非小細胞肺癌の治療戦略

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1 第 30 回五大がんに関する市民公開講座 2015 年 5 月 8 日 肺がんの臨床像と薬物療法 新潟市民病院呼吸器内科宮林貴大

2 肺がんの疫学 年に肺がんと診断された患者数 人 ( 男性 人 女性 人 ) 部位別がん罹患数順位 (2010 年 ) 1 位 2 位 3 位 4 位 5 位 男性 胃 肺 大腸 前立腺 肝臓 女性 乳房 大腸 胃 肺 子宮 男女計 胃 大腸 肺 乳房 前立腺

3 肺がんの疫学 年に肺がんで亡くなった患者数 人 ( 男性 人 女性 人 ) 部位別がん死亡数順位 (2013 年 ) 1 位 2 位 3 位 4 位 5 位 男性 肺 胃 大腸 肝臓 膵臓 女性 大腸 肺 胃 膵臓 乳房 男女計 肺 胃 大腸 膵臓 肝臓

4 肺がんの疫学 3 がん死亡率の年次推移 肺がん 肺がん 1993 年に男性は胃がんを抜いて肺がんが死亡率第 1 位 1998 年には全体で肺がんが死亡率第 1 位

5 肺がんの疫学 4 肺がんの危険因子 ( 肺がんになりやすい人 ) 喫煙 年齢 アスベストの曝露 化学物質の曝露 慢性閉塞性肺疾患 (COPD)

6 肺がんの疫学 5 喫煙の影響 非喫煙者群のがん罹患リスクを 1.0 とした場合の過去喫煙者群 現在喫煙者群の相対リスクおよび寄与危険度割合 男性肺がん 4.5 倍 女性肺がん 4.2 倍 2.2 倍 3.7 倍 やめた 吸う やめた 吸う

7 肺がんの予防 禁煙 ( 予防効果が証明されている ) 早期発見 検診 ( 胸部レントゲン 喀痰細胞診 ) 特に 40 歳以上かつ喫煙者 アスベスト曝露歴のある方は肺がん検診をお勧めします

8 肺がんの診断 1 < 肺の構造とがんの発生部位 > 肺の構造 がんの発生部位 右肺 気管 左肺 肺門部 気管支 肺野部 肺野型 肺門型 縦隔 腺がん大細胞がん 扁平上皮がん小細胞がん

9 肺がんの診断 2 一般的症状 呼吸器症状咳 痰血痰 胸痛息切れ声のかすれ < 症状 > その他の症状 疲れやすい食欲不振体重減少 発熱顔や首のむくみ 転移による症状 頭痛 腰痛 肩痛 早期がんでは症状が無いことが多い

10 肺がんの診断 3 < 診断の流れ > スクリーニング確定診断病期診断 胸部レントゲン喀痰細胞診胸部 CT 気管支鏡検査経皮針生検外科的肺生検 全身 CT MRI 骨シンチ PET-CT

11 肺がんの診断 4 < スクリーニング > 画像診断 喀痰細胞診 レントゲン CT 臨床症状 検診 他疾患精査中 異常陰影? 異常陰影 がん細胞

12 肺がんの診断 5 < 確定診断 > 気管支鏡検査擦過細胞診 生検 経皮針生検 CT ガイド下生検 病理検査へ

13 肺がんの診断 6 < 肺がんの種類 ( 組織型 )> 非小細胞肺がん 小細胞肺がん 腺がん 大細胞がん 扁平上皮がん 小細胞がん 肺野部 肺野部 肺門部 肺門部 肺がんの約 50~60% 肺がんの約 5% 肺がんの約 20~30% 肺がんの約 10~15% 喫煙との関連大 喫煙との関連大

14 肺がんの診断 7 < 病期 ( 進行度 ) 診断 > T ( 原発巣 ) N ( 所属リンパ節 ) M ( 遠隔転移 ) CT MRI 気管支鏡 CT PET-CT 気管支鏡縦隔鏡胸腔鏡 CT MRI PET-CT 骨シンチグラフィ 原発巣の状態 (T) リンパ節転移の有無 (N) 遠隔転移の有無 (M) で進行度を判定

