの治療 治療の有無, 実施した治療 は,ITP 認定の判断材料とはしない. 出典 : 厚生労働省ホームページ (2018 年 3 月現在 ) 成人 ITP 治療の流れ (2012 年版 ) ポケットブック版にてご覧いただけます. 114 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 115

60 自己抗体と関連疾患 Index 自己抗体または血清学的指標 関連疾患 ページ 抗 Ⅶ 型コラーゲン抗体 後天性表皮水疱症 98 ( 抗表皮基底膜部抗体 ) AMA( 抗ミトコンドリア抗体 ) 原発性胆汁性胆管炎 89 ANA( 抗核抗体 ) 全身性エリテマトーデス 12 全身性強皮症 23 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 29 混合性結合組織病 35 シェーグレン症候群 39 自己免疫性肝炎 84 原発性胆汁性胆管炎 89 ANCA( 抗 HMG1/HMG2 抗体 ) 潰瘍性大腸炎 107 ANCA(MPO-ANCA) 顕微鏡的多発血管炎 58 多発血管炎性肉芽腫症 60 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 63 急速進行性糸球体腎炎 67 バセドウ病 105 ANCA(PR3-ANCA) 顕微鏡的多発血管炎 58 多発血管炎性肉芽腫症 60 急速進行性糸球体腎炎 67 A N C A( 抗好中球細胞質抗体 ) 顕微鏡的多発血管炎 58 多発血管炎性肉芽腫症 60 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 63 急速進行性糸球体腎炎 67 抗 ARS 抗体 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 29 ( 抗アミノアシル trna 合成酵素抗体 ) ASCA クローン病 109 A S M A( 抗平滑筋抗体 ) 自己免疫性肝炎 84 抗 BP180(BPAG2) 抗体 類天疱瘡 98 ( 抗表皮基底膜部抗体 ) 抗 BP230(BPAG1) 抗体 類天疱瘡 98 ( 抗表皮基底膜部抗体 ) 抗 CCP 抗体 関節リウマチ 7 抗 DNA 抗体 全身性エリテマトーデス 12 抗 GBM 抗体 急速進行性糸球体腎炎 67 抗糸球体基底膜腎炎 66 IgG4 IgG4 関連疾患 42 IgG 型リウマトイド因子 関節リウマチ 7 抗 Jo-1 抗体 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 29 LA( ループスアンチコアグラント ) 抗リン脂質抗体症候群 19 自己抗体と関連疾患 Index 自己抗体または血清学的指標 関連疾患 ページ 抗 LKM1 抗体 自己免疫性肝炎 84 ( 肝腎ミクロソーム 1 型抗体 ) 抗 MDA5 抗体 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 29 ( 抗 CADM-140 抗体 ) 抗 Mi-2 抗体 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 29 PAIgG 特発性血小板減少性紫斑病 111 ( 血小板結合性免疫グロブリン G) 抗 PCNA 抗体 全身性エリテマトーデス 12 RF( リウマトイド因子 ) 関節リウマチ 7 抗 RNA ポリメラーゼ Ⅲ 抗体 全身性強皮症 23 抗 RNP 抗体 ( 抗 U1-RNP 抗体 ) 全身性エリテマトーデス 12 全身性強皮症 23 混合性結合組織病 35 抗 Scl-70 抗体 全身性強皮症 23 抗 Sm 抗体 全身性エリテマトーデス 12 抗 SS-A 抗体 全身性エリテマトーデス 12 シェーグレン症候群 39 抗 SS-B 抗体 シェーグレン症候群 39 抗 Tg 抗体 ( 抗サイログロブリン抗体 ) 慢性甲状腺炎 103 バセドウ病 105 抗 TIF1-γ 抗体 多発性筋炎 / 皮膚筋炎 29 抗 TPO 抗体 慢性甲状腺炎 103 ( 抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体 ) バセドウ病 105 抗 TSH レセプター抗体 バセドウ病 105 抗核小体抗体 全身性強皮症 23 抗核膜抗体 原発性胆汁性胆管炎 89 抗カルジオリピン抗体 抗リン脂質抗体症候群 19 抗血小板自己抗体 特発性血小板減少性紫斑病 111 甲状腺刺激抗体 バセドウ病 105 抗セントロメア抗体 全身性強皮症 23 原発性胆汁性胆管炎 89 抗デスモグレイン 1 抗体 落葉状天疱瘡 93 抗デスモグレイン 3 抗体 尋常性天疱瘡 93 抗トポイソメラーゼ Ⅰ 抗体 全身性強皮症 23 抗ホスファチジルセリン 抗リン脂質抗体症候群 19 プロトロンビン抗体 抗リボソーム P 抗体 全身性エリテマトーデス 12 (CNS ループス ) 抗リン脂質抗体 全身性エリテマトーデス 12 抗リン脂質抗体症候群 19 リンパ球親和性抗体 潰瘍性大腸炎 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 自己免疫疾患の診断基準と治療指針第 9 版,2018 年 4 月, 発行 MBL 117