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1 Lecture1 疾患概念と病態 虚血性心疾患とは心筋への酸素の供給が需要を下回り 心筋に虚血による障害が起こった状態を指す この疾患群の代表的なものが狭心症や心筋梗塞である 酸素供給のアンバランスは 冠動脈の狭窄や閉塞 攣縮を背景とした 1 冠血流の減少 2 酸素運搬能の障害 3 心筋酸素需要の増加により引き起こされる 狭心症発作は一過性の心筋虚血で胸痛が生じている状態であり 心筋梗塞は心筋虚血の継続により心筋が不可逆的な壊死に陥った状態といえる 虚血性心疾患に至る過程には 冠動脈壁のアテローム性動脈硬化が大きく関与し そのアテローム性プラーク ( 粥腫 ) の破綻により血栓が形成され 冠動脈を閉塞させるという機序が有力となっている アテローム性動脈硬化は生活習慣病であり 虚血性疾患の予防という観点からも生活習慣の改善が重要視されている 図 1 冠動脈狭窄と狭心症 心筋梗塞 狭心症 病態と症状 狭心症とは心筋への酸素の供給と需要のバランスが破綻し 一過性 可逆的に心筋虚血を起こしている状態である これにより胸痛や圧迫感が現れるのが典型的である わが国の罹患数は女性よりも男性で多く 加齢に伴い罹患数が増加する 女性においては 50 歳を超えるあたりから増加しており 女性ホルモンの減退が深く関与していると考えられ 閉経が心疾患発症の分岐点といえる 胸部痛以外に 呼吸困難感 肩や腕 首や顎や歯 背中の痛み ( 放散痛 ) あるいは違和感 重み 痺れ めまい 嘔吐として自覚される場合もあり 必ずしも胸部痛でない点 注意が必要である 症状の持続時間は通常数分であり 30 分以上持続する場合は心筋梗塞や他の疾患との鑑別が必要となる 1 安定労作狭心症労作が誘因となり狭心症発作が引き起こされる 冠動脈のアテローム性動脈硬化により狭窄が起こっていることが多く 労作により心拍数 血圧が上昇し心筋酸素需要が増加した場合に それに応じた十分な酸素を供給できず 発作が起こる 同じ程度の労作で症状が起こる再現性がみられ 安静により症状が消える 2 不安定狭心症主に新たに出現してきた狭心症や 症状の回数や強さが増悪してきたものをいう 安静に近い状態など 労作による酸素需要の増加がなくても発症する 不安定狭心症はアテローム性プラークの表面の皮膜が剥がれて組織が露出し 血液凝固系が活性化して血栓が形成され 一時的に冠動脈の血流が途絶した後に再度血流が再開した (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 1

2 状態と考えられている このまま血流が再開しない場合は心筋梗塞であり 不安定狭心症は安定狭心症と比べ心筋梗塞や心臓突然死などを引き起こす確率が高いため 速やかな入院治療が必要となる 3 冠攣縮性狭心症安静時に 労作とは無関係に狭心症発作を生じるタイプである 冠動脈の攣縮により発生するといわれ 冠動脈内皮が傷害されているなど器質的病変を伴うものも多い 中でも発作中に心電図波形が異なる特徴を示し 夜間から早朝にかけて発作が起こるものを異型狭心症と呼ぶ 4 無症候性心筋虚血冠動脈病変があり 心電図に虚血性の変化を認めるにもかかわらず 症状のないものを指す 重要性について共通の見解は得られていないが 神経障害や高齢による疼痛閾値上昇で自覚症状がないもので 注意が必要な病態であるとする意見が多い 診断 検査 1 心電図非発作時には心電図変化が見られないことが多い 発作時の心電図が観察された場合 多くは ST 低下を示し 異型狭心症の場合は ST 上昇を示す 2 運動負荷心電図心電図に加え血圧変化 自覚症状 運動耐容能を観察し 重症度や治療効果の判定などに用いる その他 運動負荷で誘発できない狭心症にはホルター心電図が有効である 血液検査 心臓超音波検査 核医学検査 冠状動脈造影検査などを行い 確定診断や病変部位の検索が行われる 心筋梗塞 病態と症状 冠動脈の狭窄やアテローム性プラークの破綻による血栓形成による閉塞で 冠動脈の血流が途絶した状態が続き 心筋が不可逆的な壊死に陥った状態である 胸部圧迫感や激しい痛み 胸部絞やく感 呼吸困難 意識障害 悪心嘔吐などを感じることが多いが 一部は無痛性のものや 突然の意識消失で発症する例もある 心筋梗塞による胸痛は硝酸剤では改善されない 急性心不全や致死性不整脈につながり死亡する可能性が高く 緊急を要する疾患である 心筋壊死は 30 分以上の血流遮断により心内膜側から始まり 24 時間で外膜側心筋にまでおよぶ 壊死が起こった部位は線維組織に置き換わり 正常な状態に回復することはない 診断 検査 心筋梗塞に伴う血中の心筋逸脱酵素類 (CK-MB トロポニン T トロポニン I など ) の測定 心電図 心臓超音波検査などにより 心筋壊死の規模や経過の診断が行われる (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 2

