営業所の名称及び位置 名称位置備考 本社営業所静岡市駿河区池田 新設 既設 新 新設 既設 新設 既設 本社営業所静岡市駿河区国吉田 2 丁目 4-25 廃止 既設 旧 廃止 既設 廃止 既設 休憩睡眠施設の位置及び収容能力 区分 位 置 収容能力 備 考 休憩室静岡市駿河区池田 126

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1 事業計画変更認可申請書 一般貨物自動車運送事業の 事業計画変更届出書 中部運輸局長静岡運輸支局長 フリガナ 申請者名 施行規則 44 条 1 項の届出書 殿殿 申請年月日 事業者番号 平成年月日 No. デコボコトランスポートカブシキガイシャ事業者の名称 住所 代表者凸凹トランスポート株式会社役職 代表者名等を記入 申請者住所静岡市駿河区池田 代表者役職名代表取締役代表者氏名凸凹駿之助 郵便番号 電話番号 987( 654 )3210 連絡担当者凸凹さくら担当者電話番号 987( 654 )3210 提出日を記載 印 変更又は届出内容 ( 項目 ) 1 主たる事務所 2 役員変更 3 営業所 4 休憩 睡眠施設 5 自動車車庫 6 配置車両数 7 事業用自動車の種別ごとの数 8 事業廃止 9 事業休止 10 氏名 名称又は住所 11 運輸開始 12 譲渡譲受終了 13 合併終了 14 分割終了 15 事業休止再開 16 利用運送事業 1~16の項目を記載変更項目 ( 新 ) ( 旧 ) 10 凸凹トランスポート株式会社 凸凹運輸株式会社 静岡市駿河区池田 静岡市駿河区国吉田二丁目 新しい ( 今後の ) 内容を記載 古い ( 以前の ) 内容を記載 4 5 別紙のとおり 16 理由と変更日を記載 ( 変更理由又は届出事由発生年月日 ) 平成 26 年 4 月 1 日をもって 本社住所を変更することに伴い名称も変更することとした 業務の効率化を図るため営業所を移転することとした 平成 26 年 4 月 1 日を予定 注 ) 本様式による届出は 貨物自動車運送事業法に基づく届出の場合のみとします ( 支局使用欄 ) 受付 No.( ) 支局受付印本局受付印交通保安照会有 無平成年月日 (No. ) 都計法照会有 無平成年月日 (No. )

2 営業所の名称及び位置 名称位置備考 本社営業所静岡市駿河区池田 新設 既設 新 新設 既設 新設 既設 本社営業所静岡市駿河区国吉田 2 丁目 4-25 廃止 既設 旧 廃止 既設 廃止 既設 休憩睡眠施設の位置及び収容能力 区分 位 置 収容能力 備 考 休憩室静岡市駿河区池田 m2新設 既設 収容能力 睡眠室 m2新設 既設 収容能力 新旧 休憩室 m2新設 既設 収容能力 睡眠室 m2新設 既設 収容能力 休憩室 m2新設 既設 収容能力 睡眠室 m2新設 既設 収容能力 休憩室静岡市駿河区国吉田二丁目 m2廃止 既設 睡眠室 m2廃止 既設 休憩室 m2廃止 既設 睡眠室 m2廃止 既設 休憩室 m2廃止 既設 睡眠室 m2廃止 既設 自動車車庫の位置及び収容能力位 置 収容能力 備 考 静岡市駿河区池田 ,111m2新設 既設 収容能力 静岡市駿河区国吉田一丁目 m2新設 既設 収容能力 新 廃止せず継続して使用するものは新計画欄にも記載する m2新設 既設 収容能力m2新設 既設 収容能力m2新設 既設 収容能力 静岡市駿河区国吉田二丁目 ,234m2廃止 既設 静岡市駿河区国吉田二丁目 m2廃止 既設 旧静岡市駿河区国吉田一丁目 m2廃止 既設 m2廃止 既設 m2廃止 既設

