2) 弁心房と心室の間には血液の逆流を防ぐ 僧帽弁 (2 枚弁 ) 三尖弁 (3 枚弁 ) が存在する また 心室と動脈の間にも弁が存在し 左心室 - 大動脈の弁を大動脈弁 右心室 - 肺動脈の弁を肺動脈弁という 図 : 心音聴取部位 Ⅰ 音 房室弁 ( 三尖弁と僧房弁 ) の閉じる音収縮期の始めに

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1 循環器の構造と機能 1. 循環器の構造と機能 1) 心臓の構造心臓は g の横紋筋の塊である 心房は 心房中隔により 左心房と右心房に 心室は心室中隔により左心室と右心室に分けられる 心臓は心内膜 心筋層 心外膜の 3 層 心筋は横紋筋で不随意筋 左が 3 倍厚い 心臓は 静脈と動脈の断端で心膜とつながっている 心嚢内で固定されていない 心臓を包む結合組織性の膜を心膜という 心筋の外側を覆う臓側板 ( 心外膜 ) と心臓全体を包む壁側板から成っており 表面は中皮細胞で覆われている 心膜腔 ( 心嚢 ) には 正常でも 20~50mL の心嚢液が存在し 心膜の摩擦を防いでいる 心膜腔 1

2 2) 弁心房と心室の間には血液の逆流を防ぐ 僧帽弁 (2 枚弁 ) 三尖弁 (3 枚弁 ) が存在する また 心室と動脈の間にも弁が存在し 左心室 - 大動脈の弁を大動脈弁 右心室 - 肺動脈の弁を肺動脈弁という 図 : 心音聴取部位 Ⅰ 音 房室弁 ( 三尖弁と僧房弁 ) の閉じる音収縮期の始めにきこえる Ⅱ 音 動脈弁 ( 肺動脈弁と大動脈弁 ) の閉じる音拡張期の始めにきこえる 3) 冠状動脈 ( 冠血管 冠動脈 ) 冠状動脈は大動脈起始部から左右 2 本分枝し 心筋を養う血管である 右に 1 本 左に 1 本分岐し 左はさらに前面と側面 後面へ分枝する 冠状動脈に流入する血液量は 全血液量の約 5% に相当する 心筋を循環した後 右心房へ戻る 冠状動脈内の血流量は収縮期に減少し 拡張期に増加する 冠状動脈が閉塞し 心筋に虚血を生じると 狭心症や心筋梗塞を発症する 右冠状動脈右房 右室下壁 後壁 回旋枝側壁 後壁 左前下行枝心尖 中隔前壁 4) 冠状静脈 2

3 5) 刺激伝導系 ( 特殊心筋 ) 心臓には 収縮刺激を生み出す刺激伝導系 ( 特殊心筋 ) と呼ばれる心筋細胞が存在する 刺激伝導系には収縮性はほとんどない 刺激伝導系の細胞はすべて自動性をもち 一定のリズムで脱分極 ( 興奮 ) を繰り返す 洞房結節と房室結節は Ca 2+ の細胞内流入により脱分極する 洞房結節 ( ペースメーカー ) 結節間路 房室結節 上大静脈 右心房 右心室 大動脈左心房 左心室 ヒス束 左脚 プルキンエ線維 洞房結節 房室結節 ヒス束 左右脚 プルキンエ線維 右脚 下大静脈 6) 心電図 心臓が 1 回拍動すると左図の波形が記録される 波形にはそれぞれアルファベットの名称がついており 最初の波を P 波といい 順に Q 波 R 波 S 波 T 波という 1 回の拍動は 洞房結節の興奮で始まる この電気刺激は心房を興奮させ この興奮が P 波として記録される 次に 電流は心室に伝わり この興奮が QRS 波として記録される ( 脱分極 ) その後 心室が再分極すると電流は反対方向に戻る これを回復波と呼び T 波として記録される ( 再分極 ) R 波 P 波 T 波 Q 波 S 波 3