15 肺がんの診断 8 < 病期 > 原発腫瘍 (T) Tx: 細胞疹のみ陽性 Tis: 上皮内癌 (Carcinoma in situ) T1a: 腫瘍の最大径 ( 2.0cm) T1b: 腫瘍の最大径 (2cm< 3cm) T2a: 腫瘍最大径 (3cm< 5cm) 気管分岐部より2.0cm 以上離れている 臓側胸膜に浸潤 片肺全野には及ばない無気肺 T2b: 腫瘍最大径 (5cm< 7cm) 気管分岐部より2.0cm 以上離れている 臓側胸膜に浸潤 片肺全野には及ばない無気肺 T3: 腫瘍最大径 (7cm<) 胸壁 横隔膜 縦隔胸膜心膜に直接浸潤 気管分岐部より2.0cm 未満一側全肺の無気肺 同一肺葉内転移 T4: 縦隔 心臓 大血管 気管 食道 椎体 気管分岐部に浸潤同側他肺葉転移 所属リンパ節 (N) Nx: 所属リンパ節が判定できない N0: 所属リンパ節に転移がない N1: 同側気管支周囲 同側肺門リンパ節転移 肺内リンパ節転移 N2: 同側縦隔 気管分岐部リンパ節転移 N3: 対側縦隔 対側肺門 同側対側斜角筋前 鎖骨上リンパ節転移 遠隔転移 (M) -TNM 分類 - Mx: 遠隔転移が判定できない M0: 遠隔転移がない M1a: 対側肺転移 悪性胸水 悪性心嚢水 M1b: 他臓器への転移 - 病期分類 - 潜伏癌 TX NO MO O 期 Tis NO MO ⅠA 期 T1aまたはT1b NO MO ⅠB 期 T2a NO MO T1aまたはT1b N1 MO ⅡA 期 T2a N1 M0 T2b N0 M0 ⅡB 期 T2b N1 MO T3 NO MO T1aまたはT1b N2 M0 T2a N2 M0 T2b N2 M0 ⅢA 期 T3 N2 M0 T3 N1 MO T4 N0 MO T4 N1 MO ⅢB 期 Tは関係なし N3 MO T4 N2 MO Ⅳ 期 Tは関係なし Nは関係なし M1aまたはM1b

16 肺がんの治療 1 局所療法 外科療法 ( 手術 ) 放射線療法 全身療法 薬物療法細胞障害性抗がん剤分子標的薬剤

17 肺がんの治療 2 外科療法 肺全摘術 肺葉切除 区域切除 縮小手術 部分切除 腫瘍 リンパ節 腫瘍 リンパ節 腫瘍 リンパ節 腫瘍 リンパ節 切除された右肺 切除された肺葉 切除された区域 切除された組織 右肺摘除例右上葉切除例右上葉区域切除例右上葉部分切除例

18 肺がんの治療 3 放射線療法 胸部放射線療法 非小細胞肺がん小細胞肺がん 予防的全脳照射 小細胞肺がん 転移巣に対する照射 脳転移骨転移 放射線治療装置 ガンマナイフ

19 肺がんの治療 4 適応と目的 薬物療法 種類 切除可能な肺がん 根治的化学放射線治療が可能な肺がん 細胞障害性抗がん剤 分子標的薬剤 生存率の向上 治癒 切除不能な肺がん 延命 生活の質を維持症状の改善

20 肺がんの治療 5 非小細胞がんの治療方針 病期 ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB Ⅳ 手術 放射線療法 薬物療法

21 肺がんの治療 6 小細胞がんの治療方針 リンパ節転移 限局型 原発巣が左右どちらかの肺 縦隔 近いリンパ節に限局 以下のリンパ節に転移同側の肺門リンパ節同側の鎖骨上窩リンパ節縦隔リンパ節 限局型の範囲を超えて進展している症例 肝転移 進展型 放射線療法 + 薬物療法 薬物療法 病期が Ⅰ 期の場合は手術 + 薬物療法

22 肺がんに使用する薬剤 細胞障害性抗がん剤 1960 年代 1990 年代 2000 年以降 白金製剤シスプラチンカルボプラチン 分子標的薬剤 エトポシド UFT イリノテカンゲムシタビンビノレルビンパクリタキセルドセタキセル TS-1 アムルビシンペメトレキセド ゲフィチニブエルロチニブアファチニブクリゾチニブアレクチニブベバシツマブ

23 細胞障害性抗がん剤の特徴

24 細胞障害性抗がん剤の副作用 種類血液毒性消化器毒性粘膜毒性肺毒性心毒性肝毒性腎毒性神経毒性皮膚毒性過敏症その他 内容貧血, 白血球減少, 血小板減少悪心 嘔吐, 食欲不振, 下痢, 便秘口内炎, 出血性膀胱炎間質性肺炎心筋障害, 不整脈, 心不全肝機能障害腎機能障害手足のしびれ, 中枢神経障害にきび, 手荒れ, 色素沈着, 発疹, 爪の変形呼吸困難, 血圧低下, じんま疹脱毛, 性機能障害,2 次発がん, 血管外漏出など

25 血液毒性とは 白血球減少生体防御 ( 免疫力 ) ( 好中球減少 ) 赤血球減少 血小板減少 各血球の主な働き 好中球は殺菌能を有し生体防御に重要 全身への酸素運搬 止血 主な症状 発熱口内炎感染症 貧血だるさめまい 出血傾向鼻出血紫斑