3 Lecture2 治療方針 狭心症 狭心症の治療は 冠動脈の動脈硬化の進行抑止 冠動脈閉塞防止 胸痛の発生防止により QOL を改善し 心臓突然死を防止することを目的として行われる 用いられる方法としては薬物治療 冠動脈バイパス術 血管形成術 ( 経皮的冠動脈形成術 :PTCA) が挙げられる いずれを選択するかは年齢や疾患背景 社会背景 血管造影の結果などを考慮して決定する 急性心筋梗塞 心筋梗塞の発生時は何より緊急に治療を開始することが救命のため重要である 発症後 6 時間以内に 血栓溶解薬あるいは血管形成術 冠動脈バイパス術などにより再灌流療法 ( 閉塞した冠動脈を再開通させること ) を行うことが 予後改善にもっとも有効とされている その後は冠動脈中に留置したステントの血栓形成予防薬 心筋保護薬 高血圧や高脂血症などの冠動脈危険因子のコントロールを目的とした薬物治療を並行しつつ 食事療法および運動療法を継続する 図 2 ステント留置術による再灌流療法 バルーンによるステント拡張後抜去 Lecture3 薬物治療 狭心症の薬物治療は 胸痛発作時と非発作時の治療薬に分けられる 胸痛発作時はニトログリセリンの舌下錠またはスプレー剤を用いることで数分のうちに症状は寛解する 非発作時の薬物治療は 発作予防のため硝酸剤β 遮断剤 Ca 拮抗剤を使用し 必要に応じて抗血小板剤 ARB ACE 阻害剤 脂質異常症用剤などを併用して動脈硬化の進行や心筋梗塞の発生を防止する 労作性狭心症には β 遮断剤 冠動脈攣縮で起こる安静狭心症には Ca 拮抗剤が第一選択である 硝酸剤 ニトログリセリン製剤 ニトログリセリンは狭心症発作を寛解させる 重要な薬剤である 吸収が早く 数分で効果を示す 初回通過効果で分解されるため経口投与は無効であり 舌下錠やスプレーを常時携帯して頓用に備える 硝酸剤は血管平滑筋を弛緩させる これにより心筋虚血部を含めた全身への酸素供給を増し 同時に心臓の前負荷を軽減することで心負荷を減らす 初回は 1 錠を使用し 投与後数分間で効果が認められない場合はさらに 1~2 錠を追加するが 1 回の発作で 3 錠まで使用しても効果がない場合や 発作が 15~20 分以上持続する場合は 心筋梗塞の恐れがあるため直ちに医師へ連絡させる 使用時に一過性の頭痛を感じることがあるが 反復使用により頭痛は消失する 血管拡張による血圧低下でめまいなどを起こすことがあるので 座位で使用させるようにする またシルデナフィルクエン酸塩 ( バイアグラ ) やバルデナフィル塩酸塩水和物 ( レビトラ ) とは併用禁忌であり併用薬の確認は必要である (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 3

4 硝酸イソソルビドと一硝酸イソソルビド ニトログリセリン製剤と異なり 発作停止ではなく テープ剤や徐放剤として狭心症発作予防を目的として使用されることが多い ニトログリセリンと同様に 血管平滑筋弛緩を通した 酸素供給の改善と前負荷減少による心負荷軽減を機序とする テープ剤などによる 24 時間連日連用では 耐性の問題が指摘されている β 遮断剤 労作性狭心症に使用され 心拍数や心収縮力を抑えて心筋の酸素消費量を抑制する 副作用として徐脈や心不全の悪化を招く可能性があり注意する このような副作用防止のため 狭心症治療においては β 遮断剤のうちでも β1 選択性の高い薬剤を使用することが多い 冠狭窄病変が伴うため β 遮断剤を用いる場合は 長時間型 C a 拮抗剤を併用することが推奨される Ca 拮抗剤 冠血管拡張作用や刺激伝導抑制作用により 心筋への酸素供給改善や 心筋収縮力の抑制を通して心負荷を軽減する 日本人に多い冠攣縮性狭心症に有効であることが報告されており 第一選択薬となっている Rho キナーゼ抑制効果の報告もある 冠攣縮狭心症において長期間に及ぶ Ca 拮抗剤投与を中止した場合 リバウンド現象 ( 症状の悪化 ) が報告されており 減量 中止する場合は段階的に減量し その度に Holter 心電図などで悪化がないか確認する必要がある 短時間作用型 Ca 拮抗剤では脈拍を増加させることがあるため 通常徐放型または長時間作用型のものが使用される ニコランジル 