4 虚血性心疾患 何らかの原因によって 心筋への酸素供給がその需要を満たせずに心筋虚血を生じ 急性ないしは慢性の心筋障害を呈する病態 つまり 心筋の酸欠状態である 狭心症 1. 概念 : 心筋が一過性に虚血に陥るために生じる胸痛を主症状とする症候群である 2. 分類 1) 成因による分類 : 冠動脈狭窄の原因によって分ける 分類特徴 動脈硬化 ( 器質性狭窄 ) により冠状動脈が狭窄して生じる 器質性狭心症 労作時に狭心痛を生じるため 労作性狭心症とほぼ同義である 冠状動脈のれん縮によって生じる 冠れん縮性狭心症 安静時に狭心痛を生じ 安静狭心症とほぼ同義である 夜間に多い 2) 発作の誘因による分類 : いつ発作が生じるかによって分ける 分類特徴 階段昇降 坂道歩行 駆け足 排便などの労作や精神的興奮により心拍数が増加した時に生じる 労作性狭心症 多くは冠状動脈の器質性狭窄により生じており 器質性狭心症とほぼ同義である 夜間就寝中など安静時に生じる 安静狭心症 多くは冠状動脈のれん縮性狭窄により生じており 冠れん縮性狭心症とほぼ同義である 夜間就寝中に狭心痛を生じ 多くは冠状動脈のれん縮性狭窄により生じいけい異型狭心症る 心電図上 ST 上昇を呈するのが特徴的である 3) 臨床経過による分類 : 発作の回数によって分ける 分類特徴 安定狭心症 発作の回数が少なく 症状が安定しているもの 発作の回数が多く (3 週間以内に 2 回以上 ) 症状が不安定な狭心症 不安定狭心症 狭心症の中で最も心筋梗塞へ移行しやすい 3. 誘因 : 喫煙 脂質異常症 糖尿病 高血圧 4

5 4. 症状胸痛あるいは絞扼感 ( しめつけ感 ) は 一般に冠状動脈の内腔が 75% 以上狭窄すると生じる 狭心症発作の典型例は 長い坂を無理して登った後であるとか 寒いトイレで力んだ後に突然起こる 持続時間は 1 5 分程度のことが多くて長くても 15 分以内であるのが特徴である 放散痛 ( 関連痛 ): 左手 左肩の痛み 5. 検査 1) 心電図 労作性狭心症 異型狭心症安静狭心症 ST 変化 試験法 運動負荷試験 トレッドミル ( 動く床 ) ホルター心電図 (24 時間心電図 ) 過呼吸法 2) 血液検査心筋の壊死は生じないため CK(CPK) AST(GOT) LDH は変化しない 6. 治療 : 狭心症は発作を緩解するための治療と 発作を予防するための治療に大きく分けられる また 発作の予防は労作性狭心症と安静狭心症とでは大きく異なる 狭心痛が生じた場合 直ちに安静にする また硝酸薬の舌下投与が速効的である 硝酸薬 ( ニトログリセリン 硝酸イソソルビド ) 1 錠剤は発作時に舌下に投与する 症状が改善しなければ 5 分後に 3 回まで使用可能 2 舌下スプレーは 唾液の分泌が低下した高齢者に適した薬剤である 3 貼付薬 ( 三リステープ ) は予防的に定期に用いる 4 あらゆる血管を拡張する 従って 血圧が低下するため 座位 横になって服用する 5 アルコールは めまいや立ちくらみの副作用を強める 5