26 血液毒性対策 医療処置 白血球減少 G-CSF 製剤注射 赤血球減少 血小板減少 輸血 生活上の注意 基本的な対策はうがい 手洗い 口や皮膚 尿路 肛門からの感染が多いので体を清潔に保つ 外から帰ったとき 食事やトイレ前後に手洗いを 外出時は人ごみを避け マスクをつける 体調の良いときは毎日入浴 シャワー浴で体を清潔に

27 吐き気 嘔吐 食欲不振対策 医療処置 抗がん剤点滴前に吐き気止めを使用 ( 予防が重要 ) 生活上の注意 身体を締め付ける服は避ける 香水のようなにおいの強いものは避ける 部屋の換気をする においの強い食事はさける 冷たいもの さっぱりしたものを食べる

28 その他の副作用対策

29 分子標的薬剤とは 1

30 分子標的薬剤とは 2 じゅうだん爆撃 ピンポイント攻撃 分子標的薬 抗がん剤 分子標的薬 がん細胞をピンポイント攻撃 正常細胞は攻撃しない 抗がん剤のような血液毒性 吐き気はほとんど認めない 抗がん剤

31 上皮成長因子受容体 (EGFR) チロシンキナーゼ阻害剤 経口投与 日本で保険適応が通っている薬剤は 3 剤ゲフィチニブ ( 商品名 : イレッサ ) エルロチニブ ( 商品名 : タルセバ ) アファニチブ ( 商品名 : ジオトリフ )

32 EGFR チロシンキナーゼ阻害剤の作用機序 上皮成長因子受容体 (EGFR) 増殖シグナル伝達を遮断 EGFR チロシンキナーゼ阻害剤 チロシンキナーゼを阻害 核 がん細胞 がん細胞の増殖を抑制がん細胞増殖

33 EGFR チロシンキナーゼ阻害剤が効きやすい人 患者背景 腺がん 非喫煙者 女性 アジア人 遺伝子的背景 上皮成長因子受容体 (EGFR) 遺伝子変異がん化の原因 非小細胞肺がんの 30~40% で認められる 手術検体 生検検体 気管支擦過細胞 胸水検体で検査可能

34 EGFR 遺伝子変異の有無での 抗がん剤との治療効果の差 イレッサ 抗がん剤 抗がん剤 イレッサ EGFR 遺伝子変異のある肺がんでは抗がん剤に比べ EGFR チロシンキナーゼ阻害剤が良く効く

35 EGFR チロシンキナーゼ阻害剤の特徴 EGFR 遺伝子変異がある肺がんに対して抜群の治療効果を発揮する 抗がん剤のような吐き気 血液毒性は少ない 副作用として約 5% の頻度で間質性肺炎を発症 皮膚障害 下痢の頻度が高い

36 ALK(anaplastic lymphoma kinase) 阻害剤 経口投与 EML4-ALK 融合遺伝子のある肺がんで使用可能 日本で保険適応が通っている薬剤は2 剤クリゾチニブ ( 商品名 : ザーコリ ) アレクチニブ ( 商品名 : アレセンサ )

37 EML4-ALK 融合遺伝子 がん化の原因 非小細胞肺がんの約 5% に認められる 若年 非喫煙者 腺がんで検出されることが多い 手術検体 生検検体 気管支擦過細胞 胸水検体で検査が可能

38 EML4-ALK 融合遺伝子のある肺がんでの 抗がん剤との治療効果の差 ザーコリ 抗がん剤 EML4-ALK 融合遺伝子のある肺がんでは抗がん剤に比べ ALK 阻害剤が良く効く

39 ALK 阻害剤の特徴 EML4-ALK 融合遺伝子のある肺がんに対して極めて良好な治療効果をもたらす 副作用として視覚障害 肝障害 消化器症状 味覚障害などがある 間質性肺炎の発症頻度は 2% 程度

40 治療のスケジュール 細胞障害性抗がん剤 ( シスプラチンを含む ) 原則入院治療 計 3~4 か月程度 入退院を繰り返して治療を行う 細胞障害性抗がん剤 ( シスプラチンを含まない ) 1 回目は2 週間程度の入院治療が無難 2 回目以降は 通院治療が可能 治療期間は抗がん剤の種類によって様々 分子標的薬剤 治療開始 1~2 週間は入院治療が無難 それ以降は通院治療

41 まとめ 肺がんは予防が大切 禁煙を心がけましょう! 定期的に検診を受け 早期発見を目指しましょう! ここ数年で有望な肺がん治療薬がいくつも登場 副作用対策の薬剤も進歩してきているため 以前と比べかなり楽に抗がん剤治療は受けられます 副作用が少なく 優れた治療効果をもつ新たな分子標的薬剤の登場に期待!

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