抗冠攣縮作用と選択的冠動脈拡張作用を有する 硝酸剤や Ca 拮抗剤と薬理作用が異なり Ca 拮抗剤抵抗性の冠攣縮狭心症に併用することで効果が期待できる ニコランジルは心拍数や血圧等に対する影響も少ないため 低血圧や徐脈のある場合にも投与しやすい Lecture4 心筋梗塞の二次予防 心筋梗塞による死亡は発症時に最も高く 時間の経過とともに死亡する危険性は減少する そのため 再発予防 ( 二次予防 ) が重要となってくる 心筋梗塞の二次予防には一般療法 ( 食餌療法 運動療法等 ) 薬物療法 侵襲的治療法があり 一部を抜粋して下に示す ( 心筋梗塞二次予防に関するガイドライン (2011 年改訂版 ) を一部改編 ) 一般療法 食餌療法 血圧管理 脂質管理体重管理 減塩 1 日 6g 未満とする 1 日純アルコール摂取量を 30mL 未満とする 毎日 30 分以上の定期的な中等度の運動が高血圧の治療と予防に有用である 体重を適正 ( 標準体重 = 身長 (m) 身長 (m) 22 BMI を 18.5~25 未満 ) に保つ 脂肪の摂取量を総エネルギーの 25% 以下に制限する 飽和脂肪酸の摂取量を総エネルギーの 7% 以下に制限する 多価不飽和脂肪酸 ( 特に n-3 系 ) の摂取量を増やす コレステロール摂取量を 1 日 300mg 以下に制限する 糖尿病管理糖尿病合併する場合 HbA1c7.0%(JDS 値で6.6%) 未満を目標にする (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 4

5 運動療法 ( 心臓リハビリテーション ) 禁煙指導 陽圧呼吸療法 うつ 不安症 不眠症 患者教育 運動負荷試験に基づき 1 回最低 30 分 週 3~4 回 ( できれば毎日 ) 歩行 走行 サイクリング等の有酸素運動を行う 日常生活の中の身体活動 ( 通勤時の歩行 家庭内外の仕事等 ) を増す 中等度ないし高リスクの場合は施設における運動療法が推奨される 喫煙歴があれば 弊害を説明し 禁煙指導 支援を図る 受動喫煙の弊害も説明し 生活 行動療法も指導する 心筋梗塞後の睡眠時無呼吸症候群に持続的陽圧呼吸療法 (CPAP) が有効である 心筋梗塞後のうつ 不安症 不眠症へのカウンセリング 社会 家庭環境等の評価を行う 退院までに生活習慣の修正 服薬方法 等の再発予防のための知識についての教育をしっかりと受ける必要がある 患者さま本人およびその家族の方は 心筋梗塞 狭心症等の急性症状について理解し それに対する適切な対処を取れるように教育を受ける必要がある 薬物療法 抗血小板剤 抗凝血剤 β 遮断剤 脂質代謝異常改善剤 ニコランジル Ca 拮抗剤 ACE 阻害剤 ARB 禁忌がない場合のアスピリン (81mg~162mg) を永続的に投与する ( アスピリンが禁忌の場合トラピジル 300mg を投与 ) 左室 左房内血栓を有する心筋梗塞 重症心不全 左室瘤 発作性及び慢性心房細動 肺動脈血栓塞栓症を合併する症例 人工弁の症例に対しワルファリンを併用する 冠動脈ステントを留置された場合に低用量アスピリンとチエノピリジン系抗血小板剤を併用する 低リスク以外で禁忌のない場合に投与する ( 中等度ないし高度の左心機能低下のある患者さまには徐々に増量しながら投与 ) 高 LDL コレステロール血症にスタチンを投与する ( 高純度 EPA 製剤の併用も考慮 ) 安定狭心症を伴う陳旧性心筋梗塞患者さまに対して長期間投与する 梗塞後狭心症の症状改善 心筋虚血の改善目的に投与する 冠攣縮性狭心症を合併 あるいは冠攣縮が原因で発症したことが明確な心筋梗塞患者さまに対し 虚血発作予防目的で長時間作用型 Ca 拮抗剤を投与する 心筋梗塞後の左心機能低下例 高血圧や糖尿病の合併 あるいは心血管事故の発生リスクが中等度から高い心筋梗塞の場合に投与 ACE 阻害剤に不耐例で 心不全徴候を有する場合等に投与 アルドステロン阻害剤中等度 ~ 高度の心不全に投与 ( 低用量で腎機能障害や高カリウム血症がない ) 抗不整脈剤 ジギタリスインフルエンザワクチン 心不全合併の有無などにより β 遮断剤 非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗剤 ジゴキシン アミオダロンなどで心拍数をコントロールする 頻脈性心房細動を伴う心不全を有する例で投与する インフルエンザ不活化ワクチン接種を行う 侵襲的治療法 冠動脈インターベンション カテーテルアブレーション 植込み型除細動器 心臓再同期療法など (C) 2017 NIHON CHOUZAI Co.,Ltd. 5