6 心筋梗塞 1. 概念 : 急性心筋梗塞 冠状動脈の閉塞または高度な狭窄により 一定時間持続して心筋への酸素供給が絶たれ 心筋が壊死を生じた病態 心筋の壊死により不整脈 ( 心室性期外収縮 ) やショックなどの致命的な合併症を生じる 2. 病態生理急性の場合は 不安定プラークの崩壊とそこからの血栓形成が 急激に冠状動脈を閉塞させ 心筋虚血を生じる 血栓形成 動脈硬化 ( プラーク形成 ) 左冠状動脈 冠状動脈 梗塞巣 ( 壊死した部分 ) 冠状動脈の粥状硬化 血栓形成やプラークの破綻 冠状動脈の高度な閉塞 長時間持続する酸素欠乏状態 発痛物質 ( 乳酸など ) の蓄積 激しい胸痛 心筋の壊死 不整脈 心不全 3. 症状胸が締め付けられるような痛みを生じる 痛い よりも 胸が苦しい 重い感じがする などと訴えることが多い 安静にしていても 30 分以上胸痛の持続する場合は急性心筋梗塞を強く疑う 糖尿病患者では痛みなどの症状に乏しいこともあり めまい 嘔吐 心窩部痛など不定愁訴で発症することもあるため 見逃しやすい 狭心症 心筋梗塞 痛みの強さ比較的軽い激しいものが多い 痛みの持続時間数分以内 30 分以上 薬剤ニトログリセリンモルヒネ 6

7 4. 検査 1) 心電図心筋梗塞においても心電図変化は重要であり 経時的に変化する 心電図の経時的変化を知ることは心筋梗塞の診断と発症してからの時間経過を知ることができるため重要である 1) 時期 発症直後 2~6 時間後 2~3 日後 2 週間 ~1 か月 心電図の変化 T 波増高 ST 上昇異常 Q 波冠状 T 波 1) 出現の時期である 出現時間ではない POINT 2) 血液検査項目 上昇出現時間 (H) ピーク時間 上昇持続日数 特異性 H-FABP 0.5~ ~10 0.5~3.0 〇 ミオグロビン 0.5~3.0 6~10 0.5~3.0 トロポニン 3.0~10 12~18 7~20 CK-MB(CPK) 3.0~5.0 12~24 3~5 AST(GOT) 4.0~6.0 12~30 3~5 LDH 6.0~10 24~60 6~15 ゴロ 心筋壊死マーカーの経時的変化としえさん LOVE シ トロポニン T CK AST LDH CRP ( トロポニン T CK AST LDH の順に上昇 ) 7

8 5. 心筋梗塞における心機能障害の重症度分類 : キリップ分類 クラスⅠ 心不全の徴候なし クラスⅡ 軽度 中程度心不全 ラ音聴収領域が全肺野の 50 % 未満 クラスⅢ 重症心不全 肺水腫 ラ音聴収領域が全肺野の 50 % 以上 クラスⅣ 心原性ショック 血圧 90 mmhg 未満 尿量減少 チアノーゼ 意識障害を伴う 6. 急性期の治療 : 心筋に対する相対的 絶対的酸素供給不足が原因であり 絶対安静にして酸素吸入を行う また鎮痛および体の酸素消費低下目的で モルヒネを投与する 急性期には心筋梗塞の病巣拡大を防ぐことが最大の目的となる 1) 安静 ( 心負荷軽減のため ) 循環動態が安定するまで絶食となる 発症 24 時間までは口の渇きをうるおす程度の エネルギーの少ない流動物を少量のみ 2 日目から消化がよく刺激のない軟食を少量ずつ何回かに分けてとるようにする 徐々に増量して数日で常食とする 2) 薬物療法 ニトログリセリンは鎮痛効果としては無効 一般的に MONA( モナー ) の応急処置 モルヒネ (Morphine) 酸素 (Oxygen) 硝酸薬 (Nitrate) アスピリン (Aspirin) が中心に行われ 頭文字をとって MONA( モナー ) という名称で心筋梗塞の応急処置として知られている 治療薬 鎮痛剤 ( モルヒネ ) 硝酸薬 ( ニトログリセリン ) ( 硝酸イソソルビド ) 抗血栓薬 ( アスピリン ) ( ワルファリン ) 特徴 副作用 交感神経の緊張を低下させ 心臓酸素消費量を減少させる これにより 梗塞巣の拡大を抑制する 急性心筋梗塞の第一選択薬である あらゆる血管を拡張する ( 鎮痛効果としては無効 ) 主作用は静脈拡張による心臓の前負荷軽減である 高度な貧血 閉塞隅角緑内障に禁忌である アスピリンは 急性期投与により死亡率減少効果 再梗塞 虚血発作の減少効果が示されている アスピリンは噛んで服用させる ワルファリンとアスピリンの併用は抗血栓抗凝固の機能が亢進するため注意が必要 8

