スライド 1

Size: px

Start display at page:

Download "スライド 1"

はなのあき
5 years ago
Views:

1 現在画像診断は日常診療に欠かせないものとなっていますしかし重要なのは患者さんの訴えや身体所見から診断の鍵となるポイントを拾い上げ現在起きている症状に対して論理的に判断することであり画像診断はその補助的役割と考えるべきです今回抗癌剤治療中に体調不良を訴えて来院した患者さんを例に勉強しましょう

2 総合画像診断医ドクター H 副作用?

3 登場人物紹介ドクター H: 画像診断 IVR を専門とする臨床 20 年以上のベテラン医師 : 医師 3 年目

5 Case file 肝臓がんの奥野さんはネクサバールという薬剤で治療を開始しましたが 3 日目に体調の変化を感じて来院しました奥野さんの証言とにかく体がだるくてあと尿が少なくて色がすごく濃くなったんです血圧 :106/76 mmhg 心拍数 :90 bpm 身体所見にいつもと変わった感じはない

6 ドクター H それでは D 先生ここまでで何が考えられるでしょうか? ドクター H ネクサバールを内服してからという経過ですので副作用に関連した病態が疑わしいと思いますネクサバールによる副作用はどのような症状がでるのでしょうか? 以下のものが起こりやすい副作用です皮膚症状手足症候群 (55.2%) 発疹 (40.7%) 脱毛 (36.6%) 高血圧 (27.6%) 消化器症状下痢 (35.2%) 食欲不振 (14.5%) 疲労感 (15.9%) 呼吸器症状嗄声 (11.0%)

7 ドクター H なるほど体がだるいのは合いそうですね尿量が減ったとか色が濃いという訴えはどう考えますか? だるさで食欲も落ちているようなので脱水があるかもしれませんでもネクサバールはまれに急性肝機能障害を起こすので血液検査で血清ビリルビンの上昇がないかチェックしたほうが良いと思いますドクター H そうですね血清ビリルビンが上昇すると尿の色が濃くなりますねある程度上昇すると黄疸として分かるようになりますが 2.0mg/dl 程度で気づかない事も多いので血液検査で肝機能の悪化がないかチェックしたほうが良さそうですあと尿検査も出したいと思います

8 奥野孝雄 19xx/xx/xx 53 歳男性 < 検査詳細情報 > 依頼医アルブミン 3.3 g/dl 尿素窒素 12 mg/dl クレアチニン 0.48 mg/dl AST(GOT) 28 U/L ALT(GPT) 22 U/L Γ-GTP 106 U/L 総ビリルビン 1.3 mg/dl Na 138 mmol/l K 138 mmol/l Cl 102 mmol/l 尿 PH 5.5 尿蛋白 (1+) 尿糖 (-) 尿ケトン体 (-) 尿潜血反応 (-) ウロビリノーゲン (3+) 白血球数 6010 /ul 赤血球数 411 x10^4/ul ヘモグロビン 12.6 g/dl ヘマトクリット 12.6 % 血小板数 17.1 x10^4/ul

9 ドクター H 検査結果は如何でしょうか? 腎機能には異常ありません肝機能の数値はやや高いですが慢性肝炎の患者さんですし以前の数値と比べても変化ないみたいです血清ビリルビンが少し高く尿中ウロビリノーゲンも (3+) ですので尿の濃さはこれが原因と思います血清ビリルビンの軽度上昇の原因は何だと考えますが? ドクター H 変動の範囲内と言っても良いかもしれませんし薬剤性の障害が出始めているのかもしれません

10 ドクター H そうかもしれませんねではどのようなアドバイスをしますか? 一旦ネクサバールは止めてもらいますそして脱水の予防のために水分補給をこころがけるよう指導しますそれでは続きを見てみましょうドクター H

11 奥野さんは体調の改善がなく翌日も来院されました奥野さんの証言やっぱり体がだるくて水分は取ってるんですけど相変わらず尿の出は悪いです血圧 :104/74 mmhg 心拍数 :90 bpm 下肢に軽度の浮腫が出現している

12 ドクター H 如何でしょうか? 昨日なかった足のむくみが出ていますでも肝硬変が背景にありますので食事量が減れば低アルブミン血症による浮腫が出てもおかしくありませんドクター H 患者さんはガン以外にも何らかの病気を持っていることが多いのでいろいろな可能性を考える必要がありますね何か検査をしましょうかとりあえず全身 CT を撮りましょうではこんな感じで緊急 CT を頼んできます

13 奥野孝雄 19xx/xx/xx 53 歳男性部位 : 頸部 - 骨盤病名 : 肝臓がん <CT 検査依頼 > 依頼医目的 : 抗がん剤治療を行っていますが全身倦怠で来院されました原因の精査をお願いします