3 各営業所に配置する事業用自動車の数 (1) 一般貨物 営業所名 ( 新 ) ( 旧 ) 普通小型牽引非牽引計普通小型牽引非牽引計 本社営業所 営業所 営業所 営業所 合計 運行車については内数を ( ) 書きで記載する (2) 霊柩営業所名営業所営業所営業所営業所合計 ( 新 ) ( 旧 ) 宮型 洋型 バン型バス型 計 宮型 洋型 バン型バス型 計 増減車両の明細増減の別所属営業所内訳年式 最大積載量 登録番号 車台の形状 備考 kgkgkgkgkg 内訳の欄は 普通 小型 牽引 被牽引の別を記入 車台の形状欄は キャブオーバ バン 等の別を記入 備考欄は 車両配置換え 県外転出等あれば記入 記入欄が不足の場合は 別紙に記載し添付 自動車車庫の収容状況 新しい内容の車庫を全て記載 営業所名 位 置 収容能力 計 静岡市駿河区池田 ,111m2 本社営業所静岡市駿河区国吉田一丁目 m2 1,678 m2 m2 7.5t 超 7.5t 以下 2tロング 2t 以下小 型牽引車 被牽引車ポール 計 8 両 2 両 両 両 1 両 2 両 2 両 両 15 両 運行管理者の選任届出 運行管理者の追加選任が必要となる場合は 整備担当に届出をして下さい 整備担当届出確認印

4 貨物自動車利用運送を行う 貨物自動車利用運送の変更 貨物自動車利用運送に係る営業所の名称及び位置 名称位置備考 本社営業所静岡市駿河区池田 新設 既設 新 新設 既設 新設 既設 本社営業所静岡市駿河区国吉田 2 丁目 4-25 廃止 既設 旧 廃止 既設 廃止 既設 業務の範囲 新 一般事業 旧 一般事業 貨物保管施設の概要 施設の名称所在地規模 ( 棟数 保管能力 ) 新 なし 旧 なし 利用する運送を行う実運送事業者の概要 事業者名住所事業の種類車両総数 新 運輸株式会社沼津市原字古田 2480 旧 株式会社浜松市東区流通元町 11-1 一般貨物自動車運送事業 一般貨物自動車運送事業 30 25

5 路概要事業施設概要 項目内容 営業所の所在地静岡市駿河区池田 都市計画法の区別市街化区域 ( 用途地域 : 商業地域 ) 市街化調整区域 無指定 休憩施設の所在地静岡市駿河区池田 都市計画法の区別は市町等に確認し記載都市計画法の区別市街化区域 ( 用途地域 : 商業地域 ) 市街化調整区域 無指定 市街化調整区域や用途地域に睡眠施設の所在地よっては営業所 有蓋車庫等が設置できない可能性があります 都市計画法の区別 事前に必ず確認してください 営業所から車庫までの距離併設 0km 営業所と車庫が離れている場合は直線で結んだ距離を記載 ( 直線距離で 10km 以内 ) 自動車車庫の所在地静岡市駿河区池田 面道都市計画法の区別市街化区域 ( 用途地域 : 商業地域 ) 市街化調整区域 無指定申道路の種別国道県道市道町道村道私道請車道路の幅員 ( 実測記入 ) 15m 舗装の有無有無庫前歩道の有無有無 出入口から 5m 以内に交差点曲り角急坂 出入口から 10m 以内にバス停留所横断歩道横断歩道踏切 出入口から 200m 以内に幼稚園保育園学校公園その他これに類するもの 有無 有無 有無 交通規制の有無有 ( 駐停車禁止 追い越し禁止 40キロ速度規制 ) 無申請車地庫立概囲障の有無有無要車庫出入口 ( 予定個所 ) の幅員 最寄りの信号交差点から車庫までの距離 10m 150m 長さ幅積載量配置予定車両の最大値 12.0m 2.49m 13,000t 営業所の配置車両の中でそれぞれ一番大きな値を記載

6 配置車両明細 種別 ( 道路交通法 ) 登録番号 最大積載量 ( kg ) 長さ (m) 幅 (m) 営業所に配置する車両の明細を記載

7 車両制限令による証明願 ( 道路管理者 ) 平成年月日 殿 前面道路の道路管理者から証明をもらってください ( 申請人 ) 住所氏名又は名称代表者の氏名 印 別紙略図に示す下記場所の自動車置場の前面道路の幅員は 車両制限令の規定に 抵触しないことを証明願います 記 1. 位置 2. 収容する自動車の諸元 最大車両全長メートル車両総重量トン 最大車両幅員メートル最小回転半径メートル ( 添付書類 ) 自動車置場付近の道路状況詳細図及び平面図 必要な添付書類については 証明を受ける道路管理者により異なります