9 3) カテーテル療法 (1) 経皮的冠動脈形成術 (PTCA) 経皮的冠動脈インターベーション (PCI) 小さなバルーンがついたカテーテルを冠動脈まで通し 狭窄部位でバルーンに圧力をかけて膨らませ 狭窄部位を内側から広げる治療法 (2) 冠状動脈内ステント経皮的冠動脈形成術の再狭窄の問題点を改善したのがこの冠動脈内ステントである バルーンが膨らんだ際にステントも広がって血管内を内側から補強する治療法である 近年では再狭窄を防ぐ薬を塗った特殊なステント ( 薬剤溶出ステント ) が開発され 高い治療効果を上げている (3) 経皮的冠状動脈血栓溶解療法 (PTCR) カテーテル療法時の看護 1 形成術終了後は バイタルサインや胸部症状の有無 穿刺部位の観察を行う 2 動脈を穿刺しているため 完全に止血するまでの数時間は穿刺部の圧迫固定を行う 3 術後の重篤な合併症の 1 つに 血栓塞栓症がある ( 胸痛や麻痺症状の確認 ) 4 観察でとくに異常が確認されなければ歩行 食事可能となる 5 全身状態が安定していれば 手術翌日以降にはシャワー浴は可能である 6 ステント挿入部位に再狭窄がおこる場合がある 4) 外科的療法 (1) 冠動脈バイパス術 CABG) 一般的に行われている全身麻酔下で行われる開胸心臓手術 脚 胸 腕または腹部から健康な血管の一部を採取し この血管を冠動脈の閉塞部分に移植する 9

10 5) 食事療法 2014 年高血圧治療ガイドライン ( 日本高血圧学会 ) 塩分制限 :6 g 未満 / 日脂質制限適切なカロリー摂取 6) 心臓リハビリのスケジュール急性期リハビリテーション : 経過が順調であれば 4 日目ごろに 200m 歩行試験を受け 合格 *1) すれば病棟の廊下などで歩行練習をする *1) 血圧 脈拍等の異常が出現した場合は 安静にもどる 回復期リハビリテーション : 入院 5~7 日目に心臓リハビリ室で 歩行テストを行う 運動トレーニングとして 医師の監視のもとで心電図をモニターしながら歩行と自転車こぎをする 運動療法中には 胸痛 不整脈 めまい 心臓発作などが起こる可能性がある これらを避けるため 救急機器を整備するとともに医療スタッフが常に監視する 退院前リハビリテーション : 医師 看護師 薬剤師 栄養士 運動指導士などが 病気の治療と予防法 薬 食事療法 運動療法などについて説明する 再発予防の方法や 退院後の生活の改善方法などの知識を身につける 提供 : 国立循環器センター 10

11 呼吸器の構造と機能 1. 形態機能のポイント! 1) 肺胞 : 肺胞の壁を毛細血管が網のように取り囲んでいる Ⅰ 型肺胞上皮でガス交換 Ⅱ 型肺胞上皮で肺サーファクタントが分泌される 2) 圧 1 壁側胸膜と 2 臓側胸膜 3 胸膜腔その圧が胸腔内圧 気道内圧肺胞内圧胸腔内圧 吸気陰圧陰圧陰圧 呼気陽圧陽圧陰圧 3) 筋肉 : 肋間筋は内肋間筋と外肋間筋とに分類される 安静時吸気 : 外肋間筋が収縮し肋骨を引き上げる 横隔膜が収縮し下降する 安静時呼気 : 受動的に動く 努力性呼気 : 内肋間筋が収縮し肋骨を引き下げる 11