14 ドクター H D 先生ここは居酒屋ではありませんのでとりあえずなんて検査依頼は感心できませんね院内には 50 名以上のドクターが診療を行っていてみんながとりあえずなんて CT 検査を依頼したら膨大な CT 件数になってしまいます日本は CT 装置の設置台数が世界一で検査被曝大国だと社会問題になったこともありますまた CT 検査の報告書作成には一件あたり 5 分から 10 分かかり複雑な病気の場合は 1 時間以上も要することもあります D 先生がわずか 20 秒程度で作成した依頼書で 1 時間の労働が発生していることを認識するべきでしょうそれにどのような病態を疑って検査するのか依頼医の思考が全く見えませんすみません前の病院では何かあったら困るから全身 CT をまず撮影するように指導されたもので

15 ドクター H 近年マルチスライス CT が普及して全身の CT が簡単に短時間で撮像することが出来るようになったため安易に広範囲の CT を撮るようになってしまいました指導者までそんな時代しか知らない世代になってきているので時代が変わったといえばそれまでかもしれません残念ながら僕にはこれと決められる病態が思い浮かびませんのでスクリーニングをしたいと思います胸部レントゲン写真撮影と腹部超音波検査をやりますドクター H 何か情報を足すためのスクリーニング検査としてレントゲン撮影と超音波検査は簡便で自分でも行える検査ですので良いと思います

16 胸部レントゲン写真腹部超音波画像

17 ドクター H D 先生画像の所見は如何でしょうか? レントゲン写真では心陰影が拡大していますでも前の写真と比べないと今回出現した所見なのか分かりませんドクター H レントゲン写真を撮ることも少なくなっていますが定期的な写真がないとこういうときに困りますねでは半年前に撮影したレントゲン写真と比べましょう

18 今日半年前

19 前回と比べると明らかに心陰影が拡大していますので心臓の問題が出てきた可能性がありますドクター H 超音波検査はどうですか? 一段目が肝臓ですが肝臓にはこれといった異常は認めません二段目の腎臓にも異常は見られませんので腎性腎後性の乏尿ではなさそうです三段目の画像はあっ心臓の周りに水がたまっています

20 ドクター H では D 先生奥野さんの体調不良の原因は何でしょうか? 心嚢液貯留による心不全ですドクター H そのとおりです奥野さんは肝臓がんが心臓の周りに広がったことによって徐々に心嚢液がたまったのです心嚢液は急にたまると心拍出量が低下し頻脈血圧低下呼吸困難意識消失を生じたりしますがゆっくりとたまると症状は乏しく食欲低下動悸息切れ足の浮腫などが見られます

21 奥野さんのその後の経過診断後すぐに心嚢液を抜くためのチューブを留置し症状は改善しました

22 心臓の周りの水を抜くのは簡単なのですか? ドクター H 心臓の周りだけじゃなくて症状の原因となる余計なものを体外へ排出することをドレナージといいますこれは画像ガイド下に針を刺したりカテーテルを使ったりする IVR( アイブイアール ) という分野の手技でこれを専門的に行っている科が放射線診断 IVR 部ですもちろん簡単なことは自分でできるに越したことはありませんが心嚢水のドレナージはある程度熟練を要します

23 今回診断にたどりついて無事処置ができたわけですがやっぱり最初に全身の CT を撮ればすぐ分かったと思うのですがドクター H もちろんすぐに CT を撮ればある程度のことは分かるのですが全国すべての病院ですぐに CT が撮れるわけではありませんし場合によっては CT がないところでも診療しなければならないこともあります CT を撮影するというのはドラゴンクエストで言うと勇者の剣を装備してギガスラッシュを繰り出すようなものです

24 ドクター H 大抵の敵は難なく倒すことが出来ますがそれは君の実力ではありません研修というのはおなべのふたとひのきのぼうで地道に戦うようなもので時には予期しない強敵が現れてやられることもあるかもしれませんしかし仲間に助けてもらいながらでもがんばっていればかならず勇者の剣にふさわしいレベルに到達できるでしょうもし行き詰まったときは放射線診断 IVR 部を訪れてみてくださいなにか役に立てるかもしれませんではがんばって下さい放射線診断 IVR 部

人間ドック結果報告書 1/5 ページ所属 : 株式会社ケンコウタロウ健康太郎様性別 / 年齢男性 / 49 歳生年月日昭和 40 年 3 月 17 日受診日平成 26 年 5 月 2 日受診コース人間ドック ( 胃カメラ ) 問診項目今回前回前々回平成 26 年 5 月 2

人間ドック結果報告書 1/5 ページ所属 : 株式会社ケンコウタロウ健康太郎様性別 / 年齢男性 / 49 歳生年月日昭和 40 年 3 月 17 日受診日平成 26 年 5 月 2 日受診コース人間ドック ( 胃カメラ ) 問診項目今回前回前々回平成 26 年 5 月 2 人間ドック結果報告書 1/5 ページ所属 : 株式会社ケンコウタロウ健康太郎様性別 / 年齢男性 / 49 歳生年月日昭和 40 年 3 月 17 日受診日平成 26 年 5 月 2 日受診コース人間ドック ( 胃カメラ ) 問診項目血圧服薬なし服薬なし服薬なし服薬歴血糖服薬なし服薬なし服薬なし脂質服薬なし服薬なし服薬なし喫煙歴いいえいいえいいえ