8 事業用自動車の運行管理等の体制 社長 担当役員等 運行管理者 氏名凸凹さくら 補助者 氏名富士次郎 運転者 15 名 整備管理者 補助者 氏名貨物太郎 氏名駿河三郎 アルコール検知器の配備計画 設置型 : 1 台 携行型 : 2 台 日常点検計画日常点検場所 : 車庫 日常点検者 : 運転者 営業所と車庫間の距離 ( 複数の車庫がある場合は最も遠い車庫について記載する ) 併設 km 営業所と車庫が離れている場合は 車庫が営業所に併設されていない場合の連絡方法及び対面点呼の実施方法点呼実施場所等について記載連絡方法 : 点呼実施場所が車庫の場合 営業所と車庫間の運行管理者 ( 補助者 ) の移動手段及び所要時分移動手段 : 所要時分 : 分 車庫における運行管理者 ( 補助者 ) の駐在時間出庫時 ( 時から時まで ) 帰庫時 ( 時から時まで ) 点呼実施場所が営業所の場合 運転者の営業所と車庫間の主な移動手段及び所要時分移動手段 : 所要時分 : 分

9 中部運輸局長殿 静岡運輸支局長殿 宣誓書 1 宣誓書 貨物自動車運送事業法第 4 条第 1 項第 2 号に規定する事業計画のうち営業所等に ついて 都市計画法等関係法令には抵触しないことを宣誓いたします 平成年月日 住所氏名又は名称代表者の氏名 印

10 中部運輸局長殿 宣誓書 2 宣誓書 2 は役員変更の時のみ添付 宣誓書 私は 一般貨物自動車運送事業法に規定する役員又は社員の欠格事由のいずれに も該当しないことを宣誓いたします 平成年月日 氏名 印

11 中部運輸局長殿 宣誓書 3 宣誓書 1. 当社は 道路運送法及び貨物自動車運送事業法等法令違反により行政処分 を受けたことがありません 2. 当社は 道路運送法及び貨物自動車運送事業法違反により 平成年月日付けで行政処分 ( 車両の使用停止以上 ) を受けまし たが 行政処分終了後 3 か月間 (6 か月間 ) を経過しています 以上のとおり相違ないことを宣誓いたします 平成年月日 住所名称代表者の氏名 印 1. もしくは 2. のいずれかに を付けること

12 変更又は届出内容 ( 項目 ) 1 主たる事務所 2 役員変更 3 営業所 4 休憩 睡眠施設 5 自動車車庫 6 配置車両数 7 事業用自動車の種別ごとの数 8 事業廃止 9 事業休止 10 氏名 名称又は住所 11 運輸開始 12 譲渡譲受終了 13 合併終了 14 分割終了 15 事業休止再開 16 利用運送事業 添付書類 ( ) 内の数字は変更又は届出内容 ( 項目 ) 記入していただくもの 営業所の名称及び位置 (3) 申請書に記入した場合は不要 休憩睡眠施設の位置及び収容能力 (4) 申請書に記入した場合は不要 自動車車庫の位置及び収容能力 (5) 申請書に記入した場合は不要 各営業所に配置する事業用自動車の数 (3 6 7) 増減車両の明細 (3 6 7) 自動車車庫の収容状況 (5 廃止又は収容能力減少 6 増車 ) 事業施設概要 ((3 4 5) 新設 ) 配置車両明細 (5 新設 ) 車両制限令による証明書 (5 新設 前面道路変更 ) 前面道路が国道の場合は添付不要 運行管理体制 (3 新設 ) 宣誓書 1(( ) 新設 収容能力拡大 ) 宣誓書 2(2 新しく役員になった者全員の 印が必要 ) 宣誓書 3( 新設又は収容能力拡大 ) 他に用意していただくもの 事業施設の付近の見取図及び平面図 ( 求積図 )(( ) 新設 収容能力変更 ) 事業施設の写真及び写真撮影位置図 (( ) 新設 15) 事業施設の使用権原を証する書面 (( ) 新設 収容能力拡大 ) 利用する運送を行う実運送事業者との運送に関する契約書の写し (16) 見取図 平面図は任意の様式で作成してください 使用権限を証する書面自己所有の建物 土地の場合 : 登記簿謄本賃貸契約の建物 土地の場合 : 賃貸契約書の写し等 営業所と車庫が離れた場所にある場合は 営業所と車庫を直線で結んだ地図 ( 距離を明記 ) を追加添付してください

13 位置図 ( 例 ) 1 営業所と自動車車庫が併設されている場合 前面道路 自動車車庫 営業所 2 営業所と自動車車庫が離れている場合 営業所 前面道路 km 自動車車庫

14 配置図 ( 例 ) 1 営業所 休憩室の求積図 営業所 休憩室 営業所の面積 = m2休憩室の面積 = m2 2 自動車車庫の求積図 ( 道路幅 ) 前面道路 出入り口自動車車庫 自動車車庫面積 = m2

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