12 4) 呼吸調整のメカニズム呼吸調整は橋と延髄酸素が低下している時のセンサー 頸動脈小体 と 大動脈小体 末梢化学受容体 舌咽神経 二酸化炭素が上昇している時のセンサー 迷走神経 延髄 中枢化学受容体 血中 H + 濃度が増加したときに呼吸を促進する 5) 酸素解離曲線酸素分圧 (PaO 2 ) と酸素飽和度 (SPO 2 ) との関係を示した曲線 直線的な比例関係ではなく S 字カーブを描く 95 右方変位 ( 呼吸促進 ) する時は CO 2 分圧上昇 PH 低下 高体温 SaO 2 : 動脈血酸素飽和度 (%) PaO 2 : 動脈血酸素分圧 ( mm Hg) 6) スパイロメーター ( 肺活量計 ): 吸気量 呼気量を測定することができる 予備吸気量 予備呼気量 500mL 1 回換気量 機能的残気量 肺活量 1L 残気量 全肺活量 12

13 呼吸器疾患 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 1. 概要非可逆性の気道閉塞により呼吸困難を起こす疾患の総称 主として肺気腫と慢性気管支炎を併せて慢性閉塞性肺疾患 (COPD) という 厚生労働省の統計によると 2016 年の COPD による死亡者数は 15,686 人である 2. 成因 20 年以上の喫煙歴を経て発症する 中年以降の男性に多い タバコ病といわれるほど肺癌とともに喫煙と関連が深い すべての喫煙者の肺には呼吸細気管支のレベルで炎症がみられ 肺胞の破壊などのいわゆる気腫化が起こる 3. 症状咳嗽 喀痰 労作時の息切れ 呼気性呼吸困難 起坐呼吸胸部打診 : 過共鳴音 4. 検査 1) 胸部 X 線 : 樽状胸郭 横隔膜の平坦化 滴状心 2) 呼吸機能検査 :1 秒率低下 残気量増加 3) 動脈血ガス分析 :PaO 2 PaCO 2 4) 心電図 : 肺性心 右心不全 ( 肺性 P) 低酸素 肺動脈のれん縮 肺動脈圧上昇 右心負荷 右心不全 ( 肺性心 ) 肺胞破壊 肺毛細血管の減少 5. 診断呼吸機能検査 ( スパイロメトリー ) で行う 尖鋭増高 P 波胸部 X 線で異常を認めなくても 1 秒率が著明に低下していることがある 13

14 6. 治療 1) 禁煙が基本である 不可逆的であるため 気管支拡張薬 ( 抗コリン薬 長時間作用型 β 2 刺激薬 ) を用いた対症療法が中心である ( 気管支拡張剤を使用しても正常化しない ) 2) 酸素療法 : 通常 1 1.5L/ 分から開始多くの酸素を投与すると CO 2 ナルコーシスに陥る < 在宅酸素療法 (HOT) 対象者 > PaO 2 55 mmhg 以下で睡眠時 運動時に低 O 2 血症を来す人 7. 看護 1) 呼吸練習 : 腹式呼吸 口すぼめ呼吸を勧める 2) インフルエンザワクチンの接種を勧める 3)HOT の適応になった場合 :2m の範囲は 火気厳禁とする フィルターは毎日掃除 週 1 回は中性洗剤で洗う 携帯用酸素ボンベの確認 4) 不安を抱えうつ傾向になることが多いため心理サポートを行う 5) 情報提示 : 介護保険制度 身体障がい者手帳申請 < 酸素残量の計算 > 酸素を 3L/ 分で吸入している患者 移送時に使用する 500L(150kg/cm²) の内圧計が 90/cm² を示している 使用可能時間 ( 分 ) を求めよ ただし 小数点以下の数値が得られた場合には 小数点以下第 1 位を四捨五入すること 14

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